脊柱(Zhu)與四肢檢查

南京醫科大學一附院風濕免疫科談文峰第一頁，共一百三十六頁。第二頁，共一百三十六頁。內(Nei)容

視

診(inspection)

：觀察對稱性活動度，腫脹、腫塊、色澤、步態、畸形觸

診(Palpation)

：壓痛、腫塊的部位、范圍、深度和性質動

診(Motion)

：檢查關節的活動和肌的收縮力，雙側對比第三頁，共一百三十六頁。

量(Liang)

診：肢體長度的測量體周徑的測量關節運動弧度的測量肌力的測量感覺消失區的測定第四頁，共一百三十六頁。

檢(Jian)查原則

檢查順序(Sequence)

:按望、觸、動、量順序進行

局部顯露范圍(Localexposure)

自動檢查和被動檢查(PositiveandPassive)

綜合檢查資料，作出初步診斷(DataDialysisandDiagnosis)第五頁，共一百三十六頁。第六頁，共一百三十六頁。

脊(Ji)柱解剖學(Anatomyofspine)

構成:

椎體C：7T：12L:5S:5Co：4椎間盤附件脊髓功能:

傳遞重力保護內臟

第七頁，共一百三十六頁。第八頁，共一百三十六頁。

脊柱的(De)解剖結構第九頁，共一百三十六頁。第十頁，共一百三十六頁。第十一頁，共一百三十六頁。第十二頁，共一百三十六頁。第十三頁，共一百三十六頁。第十四頁，共一百三十六頁。第十五頁，共一百三十六頁。第十六頁，共一百三十六頁。腦(Nao)脊液穿刺體位第十七頁，共一百三十六頁。

第十八頁，共一百三十六頁。脊柱(Zhu)的體表標志

C2：第一個棘突

C7：隆突T3：肩胛岡內側連線

T7：肩胛下角連線L3：最長橫突

L4：雙側髂嵴最高點連線第十九頁，共一百三十六頁。第七(Qi)頸椎棘突

the7thacanthiofcervicalvertebrae第二十頁，共一百三十六頁。第二十一頁，共一百三十六頁。體位(Wei)：雙足并攏站立，雙下肢直立，雙手自然下垂視診:(背面視診和側面視診）C7-S1棘突連線脊柱活動度檢查脊柱壓痛和叩擊痛檢查脊柱常用檢查方法

自動運動頸椎前屈后伸左右側屈左右旋轉腰椎脊柱檢查第二十二頁，共一百三十六頁。返(Fan)回頸椎段稍向前凸胸椎段稍向后凸腰椎段明顯向前凸骶椎則明顯向后凸類似“S”形第一節脊柱檢查

第二十三頁，共一百三十六頁。第二十四頁，共一百三十六頁。1、脊(Ji)柱彎曲度(一)生理性彎曲

正常人直立位時脊柱無側彎。

檢查：

用手指沿脊椎的棘突尖以適當的壓力從上往下劃壓，劃壓后皮膚出現一條紅色充血線，以此線為標準，來觀察脊柱有無側彎。第二十五頁，共一百三十六頁。TheThreeGraces1638PaulRubenstrendelenburg征(屈登伯(Bo)氏征)(+)MCP過伸第二十六頁，共一百三十六頁。指脊柱離開正中線向兩側偏(Pian)曲。根據發生的部位不同可分為胸部側彎、腰部側彎和胸腰部聯合側彎。

1、脊柱彎曲度--脊柱側凸

（二)病理性變形第二十七頁，共一百三十六頁。脊柱側凸姿勢性側凸兒童坐姿不良椎間盤脫出癥脊髓灰質后遺癥器質性側凸特發性脊柱側凸佝僂病慢性嚴重胸膜病變肩部畸形1、脊柱彎曲(Qu)度--脊柱側凸

