內科COPY心臟瓣膜病第1頁/共58頁心臟瓣膜病概念：

瓣膜結構(瓣葉、瓣環、腱索、乳頭肌)的功能或結構異常導致

瓣口狹窄及(或)關閉不全病因：１.炎癥：風濕性最常見：二尖瓣最常受累２.老年鈣化退行性：主動脈瓣最常受累３.粘連樣變性４.先天性畸形第2頁/共58頁心臟瓣膜病主要內容1.心臟瓣膜病的病理生理2.心臟瓣膜病的臨床表現3.心臟瓣膜病的輔助檢查4.心臟瓣膜病的診斷5.心臟瓣膜病的治療第3頁/共58頁二尖瓣疾病二尖瓣狹窄MitralStenosisMS第4頁/共58頁1.二尖瓣狹窄病因和病理病因：最常見為風濕熱、女性多見其他：老年鈣化性、先天性發育異常結締組織病、多發性骨髓瘤風濕熱：A組溶血性鏈球菌主要表現：心臟炎，多發性關節炎，舞蹈病，環形紅斑次要表現：關節痛，發熱、ESR及CPR升高、PR間期延長1992年AHA根據Jones標準修訂的風濕熱診斷標準：鏈球菌感染的證據+2項主要標準+1項主要標準加2項次要標準第5頁/共58頁右心室增大

與右心衰竭肺動脈高壓左房增大左房壓力增高MS2.二尖瓣狹窄病理生理第6頁/共58頁3.二尖瓣狹窄臨床表現第7頁/共58頁

二尖瓣狹窄咯血血栓栓塞咳嗽呼吸困難二尖瓣狹窄臨床癥狀瓣口面積＜

1.5cm2聲嘶吞咽困難第8頁/共58頁二尖瓣狹窄的體征二尖瓣面容第9頁/共58頁

視：心尖搏動正常或不明顯

觸：心尖部可觸及舒張期震顫

叩：典型者呈梨形改變

聽：心尖部Ｓ１亢進、開瓣音

心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音

P２亢進分裂三尖瓣區收縮期吹風樣雜音二尖瓣狹窄心臟體征第10頁/共58頁彩色超聲心動圖—確診二維左室長軸切面:前葉呈拱門狀運動二尖瓣回聲增強增厚開放明顯受限第11頁/共58頁彩色超聲心動圖—確診

M型：二尖瓣前葉活動雙峰消失二尖瓣前葉城垛樣改變，后葉同向運動M型：正常二尖瓣前葉活動雙峰第12頁/共58頁心電圖：二尖瓣Ｐ波電軸右偏、右心室肥厚重度二尖瓣狹窄可有“二尖瓣Ｐ波”可表現為心房纖顫第13頁/共58頁胸片-----“梨形心“

左房右室增大右心緣有雙心房影左心耳擴大形成左心緣的局部膨隆肺淤血第14頁/共58頁4.二尖瓣狹窄診斷呼吸困難咳嗽栓塞咯血聲嘶心尖區舒張中晚期隆隆樣雜音確診M型二維CDFI體征心臟彩超癥狀二尖瓣面容心臟雜音第15頁/共58頁5.二尖瓣狹窄鑒別診斷１相對性二尖瓣狹窄：重度貧血左向右分流先心甲亢Austin-Flint雜音－嚴重主閉２左房粘液瘤－雜音多隨體位變動第16頁/共58頁二尖瓣狹窄并發癥心房顫動：常見、相對早期發生急性肺水腫：重度MS的嚴重并發癥血栓栓塞：20%發生，80%有心房纖顫右心衰竭：發生率20%感染性心內膜炎：較少見肺部感染：常見第17頁/共58頁經皮球囊成形術PBMV內科治療預防鏈球菌感染和風濕熱復發改善癥狀和心功能預防栓塞外科治療人工心臟瓣膜置換術6.二尖瓣狹窄治療原則第18頁/共58頁二尖瓣狹窄的治療并發癥治療大咯血：坐位、鎮靜、利尿劑急性肺水腫

