腦梗塞腦出血疾病護理查房2010/09/26第一頁，共二十三頁，2022年，8月28日病人的一般資料患者，48床

，張九斤，男性，55歲。診斷中醫：中風（中經絡-風火上擾癥）西醫：腦出血

腦梗死

高血壓病

腦動脈硬化

陣發性房顫主訴因“左側肢體活動不利15小時”于2014-04-13收住入院。第二頁，共二十三頁，2022年，8月28日現病史患者4月12號晚11時起床如廁時突然跌倒在地，無意識障礙，由家屬發現后扶起，發現左側肢體活動不利，行走向左側傾斜，伴反應遲鈍，無頭痛頭暈、惡心嘔吐，來本院急診，經檢后收住入院。第三頁，共二十三頁，2022年，8月28日既往史有高血壓病史5年余，最高血壓不詳，現予“倍他樂克片50mgqd”口服降壓，血壓控制可。近一月因腰椎間盤突出斷斷續續在當地醫院就診，具體不詳。曾行左踝關節手術，具體不詳。第四頁，共二十三頁，2022年，8月28日有吸煙史２０余年，一般２０支／日。適齡結婚，育有１子，愛人及孩子均體健，家境一般。無藥物過敏史。既往史第五頁，共二十三頁，2022年，8月28日護理體檢入院體溫正常，心律76次/分，呼吸20次/分，血壓137/74mmHg,平車送入病房，神清，精神軟，反應遲鈍，查體欠配合，瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸稍抵抗，左側鼻唇溝變淺，雙上肢肌力V級，肌張力稍增高，雙下肢肌力Ⅳ級，肌張力稍增高，右巴氏征可疑陽性。舌稍紅，苔白膩，脈弦。第六頁，共二十三頁，2022年，8月28日輔助檢查入院時MRI（本院，）：右側基底節區急性腦內血腫；左側頂葉及胼體、枕葉新近腦梗塞；雙側半卵圓中心多發缺血灶；老年性腦改變；透明隔間腔形成；左側大腦前動脈A2段狹窄，大腦中動脈M2段局部狹窄；動脈硬化性腦改變征象。頭顱CT（4-14）：1、右側外囊出血，腦內血腫。2、左額頂葉腦梗塞考慮。3、提示透明隔囊腫。心電圖：竇性心律

，T波抬高。肺CT：兩肺紋理增多。第七頁，共二十三頁，2022年，8月28日輔助檢查4.18動態心電圖示：1、竇性心律2、偶發室性早搏3、偶發房性早搏4、ST-T改變。4.20腹部B超示：肝回聲密集偏強，膽囊壁增厚、增強回聲，右腎增大，多發囊腫結石。4.20頸超示：雙側頸動脈內中膜增厚，伴多發斑塊形成。4.20心超示：左室舒張功能減退。第八頁，共二十三頁，2022年，8月28日

實驗室檢查

血生化：白蛋白38.8g/L。血常規、血沉、血氣分析、凝血酶譜、腫瘤八項

、甲功五項、大小便基本正常。術前三項陰性。第九頁，共二十三頁，2022年，8月28日中醫辯病辯證患者因“左側肢體活動不利15小時”入院，舌稍紅，苔白膩，脈弦，屬中醫“中風”范疇，為中經絡--風火上擾證。因患者素體肝腎陰虛，水不涵木，肝陽上擾，風火相煽，血隨氣逆，不循常道而逆于脈外，故見出血。第十頁，共二十三頁，2022年，8月28日治療入院后一級護理，低鹽低脂飲食，臥床休息，心電、皮氧監護。西醫予甘油果糖注射液、甘露醇脫水降顱壓、醒腦靜醒腦

、奧西康護胃、康容護腦、倍他樂克緩釋片降壓等對癥支持治療。中醫予化痰通絡湯加減，以化痰通絡、平肝熄火。第十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日護理問題一、軀體移動障礙：與肢體癱瘓及腰椎間盤突出有關二、生活自理能力下降：與肢體癱瘓、腰椎間盤突出及絕對臥床休息有關三、便秘：與突然生病刺激、臥床、腸蠕動減慢、飲食結構改變有關四、睡眠形態紊亂：與中樞神經系統損害有關五、舒適的改變-麻木：與中風及腰椎間盤突出有關六、焦慮：與突然發病、缺乏自理能力及疾病相關知識有關七、潛在并發癥：有腦疝、再出血、外傷、皮膚完整性受損的危險八、補充問題：有再次心律失常的危險：與心臟基礎疾病及應急、心情、睡眠等有關。第十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日護理診斷、措施、評價/09/26P:I:O:預期目標：患者出院時肌力有所恢復，無相關并發癥發生。現患者右側下肢肌力Ⅳ級，余肢活動可，無腫脹。避免在雙下肢進行穿刺。定時按摩雙下肢，適當被動運動及主動運動（雙下肢各個關節全方位的鍛煉），防止下肢靜脈血栓形成，促進功能恢復。及時觀察肢體肌力變化及有無腫脹等情況。避免脊柱彎曲的“蜷縮”姿勢。一、軀體移動障礙：與肢體癱瘓及腰椎間盤突出有關

