內分泌專業考核案例第1頁/共21頁內分泌專業考核案例32016年春季考核第2頁/共21頁患者基本信息性別：男年齡：63歲入院日期：2015-11-26出院日期：2015-12-06主訴：消瘦、口干7年2/27/2023第3頁/共21頁現病史

7年前無明顯誘因出現體重減輕，伴有口干、飲水增多，未就診。4年前行胃穿孔手術發現血糖升高，給予格列美脲2mgqd降糖治療，監測血糖，FPG為10.4mmol/L，PPG為15.2mmol/L，改用格列齊特緩釋片30mgqd降糖治療。3年前FPG波動于8-10mmol/L，PPG波動于10-13mmol/L，降糖方案調整為阿卡波糖片50mgtid、格列齊特緩釋片30mgqd。2/27/2023第4頁/共21頁現病史

1年前尿微量白蛋白大于300mg/L，A/C>117，診斷為2型糖尿病、糖尿病腎病，給予門冬胰島素30注射液18-18u皮下注射，因偶發午餐前低血糖，將降糖方案調整為門冬胰島素30注射液16-14u早、晚餐前皮下注射。2月前因偶發餐前低血糖，調整為門冬胰島素30注射液14-16u早晚餐前皮下注射

2/27/2023第5頁/共21頁既往史、個人史等既往史：高血壓病史5年，最高170/100mmHg，長期口服吲達帕胺片2.5mgqd、奧美沙坦酯片20mgqd、苯磺酸氨氯地平片5mgqd降壓治療，血壓控制于150/90mmHg左右。個人史：吸煙30年，平均20支/日，已戒煙6年。家族史：父親70歲時患有2型糖尿病。過敏史：患者自訴無藥物及食物過敏史。2/27/2023第6頁/共21頁體格檢查HR：70次/分BP：144/80mmHgBMI：23.12kg/m2

WC：86cm2/27/2023第7頁/共21頁實驗室檢查生化:血糖6.11mmol/L、TC4.50mmol/L、TG2.06mmol/L、HDL-C0.85mmol/L、LDL-C2.89mmol/L。糖化血紅蛋白7.4％。尿蛋白：0.3g/L。尿微量白蛋白(6.28):Malb>300mg/L，A/C>488.6。2/27/2023第8頁/共21頁2/27/2023入院診斷2型糖尿病糖尿病性腎病慢性腎功能不全

2型糖尿病視網膜病變2期高血壓2級（極高危）腳癬（足部真菌感染）

第9頁/共21頁血糖監測值（mmol/L）l日期0:003:00空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前11.2613.310.39.09.711.277.86.56.812.29.47.44.811.289.35.17.57.512.610.213.912.011.298.46.56.2

4.112.711.59.23.912.27.45.211.810.0

7.816.011.912.34.26.15.24.715.913.711.36.812.44.84.716.913.48.46.412.55.15.23.44.212.814.514.78.912.65.95.84.45.714.312.78.85.912.75.26.45.6

12.812.713.25.412.84.86.77.25.812.814.18.76.412.95.34.913.79.111.810.27.86.1第10頁/共21頁初始治療方案降糖治療：門冬胰島素30注射液18-16u

降壓治療：苯磺酸氨氯地平片5mgqd

奧美沙坦酯片20mgqd

吲達帕胺片2.5mgqd2/27/2023第11頁/共21頁D2病程及用藥方案調整主訴：自訴輕微乏力，其余無明顯不適。查體：BP140/80mmHg，心率76次/分，雙下肢輕度可凹性水腫。輔助檢查：血常規：血紅蛋白103g/L。尿常規：蛋白0.3g/L，尿酮體陰性。用藥方案：降糖方案不變，明日行胰島功能試驗。

第12頁/共21頁D3病程及用藥方案調整主訴：自訴輕微乏力，其余無明顯不適。查體：BP126/80mmHg，雙下肢輕度可凹性水腫。輔助檢查：TC4.5mmol/L，TG2.06mmol/L，HDL-C0.85mmol/L，LDL-C2.86mmol/L，肌酐146μmol/L，鉀5.9mmol/L。用藥方案：降糖方案調整為門冬胰島素30注射液22-12u皮下注射。急查血鉀6.1mmol/L，5%葡萄糖注射液500ml+常規胰島素6u于3h靜脈泵入，停用奧美沙坦酯治療。

第13頁/共21頁D4病程及用藥方案調整主訴：未訴明顯不適。查體：BP142/80mmHg，雙下肢輕度可凹性水腫。輔助檢查：尿素13.63mmol/L，肌酐159.6μmol/L，尿酸443μmol/L，鉀5.0mmol/L。用藥方案：降糖治療方案不變；苯磺酸氨氯地平片由5mg調整為10mg，聯合吲達帕胺2.5mg降壓治療。第14頁/共21頁D7病程及用藥方案調整主訴：未訴明顯不適。查體：BP150/82mmHg，雙下肢輕度可凹性水腫。輔助檢查：血鉀5.9mmol/L。動脈彩超：雙側頸動脈和下肢動脈粥樣硬化，頸動脈斑塊形成。用藥方案：降糖治療方案不變；停用吲達帕胺

片，調整

為呋塞米片20mgqd治療；加用阿托伐他汀鈣10mgqn調脂治療。第15頁/共21頁D9病程及用藥方案調整主訴：未訴明顯不適。查體：BP150/86mmHg，雙下肢輕度可凹性水腫。輔助檢查：尿素17.96mmol/L、肌酐175.9μmol/L、尿酸464μmol/L、鉀5.6mmol/L。用藥方案：降糖治療方案不變；加用大黃碳酸氫鈉片0.45gtid。第16頁/共21頁D12病程及用藥方案調整主訴：訴午餐前出現輕微心慌，進食3塊餅干后好轉，其余未訴明顯不適。查體：BP130/80mmHg，雙下肢輕度可凹性水腫。輔助檢查：無。用藥方案：降糖方案由門冬胰島素30注射液22-12u調整為門冬30胰島素注射液16-9-9u三餐前皮下注射治療。皮膚科會診，給予伊曲康唑0.2qd口服治療腳癬。第17頁/共21頁主訴：訴服用大黃碳酸氫鈉后，大便變稀，一日3次，其余無明顯不適。輔助檢查：尿素16.2mmol/L、肌酐196μmol/L、尿酸440μmol/L、鉀5.5mmol/L、總鈣2.2mmol/L。用藥方案：降糖方案由門冬胰島素30注射液16-9-9u調整為門冬胰島素30注射液14-11-8u三餐前皮下注射治療。D15（今日出院）第18頁/共21頁2/27/2023出院診斷2型糖尿病糖尿病性腎病慢性腎功能不全

2型糖尿病視網膜病變2期高血壓2級（極高危）高脂血癥頸動脈、下肢動脈粥樣硬化腳癬（足部真菌感染）第19頁/共21頁出院帶藥藥品名稱劑量頻次途徑阿司