外科學總論Ⅰ無菌術手術進行中的無菌原則肩以上、臍水平以下、背部、手術臺邊沿以下均是有菌地帶。不行在背后傳達物件，墜落物件禁止拾回再用發現手套破碎或被污染，應立刻改換；衣袖被污染時需加戴無菌套袖或改換手術衣。術中需要改換地點時，一人退后一步，轉過身背對背后互換。縫合胸、腹腔切口前，仔細查對器材和敷料，以防遺留在體內造成嚴重結果。切口邊沿應予以保護切開或縫合皮膚以前，均需要再一次消毒皮膚。切開空腔臟器前，先用紗布保護四周組織，防備污染。觀光的人不行太湊近手術人員，不可以站得太高和過多走動。手術室應用優秀的通風裝置。高壓蒸氣滅菌注意事項1.需滅菌的各樣包裹不宜過大，體積上限為長40cm，寬30cm，高30cm，包扎不宜過緊。2.滅菌器內的包裹不易排的過緊，免得阻礙蒸汽透入，影響滅菌成效。3.預置專用的包內及包外滅菌指示紙帶，在壓力及溫度達到滅菌標準條件并保持15分鐘，指示帶即出現黑色條紋，表示已達到滅菌的要求。易燃易爆物件禁用高壓蒸汽滅菌法。瓶裝液體滅菌，只好用紗布包扎瓶口，假如要用橡皮塞，應插入針頭以排氣。已滅菌的物件應注明有效日期，并需與未滅菌的物件分開擱置。高壓滅菌器應由專人負責。煮沸滅菌法注意事項為達到滅菌目的，物件一定淹沒在開水中?？p線和橡膠類應于水沸后放入，十分鐘可拿出。玻璃類物件需用紗布包裹，放入冷水中漸漸煮沸，免得其遇熱而爆裂。玻璃注射器應將內芯拔出，分別用紗布包好。煮沸器的鍋蓋應蓋上，以保持開水溫度。滅菌時間應從水煮沸后算起，若半途放入其余物件，則滅菌時間應從頭計算。Ⅱ水電解質高滲性脫水的病因、臨床表現【病因】①攝取水分不夠②水分喪失過多：如高熱大流量出汗、大面積燒傷裸露法、糖尿病未控制大批尿液排出③攝取高滲液體【臨床表現】輕度缺水者（2~4%）：口渴中度缺水者（4~6%）：極度口渴，乏力，少尿，尿比重增高。唇舌干燥，眼窩下陷，皮膚失掉彈性。常有浮躁不安重度缺水者（＞6%）：躁狂、幻覺、譫妄、甚至昏倒低滲性脫水的病因、臨床表現【病因】①胃腸道消化液連續丟掉：頻頻嘔吐、長久胃腸減壓引流、慢性腸阻塞②大創面的慢性滲液③應用排鈉利尿劑（氯噻酮等），未注意補給適合的鈉鹽④等滲性缺水治療時增補水分過多【臨床表現】輕度缺Na者—血鈉濃度＜135mmol/L：疲備、頭暈、手足麻木中度缺Na者—血鈉濃度＜130mmol/L：+惡心、嘔吐、脈搏細速，血壓↓，脈壓↓，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈倒重度缺Na者—血鈉濃度＜120mmol/L：神智不清、肌痙攣性痛苦、腱反射減弱或消逝，出現木僵，甚至昏倒。常發生休克等滲性缺水的病因、臨床表現【病因】①消化液的急性喪失：腸外瘺②體液喪失在感染區或軟組織內：如腹膜腔內或腹膜后感染【臨床表現】惡心、厭食、乏力、少尿，但不口渴體征：舌干燥，眼窩內陷，皮膚干燥廢弛。短期內體液喪失量達到體重的5%（即喪失細胞外液的25%），病人則會出現脈搏細速、肢端濕冷、血壓不穩固或降落及血容量不足等癥狀。喪失達體重6~7%（喪失細胞外液的30~35%）,有嚴重的休克表現。