甲狀腺功能減退癥

內容概述分類診斷治療特殊問題概述

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism,簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導致的全身代謝減低綜合征。定義患病率

普通人群約1.0%（女性較男性多見）

隨年齡增加而上升

分類根據病變部位分類

原發性甲減（甲狀腺本身病變）

占全部甲減的95%以上；常見原因：自身免疫、甲狀腺手術和甲亢放射碘治療

中樞性甲減（下丘腦和垂體病變）

TSH或TRH分泌減少所致；常見原因：垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤及產后大出血

甲狀腺激素抵抗綜合征

甲狀腺激素在外周組織發揮作用缺陷所致根據甲狀腺功能減低的程度分類

臨床甲減（overthypothyroidism）亞臨床甲減（subclinicalhypothyroidism）輕度亞臨床甲減TSH4~9.9mIU/L(占>75%)重度亞臨床甲減TSH≥10mIU/L診斷發病隱匿，病程較長，可缺乏特異癥狀和體征以代謝率減低和交感神經興奮性下降為主要表現

臨床表現

病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀典型病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關節疼痛、體重增加、便秘、女性月經紊亂，或者月經過多、不孕

典型病人

可有表情呆滯、反應遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙，面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發稀疏干燥，跟腱反射時間延長，脈率緩慢。本病累及心臟可以出現心包積液和心力衰竭

兒童甲減往往表現生長遲緩、骨齡延遲

青少年甲減表現性發育延遲

重癥病人可以發生粘液性水腫昏迷體格檢查

血清促甲狀腺激素（TSH）原發性甲減血清TSH增高，增高的水平與病情程度相關亞臨床甲減僅有TSH增高

血清TT4、FT4、TT3、FT3

甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標

TPOAb的意義較為肯定

實驗室診斷

下丘腦-垂體-甲狀腺軸負反饋抑制(-)T4100%T310-20%T3正常TSH升高D2上調血清TT3或FT3不用來診斷甲減血清TT4/FT4、TT3/FT3結合T4

：TBG、TBPA、白蛋白結合游離T4（FT4

）：占0.02%結合T3

：TBG結合游離T3（FT3

）：占0.3%血清T4血清T3TT4或TT3=結合T4或T3+FT4

或FT3影響TT4

、TT3變化的因素

增加減低妊娠雌激素口服避孕藥新生兒病毒性肝炎遺傳性TBG增加睪酮同化類固醇皮質類固醇苯妥英鈉阿斯匹靈及其衍生物遺傳性TBG減少血清FT4

、FT3的測定FT4、FT3測定“不受”結合蛋白影響較TT4

TT3更為準確反映甲狀腺功能TSH測定的意義

原發性甲亢、甲減和甲狀腺結節治療過程中的重要監測指標

甲狀腺疾病流行病調查的一線指標

TSH異常者，再行T3

、T4的檢測

新生兒甲減篩查的首選指標足跟血，紙片法，出生后3-5天測定

TSH20~25mIU/L，進一步采血檢測TSHTSH測定的意義

中樞性甲減的診斷原發性甲減當FT4低于正常時，血清TSH應>10mIU/L；若TSH正常或輕度增高，應疑及中樞性甲減

不適當TSH分泌綜合征甲狀腺激素水平增高，TSH正常或增高但首先要排除結合蛋白異常和測定技術問題自身免疫甲狀腺炎（AIT）的標志性抗體，陽性提示為自身免疫病因，可診斷AITTPOAb≥50IU/L,TgAb≥40IU/L在AIT中陽性率幾乎達到100%TPOAb和TgAb常常相伴出現，單純TgAb

陽性對甲減的預測意義不大，在監測AIT

時常常首選TPOAbTPOAb和TgAb的意義TPOAb和TgAb的意義

GD中50-75%的患者TgAb和TPOAb陽性甲狀腺功能和形態正常的人群陽性率達5%-10%，

女性高于男性，老年人陽性率增加輕、中度正色素性貧血血清總膽固醇升高心肌酶譜可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體泌乳素瘤鑒別甲減時其它檢查

