（優選）兒科學之肺(Fei)炎課件第一頁，共九十一頁。22大(Da)綱要求掌握：支氣管肺炎的臨床表現、診斷和治療原則掌握：重癥支氣管肺炎的臨床特點熟悉：支氣管肺炎的病理生理了解：肺炎的分類進展：不同年齡肺炎的病原特點第二頁，共九十一頁。33定(Ding)義(Definition)肺炎是不同病原體或其他因素（如吸入、過敏等）所引起的肺部炎癥主要臨床表現有發熱、咳嗽、氣促和肺部固定的細濕啰音嚴重者可引起呼吸衰竭，也可累及中樞神經系統、循環系統和消化系統等出現相應的臨床表現

第三頁，共九十一頁。44概(Gai)述(Introduction)兒科住院：肺炎占25%~65%，死亡原因第一位好發季節：四季均發，尤見于寒冷季或季節變換之際好發年齡：嬰幼兒期嬰幼兒時期容易發生肺炎是由于呼吸系統解剖生理上的特點，加之此年齡階段免疫學發育亦不完善，使得嬰幼兒不僅容易發生肺炎，并且一旦發生大多比較嚴重。

第四頁，共九十一頁。分(Fen)類

病理分類病因分類病程分類病情分類臨床表現是否典型分類發生肺炎的地點進行分類第五頁，共九十一頁。

病理分類

（一）支氣管(Guan)肺炎（二）間質性肺炎

(三）大葉性肺炎第六頁，共九十一頁。病(Bing)因分類（一）

病毒性肺炎40%+

（二）細菌性肺炎40%+

（三）支原體肺炎15%

（四）衣原體肺炎（五）原蟲性肺炎（六）真菌性肺炎（七）非感染病因引起的肺炎

第七頁，共九十一頁。病程分類（一）急性肺炎<1個月

（二）遷延性肺炎1~3個月

（三(San)）慢性肺炎>3個月第八頁，共九十一頁。病情分類(situation)

（一）輕度除呼吸(Xi)系統外，

其他系統僅輕微受累，

無全身中毒癥狀

（二）重癥除呼吸系統出現呼吸衰竭外

其它系統亦嚴重受累

全身中毒癥狀明顯第九頁，共九十一頁。1010其(Qi)他命名社區獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP）是指原本健康的兒童在醫院外或住院48小時內發生的感染性肺炎醫院獲得性肺炎(hosptialacquiredpneumonia，HAP）住院48小時后發生的肺炎典型肺炎(typicalpneumonia

）各種細菌性肺炎非典型肺炎(atypicalpneumonia）病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌、冠狀病毒、禽流感病毒不明原因肺炎（unidentified

pneumonia）第十頁，共九十一頁。1111哪種分類最(Zui)理想？It’simportanttoestablishmicrobiologicadiagnosisofchildrenpneumonia!Butit’sdifficulty.

BTS.BritishThoracicSocietyGuidelinesfortheManagementofCommunityAcquiredPneumoniainChildhood.Thorax,2002,57Suppl1:il24.臨床上入院初期常以病理分類，輔以病情。以下將以支氣管肺炎為例講解第十一頁，共九十一頁。支氣管肺炎

Bronchopneumonia

概述

嬰幼兒最常見

四季均可發病，冬春及氣候驟變時多見

有基礎疾病或年(Nian)幼者,易重癥,易并發癥第十二頁，共九十一頁。1313病(Bing)因（Etiology）

病毒病原：占有重要地位，尤其在起始階段細菌病原：在發展中國家非常重要，常見細菌包括肺炎鏈球菌（SP）、流感嗜血桿菌（HI）、金黃色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC）非典型微生物：近年來呈增加趨勢混合感染：兒童CAP混合感染率為8%～40%，年齡越小，混合感染的幾率越高

