第二十章結締組織病第一節紅斑狼瘡第二節皮肌炎第三節硬皮病結締組織病（connectivetissuediseases)

是指侵犯多系統的組織、器官中結締組織膠原纖維和基質的一組疾病屬于自身免疫病的范疇。特點：病變組織中淋巴細胞浸潤，血清中可以測出多種自身抗體，應用糖皮質激素及免疫抑制劑治療有效。第一節紅斑狼瘡

紅斑狼瘡（lupuserthematosus,LE）分為盤狀紅斑狼瘡（DLE），深在性紅斑狼瘡（LEP)，亞急性紅斑狼瘡（SCLE），系統性紅斑狼瘡（SLE），新生兒紅斑狼瘡(NLP)，藥物性紅斑狼瘡(DIL)。尚未完全明了，目前認為與下列一些因素有關。1、遺傳因素：約0.4-5%的SLE患者，家中有患本病或其他自身免疫性疾病。2、性激素：育齡期女性發病率高。雌激素與SLE發病有關，雄激素對SLE發病有保護作用。3、環境因素：紫外線、藥物、化學物質、寒冷、外傷、精神創傷、病毒感染等。

病因

LE中存在抗核抗體(ANA)。

LE發病關鍵環節是機體產生大量的自身抗體。

Ⅱ型和Ⅲ型變態反應為主，Ⅳ型變態反應可存在。

ANA可能是穿過細胞膜而與細胞內相應的抗原結合，引起細胞損傷。ANA等形成的免疫復合物沉積于腎小球基底膜、漿膜、關節滑膜、血管基底膜等，通過Ⅲ型變態反應→腎炎、漿膜炎、關節炎、血管炎等。發病機制*臨床表現

（一）盤狀紅斑狼瘡：發病率0.4%~0.5%，本病發生與紫外線照射密切相關，

好發人群：女性>男性，男：女1：3，中年女性為發病高峰。

皮損特點：扁平或微隆起的附有粘著性鱗屑的盤狀紅斑或斑塊

→剝去鱗屑可見其下的角栓和擴大的毛囊口→逐漸向中央萎縮，而周圍多色素沉著。

好發部位：特別好發于面頰、鼻背、其次是耳部、頸、頭皮、口唇、手部可發病。

類型：皮損局限于頭面部時稱局限型DLE；累及手、足、四肢、軀干時稱播散型DLE。病程：慢性，個別皮損出現萎縮性瘢痕及頭部的永久性脫發極少數損害晚期可繼發鱗狀細胞癌。自覺癥狀：自覺癥狀無或有輕微瘙癢，全身癥狀無或輕微，少數患者可有低熱、乏力或關節痛等。面頰、鼻背等出現暗紅色蝶形紅斑，表面附有粘著性鱗屑、中央萎縮，色素沉著及繼發色素脫失盤狀紅斑狼瘡盤狀紅斑狼瘡面頰、鼻背等出現暗紅色蝶形紅斑，表面附有粘著性鱗屑、中央萎縮，色素沉著及繼發色素脫失盤狀紅斑狼瘡頭部DLE頭部的永久性脫發盤狀紅斑狼瘡頸部盤狀紅斑狼瘡口唇盤狀紅斑狼瘡血尿常規和免疫學檢查一般無明顯異常實驗室檢查

組織病理和免疫病理

可見角化過度、毛囊角栓、表皮萎縮、基底細胞液化變性，持久性皮損可見基底膜增厚；真皮血管和附屬器周圍有較致密的淋巴細胞浸潤膠原纖維間可有粘蛋白沉積免疫病理:狼瘡帶試驗（LBT)—表皮真皮交界處IgG、IgM、C3沉積，呈顆粒狀熒光帶，陽性率70%-90%DLE巨大角栓表皮萎縮紅斑狼瘡液化變性DLE致密淋巴瘤樣浸潤破壞毛囊汗腺