第二十八頁，共一百三十六頁。第二十九頁，共一百三十六頁。脊柱后凸駝背(hunchback)多發生于胸段脊柱。

(1)脊柱結核

(2)小兒脊柱后凸

佝僂病

(3)青少年胸腰段均勻(Yun)后凸畸形

。

(4)成年人胸段成弧形(或弓形)后凸

強直性脊柱炎

(5)老年人脊柱后凸

骨質退行性變

多發生在胸段上半部，其軀干多稍前傾，頭前伸，肩前移，為，胸椎椎體被壓造成。1、脊柱彎曲度--脊柱后凸第三十頁，共一百三十六頁。脊(Ji)柱結核后凸畸形

多在青少年時期發病，病變常在胸椎下段。早期僅見其局部棘突稍隆起，如紐扣樣；以后逐漸變大隆起，形成成角畸形，如“駝峰”樣隆起。坐位時為了減輕對患椎的壓痛，常以兩手支撐軀干；行走或站立位時，也呈盡量仰頭和軀干后傾的姿態。返回第三十一頁，共一百三十六頁。

結核病導致脊柱后(Hou)突第三十二頁，共一百三十六頁。佝僂(Lou)病性脊柱后凸

多為佝僂病引起，其特點為坐位時胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失。第三十三頁，共一百三十六頁。第三十四頁，共一百三十六頁。強直性脊柱(Zhu)炎第三十五頁，共一百三十六頁。第三十六頁，共一百三十六頁。2.脊柱前凸(lordosis):指脊柱過度向前凸出性彎曲。多發生在腰椎部位。在站立位時觀察最清楚。其上腹部明顯(Xian)向前鼓出，臀部明顯(Xian)后凸，骨盆傾斜度增大；如其背部與臀部靠墻，則可看出其腰椎后方與墻壁之間的空隙加大。可見于：

(1)因脊髓灰質炎等背肌無力、第五腰椎向前滑脫、佝僂病、進行性營養不良、過分肥胖等；

(2)因腹部過重，如妊娠后期、大量腹水、腹腔巨大腫瘤等引起的代償性前凸；

(3)髖關節后脫位、髖外翻、髖關節結核后期、膝關節屈曲畸形、胸椎過分后凸畸形等引起的腰椎代償性前凸1、脊柱彎曲度--脊柱前凸第三十七頁，共一百三十六頁。腰椎(Zhui)前凸

lumbarlordosis返回第三十八頁，共一百三十六頁。1.檢查方法2.正常活動范圍3.活動受限的臨床(Chuang)意義(1)頸椎活動受限(2)腰椎活動受限2、脊柱活動度第三十九頁，共一百三十六頁。2、脊柱活動(Dong)度(一)頸部活動度的檢查

1.檢查方法

(1)屈曲

(2)伸展

(3)側屈

(4)旋轉

2.臨床意義

：

(1)頸部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損；

(2)頸椎增生性關節炎；

(3)結核或腫瘤浸潤使頸椎骨質破壞；

(4)頸椎外傷、骨折或關節脫位。第四十頁，共一百三十六頁。

(1)屈曲囑受檢者用頦部去觸胸前，正常(Chang)頸椎可屈曲35°～45°。

伸展囑受檢者盡量仰頭，正常(Chang)能后伸35°～45°

(2)側屈囑受檢者用右耳觸碰右肩，左耳觸碰左肩。正常(Chang)兩耳至同側肩峰的距離相等，側屈約為45°

(3)旋轉囑受檢者用頦部分別去接觸左右肩，但不能抬高肩部去觸頦部。正常的旋轉每側60°～80°。返回第四十一頁，共一百三十六頁。(二)腰部活動度的檢查

1.檢查方法

(1)腰椎前屈正常情況下從直立位到屈曲約有45度。

(2)伸展

正常的伸展度約35度。

(3)側屈正常情況下每側活動度約為30度。

(4)旋轉

正常人軀(Qu)干旋轉度每側約45度。第四十二頁，共一百三十六頁。第四十三頁，共一百三十六頁。2.臨床意義

脊柱腰椎段活動受限，常見于：

(1)腰肌肌纖維炎及腰肌韌帶勞損；

(2)腰椎增生性關節炎；

(3)椎間盤脫出，可使腰椎段各方向的運動均受限；

(4)結核或腫瘤使腰椎骨質破壞；

(5)腰椎骨折或脫位，多發生于外傷后。檢查時應注意詢問病史，觀(Guan)察局部有無腫脹或變形等。第四十四頁，共一百三十六頁。

脊柱壓痛與(Yu)