第十三頁，共九十一頁。1414CAP常(Chang)見病原（CommonPathogen）出生～生后20d

B族鏈球菌、G-

腸道細菌、巨細胞病毒3周～3個月

沙眼衣原體、呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎鏈球菌、百日咳博德特菌屬金黃色葡萄球菌屬4個月～5歲呼吸道合胞病毒、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌屬、肺炎支原體、肺炎衣原體5～青少年

肺炎支原體、肺炎衣原體、肺炎鏈球菌第十四頁，共九十一頁。感染途徑

經呼吸道----mainly

經血行----subordination易感因素肺組織發育不健全免疫(Yi)功能低下

誘因

氣候護理不當通風不良基礎疾病第十五頁，共九十一頁。病理

肺組織充血，水腫，炎性侵潤(Run)

細菌性肺炎：以肺實質受累為主，間質病變較少 病毒性肺炎：以間質受累為主，也可累及肺泡

第十六頁，共九十一頁。肺(Fei)炎病理第十七頁，共九十一頁。1818病(Bing)理生理（pathophysiology）病原黏膜水腫、管腔狹窄充血水腫、泡壁增厚腔內充滿炎癥滲出物低氧血癥高碳酸血癥咳嗽氣促啰音鼻翼扇動三凹癥感染中毒癥狀循環系統癥狀消化系統癥狀神經系統癥狀水電平衡紊亂毒素第十八頁，共九十一頁。一、基本病理生理改變（一）低氧血癥（最最基本的改變）１．管腔狹窄，使進出(Chu)交換的氣體量↓２．炎癥時呼吸膜增厚，導致氣體彌散障礙 ３．有效進行氣體交換的肺泡數下降，通氣／血流比值<0.8第十九頁，共九十一頁。（二）

CO2潴留氣道阻塞(Sai)→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血癥（三）毒血癥病原體毒素入血→毒血癥→表現出感染中毒癥狀第二十頁，共九十一頁。

二.

重癥改變：

(一)呼吸系統呼吸衰竭

(二)心血管系統中毒性心肌炎心力衰竭（右心衰）

微循環障礙休克DIC(三)中樞神經系統中毒性腦病腦水(Shui)腫

第二十一頁，共九十一頁。

（四）胃腸道功能紊亂中毒性腸麻痹

消化道出血（五）酸、堿、電解質失衡

酸中毒（代謝性呼吸性混合性）稀釋(Shi)性低鈉血癥

第二十二頁，共九十一頁。2323臨床表(Biao)現（Clinicalmanifestations）全身癥狀：發熱、神軟/煩躁、食欲減退、腹瀉呼吸系統癥狀：咳嗽、氣促、喘息呼吸系統體征：呼吸困難、發紺、三凹征、啰音WHO推薦：呼吸頻率超過以下標準要考慮肺炎

<2月>60次/分

2～12月>50次/分

>12月>40次/分第二十三頁，共九十一頁。重癥肺炎：

(一)

循(Xun)環系統

1中毒性心肌炎煩躁,多汗,面色蒼白心動過速,心率不齊,心音低鈍;

心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置)第二十四頁，共九十一頁。

2心力衰竭安靜狀態下R>60次/分安靜狀態下HR>180次/分煩躁不安，發紺，面色蒼白指（趾）甲微血管充盈時間延長心音低鈍、奔馬律、頸靜脈怒張肝臟迅速(Su)增大尿少或無尿、顏面眼瞼或雙下肢水腫

3微循環衰竭或DIC第二十五頁，共九十一頁。(二)

神經系統腦水腫、中毒性腦病

1.煩躁、嗜睡，眼球上翻、凝視

2.球結膜水腫，前囟隆起3.昏睡、昏迷、驚厥4.瞳孔改變：對光反應遲鈍或消失5.呼吸節律不整,呼吸心跳(Tiao)解離6.有腦膜刺激征，腦脊液壓力高余正常

第二十六頁，共九十一頁。

(三)

消化系統中毒性腸麻痹消化道出血

(四)