水中毒的病因、臨床表現、實驗室檢查【病因】①病因抗利尿激素分泌過多②腎功能不全，排尿能力降落③機體攝取水分過多或接受過多的靜脈輸液【臨床表現】顱內壓增高，昏倒，惹起一系列神經、精神癥狀，甚至腦疝【實驗室檢查】紅細胞計數、血紅蛋白量、血細胞比容和血漿蛋白均↓血漿浸透壓↓，以及紅細胞均勻容積增添和紅細胞均勻血紅蛋白濃度↓補鈉的方法（60％50kg）補鈉量=（140-血鈉測得值）×體重×（男）/（女）高鉀血癥病因、臨床表現和治療【病因】①進入體內（或血液內）的鉀量太多，如大批輸入保留期較久的庫存血等。②腎排鉀功能減退，如急性及慢性腎衰竭。③細胞內鉀的移出，如溶血、酸中毒等【臨床表現】①體征：可有神志模糊，感覺異樣，肢體脆弱無力等。②循環阻礙：嚴重者有微循環阻礙的臨床表現，如皮膚蒼鶴發冷、青紫、低血壓等。③心率：常居心動過緩或心律不齊，可致心搏驟停。④血鉀：血鉀濃度超出7mmol/L，⑤心電圖：早期改變成T波高尖，P波降落，隨后出現QRS增寬?！局委煛竣俅龠MK+轉入細胞內：1）輸注碳酸氫鈉溶液2）輸注葡萄糖溶液及胰島素②陽離子互換樹脂的應用。③透析療法低鉀血癥病因、臨床表現和治療【病因】①長久進食不足②腎排鉀過多應用呋塞米、依他尼酸等利尿劑，腎小管性酸中毒，急性腎衰竭多尿期，以及醛固酮過多等。③腎外門路鉀鹽喪失過多，如嘔吐、連續胃腸減壓、腸瘺等。④攝取鉀過少，如補液病人長久接受不含鉀鹽的液體。⑤鉀向組織內轉移，見于大批輸注葡萄糖和胰島素，或代堿、呼堿?！九R床表現】①肌無力：四肢，軀干，呼吸?、趨捠场盒?、腹脹，腸蠕動消逝T波降低、變平或倒置，ST段降低，QT間期延伸，U波出現④代謝性堿中毒，伴有失常性酸性尿+出細胞，H+入，則細胞外液H+↓，造成代謝性堿中毒2.遠曲小管Na+K+互換減少，Na+H+互換增添，排H+增加，造成酸性尿【治療】①分次補鉀，邊治療邊察看，參照血鉀濃度，每日補40~80mmol不等②若病人伴有休克，應先輸晶體液和膠體液，趕快恢復血容量，待尿量超出40ml/h后，再靜脈補鉀。一般每日3~6g氯化鉀。臨床治療水、電解質、酸堿均衡的原則充分掌握病史，詳盡檢查病人體征②馬上的實驗室檢查③綜合病史及上述實驗室資料，確立水、電解質及酸堿失調的種類及程度④在踴躍治療原發病的同時，擬訂糾正水電解質及酸堿失調的治療方案）踴躍恢復病人血容量，保證循環血量狀態優秀）缺氧狀態應予以踴躍糾正）嚴重酸中毒或堿中毒的糾正）重度高鉀血癥的治療Ⅲ輸血輸血的適應證大批失血②貧血或低蛋白血癥③重癥感染④凝血異樣輸血的并發癥發熱反響②過敏反響③溶血反響④細菌污染反響⑤循環超負荷⑥急性肺傷害（輸血有關）⑦移植物抗宿主?。ㄝ斞嘘P）⑧疾病流傳⑨免疫克制⑩大批輸血的影響：低體溫、堿中毒、臨時性低鈣血癥、高鉀血癥自體輸血禁忌癥和長處【禁忌癥】①血液已受腸內容物、消化液或尿液的污染②血液可能受腫瘤細胞的污染③肝、腎功能不全④嚴重貧血者⑤有膿毒癥或菌血癥者⑥胸、腹腔開放性傷超出4小時者【長處】既能夠節儉庫存血，又能夠減少輸血反響和疾病流傳，且不需要監測血型和交錯配合實驗。試述血小板輸血的主要適應癥重生阻礙性貧血，②各樣血小板低下③輸入大批庫存血④體外循環手術后血小板銳減Ⅳ休克休克克制期的臨床表現神智冷淡，反響愚鈍，意識模糊或昏倒；出盜汗、口唇肢端發紺；脈搏細速、血壓進行性降落→嚴重時渾身皮膚、粘膜顯然發紺，四肢厥冷，脈搏摸不清，血壓測不出，少尿甚至無尿。若皮膚、粘膜出現瘀斑或消化道出血，提示病情已發展至彌散性血管內凝血階段。若出現進行性呼吸困難、脈速、浮躁、發紺，一般吸氧而不可以改良呼吸狀態，應試慮并著急性呼吸窘況綜合癥休克治療舉措①一般緊迫治療②增補血容量③踴躍辦理原發?