多發性創傷的護理查房

重癥醫學科第一組2014年7月護理查房查房目的1、駕馭多發性創傷的概念2、駕馭多發性創傷的診斷標準3、了解多發性創傷的病理生理4、了解多發性創傷急診的留意事項病史匯報患者，男，23歲，因“車禍傷至意識障礙伴鼻腔、創口流血4+小時”于2014年06月14日19：35入我院神經外科治療。于2014年06月14日23:40在手術室全麻下行“右腘窩清除探查神經縫合，腘動脈吻合VSD覆蓋引流術”。術后因病情危重于2014年06月15日03:30轉入我科，立刻通知肖雄云醫師，遵醫囑賜予治療及護理。病史匯報查體：T：36℃，HR138次/分，R15次/分，BP140/76mmHg。麻醉未醒，雙側瞳孔等圓等大，直徑約3.0mm，對光放射靈敏。雙側眼周青腫，顏面見多處挫擦傷痕。鼻腔流血，外耳道無流血，呼吸道通暢雙肺呼吸音粗，聞及啰音及痰鳴音，痰液黃膿，心率138/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平坦，全腹部未捫及包塊。右側下肢敷料覆蓋中，生理反射存在，病理反射未引出。

蛋白示：總蛋白38.8g/L,白蛋白26.3g/L球蛋白12.5g/L，

前白蛋白131g/L。

血氣分析示：血紅蛋白94g/L，紅細胞壓積25.9%。

于6月19日17：50在手術室全麻下行‘右股骨中下段截肢術。

于07月01日12：36簽字出院。幫助檢查

CT示：蛛網膜下腔出血;腦室內積血;右側額部及左側顳部硬膜外血腫;顱內積氣;額骨、篩骨、蝶骨及顱底骨折;額竇、篩竇、蝶竇及上頜竇積液，雙眼周、額部及右側顏面部皮下血腫；右側上頜骨骨折。轉入診斷1、重型開放性顱腦損傷2、右側下肢毀損傷3、上頜骨骨折4、低白蛋白血癥5、失血性貧血中度轉入診療支配1、與氣管插管接呼吸機幫助呼吸（模式SIMV、容量限制+壓力支持：潮氣量480ml，頻率15次/分，PEEP5cmH2O,FIO240%，Ps12cmH2O。2、患者系吸入性肺炎，予抗生素哌拉西林他唑巴坦抗感染治療。3、上呼吸機患者，溴己新、霧化吸入化痰促進痰液解除;予咪達唑侖冷靜、舒芬太尼鎮痛。轉入診療支配4、患者系腦挫傷，予尼莫地平解除腦血管痙攣，予苯巴比妥抗癲癇抽搐。5、患者系腘窩清除探查神經縫合，腘動脈吻合VSD覆蓋引流術，予罌粟堿、丹參改善微循環。6、監測生命征、水電解質及酸堿平衡狀況，留意神志瞳孔變更。解剖相關學問多發性創傷概念：多發性創傷是指在事故發生時，同一樣傷因素可使人體兩個以上的解剖部位或臟器較嚴峻損傷，且至少有一處是致命的。復合傷多處傷聯合傷兩個或兩個以上的致傷因子引起的創傷稱復合傷，如原子彈爆炸產生物理、化學、高溫、放射等因子所引起的創傷是指同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的創傷，如一個肢體有兩處以上的骨折，一個臟器有兩處以上的裂傷。指胸腹聯合傷，因為胸腹兩個解剖位置僅以膈肌相隔，有時腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此往往把此兩處傷稱為聯合傷。聯合傷亦稱多發傷。多發傷急救援理措施一、呼吸道護理:嚴峻多發傷患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，應快速清除呼吸道異物，取出假牙、血塊，剛好吸凈呼吸道分泌物，予鼻導管或面罩吸氧，氧流量4～6L/min。若無呼吸、心跳者，則立刻行氣管插管術和心肺復蘇術。必要時呼吸機幫助呼吸，剛好有效的氧療提高病人的血氧飽和度。多發傷急救援理措施二、建立有效靜脈通路:創傷性休克的主要病理生理變更是有效血容量不足導致微循環障礙，所以，剛好有效的補液是訂正創傷性休克的最主要措施。快速建立一條或一條以上靜脈通道，選肘靜脈或頸內靜脈，接受18—22號靜脈留置針，以保證大量輸液、輸血通暢，訂正休克。依據患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調整液體滴速。多發傷急救援理措施三、VSD管道護理：VSD又稱負壓封閉引流，是一種處理淺表創面和用于深部引流的全新方法。能夠徹底去除腔隙或創面的分泌物和壞死組織。作用：能夠徹底去除腔隙或創面的分泌物和壞死組織，促進愈合，粘貼上半透亮膜，可阻擋外界細菌的入侵，使之處于封閉狀態而進行的引流。