①用硝酸制劑，避免用擴小A藥；②正性肌力藥無益，僅當ａｆ伴心室率快時用第19頁/共58頁MS的治療心房顫動（AF）

恢復竇律，控制室率，預防血栓

①血流動力學穩定者．控制室率②血流動力學不穩定者．電復律

①病程﹤1年，LA徑﹤60mm，無高度或完全性AVB和SSS，電復律或藥物轉復。前3W后4W抗凝。②不宜復律，復律失敗或轉復后不能維持竇律而心室率快者．控制室率（靜息時70次/分左右，活動時90次/分左右）。③慢性af長期抗凝．INR2.0～３.0治療目的急性房顫慢性房顫第20頁/共58頁二尖瓣疾病二尖瓣關閉不全MitralIncompetenceMIMitralRegurgitationMR第21頁/共58頁1.MI病因和病理分類－－急性、慢性瓣葉：風濕、粘液樣變、心內膜炎、外傷、瓣周漏等瓣環：退行性變、瓣環鈣化等腱索：纖維化增厚、鈣化、壞死斷裂乳頭肌：缺血、壞死斷裂心肌：心肌病、冠心病第22頁/共58頁2.MI的臨床癥狀急性：輕度--勞力性呼吸困難

嚴重--急性左心衰、肺水腫、休克慢性：輕度無癥狀心排量減少，出現乏力

代償期長，肺淤血癥狀晚第23頁/共58頁2.MI的臨床體征慢性

心尖搏動增強，心界向左下擴大

心臟雜音

心尖區全收縮期吹風樣雜音可伴有收縮期震顫

前葉損害為主：左腋下及左肩胛區傳導后葉損害為主：胸骨左緣和心底部傳導典型二尖瓣脫垂：喀喇音+收縮晚期雜音腱索斷裂：收縮期雜音如海鷗鳴或樂音性第24頁/共58頁MI的臨床體征急性

心尖搏動增強P2亢進、心尖區聞及S4心尖區收縮期吹風樣雜音：低調、遞減型、響度較慢性低嚴重返流時有心尖區S3和短促舒張期隆隆樣雜音第25頁/共58頁MI的輔助檢查急性MI慢性MI心影多正常明顯肺淤血征左房左室增大晚期肺淤血征Ｘ線檢查第26頁/共58頁MI的輔助檢查心電圖

急性者可正常或竇速慢性者可有左心室肥厚和非特異性ST-T改變．房顫常見．超聲心動圖確診

收縮期反流束輕－－局限于二尖瓣環附近中－－達到左房腔中部重－－達心房頂部，貫穿整個心房第27頁/共58頁3.MI的的診斷急性MI慢性MI病史+癥狀+雜音X線明顯肺淤血超聲心動圖確診心尖部典型雜音X線LA、LV增大超聲心動圖確診第28頁/共58頁MI的鑒別診斷鑒別診斷

:雜音特征、心臟彩超

生理性雜音－－I-II級

相對二尖瓣關閉不全－－左室擴大

室間隔缺損－－全收縮期雜音

主動脈瓣狹窄

三尖瓣關閉不全－－右室擴大第29頁/共58頁MI的并發癥心房顫動:見于3/4的慢性重癥MI感染性心內膜炎:較MS常見體循環栓塞:較MS少見左心衰竭第30頁/共58頁4.MI的治療內科治療急性

治療目的

降低肺靜脈壓，增加心排血量，糾正病因。

擴張動脈和快速利尿：減輕心臟前后負荷，減輕肺淤血，減少反流，增加心排血量

主動脈內球囊反搏（IABP）：增加心排血量

外科治療是根本措施第31頁/共58頁4.MI的治療慢性

內科①預防IE、風濕熱②無癥狀不需治療，定期隨診③Af處理同MS，控制心室律，抗凝④CHF限鹽、強心、利尿、ACEI第32頁/共58頁外科治療：是根本措施，應在左室功能不可逆損害發生以前慢性藥物治療無效，左室功能進行性惡化心功能II級，左室收縮末期容積＞30ml/m2重度MR伴心功能III-IV級急性：在藥物控制癥狀基礎上緊急或擇期手術4.MI的治療第33頁/共58頁主動脈瓣疾病主動脈瓣狹窄AorticStenosisAS第34頁/共58頁1.AS的病因和病理先天性畸形：二葉瓣畸形老年性鈣化：風濕性心臟病（風心病）第35頁/共58頁主動脈瓣狹窄病理正常瓣口面積3.0-4.0cm2≤1.0cm2時有癥狀主要代償方式：