呼吸衰竭

患兒有中重度胸廓凹陷、中央型紫紺、鼻翼扇動、呼吸暫停、呻吟不安和進食困難者警惕為重癥肺炎(Yan)血氣分析提示PO2＜50mmHg，PCO2＞50mmHg時即為呼吸衰竭

周圍性呼吸極度困難中樞性呼吸節律改變血氣改變Ⅰ型Ⅱ型第二十七頁，共九十一頁。

(五)抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）

1.血鈉≤130mmol/L，血滲透壓﹤275mmol/kg2.腎臟排鈉增加，尿鈉≥20mmol/L3.臨床上無血容量不足，皮膚(Fu)彈性正常

4.尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度

5.腎功能正常

6.腎上腺皮質功能正常

7.ADH升高第二十八頁，共九十一頁。并發癥

一、膿胸（empyema):高熱不退,

呼吸困難加重,患側呼吸運動受限,語顫減弱(Ruo),叩濁,呼吸音減弱,上方管狀呼吸音;肋間隙飽滿，縱膈氣管移位;X線肋隔角變鈍，反拋物線狀陰影二、膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸

第二十九頁，共九十一頁。

三、肺大泡(pneumatocele):細支氣管

管腔形成活瓣導致肺泡擴大,破

裂而形成肺大皰

四、其他：肺膿腫、肺氣腫、肺不張、化膿性心包炎、敗(Bai)血癥、等

第三十頁，共九十一頁。輔助(Zhu)檢查

X線檢查

(一)

肺炎表現

(二)

胸部并發癥表現

(三)胸CT檢查第三十一頁，共九十一頁。3232胸(Xiong)片改變早期肺紋理增強，透亮度降低之后兩肺下野中內帶出現點狀和斑片狀影，可融合可有肺氣腫、肺不張第三十二頁，共九十一頁。第三十三頁，共九十一頁。第三十四頁，共九十一頁。胸(Xiong)腔積液第三十五頁，共九十一頁。Pyopneumothorax膿氣(Qi)胸第三十六頁，共九十一頁。肺(Fei)大泡第三十七頁，共九十一頁。3838實驗室檢(Jian)查血常規：白細胞總數及中性比例急相期蛋白：CRP、PCT細菌學檢查：細菌培養和涂片，對流免疫電泳法測抗原和抗體病毒學檢查：病毒分離，雙份血清測抗體，快速抗原檢測，PCR肺炎支原體：補體結合抗體檢測，冷凝集試驗第三十八頁，共九十一頁。3939病原學檢(Jian)查痰標本、鼻咽拭子等分泌物培養血培養肺穿刺：公認的CAP病原學檢查的金標準纖維支氣管鏡采取灌洗液培養經氣管抽吸分泌物血清、唾液、尿和糞便標本免疫學測定抗原檢測方法有：間接免疫熒光、免疫酶和放射免疫法等血清抗體檢測有：免疫熒光實驗、酶聯免疫吸附試驗、補體結合抗體檢測等使用PCR或PCR結合核酸雜交技術進行基因檢測

第三十九頁，共九十一頁。血氣分析(Xi)

PaO2↓SaO2↓PaCO2↑Ⅰ型呼衰PaO2<6.67kpaSaO2<85%Ⅱ型呼衰PaO2<6.67kpaSaO2<85%PaCO2>6.67kpa

第四十頁，共九十一頁。

診(Zhen)斷及鑒別

診斷

(一)

不典型肺炎診斷

(二)

一般肺炎或重癥肺炎

(三)

是否有并發癥

(四)

盡量作出病原診斷

(五)

反復發作原因

第四十一頁，共九十一頁。4242診(Zhen)斷（Diagnosis）癥狀發熱咳嗽氣促細濕羅音胸片改變嚴重度評估并發癥病原診斷第四十二頁，共九十一頁。

鑒別診斷

（differentialdiagnosis）

急性支氣管炎支氣管異物

支氣管哮喘肺TB

肺炎

肺TB癥狀

發熱咳嗽氣促

TB中毒癥狀體征

肺部羅音

不明顯PPD皮試

弱陽性

強陽性胸部X線

心緣旁片狀陰影

上肺野或肺門改變診斷性治療

抗炎治療有效(Xiao)