典型的臨床表現+組織病理特征鑒別：扁平苔蘚、脂溢性皮炎、多形日光疹診斷和鑒別診斷1．避免日曬、過勞、受涼、精神創傷，注意休息。2．局部治療：糖皮質激素。3．全身治療:（1）抗瘧藥：（2）糖皮質激素：（3）沙利度胺：治療二亞急性皮膚型紅斑狼瘡1.皮疹分布：面、耳、上胸、背、肩和手背等處。2.兩種形態：主要有丘疹鱗屑型和環形紅斑型：

丘疹鱗屑型：初起為小丘疹，逐漸擴大成斑塊，附有少許鱗屑，可呈銀屑病樣或糠疹樣。環形紅斑型：初起為水腫性丘疹，漸向周圍擴大，皮損中央消退，外周為輕度浸潤的水腫性紅斑，表面平滑或覆有少許鱗屑，但無明顯毛囊口角栓，常呈環形或不規則形。有研究認為此型較丘疹鱗屑型SSA,SSB陽性率高，腎臟受累少，預后好。3.消退后：不留瘢痕，可有暫時性色素沉著，或持久性毛細血管擴張和色素脫失。4.系統癥狀：患者常有不同程度的全身癥狀如關節酸痛、低熱、乏力、肌痛等。光敏感也較常見。腎及中樞神經系統極少受損。亞急性皮膚型紅斑狼瘡兩種形態：a丘疹鱗屑型：b環形紅斑型：亞急性皮膚型紅斑狼瘡兩種形態：a丘疹鱗屑型：b環形紅斑型：亞急性皮膚型紅斑狼瘡：兩種形態：a丘疹鱗屑型：b環形紅斑型：背部SCLE糠疹樣前臂SCLE－銀屑病樣

系統性紅斑狼瘡皮膚改變多種多樣，有意義的皮損為：1水腫性紫紅斑：面部，顴頰，鼻背出現稍高出皮面的鮮紅或紫紅色出血性水腫性紅斑，即蝶形紅斑。也可見于前額，耳垂，四肢關節伸面，指趾屈面，掌跖。2肢端瘀斑：甲周紅斑及指趾未端出現紫紅色斑點和瘀點或甲遠端弧形斑，伴指尖的點狀萎縮。3盤狀紅斑狼瘡皮損。4脫發：額部毛發枯萎，變細，易折斷，即狼瘡發。亦可出現彌漫性脫毛及其他形式的脫發。5光敏感。SLE蝶形紅斑系統性紅斑狼瘡1水腫性紫紅斑：2肢端瘀斑：3盤狀紅斑狼瘡皮損。4脫發：5光敏感SLE蝶形紅斑SLE出血性紫紅斑SLE凍瘡樣紫紅斑手背SLE指屈面SLESLE側緣出血性水腫性紅斑趾端淤斑系統性紅斑狼瘡皮膚外表現皮膚外表現：1、關節肌肉2、血液系統3、腎臟4、心血管5、呼吸系統6、精神神經癥狀7、消化道癥狀8、其他系統性紅斑狼瘡診斷標準（ARA1997年診斷標準）1、蝶型紅斑2、盤狀紅斑3、光敏感4、口腔潰瘍5、非侵襲性關節炎6、漿膜炎（胸膜炎或心包炎）7、腎臟損害：持續蛋白尿（尿蛋白〉0.5g/d,或尿蛋白〉+++）或有細胞管型8、神經病變：癲癇發作或有精神癥狀9、血液學異常：溶血性貧血伴網織紅細胞增多，或兩次或兩次一上白細胞〈4000/mm3,淋巴細胞〈1500/mm3,淋巴細胞，血小板〈10000/mm310、免疫學異常：抗dsDNA抗體（+），或抗Sm抗體（+），或抗心磷脂抗體（+），11、ANA陽性。11項中具備4項或4項以上即可診斷SLE紅斑狼瘡液化變性

LE免疫病理－狼瘡帶試驗1基底膜帶1gG、1gM、1gA和補體沉積，即狼瘡帶試驗（LBT）陽性。2可根據情況取皮損、暴光處和非暴光處的外觀正常皮膚做LBT試驗。3（1）非暴光處外觀正常皮膚陽性為SLE，預示有腎臟損害。（2）DLE及SCLE常只有皮損處出現狼瘡帶試驗陽性。第二節皮肌炎

