破傷風(fēng)病人的護理修改第一頁，共二十七頁，2022年，8月28日入院經(jīng)過患者因一個月前被生銹鐵釘扎傷右足，自行拔出未做處理，三天前出現(xiàn)張口困難，自覺咀嚼不便，點頭動作較前困難，余下無不適。于2016年7月5日，17時10分由我院急診送入我科治療，患者病程無發(fā)熱，咳嗽，咳痰，無腹瀉腹痛，無皮膚黃染，皮疹，無雙下肢水腫。第二頁，共二十七頁，2022年，8月28日入院查體體溫:37.0度，血壓：165／81mmhg,

呼吸：20次／min，脈搏：84次／min

神志清，頸椎輕度活動受限，雙肺呼吸音粗，肝脾肋下未及，全身不腫，瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光發(fā)射靈敏。第三頁，共二十七頁，2022年，8月28日治療方案予監(jiān)測生命體征，出入量、神志等完善相關(guān)檢查，加強醫(yī)患溝通予以抗感染，抗破傷風(fēng)毒素、必要時抗痙攣等對癥處理。第四頁，共二十七頁，2022年，8月28日護理診斷231有窒息的危險

與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌道阻塞有關(guān)

有體液不足的危險與水分?jǐn)z入不足及大量出汗有關(guān)。

有受傷的危險與強烈的肌肉抽搐、醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理自身控制無能有關(guān)。

第五頁，共二十七頁，2022年，8月28日護理診斷564營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量與不能進食、抽搐消耗有關(guān)。

潛在并發(fā)癥肺部和泌尿系感染。

尿潴留與膀胱括約肌痙攣有關(guān)。

第六頁，共二十七頁，2022年，8月28日護理診斷焦慮與抽搐有關(guān)。第七頁，共二十七頁，2022年，8月28日護理目標(biāo)病人體溫恢復(fù)正常。受壓部位皮膚無破損。病人抽搐次數(shù)減少、程度減輕。病人及家屬能了解引起抽搐的誘因。病人的痛苦減輕。病人能得到機體所需的能量供應(yīng)。病人呼吸道通暢，雙肺呼吸音正常，痰培養(yǎng)陰性。病人痙攣次數(shù)少，呼吸道通暢，無誤吸發(fā)生。

第八頁，共二十七頁，2022年，8月28日心理護理評估病人恐懼的程度及因素。

向病人及家屬介紹引起抽搐的誘因，如聲、光、觸動病人等，并做好如下護理：（1）病人所住房間應(yīng)有簾，避免強光刺激，有條件者可用紅燈泡。（2）走路、說話輕，避免粗魯?shù)姆韯幼骱皖l繁地觸動病人。（3）電動吸引器盡量遠離病人，保持室內(nèi)安靜。（4）護理工作應(yīng)有計劃性，避免不必要的檢查。治療、護理、檢查等操作應(yīng)集中進行，盡量在用鎮(zhèn)靜劑后進行。（5）必要時可加大鎮(zhèn)靜劑，減輕病人對刺激的反應(yīng)。

加強心理疏導(dǎo)。關(guān)心、安慰病人第九頁，共二十七頁，2022年，8月28日

病情觀察確保安全，備好急救藥品、急救器材給予心電監(jiān)測，嚴(yán)密觀察T、P、R、BP及意識的變化，做好記錄，出現(xiàn)異常匯報醫(yī)生，及時處理建立并維持良好的靜脈通路，遵醫(yī)囑給藥準(zhǔn)確記錄24小時的出入量和尿量觀察嘔吐物、排泄物的性狀第十頁，共二十七頁，2022年，8月28日

病情觀察觀察靜脈置管的情況妥善固定靜脈置管保持置管處敷料的干燥清潔觀察置管處有無滲血或皮下血腫，有無脫落第十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日一般護理

①一般護理，隔離病室，專人護理，安靜，避光，輕聲等盡量減少一切刺激，在護理治療中的操作盡量集中，并在應(yīng)用解痙劑之后進行。②加強基礎(chǔ)護理，口腔護理，皮膚護理，心理護理和防外傷等。③密切觀察病情，根據(jù)病情定時測T、BP、P、R等。④支持療法的護理，給患者以高熱量、高維生素的流食或半流食，可用鼻飼或輸液等。⑤保持呼吸道通暢，吸出呼吸道內(nèi)分泌物，防止堵塞，注意喉痙攣第十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日疾病介紹