碘攝入量

碘攝入量與甲減的發生和發展顯著相關碘超足量（MUI201-300μg/L）和碘過量（MUI＞300μg/L）可以導致自身免疫甲狀腺炎和甲減的患病率和發病率顯著增加，促進甲狀腺自身抗體陽性人群發生甲減；碘缺乏地區補碘至碘超足量可以促進亞臨床甲減發展為臨床甲減。

維持碘攝入量在尿碘100-200μg/L安全范圍是防治甲減的基礎措施。特別是對于具有遺傳背景、甲狀腺自身抗體陽性和亞臨床甲減的易感人群尤其重要。甲減的診斷思路治療

臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內繼發于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療指標，而是把血清TT4、FT4達到正常范圍作為治療的目標。治療目標

左甲狀腺素鈉（L-T4）（主要）甲狀腺片替代治療藥物左甲狀腺素鈉干甲狀腺片成份L-T4L-T4、

L-T3T4/T3比重量比4:1含量穩定，50μg/片不穩定，40mg/片血漿半衰期7天T4

；T3(

1天)對心臟的作用間接直接妊娠期甲減首選不應該聯合使用副作用T3型甲亢、亞臨床甲亢劑量

取決于患者的年齡和體重

成年患者

L-T4替代劑量1.6-1.8μg/kg/天兒童需要較高的劑量，大約2.0μg/kg/天

老年患者則需要較低的劑量，大約1.0μg/kg/天妊娠時的替代劑量需要增加30-50%

甲狀腺癌術后的患者需要大劑量替代2.2μg/kg/天

普通成人甲減L-T4替代治療方案L-T4替代治療TSH目標范圍0.4-4.0mIU/L（正常參考范圍）完全替代量1.6-1.8μg/kg/d部分補充量TSH≤10mIU/L者：25-50μg/d起始劑量?年齡較大或合并心臟病：12.5-25μg/d劑量調整?開始治療后4-6周檢測TSH后調整?調整劑量：12.5-25μg/d治療監測檢測TSH、FT4：

達標前：1次/4-6周達標后：1次/4-6個月JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.老年甲減患者L-T4治療方案L-T4替代治療治療目標≥70-80歲老年甲減患者：4-6mIU/L（高于上限）完全替代量1.0μg/kg/d起始劑量無心臟病及其危險因素者：小劑量起始，12.5-25μg/d合并心臟病：小劑量起始，緩慢加量劑量調整開始治療后4-6周檢測TSH后調整調整劑量：12.5-25μg/d治療監測檢測TSH檢測：

達標前：1次/4-6周達標后：1次/4-6個月JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.

老年甲減患者L-T4治療時，避免TSH<0.1mIU/L醫源性甲狀腺毒癥可能會產生對健康不利的影響，如房顫和骨質疏松。建議甲減替代治療期間，老年人和絕經后女性應避免TSH水平<0.1mIU/L。JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.L-T4制劑服用注意事項L-T4服用時間：2014ATA指南強烈推薦：

盡可能在早餐前60分鐘或睡前服用L-T4L-T4服用期間TSH波動的影響因素L-T4制劑因素影響L-T4吸收、代謝因素L-T4服用依從性甲狀腺功能減退癥的特殊問題

亞臨床甲減

（subclinicalhypothyroidism）普通人群中的亞臨床甲減的患病率4-10%。美國為4-8.5%我國為3.1%患病率隨年齡增長而增高，女性多見。超過60歲的婦女中患病率可以達到20%左右。亞臨床甲減TSH測定干擾

存在抗TSH自身抗體可以引血清TSH測定值假性增高低T3綜合征的恢復期

血清TSH可以增高至5-20mU/L，可能是機體對應激的一種調整中樞性甲減的25%病例表現為輕度TSH增高（5-10mU/L）腎功能不全糖皮質激素缺乏可以導致輕度TSH增高生理適應暴露于寒冷9個月，血清TSH升高30-50%其它原因引起的血清TSH增高血脂代謝異常及其導致的動脈粥樣硬化發展為臨床甲減妊娠期亞臨床甲減對后代智力的影響主要危害亞臨床甲減

