繼發性腎病狼瘡性腎炎講課第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日講授目的和要求

1、掌握繼發性腎病的臨床表現、診斷依據、治療原則。

2、了解狼瘡性腎炎的病理分型

3、熟悉糖尿病腎病的分期第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日講授主要內容概述發病機制、病理臨床表現實驗室化驗及檢查診斷、治療以及預后第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日概述

繼發性腎病是指全身系統性疾病導致的腎臟損害，包括腎小球疾病、腎小管--腎間質疾病以及腎血管疾病。臨床表現除原發病表現外，可出現腎臟病表現（蛋白尿、血尿、浮腫、高血壓，或伴有腎功能受損。第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日

LN:是SLE累及腎臟的表現

SLE患者中50－80％有LN的臨床表現

SLE患者中90－100％有LN的病理表現

LN是繼發腎臟疾病常見的一種腎衰竭是SLE的常見死因

第一節狼瘡性腎炎

(lupusnephritisLN)第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日

免疫復合物的形成和沉積是SLE腎臟損害的主要機制。是一種免疫復合物性腎炎(Ⅲ型超敏反應）循環免疫復合物沉積原位形成免疫復合物發病機制第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日

1.腎小球病變：原有細胞增生炎性細胞浸潤免疫復合物沉積毛細血管袢節段性壞死

2.腎小管－間質：小管壞死、萎縮間質細胞浸潤,纖維化

3.小血管病變：高血壓血管病變免疫性微血管病壞死性小血管炎血栓性微血管病

病理第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日狼瘡性腎炎病理分型（2003年）

Ⅰ型系膜輕微病變性LN

Ⅱ型系膜增生性LN

Ⅲ型局灶性LN

Ⅲ（A）型活動性病變；局灶增生性LN

Ⅲ（A/C）型活動性伴慢性病變；局灶增生硬化性LN

Ⅲ（C）型局灶硬化性LN

Ⅳ型彌漫性LNⅤ型膜性LNⅥ型終末期硬化性LN

第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日

系膜輕微病變性LN

（Ⅰ型）光鏡：正常免疫熒光和電鏡：可見系膜區免疫復合物沉積第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日

系膜增生性LN（II型）光鏡：單純的系膜區細胞或基質增生，伴系膜區免疫復合物沉積。免疫熒光或電鏡：可有少量上皮下或內皮下沉積，但光鏡下上述區域無異常發現第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日

局灶性LN（III型）活動性或非活動性病變，呈局灶性，節段性或球性血管內皮或血管外腎小球腎炎(<50%的小球受累)，通常伴有局灶性內皮下免疫復合物沉積，伴或不伴系膜改變。III(A)活動性病變：局灶增生性LN。III(A/C)活動性+慢性病變:局灶增生性+硬化性LNIII(C)慢性非活動性病變伴腎小球瘢痕:局灶硬化性LN

第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日LNIII第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日

彌漫性LN（IV型）

活動性或非活動性之彌漫性，節段性或球性血管內皮或血管外腎小球腎炎（>50%的小球受累)，通常伴有彌漫性內皮下免疫復合物沉積，伴或不伴系膜改變其中彌漫節段性LN(IV-S）是指有≥50%的小球存在節段性病變，節段性是指<1/2的小球血管袢受累;彌漫性球性LN（IV-G)是指≥50%的小球存在球性病變，包括彌漫的“白金耳”而無或少有小球增生改變者。

第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日彌漫性LN（IV型）

IV-S(A)活動性病變:彌漫性節段性增生性LNIV-G(A)活動性病變:彌漫性球性增生性LNIV-S(A/C)活動性+慢性病變:彌漫性節段性增生性+硬化性LNIV-G(A/C)活動性+慢性病變:彌漫性球性增生性+硬化性LNIV-S(C)慢性非活動性病變伴腎小球瘢痕:彌漫性節段性硬化性LNIV-G(C)慢性非活動性病變伴腎小球癱痕:彌漫性球性硬化性LN第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日LNIV型第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日

膜性LN（V型）球性或節段性上皮側免疫復合物沉積的光鏡及免疫熒光或電鏡表現，伴或不伴系膜改變。V型LN可合并III型或IV型LN，這時應作出復合性診斷，如V+III，V+IV等，并可進展為VI型硬化型。第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日單純V型LN第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日V型＋IV型LN第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日

終末期硬化性LN（VI型）≥90%的小球表現為球性硬化，且不伴殘余的活動性病變。第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日