、芗m正酸堿均衡失調⑤血管活性藥物的應用1）擴血管藥物的應用2）縮血管藥物的應用⑥治療DIC改良微循環3）強心藥⑦皮質類固醇的引用怎樣判斷休克病人擴容治療后血容量已經恢復①尿量40～50ml/h②脈搏有力＜110／min③縮短壓＞12kpa④脈壓差＞2．7kpa⑤呼吸均勻20次／min，PaO2＞10．66kpa⑥神志清楚、寂靜⑦四肢暖和，末梢循環充盈優秀⑧紅細胞壓積＞35％⑨血漿電解質和酸堿均衡基本正常中心靜脈壓和補液的關系CVP血壓原由辦理低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適合補液高低心功能不足或血容量相對過多強心藥物、糾正酸中毒、擴充血管高正常容量血管過分縮短舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗感染性休克的治療舉措增補血容量②控制感染③糾正酸堿均衡④心血管藥物的應用⑤皮質激素治療⑥其余治療Ⅴ麻醉麻醉前用藥的目的、常用藥物【目的】①除去病人緊張、憂慮及懼怕②提升病人的痛閾③克制呼吸道腺體分泌④除去不良反射⑤其余特別需要【常用藥物】①平定冷靜藥：地西泮，咪達唑侖②催眠藥：苯巴比妥③鎮痛藥：嗎啡、哌替啶、杜冷?、芸鼓憠A藥：阿托品，東莨菪堿局部浸潤麻醉的注意事項張力：注入組織內的藥液需有必定體積在組織內形成張力，增強接觸，增強藥效稀釋：為防止用藥量超出一次限量，應降低藥液濃度回抽：每次注藥前都要回抽，免得注入血管內不注：實質臟器和腦組織無痛覺，不用注藥AD：藥液中含腎上腺素濃度1:20萬~40萬（即~5μg/ml）可減緩局麻藥的汲取，延伸作用時間。Ⅵ重癥監測治療復蘇BLS（早期復蘇即心肺復蘇）步驟C：成立有效的人工循環A：保持呼吸道順暢B：進行有效的人工呼吸Ⅶ圍術期病人術后肺不張的原由、預防舉措【病因】多發于老年人，胸腹部大手術后，尤有抽煙史或既往有慢性咳嗽（呼吸道感染）病史者。術后肺泡、氣管的分泌物聚積+咳痰不利→肺不張、肺感染【臨床表現】①術后早期發熱②呼吸、心率變快③限局性濕羅音，管狀呼吸音等，或呼吸音減弱。WBC↑【預防】①術前深呼吸鍛煉②術前1～2周停止抽煙③輔助咳痰防備術后嘔吐物吸入【治療】①輔助咳痰②蒸氣吸入稀釋痰③必需時氣管切開手術后（腹部）切口裂開的原由和預防原由】①營養不良，組織愈合能力低②術后腹壓增高，如腹脹、強烈咳嗽③縫合腹壁的技術有弊端，如打結不緊，縫合時腹膜有扯破等【預防】①術時用減張縫線，即在依層縫合腹壁的基礎上，加用全層腹壁縫合②實時辦理腹脹③咳嗽時，最好平臥以減少咳嗽時橫隔忽然大幅度降落所忽然增添的腹內壓力④用腹帶作腹部加壓包扎⑤預防感染⑥優秀的麻醉，防止強行縫合【辦理舉措】應立刻送手術室，在無菌條件下，用粗絲線或合金線作腹壁全層中斷縫合。因常有腹脹腸麻木，故應采納胃腸減壓。Ⅷ感染須術前預防性使用抗生素的狀況潛伏繼發感染率高者如：嚴重污染的軟組織創傷、開放性骨折、火器傷、腹腔臟器破碎、結腸手術。一旦繼發感染結果嚴重者如：風濕病或先本性心臟病手術前后、人工資料體內移植術等。