甲狀腺激素替代治療

2004年，美國甲狀腺學會（ATA）、美國臨床內分泌醫師學會（AACE）和美國內分泌學會（TES）達成下述共識TSH＞10mIU/L。主張給予L-T4替代治療。治療的目標和方法與臨床甲減一致。TSH處于4.0-10mIU/L之間。不主張給予L-T4治療，定期監測TSH的變化。對TSH4-10mIU/L，TPOAb陽性的患者，要密切觀察TSH的變化。因為這些患者容易發展為臨床甲減。

妊娠與甲減

妊娠期甲狀腺功能指標生理變化妊娠期甲狀腺功能評估各指標的改變（無碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾病）MandelSJ,etal.Thyroid,2005,15:44-53.妊娠早期TSH下降，10~12w是下降的最低點，可以延續至16w妊娠早期較非妊娠婦女平均下降0.4mIU/L，20%妊娠婦女可低至0.1mIU/L以下妊娠早期15%低于非妊娠婦女下限0.4，妊娠中期10%，妊娠晚期5%妊娠期TSH水平控制目標ATA及中國妊娠甲狀腺疾病指南推薦妊娠期特異性TSH參考范圍孕晚期0.1-2.5mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L上述TSH參考范圍適用于本地區或本單位未建立妊娠期特異性血清甲狀腺功能指標的情況1.Stagnaro-GreenA,etal.Thyroid.2011Oct;21(10):1081-125.2.中華醫學會內分泌學分會等.中華內分泌代謝雜志.2012,28(5);354-371ATA:美國甲狀腺學會TSH:促甲狀腺激素母體甲減對妊娠和胎兒的影響發病率（%）正常對照臨床甲減妊高癥3.811.6自然流產3.38.0早產3.49.3圍產期死亡0.98.1低體重兒6.822StephenH.Thyroid2005,15(1):60-71.1.JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.2.KundraP,etal.MedClinNorthAm.2012Mar;96(2):283-95.妊娠婦女甲減L-T4替代治療方案L-T4替代治療TSH目標范圍同前完全替代量2.0-2.4μg/kg/d亞臨床甲減起始劑量TSH>妊娠參考值上限:50μg/d；TSH>8.0mIU/L:75μg/dTSH>10mIU/L:100μg/d劑量調整?開始治療后4周檢測TSH后調整?調整劑量：根據ＴＳＨ水平治療監測檢測TSH、FT4：

達標前：1次/２－４周達標后：1次/4-6個周

接受L-T4治療的甲減患者，妊娠后避免劑量不足已經服用L-T4的婦女在妊娠期每周正常劑量中附加兩次額外劑量的L-T4片。一周兩次的額外劑量要分開服用，中間間隔幾天，一旦確認妊娠要立即實施。JonklaasJ.Thyroid，2014,24(12):1670-1751.D1×2D2D3D4D5×2D6D7D=天數D1=第1天問題1妊娠早期診斷甲減的TSH參考范圍是多少？中國標準?ATA等推薦的標準？>2.5mIU/L>3.0mIU/L影響妊娠早期TSH參考范圍的因素影響因素TSH變化TP0-Ab、TG-Ab陽性↑甲狀腺疾病家族史和個人史↑或↓甲狀腺腫大↑或↓影響甲狀腺功能的用藥史↑或↓孕齡妊娠≤6周7~12周↓試劑來源和檢測方法39%的變異體重BMI>25↑碘營養狀態碘超足量↑不同地區TSH正常值的比較中國美國研究時期2009-20101988-1994地區10個城市50個州總樣本量15,17717,353年齡45.4±14.9/性別比例（男：女）1:1.41:1.2尿碘中位數（ug/L）196145TSH參考值0.76-6.920.39-4.6TSH中位數2.41.4檢測試劑盒RocheNID根據ATA標準診斷一致性差對456人進行妊娠20w和30w時的隨訪ATA診斷標準（T1期：0.1-2.5mIU/L；T2期：0.2-3.0mIU/L；T3期：0.3-3.0mIU/L）T1期TSH>2.5mIU/L118人T2期TSH>3.0mIU/L34人(30%)T3期TSH>2.5mIU/L24人（20.3%）LiCY,ShanZY,TengWPetal.JCEM2014.99(1)73-79.中國妊娠早期TSH2.5診斷的亞臨床甲減患病率妊娠婦女NATA標準1亞臨床甲減的患病率4~6w標準27~12w標準34~12w標準4Roche標準5妊娠4~6w1820667（36.6%）70（3.8%）170（9.3%）104（5.7%）185（10.2%）妊娠7~12w2980667（22.4%）63（2.1%）119（4.9%）86（2.9%）137（4.6%）妊娠4~12w48001334（27.8%）133（27.8%）289（6.0%）190（4.0%）322（6.7%）LiCY,ShanZY,TengWPetal.JCEM2014.99(1)73-79.1.ATA標準：TSH>2.5mIU/L2.妊娠4~6w診斷標準：0.56~5.31mIU/L3.妊娠7~12w診斷標準：0.10~4.34mIU/L4.妊娠4~12w診斷標準：0.14~4.87mIU/L5.Roche標準：0.27~4.2mIU/L妊娠早期TSH上限的選擇中國妊娠特異性TSH診斷標準美國標準：TSH2.5mIU/L不適合中國人群中國妊娠早期TSH上限ATA提出的TSH>2.5mIU/L標準不適用于我國妊娠婦女的甲減診斷，會導致過度診斷。應該采用妊娠特異的TSH參考值篩查甲狀腺疾病，TSH做到三個特異：妊娠期、碘攝入量、試劑沒有條件建立妊娠期特異參考值的單位，妊娠7周前可以采取試劑盒提供的TSH上限標準，7~12周TSH較非妊娠人群降低。問題2TSH在2.5~參考范圍上限的妊娠女性是否治療？治療？不治療？妊娠亞臨床甲減是否治療對妊娠和產科并發癥的影響