左室壁進行性、向心性肥厚第36頁/共58頁AS臨床癥狀癥狀“三聯征”

●呼吸困難(95%)：晚期肺淤血常見●心絞痛(60%)：運動誘發●暈厥(30%)：腦缺血引起第37頁/共58頁AS臨床體征心音:S1正常,S2逆分裂,可聞及明顯的S4雜音:主動脈瓣區，為射流樣、粗糙、遞增-遞減型,伴震顫向頸部傳導其他:收縮壓和脈壓均下降

LV擴大，心界向左下移位第38頁/共58頁AS輔助檢查

超聲心動圖第39頁/共58頁AS輔助檢查心電圖

左室肥厚伴ST-T改變和各種心律失常第40頁/共58頁AS診斷

典型雜音+超聲心動圖病因診斷主動脈瓣狹窄+關閉不全/二尖瓣病變：風心病單純主動脈瓣狹窄<65歲：先天性二葉瓣單純主動脈瓣狹窄>65歲：退行性老年鈣化性病變第41頁/共58頁AS鑒別診斷先天性主動脈瓣上狹窄:雜音在胸骨右緣2肋間先天性主動脈瓣下狹窄:常聞S4肥厚梗阻型心肌病:雜音胸骨3.4肋間最響第42頁/共58頁AS并發癥心律失常：房顫、傳導阻滯、室性心律失常心臟性猝死心力衰竭感染性心內膜炎體循環栓塞胃腸道出血第43頁/共58頁AS治療目的：緩解癥狀、觀察進展、擇期手術內科治療

預防感染性心內膜炎無癥狀定期復查心房顫動盡可能復律心絞痛小量應用硝酸酯類和鈣拮抗劑心力衰竭：限鹽+洋地黃、慎用利尿劑、避免小動脈擴張劑和受體阻滯劑第44頁/共58頁AS治療目的：緩解癥狀、觀察進展、擇期手術措施：介入及外科治療PBAV（經皮主動脈瓣球囊成形術）TAVI（經皮主動脈瓣置換術）外科治療暈厥、心絞痛；左心衰；跨瓣壓≥50mmHg；瓣口≤0.8cm2或＜0.5cm2/m2第45頁/共58頁主動脈瓣疾病主動脈瓣關閉不全AorticIncompetenceAIAR第46頁/共58頁AI病因和病理急性:感染性心內膜炎主A夾層外傷人工瓣膜瓣周漏慢性:主動脈瓣葉疾病2/3為風心病主動脈根部擴張馬凡綜合征、梅毒性主動脈炎、其它第47頁/共58頁AI病理第48頁/共58頁

AI臨床癥狀急性

輕者無癥狀，重者胸痛,急性左心衰慢性

心悸、胸痛、頭頸部強烈搏動感、左心衰第49頁/共58頁AI臨床體征慢性

血管周圍血管征；收縮期雜音心尖搏動抬舉性，向左下移動心音S1減弱；S2減弱或缺如，呈單一性；心尖區S3

心臟雜音主動脈瓣第二聽診區舒張期嘆氣樣；心底部收縮期

噴射音；Austin-Flint雜音第50頁/共58頁AI輔助檢查Ｘ線檢查

急性

肺淤血、肺水腫征，可見到原主動脈根部擴大或主動脈夾層，心臟大小正常

慢性

左室、左房增大、主動脈弓擴張第51頁/共58頁AI輔助檢查心電圖非特異性ST-S改變超聲心動圖：確診

舒張期二尖瓣前葉或后葉或室間隔高頻撲動，是主動脈關閉