叩痛

正常人無壓痛（脊椎棘突及椎旁肌肉）。急性、慢性腰扭傷腰椎間盤突出癥叩痛表明病變深在。直接叩診法：脊柱結核、脊柱炎間接叩診法：脊柱結核、骨折及椎間盤突出第四十五頁，共一百三十六頁。前屈旋頸試驗（Fenz征）：令患者頸部前屈、囑其向左右旋轉活動。如頸椎處出現疼痛，表明頸椎小關節有退行性變。旋頸試驗：令患者頭略微后仰，囑其向左右旋轉活動。如患者出現視物模糊，頭昏，頭痛癥狀，提示頸椎病椎動脈型Jackson壓頭試驗:當患者頭部處于中立位或后伸位時,檢查者用雙手重疊放于頭頂、間(Jian)下加壓，即可誘發出現出現頸痛，肢體放射性痛。脊柱常用檢查方法---頸椎第四十六頁，共一百三十六頁。脊柱常用檢查方法—腰(Yao)椎直腿抬高試驗(Lasegue）:神經根受刺激的表現，抬高＜70°陽性，見于坐骨神經疼痛；腰椎間盤突出；腰骶神經根炎。

坐位屈頸（Lindner）試驗：仰臥位，用力緩慢屈頸，表現為放射性疼痛至小腿，椎間盤突出時為陽性。第四十七頁，共一百三十六頁。直(Zhi)腿抬高及加強試驗第四十八頁，共一百三十六頁。體(Ti)檢胸廓活動度：第四肋間隙下方>2.5cm強直性脊柱炎常用檢測第四十九頁，共一百三十六頁。SchobertestModifiedSchobertest(normal:total>20cm)dimplesofvenus第五十頁，共一百三十六頁。一般檢查視診觸診動診顏色、肌肉萎縮、腫脹、體毛分部畸形、步態、皮疹等皮溫、動脈博動、濕度、彈性肌力0：無肌肉收縮1：有肌肉收縮，無關節活動2：肢體活動不能對抗重力3：肢體活動能對抗重力4：能對抗重力和輕微阻力5：正常四(Si)肢與關節第五十一頁，共一百三十六頁。

常見的肢體(Ti)異常情況

肢端肥大：生長激素分泌過多所致，見于肢端肥大癥與巨人癥肌肉萎縮：神經源性、肌肉源性骨折與關節脫位：畸形、反常活動、骨擦音、骨擦感下肢靜脈曲張：小腿、踝部蚯蚓狀彎曲、怒張；有色素沉著、淺部潰瘍水腫：靜脈回流障礙；淋巴回流障礙；全身性疾病肝掌：大小魚際和指端腹側紅斑肝功能減退臨床表現杵狀指：末端指節明顯增寬增厚，呈杵狀膨大反甲：指甲中部凹陷，邊緣翹起第五十二頁，共一百三十六頁。

肢端肥(Fei)大肢端粗大，骨末端軟組織、骨骼、韌帶增生肥大，手足趾短粗，手足背厚寬，皮膚粗糙，多毛。第五十三頁，共一百三十六頁。

下肢水(Shui)腫

對稱性？非對稱性？全身性？局限性？第五十四頁，共一百三十六頁。下(Xia)肢靜脈曲張第五十五頁，共一百三十六頁。

杵(Chu)狀指（趾）

遠端指（趾）節呈杵狀膨大。與指端缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關呼吸系統疾病：支氣管肺癌、支氣管擴張、肺膿腫、膿胸某些心血管疾病：發紺型先心病、亞急性感染性心內膜炎營養障礙性疾病：吸收不良綜合癥、潰瘍性結腸炎、肝硬化第五十六頁，共一百三十六頁。