膿毒癥的表現、實驗室檢查【表現】①驟起寒戰，繼以高熱可達40~41℃，或低溫，起病急，病情重，發展快速②頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹、面無人色或潮紅，出盜汗③神智冷淡或浮躁、譫妄和昏倒④心率加速、脈搏細速，呼吸急促或困難⑤肝脾可腫大，嚴重者出現黃疸和皮下淤血瘀斑等【實驗室檢查】①白細胞計數顯然增高，一般常可達（20~30）×109/L以上，或降低、左移、天真型增加、出現毒性顆粒②可由不一樣程度的酸中毒、氮質血癥、溶血、尿中出現蛋白、血細胞、酮體等，代謝失衡和肝、腎受損現象③寒戰發熱時抽血進行細菌培育，較易發現細菌結合應用抗生素的目的、適應癥【目的】產生共同作用，以提升抗菌效能，降低藥物劑量，減少毒性反響，防備細菌耐藥性?！具m應癥】①病因未明的嚴重感染②單調抗菌藥物不可以控制的混淆感染或嚴重感染③感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染（單調抗菌藥物不可以有效控制的）④需長久治療，但病原菌易產生耐藥性的感染（如結核病、深度真菌病）→結適用藥宜采納擁有共同或相加抗菌作用的藥物結合，較少用藥劑量，進而降低毒性和不良反響圍手術期抗生素適應癥靜脈滴入：術前1小時或麻醉開始②肌肉注射：始自術前2小時③如手術時間較長，術中還可追加一次劑量④一般均在術后24小時內停藥破傷風預防、治療【預防】①傷口的正確辦理②注射破傷風類毒素主動免疫③傷后采納被動免疫預防發病【治療】①嚴格監護，踴躍的綜合舉措②清創除去毒素根源③免疫制劑中和游離毒素④控制與排除痙攣⑤保證呼吸道暢達，防治并發癥⑥抗菌素應用⑦支持治療Ⅸ燒傷31燒傷病人48h補液治療調理P142【補液方案】量：第一個24小時第二個24小時質：膠體:晶體=1(1):2(1)+【方法】先快后慢晶-膠-水

面積×體重×+20001/2面積×體重×+2000水交替輸入深二度燒傷和三度燒傷的鑒識診療深Ⅱ°燒傷：傷及真皮層乳頭層以下，但仍殘留部分網狀層。局部腫脹，間或有較小水皰。去除表皮后，創面微濕、微紅或紅白相間，觸之較韌，感覺愚鈍，溫度較低，拔毛感痛苦?？梢娽樋谆蛩诹０愦笮〖t色小點，傷后1~2天更加顯然。如無感染，一般3~4周可自行愈合，愈合后可有瘢痕和瘢痕縮短惹起的局部功能阻礙。Ⅲ°燒傷：為全層皮膚燒傷，可深達肌甚至骨、內臟器官等。創面臘白或焦黃，甚至炭化。硬如皮革，干燥，無滲液，發涼，針刺和拔毛無痛覺?？梢姶执笏ㄈ臉渲钛芫W，以四肢內側皮膚薄處較為典型。因為皮膚及其附件所有被毀，3~4周后焦痂零落。愈合后多形成瘢痕，正常皮膚功能喪失，且常造成畸形燒傷性休克的診療依照心率增快、脈搏纖弱、心音低弱②早期脈壓變小，隨后血壓降落③呼吸淺快④尿量減少：成人每小時尿量小于20ml表示血容量不足⑤口渴難忍，小而特別顯然⑥浮躁不安：為腦組織缺血缺氧的表現⑦周邊靜脈充盈不良，肢端涼，患者訴畏冷⑧血液濃縮（血細胞比容高升），低血鈉，低蛋白，酸中毒燒傷渾身感染的診療性格的改變：初始時僅有喜悅多語、定向阻礙；既而可出現幻覺，傷害妄圖，大喊大喊，也有表現對四周冷淡②體溫驟升或驟降，顛簸幅度較大（1~2℃）驟升者伴寒戰，不升者常提示革蘭陰性菌感染③心率加速（140次/分以上）④呼吸急促⑤創面驟變⑥白細胞計數驟升或驟降燒傷病人渾身性感染的辦理原則防備感染：1）實時踴躍糾正休克）防治組織器官缺血缺氧傷害）保護集體防守功能）保護腸粘膜組織屏障，正面辦理創面③合理選擇和應用抗生素④其余綜合舉措：1）營養支持2）糾正水、電解質雜亂3）保護臟器功能Ⅹ腫瘤癌癥的三級預防一級預防是除去或減少可能致癌的要素，防備癌癥發生目的是減少癌癥的發病率