危通社中文翻譯版?膿毒癥與感染性休克治療指南2023?A.早期復蘇膿毒癥與感染性休克是醫療急癥，建議立刻開始治療與復蘇〔BPS*〕。對膿毒癥誘導的低灌注狀態，建議在開始的3h內給予至少30ml/Kg的晶體液〔強推舉，低證據質量〕。完成初始液體復蘇后，建議通過頻繁地血流動力學評估以指導是否還需要輸液〔BPS〕。注：評估應包括徹底的體格檢查、生理指標的評判〔心率、血壓、動脈血氧飽和度、喚吸頻率、體溫、尿量和其他〕及可獲得的有創或無創監測參數如果臨床檢查無法確診，建議對血流動力學進一步評估〔例如心功能評判〕以判斷休克的類型〔BPS〕。假設預測液體反響性方面建議應用可獲得的動態指標，其優于靜態指標〔弱推舉，低證據質量〕。對于感染性休克需血管加壓藥物的患者，推舉初始平均動脈壓〔MAP〕目標為65mmHg〔強推舉，中等證據質量〕。作為組織低灌注的標志，乳酸升高的患者建議利用乳酸指導復蘇，使之正常化〔弱推舉，低證據質量〕。B.膿毒癥篩查以及質量提高建議醫院和衛生系統制定膿毒癥的質量提高方案，包括在急重癥患者、高危患者中進行膿毒癥篩查〔BPS〕。C.診斷在不顯著延遲抗菌藥物啟動的前提下，對疑似膿毒癥或感染性休克患者建議使用抗菌藥物之前常規進行合理的微生物培養〔包括血培養BPS〕。注：合理的常規微生物培養應至少包括兩種類型的血培養〔需氧和厭氧〕D.抗微生物治療在確認膿毒癥或者感染性休克后建議1h內盡快啟動靜脈抗菌藥物治療〔強推舉，中等證據質量〕。對于表現為膿毒癥或者感染性休克的患者，推舉體會性使用一種或者幾種抗菌藥物進行廣譜治療，以期覆蓋所有可能的病原體〔包括細菌以及潛在的真菌或者病毒強推舉，中等證據質量〕。一旦微生物學確認，藥敏結果明確和/或臨床病癥體征充分改善，建議體會性抗菌藥物治療轉為窄譜藥物〔BPS〕。對于無感染源的嚴重炎病癥態，不推舉持續全身性使用抗菌藥物預防感染〔例如嚴重胰腺炎，燒傷BPS〕。膿毒癥或者感染性休克患者抗菌藥物的使用劑量應該基于目前公認的藥效學/藥代動力學原那么以及每種藥物的特性進行優化〔BPS〕。感染性休克的初始治療建議體會性聯合用藥〔至少兩種不同種類的抗菌藥物〕以針對最可能的細菌病原體〔弱推舉，低證據質量〕。注：指南中對體會性、靶向\限定、廣譜、聯合、多藥治療均有明確定義〔因篇幅原因，未做翻譯〕。多數其他類型的嚴重感染，包括菌血癥及未合并休克的膿毒癥不建議常規聯合用藥〔弱推舉，低證據質量〕。注：此處不排除多藥治療以增加抗微生物活性。對于中性粒細胞減少的膿毒癥/菌血癥，不推舉常規進行聯合治療〔強推舉，中等證據質量〕。注：此處不排除多藥治療以增加抗微生物活性。對于初始啟動了聯合治療的感染性休克，建議在臨床病癥好轉/感染緩解的數天內停止聯合治療，進行降階梯。這一條對靶向〔培養陽性的感染〕以及體會性〔培養陰性的感染〕聯合治療均適用〔BPS〕。對于大多數嚴重感染相關膿毒癥以及感染性休克，7-10天的抗菌藥物治療療程是足夠的〔弱推舉，低證據質量〕。以下情況建議長時程治療：臨床改善緩慢，無法引流的感染源，金黃色葡萄球菌相關菌血癥，局部真菌及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒細胞減少癥〔弱推舉，低證據質量〕。以下情況建議短時程治療：有效感染源控制后，腹腔或者尿路感染相關膿毒癥以及非解剖復雜性腎盂腎炎的臨床快速緩解〔弱推舉，低證據質量〕。對于膿毒癥以及感染性休克患者，建議每日評估抗菌藥物的降階梯可能〔BPS〕。建議監測PCT水平以縮短膿毒癥患者使用抗菌藥物的時間〔弱推舉，低證據質量〕。對最初疑似膿毒癥，但隨后感染證據缺乏的患者，PCT有助于支持停用體會性抗菌藥物〔弱推舉，低證據質量〕。E.感染源的控制膿毒癥或感染性休克患者應盡可能確定或排除需要緊急實施感染源控制的解剖診斷；診斷確立后，只要符合醫學與邏輯實際，任何感染源控制的干預措施都應及早實施〔BPS〕。