匙狀(Zhuang)指

指甲中部凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙常見病：缺鐵性貧血

第五十七頁，共一百三十六頁。四肢(Zhi)與關節一般檢查關節物理檢查上肢關節：肩關節肘關節腕關節及手下肢關節：髖關節膝關節踝及足第五十八頁，共一百三十六頁。肩關(Guan)節外形方肩畸形活動特殊檢查前屈90°；后伸45°外展180°；內收45°外旋30°；內旋90°Dugus（搭肩試驗）

關節物理檢查(Examinationofjoint)第五十九頁，共一百三十六頁。第六十頁，共一百三十六頁。肘關節(Jie)圖第六十一頁，共一百三十六頁。5°?15°上(Shang)肢攜物角>15°:肘外翻<0°：肘內翻Huter線與Huter三角第六十二頁，共一百三十六頁。腕關(Guan)節結構圖第六十三頁，共一百三十六頁。手部檢查：梭狀變形——類風濕性關節炎爪形手——尺神經損傷、進行性肌萎縮

腕垂癥——橈動神經損傷

餐叉樣畸形——colles骨折

猿掌(Zhang)——正中神經損傷構成關節活動畸形背伸35?60゜掌屈50?60゜橈偏尺偏30゜園形軟質包塊——腱鞘纖維脂肪瘤結節狀隆起——滑膜炎（壓痛）囊狀突起——腱鞘囊腫(Hand)腕關節(Wristjoint)第六十四頁，共一百三十六頁。腕(Wan)關節X片第六十五頁，共一百三十六頁。手部關節運(Yun)動第六十六頁，共一百三十六頁。手部(Bu)關節運動第六十七頁，共一百三十六頁。腕、掌指關節(Jie)腫脹第六十八頁，共一百三十六頁。第六十九頁，共一百三十六頁。第七十頁，共一百三十六頁。握拳尺偏(Pian)試驗FinkelsteinTest第七十一頁，共一百三十六頁。第七十二頁，共一百三十六頁。第七十三頁，共一百三十六頁。第七十四頁，共一百三十六頁。第七十五頁，共一百三十六頁。肱骨外上(Shang)髁炎第七十六頁，共一百三十六頁。JacobJordaens

(1593–1678)藝術(Shu)家的家第七十七頁，共一百三十六頁。

RA（類風濕(Shi)關節炎）第七十八頁，共一百三十六頁。第七十九頁，共一百三十六頁。第八十頁，共一百三十六頁。OA（骨性關(Guan)節炎）第八十一頁，共一百三十六頁。銀屑病(Bing)關節炎第八十二頁，共一百三十六頁。銀屑病關(Guan)節炎第八十三頁，共一百三十六頁。痛(Tong)風第八十四頁，共一百三十六頁。餐叉樣(Yang)畸形colles骨折爪形手——尺神經損傷第八十五頁，共一百三十六頁。下肢關(Guan)節下肢關節：髖關節膝關節踝及足O型腿NO!第八十六頁，共一百三十六頁。髖(Kuan)關節的解剖結構(AnatomyofHipjoint)