抗炎無效第四十三頁，共九十一頁。4444治(Zhi)療（treatment）一般和對癥治療抗病原微生物治療激素的應用并發癥治療三分治療、七分護理采取綜合措施，積極控制炎癥,改善通氣功能及缺氧，防治并發癥第四十四頁，共九十一頁。4545一般(Ban)治療和對癥治療一般療法：室溫、濕度、飲食輸液:4:1液，<5ml/(Kg·h)保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、體位引流、吸痰、霧化吸入氧療：鼻前庭（0.5～1L/min<40%）；面罩（2～4L/min）、頭罩(5L/min）對癥：降溫；鎮靜；止咳、化痰、平喘劑第四十五頁，共九十一頁。4646抗(Kang)病原微生物治療選藥原則：

-有效和安全是選擇抗菌藥物首要原則

-先送細菌培養、根據臨床經驗選藥

-根據培養結果調整敏感藥物

-早期用藥，聯合用藥，足劑量、足療程

-選擇呼吸道濃度高藥物，重癥靜脈用藥3月以下或5歲以上，首選大環內酯類4月～5歲，首選大劑量阿莫西林或頭孢霉素考慮金葡菌，選苯唑青霉素或萬古霉素考慮細菌合并MP/CP，可聯合應用第四十六頁，共九十一頁。細菌抗生素療程G+球菌青霉素類，一、二代頭胞菌素7~10天G-桿菌三代頭胞菌素無效碳烯類1~2周金黃色葡萄球菌半合成青霉素，無效用萬古霉素4~6周肺炎支原體大環內酯類2~3周抗(Kang)生素的選用第四十七頁，共九十一頁。4848抗(Kang)病原微生物治療療程熱退且平穩、全身癥狀明顯改善后5～7天、呼吸道癥狀部分改善后3～5天肺炎鏈球菌肺炎療程7～10天葡萄球菌肺炎在體溫正常后2～3周停藥，一般總療程≥6周支原體肺炎平均14～21天第四十八頁，共九十一頁。抗病(Bing)毒治療三氮唑核苷干擾素第四十九頁，共九十一頁。心衰治(Zhi)療（1）給氧（2）鎮靜（3）利尿：lasix1mg/Kg

（4）強心：西地蘭飽和量

20—30ug/Kg（>2歲）

30--40ug/Kg（<2歲）首次給1/2量，余量分兩次，每隔4-6小時給予（5）擴管：酚妥拉明0.5-1.0mg/Kg

第五十頁，共九十一頁。

中毒性腦病（1）止驚（2）降低顱內壓

（3）其他：改善通氣、擴血管、糖皮質激素、促進腦細胞恢復

中毒性腸麻痹（1）禁食，胃(Wei)腸減壓，肛管排氣（2）藥物酚妥拉明

SIADH治療第五十一頁，共九十一頁。

皮質激素適應癥（1）嚴重喘憋或呼吸衰(Shuai)竭（2）中毒癥狀明顯（3）伴有感染性休克（4）伴有腦水腫、中毒性腦病（5）胸膜短期有較大量滲出

短期使用激素3-5天第五十二頁，共九十一頁。

并發癥的治療

局部穿(Chuan)刺引流閉式引流

生物制劑

IVIGRSV-IgG第五十三頁，共九十一頁。5454小(Xiao)結1、支氣管肺炎的診斷和鑒別診斷2、重癥支氣管肺炎的表現3、支氣管肺炎抗生素使用原則和療程4、糖皮質激素的應用指征第五十四頁，共九十一頁。55幾(Ji)種不同病原體所致的肺炎第五十五頁，共九十一頁。5656幾種不同病原體所致的(De)肺炎呼吸道合胞病毒肺炎（毛細支氣管炎）腺病毒肺炎金黃色葡萄球菌肺炎肺炎支原體肺炎肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺炎G-桿菌肺炎第五十六頁，共九十一頁。5757大綱(Gang)要求掌握幾種不同病原體肺炎的臨床特點和診斷掌握幾種不同病原肺炎臨床特點的比較熟悉幾種不同病原肺炎的胸片了解幾種不同病原肺炎治療原則進展：支原體肺炎的影像和內鏡特點第五十七頁，共九十一頁。呼吸道合胞病毒肺炎(respiratorysyncytialpneumonia)