VSD的指征（1)重軟組織挫裂傷及軟組織缺損；（2)大的血腫或積液；（3)骨筋膜室綜合征；（4)開放性骨折可能或合并感染者；（5)關節腔感染需切開引流者；（6)急慢性骨髓炎需開窗引流者；（7)體表膿腫和化膿性感染；（8)手術后切口感染。（9)植皮術后的植皮區；術后視察與處理要點1術后視察與處理留意視察體溫、脈搏、創緣皮膚狀況。引流1周左右揭除薄膜，如肉芽簇新行II期，縫合或植皮。2封閉持續負壓的視察與護理引流負壓值為0.04—0.06MPa.負壓值過大或過小，都不利于創面的愈合。引流瓶放于平安的位置，保持引流瓶低于傷口60—100cm，保持局部負壓封閉狀態。引流量占引流瓶三分之二時應更換引流瓶更換前應阻斷壓力，夾閉近端引流管，并嚴格執行無菌操作。視察引流量的量，性質，顏色，發覺異樣應剛好報告醫師。3難過的視察與護理護士應了解難過的性質、程度，正確評估難過的水平，了解其影響因素，必要時賜予確定量的鎮痛藥，可運用放松療法以分散其留意力。4養分的視察與護理激勵患者進食高熱量、高維生素、易消化飲食，以促進創面內肉芽組織的生長，防止并發癥的發生。5指導功能熬煉主要的熬煉方法是行局部的肌肉收縮運動，并進行遠端關節的功能熬煉，可有效地防止關節僵硬等并發癥的發生。6心理活動的視察與護理具體介紹VSD治療創面的內容，消退患者的驚惶心理，勸慰激勵患者協作治療、護理。多發傷急救援理措施四、循環系統護理：體溫、脈搏、呼吸、血壓、壓力波形及心率的視察；皮膚末梢循環的視察；中心靜脈壓及有創動脈壓的監測等。五、心理護理：在搶救中幾乎百分之百的病人有不同程度的心理恐驚，迫切要求得到最佳治療及護理，尤其是對意識醒悟的病人，心理護理應當貫穿整個急救過程之中。嚴峻多發傷的早期救援，體現了“時間就是生命”。嚴峻多發性創傷的診斷標準：

凡具備下述兩條或兩條以上者即可診斷為嚴峻多發性創傷1、顱腦創傷：顱內血腫、腦挫裂傷或顱底骨折者。

2、頜面部創傷：頜面部開放性骨折并大出血。

3、頸部創傷：頸部創傷伴大血管損傷、創傷性血腫或頸椎損傷。

4、胸部創傷：多發性肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱隔氣腫、心臟大血管損傷、氣管損傷、膈肌裂開、連枷胸或心臟壓塞。

5、腹部創傷：腹腔內出血、內臟損傷。

6、骨盆部創傷：骨盆骨折伴后腹膜血腫及休克。

7、泌尿系創傷：腎臟創傷、膀胱裂開、子宮裂開、尿道斷裂或陰道撕裂傷。

8、脊柱創傷：脊柱骨折伴神經系統損傷。

9、四肢創傷：肢體開放性骨折、肩胛骨或四肢長骨干骨折。

10、軟組織創傷：廣泛性軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合征。

11、肢體血管創傷：肢體血管主干的開放性創傷。

多發性創傷的病理生理多發性創傷的病理生理變更取決于患者休克狀態出現、逆傳、繼發微生物感染和最終復原到創傷前狀態。隨著醫學的發展，對多發性創傷的病理生理變更有了更深化的了解。最初認分為多發性創傷的病理生理變更分為三個階段：低血容量階段、高血容量階段、復原階段。之后漸漸相識到多發性創傷不是簡潔的對應激反應的過程。而是觸發很多的困難的基因分子傳導路徑。導致炎癥反應綜合征和抗炎反應綜合征。這種炎癥反應的本質是機體對損傷和微生物的免疫反應：這種炎癥反應的本質是機體對損傷

和微生物的免疫反應：

1、創傷后應激導致內分泌系統的變更。2、創傷后代謝變更。3、免疫炎癥反應。4、嚴峻創傷后免疫功能紊亂。5、多發性創傷的患者易發生多器官功能障礙綜合征。