假設血管內植入設備是膿毒癥與感染性休克可能源頭時，在其他血管通路建立的前提下，應積極盡早拔除〔BPS〕。F.液體治療只要持續輸液時血流動力學指標不斷改善，建議應用液體沖擊試驗〔BPS〕。對于膿毒癥以及感染性休克患者，在早期液體復蘇以及隨后的容量補充中，推舉首選晶體液〔強推舉，中等證據質量〕。對于膿毒癥或者感染性休克患者，建議使用平衡晶體液或生理鹽水進行液體復蘇〔弱推舉，低證據質量〕。如患者需要大量晶體液，建議在早期復蘇及隨后的容量補充階段中除了晶體液還可使用白蛋白〔弱推舉，低證據質量〕。對于膿毒癥或感染性休克患者，不建議使用羥乙基淀粉進行血管內容量的擴充〔強推舉，高證據質量〕。對于膿毒癥或感染性休克患者的復蘇，建議使用晶體液而非明膠〔弱推舉，低證據質量〕。G.血管活性藥物的使用推舉去甲腎上腺素為首選的血管活性藥物〔強推舉，中等證據質量〕。為到達目標MAP值，建議去甲腎可加用血管加壓素〔最大劑量0.03U/min，弱推舉，中等證據質量〕或者腎上腺素〔弱推舉，低證據質量〕，或加用血管加壓素〔最大劑量0.03U/min，弱推舉，中等證據質量〕以降低去甲腎上腺素劑量。對某些低?？焖傩托穆墒С?、絕對或者相對心動過緩的患者，多巴胺可替代去甲腎上腺素〔弱推舉，低證據質量〕。不推舉低劑量多巴胺用于腎臟保護〔強推舉，高證據質量〕。?經充分液體負荷及升壓藥物后，仍然存在持續低灌注的患者，建議使用多巴酚丁胺〔弱推舉，低證據質量〕。注：用藥后，劑量要逐漸滴定到一個反映出灌注情況的終點,假設低血壓惡化或心律失常需要減量或停藥如條件允許，建議所有使用升壓藥物的患者應盡快行動脈置管進行連續性血壓測定〔弱推舉，極低證據質量〕。H糖皮質激素經充分液體復蘇及血管活性藥物治療后，患者血流動力學能夠恢復穩定者不建議靜脈使用氫化可的松。如果無法到達血流動力學穩定，建議靜脈使用氫化可的松，劑量建議為每天200mg〔弱推舉，低證據質量〕。I.血制品無以下原因者：心肌缺血，嚴重低氧血癥，或急性出血，血色素降至<7g/dl時建議輸注RBC〔強推舉，高證據質量〕。對于膿毒癥相關性貧血，不推舉使用促紅細胞生成素〔強推舉，中等證據質量〕。假設無出血或方案性侵入性操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功能〔弱推舉，極低證據質量〕。以下情況建議預防性輸注血小板：血小板計數<10,000/mm3(10×109/L)且無明顯出血征象；或<20,000/mm3(20×109/L)同時伴有出血高風險。對活動性出血、外科手術或侵入性操作，血小板計數需≥50,000/mm3[50×109/L]〔弱推舉，極低證據質量〕。J.免疫球蛋白膿毒癥或者感染性休克患者不建議靜脈輸注免疫球蛋白〔弱推舉，低證據質量〕。K.血液凈化對于血液凈化技術，無相關推舉〔無相關推舉〕。L.抗凝治療對于膿毒癥以及感染性休克患者，不建議使用抗凝血酶治療〔強推舉，中等證據質量〕。關于膿毒癥或者感染性休克患者，對血栓調劑蛋白或者肝素的使用無推舉意見〔無相關推舉〕。M.機械通氣成人膿毒癥誘導的ARDS患者推舉潮氣量6ml/Kg〔估量體重〕，而非12ml/Kg的潮氣量〔強推舉，高證據質量〕。建議成人膿毒癥誘導的嚴重ARDS患者的平臺壓上限為30cmH2O〔強推舉，中等證據質量〕。建議高PEEP用于成人膿毒癥誘導的嚴重ARDS患者〔弱推舉，中等證據質量〕。建議肺復張手法用于成人膿毒癥誘導的嚴重ARDS患者〔弱推舉，中等證據質量〕。對成人膿毒癥誘導的嚴重ARDS患者且PaO2/FiO2<150mmHg者推舉俯臥位，而不是仰臥位〔強推舉，中等證據質量〕。成人膿毒癥誘導的ARDS患者不建議使用高頻振蕩通氣〔強推舉，中等證據質量〕。對膿毒癥相關性ARDS的無創通氣目前沒有推舉意見〔無相關推舉〕。假設成人膿毒癥誘導的嚴重ARDS患者PaO2/FiO2<150mmHg，建議神經肌肉阻滯劑應用≤48h〔弱推舉，中等證據質量〕。