簡稱合胞病毒(RSV)肺炎一.

病原RSV，有A、B兩個亞型，我國以A亞型為主二.發病機制：RSV直接侵害，間質性肺炎三.

臨床特點

＜1歲、季節、起病 下呼吸道阻塞癥狀：陣咳、發作性喘憋 某些全身中毒癥狀較重 肺體征：中、細(Xi)濕羅音 胸部X線：肺間質病變為主，不同程度肺氣腫白細胞總數大多正常

第五十八頁，共九十一頁。59腺(Xian)病毒肺炎（adenoviruspneumonia）第五十九頁，共九十一頁。6060一(Yi)、病因Adv3、7多見，11、21次之7型有15個基因型，7b最重，7d較輕第六十頁，共九十一頁。6161二、病理(Li)生理(Li)支氣管、肺泡間質、肺泡壁炎癥大片實變支氣管、細支結構破壞換氣、通氣障礙第六十一頁，共九十一頁。6262三、臨床表(Biao)現年齡6m～2y起病急，中毒癥狀重稽留熱或弛張熱，持續時間長咳嗽：干、頻、陣嚴重喘憋鼻扇、三凹、青紫肺部羅音出現遲，可有實變體征胸腔積液、肝脾大皮疹、結膜炎、扁桃體白點癥狀體征第六十二頁，共九十一頁。6363并發(Fa)癥腦病、心肌炎、DIC等易合并細菌感染（金葡菌）遺留慢性肺炎、支氣管擴張、肺氣腫、肺不張第六十三頁，共九十一頁。6464四、輔(Fu)助檢查WBC：正常或下降，淋巴為主，異淋病毒分離：血清學檢查：雙份血清、血凝抑制試驗快速診斷：熒光免疫、酶聯免疫技術測抗原，特異、簡便、敏感第六十四頁，共九十一頁。6565胸片：

改變較羅音早，大小不(Bu)等片狀影漸多，融合，胸膜改變第六十五頁，共九十一頁。6666五(Wu)、診斷

2歲以下多見持續高熱，中毒貌重喘憋明顯肺部羅音遲胸片改變早：間質改變，可見大片實變影病原學檢查確定診斷第六十六頁，共九十一頁。6767六(Liu)、鑒別支原體肺炎：MP肺體征少，冷凝集（+）與RSV、副流感病毒肺炎難辨（6個月內Adv肺炎輕）金葡菌肺炎：血白細胞及CRP高亢