第八十七頁，共一百三十六頁。第八十八頁，共一百三十六頁。髖關節(Jie)檢查單側測量法雙側同時測量法內旋和外旋45°

內收25°和外展60°屈曲及伸展30°構成關節活動(Hipjoint)第八十九頁，共一百三十六頁。髖(Kuan)關節檢查內旋：同時屈曲雙髖雙膝，雙膝并列不動而雙足充分分離，觀察雙髖的內旋度。外旋：同時屈曲雙髖雙膝，雙足跟并列不動而雙膝充分分離，觀察雙髖的外旋度。常見于髖關節結核、化膿性關節炎、類風濕關節炎、強直性脊柱炎，髖關節的內外旋均可異常第九十頁，共一百三十六頁。呆步(Bu)鴨步跛行第九十一頁，共一百三十六頁。下(Xia)肢膝關節檢查正常膝關節活動范圍0?150°關節腔積液——浮髕實驗關節畸形：內翻——o形外翻——X形膝內外翻——佝僂病、大骨節病踝關節和足檢查（有無腫脹；扁平足）第九十二頁，共一百三十六頁。正常人雙腳并攏直立時，兩膝及雙踝均能靠攏，如雙腳的內踝部靠攏時兩膝部因雙側腿骨向外側彎曲而呈“O”形，稱膝內翻(genuavarum)或“O”形腿畸形。當兩膝關節靠近時，兩小腿斜向外方呈"X"形彎曲，使兩腳的內踝分離，稱為膝外翻(genuavalgum)或“X”形腿畸形。見于佝僂病和大(Da)骨節病等。第九十三頁，共一百三十六頁。第九十四頁，共一百三十六頁。膝關節積(Ji)液第九十五頁，共一百三十六頁。腘窩后囊(Nang)腫第九十六頁，共一百三十六頁。浮(Fu)髕試驗第九十七頁，共一百三十六頁。第九十八頁，共一百三十六頁。第九十九頁，共一百三十六頁。第一百頁，共一百三十六頁。OAASRAGOUT第一百零一頁，共一百三十六頁。黃色瘤?日本醫學家(Jia)中村教授第一百零二頁，共一百三十六頁。黃色扁平瘤(Liu)示意圖中村教授由此推斷，蒙娜麗沙患有高血脂癥。第一百零三頁，共一百三十六頁。

皮膚(Fu)檢查顏色（紅、白、黃、紫、黑）彈性皮疹皮下出血蜘蛛痣水腫皮下結節第一百零四頁，共一百三十六頁。

皮膚

------顏色與疾(Ji)病蒼白：見于貧血、血管痙攣發紅：見于高熱、柯興綜合癥、紅細胞增多癥發紺：見于還原/異常血紅蛋白增多癥黃染：見于肝、膽疾病及紅細胞溶解性疾病色素沉著：見于肝病、內分泌紊亂疾病色素脫失：見于遺傳性疾病，如白化病第一百零五頁，共一百三十六頁。總膽紅素>34umol/L輕度黃染見于鞏(Gong)膜和軟腭嚴重時見于皮膚三種黃疸鑒別疾病與非疾病黃染第一百零六頁，共一百三十六頁。發(Fa)紺常見部位：口唇耳廓面頰肢端產生原因：還原型血紅蛋白增多或異常血紅蛋白癥第一百零七頁，共一百三十六頁。皮(Pi)膚------皮疹斑疹：局部皮膚發紅，與皮面平丘疹：局部皮膚有顏色改變且高于皮面斑丘疹：丘疹周圍有皮膚發紅的底盤玫瑰疹：鮮紅色圓形斑疹，壓之褪色，是傷寒和副傷寒的特征性皮疹尋麻疹：即風團，為隆起皮面的蒼白色或紅色的局限性水腫，是皮膚速發性變態反應所致第一百零八頁，共一百三十六頁。丘(Qiu)疹第一百零九頁，共一百三十六頁。斑(Ban)疹第一百一十頁，共一百三十六頁。

玫(Mei)瑰疹第一百一十一頁，共一百三十六頁。尋麻(Ma)疹第一百一十二頁，共一百三十六頁。水(Shui)皰水皰為突出皮膚表面、內含液體的皮膚損害，可由丘疹發展而成。見于各種皮膚病，如濕疹、水痘等。第一百一十三頁，共一百三十六頁。膿(Nong)皰周圍有紅暈，可由水皰化膿而成，也可直接發生。絕大多數為細菌感染引起，少數也可由病毒、真菌引起。第一百一十四頁，共一百三十六頁。

皮膚------皮下(Xia)出血小于2mm為淤點3~5mm為紫癜大于5mm為淤斑片狀出血伴皮膚顯著隆起為血腫第一百一十五頁，共一百三十六頁。

皮(Pi)膚------蜘蛛痣與肝掌蜘蛛痣：皮膚小動脈末端分支性擴張形成的血管痣，多見于上腔靜脈分布區域，如面、頸、胸部、上臂等，壓迫中心后分支可消失肝掌：手掌大小魚際處發紅，壓后褪色兩者均見于急性或慢性肝炎、肝硬化與肝功能受損后滅活雌激素能力下降有關第一百一十六頁，共一百三十六頁。

蜘(Zhi)蛛痣概念形成原因分布區域：

上腔靜脈