成人膿毒癥誘導的ARDS假設無組織低灌注證據，建議保守的液體治療策略〔強推舉，中等證據質量〕。成人膿毒癥誘導的ARDS患者假設無支氣管痙攣，不建議使用β-2受體沖動劑〔強推舉，中等證據質量〕。不推舉成人膿毒癥誘導的ARDS患者常規使用肺動脈導管〔強推舉，高證據質量〕。成人膿毒癥誘導的非ARDS的喚吸衰竭患者建議使用低潮氣量通氣〔弱推舉，低證據質量〕。機械通氣的膿毒癥患者建議床頭抬高30-45度以減少反流誤吸，防止VAP的發生〔強推舉，低證據質量〕。對準備撤機的機械通氣膿毒癥患者建議進行自主喚吸試驗〔強推舉，高證據質量〕。對可耐受脫機的機械通氣的膿毒癥喚吸衰竭患者推舉建立脫機規程〔強推舉，中等證據質量〕。N.鎮靜與鎮痛對膿毒癥機械通氣患者建議根據特定的滴定目標實施最小化的連續或間斷性鎮靜〔BPS〕。O.血糖控制對ICU膿毒癥患者，建議使用基于標準流程的血糖治理方案，假設兩次血糖>180mg/dL那么啟用胰島素治療。目標是血糖上限≤180mg/dL，而不是≤110mg/dL〔強推舉，高證據質量〕。建議每1-2h實施血糖監測，直到血糖水平及胰島素劑量到達穩定，隨后改為每4h的血糖監測〔BPS〕。慎重解釋床旁毛細血管血糖值，這種測量方法可能無法準確地估量動脈血或者血漿的血糖水平〔BPS〕。假設患者有動脈置管，建議使用動脈血而非毛細血管血進行血糖監測〔弱推舉，低證據質量〕。P.腎臟替代治療〔RRT〕建議膿毒癥AKI患者的治療連續性RRT或間斷性RRT均可〔弱推舉，中等證據質量〕。血流動力學不穩定的膿毒癥患者建議使用持續治療以到達液體平衡的治理〔弱推舉，極低證據質量〕。肌酐升高或少尿的AKI膿毒癥患者假設無明確透析指證那么不建議使用RRT〔弱推舉，低證據質量〕。Q.碳酸氫鈉的使用對PH≥7.15的因低灌注導致的乳酸酸血癥患者，不建議使用碳酸氫鈉用于改善血流動力學或者減少血管活性藥物的劑量〔弱推舉，中等證據質量〕。R.靜脈血栓預防對于沒有禁忌癥的患者，推舉使用肝素或者低分子肝素進行靜脈血栓栓塞癥〔VTE〕的預防〔強推舉，中等證據質量〕。如果沒有低分子肝素的禁忌癥，推舉低分子肝素而不是普通肝素用于VTE的預防〔強推舉，中等證據質量〕。任何情況下都建議藥物聯合機械措施預防VTE〔弱推舉，低證據質量〕。當藥物預防存在禁忌癥時，建議使用機械性VTE預防〔弱推舉，低證據質量〕。S.應激性潰瘍的預防膿毒癥或者感染性休克的患者假設存在消化道出血的危險因素，推舉進行應激性潰瘍的預防〔強推舉，低證據質量〕。當存在應激性潰瘍預防指證時，建議使用質子泵抑制劑或H2受體阻滯劑〔弱推舉，低證據質量〕。無消化道出血危險因素的患者不推舉進行應激性潰瘍預防治療〔BPS〕。T.營養能夠腸內營養的重癥患者不建議早期單純腸外營養或腸外聯合腸內營養〔除非啟動的是早期腸內營養〕〔強推舉，中等證據質量〕。對不可早期腸內營養的膿毒癥或感染性休克危重患者，反對在前7天內單純腸外營養或聯合腸內營養〔除非啟動的是葡萄糖輸注與可耐受的腸內營養。強推舉，中等證據質量〕。對能耐受腸內營養的膿毒癥或者感染性休克患者建議早期啟動腸內營養，而非禁食或單純輸注葡萄糖〔弱推舉，低證據質量〕。對膿毒癥或者感染性休克的重癥患者，早期低喂養與早期足量腸內營養均可；假設初始的喂養模式為早期低喂養，那么需根據患者的耐受度增加腸內營養量〔弱推舉，中等證據質量〕。對膿毒癥或者感染性休克的重癥患者不建議使用Omega-3脂肪酸增強免疫〔強推舉，低證據質量〕。對膿毒癥或者感染性休克的重癥患者不建議常規檢測胃剩余量。但對不耐受喂養或存在反流性誤吸的高風險者，建議監測胃剩余量。注：本條款指的是非外科的重癥患者。弱推舉，極低證據質量〕。對膿毒癥或者感染性休克的喂養不耐受的危重患者，建議使用促胃腸動力藥物〔弱推舉，低證據質量〕。對喂養不耐受或者存在反流誤吸高風險的膿毒癥或感染性休克患者建議留置幽門后喂養管〔弱推舉，低證據質量〕。對膿毒癥或者感染