第六十七頁，共九十一頁。

肺炎鏈球菌肺炎

Streptococcuspneumoniaepneumonia

5歲以下最常見的細菌性肺炎，兒童最常見支氣管肺炎，年長兒可為大葉性肺炎

一.病理：以纖維素滲出和肺泡炎為主，典型病變可分充血水腫期，紅色肝樣變期，灰色肝樣變期，溶解消散(San)期

二.臨床特點

起病急聚，寒戰，高熱

咳嗽，鐵銹色痰

呼吸急促，呼吸困難，胸痛

重癥可伴缺氧中毒性腦病，休克，急性呼吸窘迫綜合征

呼吸音減弱；叩診濁音，語顫增強；管狀呼吸音、濕啰音

X線特點：斑片狀影；肺葉或節段大片陰影均勻致密

第六十八頁，共九十一頁。69

葡萄球菌肺(Fei)炎（staphylococcalPneumonia）第六十九頁，共九十一頁。7070一(Yi)、病因金黃色葡萄球菌：產生多種毒素和酶，包括外毒素、殺白細胞素、腸毒素、表皮剝脫素、紅疹毒素、血漿凝固酶等表皮葡萄球菌：條件致病菌MRSA、VRSA第七十頁，共九十一頁。7171金葡(Pu)菌產生多種毒素和酶耐藥金葡菌：MRSA、VRSA第七十一頁，共九十一頁。7272二、病理(Li)生理(Li)肺浸潤：出血性壞死、多個小膿腫膿胸、膿氣胸縱隔、皮下氣腫肺大泡（活瓣形成）第七十二頁，共九十一頁。7373三、臨(Lin)床表現起病急、進展快新生兒、嬰幼兒多見上感、皮損為前驅弛張高熱、中毒貌頻咳、喘憋、青紫消化系統紊亂、可有神經癥狀出現早呼吸音低，散在中濕性羅音惡化時出現膿胸、膿氣胸體征可見皮疹新生兒體征可不典型癥狀體征第七十三頁，共九十一頁。7474四、輔助(Zhu)檢查WBC：明顯升高，以中性升高為主，可見中毒顆粒；也可表現為WBC下降CRP：明顯升高病原：痰涂片、血、膿液培養陽性胸片：支氣管肺炎→斑點，結節影→膿腫、大泡、膿胸、縱隔氣腫等特點：多變（快）、多形、多發、存在長第七十四頁，共九十一頁。7575五(Wu)、鑒別肺炎鏈球菌肺炎腺病毒肺炎支原體肺炎肺結核（空洞、干酪）膈疝肺先天畸形伴感染

第七十五頁，共九十一頁。7676六、治(Zhi)療抗生素原則：宜早、足量、足程、靜滴、不輕易更換、聯合藥物選擇：MSSA、MSCNS首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選第1～2代頭孢菌素MRSA、MRCNS首選萬古霉素或聯合用利福平激素并發癥：閉式引流支持治療第七十六頁，共九十一頁。7777革蘭(Lan)陰性桿菌肺炎

（Gram-negativebacillarypneumonia,GNBP）

以流感嗜血桿菌和肺炎桿菌為多也可見大腸桿菌和銅綠假單胞菌病理改變以肺內實變、出血性壞死為主院內感染多見，或有基礎疾病亞急性起病，全身中毒癥狀重，可有休克

X線表現多樣，常有膿腫第七十七頁，共九十一頁。78

支原體肺(Fei)炎（mycoplasmalpneumonia）第七十八頁，共九十一頁。7979一、病(Bing)因介于細菌和病毒之間小流行，4～5年流行一次第七十九頁，共九十一頁。8080二、臨床表(Biao)現青少年居多，近年有年幼化的趨勢發熱，多為高熱咳嗽：干咳、劇咳、陣咳或百日咳樣咳粘痰、痰中帶血、膿痰頭痛、咽痛、肌病，全身不通、倦怠、皮疹、消化紊亂等多系統癥狀、肺部體征不明顯部分有肺外并發癥第八十頁，共九十一頁。8181三(San)、實驗室檢查WBC：多正常或上升、中性比例增加CRP、ESR↑冷凝集：≥1:64，陽性率50%左右，第3周達高峰病原檢查：病原分離、支原體抗體、雙份血清抗體滴度、咽拭血PCR第八十一頁，共九十一頁。8282表現各異支肺改變，單側（80%），右肺中下多間質肺炎：紋理彌漫，網狀、結節影均勻片狀陰影（似大葉肺炎）胸腔，葉間積液肺門淋巴結腫大可游走性浸潤(Run)；4周許消失，可遷延體征輕而X片改變明顯——又一特點胸片第八十二頁，共九十一頁。8383四、治(Zhi)療紅霉素：20～30mg/Kg/d阿奇霉素:10mg/Kg/d療程2～3周β內酰胺類抗生素治療無效第八十三頁，共九十一頁。