破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口、生長繁殖、產(chǎn)生毒素引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)是一種歷史較悠久的梭狀芽胞桿菌感染，破傷風(fēng)桿菌（Clostridiumtetani）侵入人體傷口、生長繁殖、產(chǎn)生毒素可引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后。一切開放性損傷，均有發(fā)生破傷風(fēng)的可能。第十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日破傷風(fēng)桿菌（如下圖）第十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日芽孢的抵抗力極強，煮沸1-3h，10﹪碘酊10分鐘，才能殺死。對干燥抵抗力極強，在干燥的條件下十多年仍有生活力。第十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日國際疾病分類(ICD)“A33”："新生兒破傷風(fēng)"“A33.X01”："新生兒破傷風(fēng)"“A34”："產(chǎn)科破傷風(fēng)"“A34.X51”:"產(chǎn)后(產(chǎn)褥期)(分娩)破傷風(fēng)"“A34.X52”："破傷風(fēng)伴有流產(chǎn)或異位妊娠"“A35”："其他破傷風(fēng)""A35.X01“:"破傷風(fēng)在其他方面未特指""A35.X51“:"強直性破傷風(fēng)"第十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日病因破傷風(fēng)(tetanus)是常和創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性感染。除了可能發(fā)生在各種創(chuàng)傷后，還可能發(fā)生于不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。

病菌是破傷風(fēng)梭菌，為專性厭氧，革蘭染色陽性。平時存在于人畜的腸道，隨糞便排出體外，以芽胞狀態(tài)分布于自然界，尤以土壤中為常見。此菌對環(huán)境有很強的抗力，能耐煮沸。第十七頁，共二十七頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷傷口的污染率很高，戰(zhàn)場中污染率可達25%～80%。但破傷風(fēng)發(fā)病率只占污染者的1％～2％，提示發(fā)病必須具有其他因素，主要因素就是缺氧環(huán)境。創(chuàng)傷時，破傷風(fēng)梭菌可污染深部組織（如盲管外傷、深部刺傷等）。如果傷口外口較小，傷口內(nèi)有壞死組織、血塊充塞，或填塞過緊、局部缺血等，就形成了一個適合該菌生長繁殖的缺氧環(huán)境。如果同時存在需氧菌感染，后者將消耗傷口內(nèi)殘留的氧氣，使本病更易于發(fā)生。第十八頁，共二十七頁，2022年，8月28日病理生理在缺氧環(huán)境中，破傷風(fēng)梭菌的芽胞發(fā)育為增殖體，迅速繁殖并產(chǎn)生大量外毒素主要是痙攣毒素引致病人一系列臨床癥狀和體征。菌體及其外毒素，在局部并不引起明顯的病理改變，傷口甚至無明顯急性炎癥或可能愈合。但痙攣毒素吸收至脊髓、腦干等處，與聯(lián)絡(luò)神經(jīng)細胞的突觸相結(jié)合，抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)。運動神經(jīng)元因失去中樞抑制而興奮性增強，致使隨意肌緊張與痙攣。破傷風(fēng)毒素還可阻斷脊髓對交感神經(jīng)的抑制，致使交感神經(jīng)過度興奮，引起血壓升高、心率增快、體溫升高、自汗等。第十九頁，共二十七頁，2022年，8月28日第二十頁，共二十七頁，2022年，8月28日臨床特點典型表現(xiàn)為肌肉持續(xù)性強直收縮及陣發(fā)性痙攣。肌肉持續(xù)性僵直逐漸蔓延的肌肉群最后造成呼吸肌的僵直肌肉陣發(fā)性痙攣重者可致喉頭痙攣窒息其他酸中毒，脫水，心衰，肺部感染，營養(yǎng)不良，壓瘡，舌咬傷等。第二十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)潛伏期 平均6-10天，潛伏期越短，病情越重。潛伏期長短可能和病灶離中樞神經(jīng)系統(tǒng)距離、細菌數(shù)量、病灶處理有關(guān)。前驅(qū)期 一般12-24小時，乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、反射亢進、發(fā)燥不安、局部疼痛、肌肉牽拉、抽搐及強直，下頜緊張，張口不便。 第二十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)發(fā)作期 1·肌肉持續(xù)性收縮蔓延：咀嚼肌→面肌→頸項肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋肌 表現(xiàn)：張口困難→牙關(guān)緊閉→苦笑面容→勁項強直→角弓反張→四肢抽搐→呼吸困難、窒息 第二十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日

第二十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日并發(fā)癥除可發(fā)生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發(fā)生以下并發(fā)癥：①窒息：由于喉頭呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致；②肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物郁積、不能經(jīng)常翻身等都是導(dǎo)致肺炎肺不張的原因；第二十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日并發(fā)癥③酸中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強烈收縮、禁食后體內(nèi)脂肪不全分解，使酸性代謝產(chǎn)物增加造成代謝性酸中毒；④循環(huán)衰竭：由于缺氧、中毒，可發(fā)生心動過速，時間過長后可形成心力衰竭，甚至發(fā)生休克或心搏驟停。這些并發(fā)癥往往是造成病人死亡的重要原因，應(yīng)加強防治。第二十六頁，共二十七頁，202