第十三頁，共二十三頁，2022年，8月28日護理診斷、措施、評價P:I:O:預期目標：在住院期間患者正常進食，營養供給充足，能正確使用便器，個人衛生情況良好。現患者上述情況得到滿足。協助進食，飯后漱口，保持口腔清潔。將患者日常用品及呼叫器放在隨手可取之處，方便患者使用。協助翻身及床上大小便。指導正確使用便器。家屬與患者做好良好的溝通，避免大小便污染衣被。搞好個人衛生，每日給予擦身1-2次，促進血液循環和感覺舒適。二、生活自理能力下降：與肢體癱瘓、腰椎間盤突出及絕對臥床休息有關第十四頁，共二十三頁，2022年，8月28日護理診斷、措施、評價P:I:O:預期目標：能掌握預防便秘的措施，大條通暢。患者經神闕穴貼敷及電療后大便通暢。向患者及家屬介紹大便通暢的重要性，避免臨廁努嘖。多食蔬菜水果等高纖維食物，適當飲水，做腹部順時針按摩；為患者提供舒適的排便環境及充足的時間。使用神闕穴穴位貼敷，電療天樞、大橫穴位，以暢腑通便。必要時使用開塞露塞肛。三、便秘：與突然生病刺激、臥床、腸蠕動減慢、飲食結構改變有關第十五頁，共二十三頁，2022年，8月28日護理診斷、措施、評價P:I:O:預期目標：出院時患者睡眠基本恢復正常。現患者睡眠較前改善。多與之交流，避免日間睡眠過多。夜間提供良好的睡眠環境，避免噪音。護士夜間巡視病房時，一定要注意輕聲，避免打擾病人。

睡前給病人提供牛奶等有助于睡眠的食物。予涌泉穴吳茱萸粉貼敷qd,以達改善夜間睡眠之功。必要時遵醫囑給予鎮靜催眠的藥物，并注意觀察療效。四、睡眠形態紊亂：與中樞神經系統損害有關第十六頁，共二十三頁，2022年，8月28日護理診斷、措施、評價P:I:O:預期目標：出院時患者麻木有所減輕。現患者麻木癥狀較入院時減輕。保持心情愉快。給予肢體按摩，減輕麻木癥狀。積極治療疾病，減輕癥狀。五、舒適的改變-麻木：與中風及腰椎間盤突出有關第十七頁，共二十三頁，2022年，8月28日護理診斷、措施、評價P:I:O:預期目標：一周內，患者情緒穩定，積極配合治療。現患者情緒穩定。向患者講解疾病的相關知識。做好心理護理，多與之交流，保持情緒穩定，避免不良刺激。讓已康復的患者給其現身說法，樹立戰勝疾病的信心。六、焦慮：與突然發病、缺乏自理能力及疾病相關知識有關第十八頁，共二十三頁，2022年，8月28日護理診斷、措施、評價P:I:O:七（1）、潛在并發癥：腦疝

嚴密觀察有無腦疝的先兆表現：劇烈的頭痛、噴射狀嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規則、一側瞳孔散大、意識障礙加重等表現。加強巡視病房，發現先兆表現及時通知醫生。配合搶救：及時備好搶救藥品及器材，保持呼吸道通暢。遵醫囑使用各種藥物，保證各項治療準確及時，如遵醫囑予快速靜脈滴入甘露醇。預期目標：患者無腦疝發生。現患者病情穩定。第十九頁，共二十三頁，2022年，8月28日護理診斷、措施、評價I:P:

O:復查頭顱CT未見再出血嚴密觀察意識、生命體征、瞳孔、肢體肌力、頭痛頭暈按醫囑給予脫水劑吸氧2-4升/分保持情緒穩定，避免血壓驟然升高定時復查頭顱CT七（2）、潛在并發癥：再出血嚴密觀察意識、生命體征、瞳孔、肢體肌力、頭痛頭暈、惡心嘔吐等情況。按醫囑給予脫水劑。吸氧2-4升/分。保持情緒穩定，減少不良刺激，避免血壓驟然升高。低鹽低脂飲食。戒煙。定時復查頭顱CT。預期目標：

復查頭顱CT未見再出血。現患者病情穩定。第二十頁，共二十三頁，2022年，8月28日護理診斷、措施、評價P:I:O:預期目標：患者住院期間無墜床/跌倒發生。入院后無墜床/跌倒發生。墜床/跌倒評分8分，向患者及家屬介紹患者有發生墜床/跌倒的高度危險，使患者及家屬引起重視。床邊加護欄，24小時陪護。做好病人生活的協助，呼叫器及經常使用的物品放在病人可及之處。護士班班交班，引起重視。

七（3）、潛在并發癥：外傷第二十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日護理診斷、措施、評價P:I:O:預期目標：患者住院期間無壓瘡發生。患者入院后未發生壓瘡。壓瘡危險因子評分14分，向患者及家屬介紹患者有發生壓瘡的危險，需引起重視。協助翻身2-3小時一次，避免局部組織長期受壓。保持皮膚清潔干燥，每日擦洗身體1-2次。使用氣墊床局部減壓。鼓勵進食，加強營養。保持床單位清潔平整干燥，無碎屑，如有不潔，及時更換。隨時觀察皮膚情況。七（4）、有皮膚完整性受損的危險：與臥床、肢體偏癱有關第二十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日護理診斷、措施、