狼瘡性腎炎的相對發生率IV49.1%V14.4%II14.2%V+IV11.7%III5.6%V+III5.0%

第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日

狼瘡性腎炎的臨床表現特點：多種多樣輕重不等

1.輕型(無癥狀蛋白尿或血尿)2.腎炎綜合征

3.腎病綜合征

4.急進性腎炎綜合征

5.慢性腎功能衰竭

6.小管間質炎病變第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日SLE的腎外表現皮膚(蝶形紅斑盤狀紅斑光敏)

血液(三系減少溶貧)神經(癲癇頭痛意識障礙偏癱精神異常)

心血管(心肌炎心包炎心律失常等)

消化(惡心納差腹痛腹瀉肝損)

呼吸(胸水狼瘡肺,雙肺彌漫斑點病變)發熱關節痛漿膜炎口腔潰瘍第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日蝶形紅斑盤狀紅斑第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日

實驗室和其他檢查確診SLE的實驗室化驗與檢查存在腎臟損害的實驗室證據腎臟病理第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日

腎組織活動指數評分標準

1分

2分

3分

小球

細胞數(個/球)120～150151～230>230

白細胞浸潤(個/球)<22～5>5

核碎裂(%＃)a<2525～50>50

袢壞死(%＃)a<2525～50>50

白金耳(%＃)<2525～50>50

透明血栓(%＃)<2525～50>50

細胞性新月體(%＃)a<2525～50>50間質細胞浸潤

少量

中等

大量動脈壞死或細胞浸潤

如有,計2分

＃指病變腎小球占腎小球總數的比例。a:計分×2第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日腎組織慢性指數評分標準

1分

2分

3分腎小球硬化(％)<2525～50>50纖維性新月體(％)<2525～50>50腎小管萎縮

輕

中

重間質纖維化

輕

中

重小動脈內膜纖維化

如有,計2分慢性指數≥4時，則絕大多數患者會進入終末期腎病。第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日

診斷與鑒別診斷確診SLE存在腎臟病表現依據腎組織活檢病理分型鑒別診斷：狼瘡性腎炎易誤診為原發性腎炎，多次抗核抗體和抗dsDNA抗體有助于鑒別第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日

LN治療眾多的研究表明，LN臨床和腎臟病理改變存在顯著的不均一性和多樣性，應該根據腎活檢病理檢查對腎小球病變進行病理分型，然后制定個體化治療方案。第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日

LN治療原則1、免疫抑制治療：根據臨床表現、血清學檢查結果及腎臟病理類型確定。2、支持治療：嚴格控制高血壓和高脂血癥,適時使用ACEI和ARB減少蛋白尿及延緩腎衰。治療目的:控制狼瘡活動、阻止腎臟病進展、最大限度的降低藥物治療的副作用。第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日治療（1）強的松機制：激素是強力抗炎劑。它能抑制多核細胞向炎癥部位移動和結集，抑制多核和單核細胞的吞噬功能及各種酶的釋放，還具有抗增殖和免疫抑制作用。用法：輕度蛋白尿每日0.5~1.0mg/kg中重度蛋白尿或腎病綜合癥每日1.0mg/kg

共8周，此后每周減5mg,至0.5/kg時酌情使用，再緩慢減量10mg～15mg/d維持3～5年或更長時間用藥注意強的松的副作用第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日

激素副作用向心性肥胖血糖高高血壓誘發感染股骨頭無菌性壞死骨質疏松消化道出血第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日

治療（2）強化治療

1.甲基強的松龍沖擊治療適應證：急性腎衰癲癇或精神癥狀嚴重溶貧血小板減少性紫癜用法：甲強龍0.5-1.0g靜滴3天，2.環磷酰胺沖擊治療3.血漿置換免疫吸附4.狼瘡性腦病時需鞘內注射地塞米松第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日治療（3）環磷酰胺（CTX)作用：常與強的松合用，加強療效，易于減量；減少復發；保護腎功能機制：大劑量CTX能抑制TH細胞，使失衡的免疫調節機制得到以調整。它大大改善重癥LN的預后，使ESRD發生明顯下降適應癥：廣泛用于重癥、活動性LN,強化治療：用法：CTX10~16mg/kg加入生理鹽水緩慢靜滴，通常4周一次，危重時2周一次，沖擊6次后，每3月一次，至活動靜止后一年副作用：肝損害、抑制骨髓、性腺損害、脫發、消化道反應、出血性膀胱炎、遠期泌尿系癌禁忌癥：Ccr<20ml/min；嚴重感染；妊娠期；對CTX過敏；WBC<2.0×109/L；兩周內用過其他細胞毒藥物

第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日治療（4）環孢菌素A

狼瘡腎治療的二線藥物適用