（1）妊娠期亞臨床甲減增加流產、早產、妊高癥、GDM等的發生風險。（2）當TSH>2.5mIU/L時即能增加流產、早產、胎盤早剝發生風險

（3）TSH升高同時伴甲狀腺自身抗體陽性，流產風險進一步增大

（4）L-T4干預減少流產發生風險對后代智力的影響

（1）妊娠早期TSH>正常參考值上限影響后代智力（2）妊娠8周干預治療不影響后代智力妊娠期甲狀腺疾病的治療TSHTPO-Ab流產、早產等不良妊娠史L-T4治療>妊娠參考值上限不考慮不考慮是在2.5mIU/L和妊娠參考值上限之間陽性不考慮是在2.5mIU/L和妊娠參考值上限之間不考慮有是在2.5mIU/L和妊娠參考值上限之間陰性無否<2.5mIU/L不考慮不考慮否妊娠期亞臨床甲減L-T4的用藥劑量起始劑量根據TSH升高程度選擇，根據治療目標調整L-T4劑量TSH>妊娠特異參考上限50ug/dTSH>8.0mIU/L75ug/dTSH>10mIU/L100ug/d低T3綜合征本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征（nonthyroidillnesssyndrome）非甲狀腺本身病變，它是由于嚴重疾病、饑餓狀態導致的循環甲狀腺激素水平的減低，是機體的一種保護性反應這類疾病包括營養不良、饑餓，精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。某些藥物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮質激素、PTU、心得安，含碘造影劑等。ESS

發生機制

Ⅰ型脫碘酶（D1）活性抑制，Ⅲ型脫碘酶（D3）活性增強D1負責T4外環脫碘轉換為T3D3Ⅲ型脫碘酶有兩個功能T4轉換為rT3T3脫碘形成T2臨床表現臨床沒有甲減的表現實驗室檢查血清TT3減低，rT3增高血清TT4正常/輕度增高，FT4正常/輕度增高血清TSH正常疾病的嚴重程度一般與TT3減低的程度相關嚴重病例可以出現TT4和FT4減低，TSH仍然正常，稱為低T3-T4綜合征治療

患者的基礎疾病經治療恢復以后，甲狀腺激素水平可以逐漸恢復正常。但是在恢復期可以出現一過性TSH增高，也需要與原發性甲減相鑒別。不需要給予甲狀腺激素替代治療中樞性甲減

（centralhypothyroidism）中樞性甲減本病是由于垂體TSH或者下丘腦TRH合成和分泌不足而導致的甲狀腺激素合成減少典型病例的血清TSH和甲狀腺激素的表現TSH減低TT4減低但是約20%病例的基礎血清TSH濃度也可以正常或者輕度升高（10mU/L）中樞性甲