皮肌炎（dermatomyositis）是一種累及皮膚和肌肉的炎癥性結締組織病。為自身免疫性疾病。多累及40~60歲，男女患病率1：2

分六型：①皮肌炎②多發性肌炎③伴發惡性腫瘤的皮肌炎④兒童皮肌炎⑤與其他結締組織病重疊的皮肌炎⑥無肌病性皮肌炎尚不十分明確1.遺傳因素：具有HLA_DR3、HLA_DR52、HLA_DR6、HLA_DR7等基因位點者，危險因素高。2．

感染因素：如柯薩奇病毒等。3．

腫瘤：20%皮肌炎合并腫瘤。4．

免疫因素：可能與體液免疫關系密切。病因與發病機制1．皮膚表現——

有特征性皮損（1）雙上眼瞼紫紅色水腫性紅斑：（2）Gottron丘疹：指指關節、掌指關節伸側的扁平紫紅色丘疹表面附著糠狀鱗屑。（3）皮膚異色癥：在同一部位同時存在色素沉著、點狀色素脫失、點狀角化、毛細血管擴張等，

臨床表現2．肌肉癥狀：橫紋肌受累，一般多對稱，先累及四肢近端肌肉。表現為肌無力、腫脹、疼痛和壓痛。3．其它：發熱、消瘦、貧血、關節腫脹等。約20%成人患者伴發惡性腫瘤。臨床表現皮肌炎皮肌炎眼瞼紫紅斑皮肌炎異色癥皮肌炎Gottron征對稱性散在扁平的紫紅色糠狀鱗屑性丘疹皮肌炎關節伸側斑甲小皮增厚僵直毛細血管甲小皮毛細血管皮肌炎甲周血管擴張皮肌炎上胸V字區彌漫性紅斑及糠狀鱗屑皮肌炎－鈣鹽沉積石灰樣物質實驗室檢查

1．

貧血、WBC↓、蛋白尿、血沉增快。2．

血清肌酶：CPK↑、ALD↑LDH↑、GOT↑、3．

肌紅蛋白↑：血清肌紅蛋白在肌炎患者中可迅速增高，可先于CPK出現，有助于肌炎的早期診斷4．

肌電圖：肌源性萎縮5．

肌肉活檢：骨骼肌纖維腫脹，橫紋消失，肌細胞核增多，肌纖維透明變性、斷裂、顆粒樣變性或空泡樣變性。6．

自身抗體的檢測7．

尿肌酸：每日>100-200mɡ診斷與鑒別診斷

診斷依據：根據典型皮損、肌肉癥狀、血清酶學改變、肌電圖、活檢等可確診。鑒別：SLE、系統性硬皮病、進行性肌營養不良、重癥肌無力等。治療

1．一般治療：急性期臥床休息，注意營養，給高蛋白、高維生素、高熱量、無鹽或低鹽飲食，避免日曬，注意保暖。2．糖皮質激素：3．免疫抑制劑：可與激素聯合使用4．血漿置換或血漿輸注、苯丙酸諾龍5．其它：轉移因子、胸腺肽等6．中醫治療第三節硬皮病

硬皮病（scleroderma）是一種以皮膚及各系統膠原纖維進行性硬化為特征的結締組織病。分為局限性和系統性兩型。女性多見

病因與發病機制

尚不清楚，目前有免疫學說、膠原合成學說、血管學說。

臨床表現

（一）

局限性硬皮病（硬斑病）

1．斑狀硬斑病(morphea)2．線狀硬斑病(linearmorphea)斑塊狀硬皮病斑塊狀硬皮病斑塊狀硬皮病線狀硬皮病

線狀硬皮病（二）系統性硬皮病（系統性硬化癥）

1．前驅癥狀：雷諾現象、關節痛、神經痛、發熱等。

2．皮膚癥狀：水腫期→硬化期→萎縮期

3．血管損害：雷諾現象

4．骨關節、肌肉損害