注射用質子泵抑制劑臨床應用評價第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日質子泵抑制劑通過阻礙胃壁細胞H+-K+-ATP酶發揮抑制胃酸分泌的作用，是目前最有效的胃酸分泌抑制藥和抗潰瘍藥物。臨床常用的藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑和雷貝拉唑。第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日適應癥

1、酸相關性疾病：消化性潰瘍、根除幽門螺桿菌(HP)、卓-艾綜合征、胃食管反流病和上消化道出血等；2、預防各類手術應激性潰瘍。第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日現狀出現了長期大劑量或超適應癥使用的不良現象，主要原因：1、對該類藥物認識的局限性；2、患者的依從性；3、經濟利益的驅使。第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日質子泵抑制劑臨床應用專項評價背景：醫務科--臨床路徑病歷用藥變異多農合辦--審核病歷反饋，不合理使用質子泵抑制劑時間：2014年2月份、2014年4月份、2014年8月份方法：填寫《病區醫囑用藥評價表》病歷來源：當月歸檔病歷中“奧美拉唑”“泮托拉唑”使用量前十名的醫師的病歷；依據：《中國國家處方集》《臨床路徑標準住院流程》

《應激性潰瘍防治建議》（2002年）參照說明書及相關文獻從藥品用法用量、適應癥、相互作用是否合理方面評估。

第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日2014年2月份：藥品名稱規格銷售金額銷售數量注射用泮托拉唑40mg/支63430.40元1696支注射用奧美拉唑40mg/支55475.20元2150支注射用奧美拉唑60mg/支59232.7元1857支第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日抽查的100份病歷中，有71份都應用了奧美拉唑或泮托拉唑評價結果：不合理用藥集中表現在：

1、無明確適應證用藥

2、不優先選用國家基本藥物目錄內的40mg/支奧美拉唑

3、藥物聯用不合理處罰：全院通報了6份典型不合理使用質子泵抑制劑的病歷，每份病歷扣0.5分；主管領導在院中層領導例會上對當事醫師和所在科室主任點名批評；第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日典型病歷：患者，女

64歲病程記錄：患者以“頭懵、心悸1天，加重伴全身發冷2小時”為主訴入院。臨床診斷：冠狀動脈肌橋高血壓病不穩定性心絞痛患者行冠狀動脈造影術。長期醫囑為“普食”用藥：0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用泮托拉唑

40mgivgttqd；連用5天分析：無指征應用泮托拉唑針。第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日典型病歷：患者：女

39歲病程記錄:以“外傷后頭痛、頭暈、全身多處疼痛約1小時”為主訴入院。臨床診斷：腦震蕩頭皮挫裂傷多處軟組織損傷用藥：0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用泮托拉唑

40mgivgttbid；連用8天分析：無指征應用泮托拉唑針。第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日典型病歷患者：男

16歲患者以“暈厥后心悸、頭痛8小時”為主訴入院。臨床診斷：血管迷走神經性暈厥病程記錄：患者精神好轉，飲食增加，睡眠尚好。用藥：

0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用泮托拉唑

40mgivgttqd連用5天；分析：此患者為血管迷走神經性暈厥，胃部無燒心、反酸現象，無指征應用泮托拉唑針。第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日病歷50歲男患者以“間斷性胸悶15年，加重伴心慌、氣喘10天”為主訴入院，臨床診斷為“心肌梗死”，行“經皮冠狀動脈介入治療術”術后口服阿司匹林腸溶片和氯吡格雷，同時應用0.9%氯化鈉注射液100mL+注射用奧美拉唑

40mgivgttqd。分析：心肌梗死的患者行“經皮冠狀動脈介入治療術”，術后口服抗血小板藥阿司匹林腸溶片和氯吡格雷可降低血栓形成的風險，但兩藥聯用增加了上消化道出血風險，同時服用奧美拉唑可預防應激性潰瘍奧美拉唑與氯吡格雷合用會增加患者心血管不良事件的風險。氯吡格雷作為一種前體藥物，在體內主要有細胞色素P450同工酶CYP2C19和CYP3A4代謝成活性產物而發揮抗血小板作用，奧美拉唑也經該系統代謝。氯吡格雷與奧美拉唑合用會降低氯吡格雷的抗血小板活性，增加復發性心血管事件的幾率，但泮托拉唑對CYP2C19影響小，故對治療接受氯吡格雷治療且需要抑酸干預的患者選用影響較小的泮托拉唑。第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日2014年4月份：藥品名稱規格銷售金額銷售數量增減比例注射用奧美拉唑40mg/支82456.80元3196支↑48.6%注射用奧美拉唑60mg/支77293.7元2423支↑30.5%注射用泮托拉唑40mg/支7704.00元206支↓87.8%第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日100份病歷中：應用率

58%39份應用了奧美拉唑40mg/支12份應用了奧美拉唑60mg/支7份應用了泮托拉唑其中一位醫師10份病歷中有9份應用了注射用奧美拉唑60mg/支。評價結果：

1、無明確適應證用藥

2、不優先選用國家基本藥物目錄內的40mg/支奧美拉唑。處罰：全院通報了3份典型不合理使用質子泵抑制劑的病歷(同一醫師)，每份病歷扣0.5分；主管領導在院中層領導例會上對當事醫師和所在科室主任點名批評；第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日病歷患者：男

48歲臨床診斷：頭面部外傷病程記錄：前額部有一7cm出血傷口，腫脹，給予清創縫合。用藥：0.9%氯化鈉注射液+100ml奧美拉唑針60mgivgttqd，連用9天；患者：女

55歲臨床診斷：多處軟組織損傷用藥：

0.9%氯化鈉注射液+100ml奧美拉唑針60mgivgttqd，連用5天；患者：男

15歲臨床診斷：右小腿挫裂傷病程記錄：右小腿前有一V型的出血傷口，周圍組織挫傷嚴重，給予清創縫合。用藥：

0.9%氯化鈉注射液+100ml奧美拉唑針60mgivgttqd，連用6天；分析：以上3份病歷均無明確使用指征應用奧美拉唑針。第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日本月處方點評小組又抽取了4月份注射用奧美拉唑（60mg/支）使用量前十名醫師的病例進行了專項點評。點評結果顯示臨床仍存在無明確適應證使用質子泵抑制劑的現象。醫院處方點評小組將持續對質子泵抑制劑的臨床應用作為點評重點，對不合理用藥行為及時予以干預。希望臨床醫師嚴格掌握用藥指征，合理使用質子泵抑制劑。第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日2014年8月份藥品名稱規格銷售金額銷售數量增減比例注射用奧美拉唑40mg/支103148.4元3998支↑25%注射用奧美拉唑60mg/支14386.90元451支↓81%注射用泮托拉唑40mg/支5909.20元158支↓24%第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日抽查的100份病歷中：54%45份應用了奧美拉唑40mg/支3份應用了奧美拉唑60mg/支6份應用了泮托拉唑評價結果：無明確適應證用藥處罰：全院通報了兩份典型不合理使用質子泵抑制劑的病歷，扣0.5分；第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日典型病歷男

52歲臨床診斷：右髕骨骨折血液病右膝骨性關節炎。病程記錄：患者以“外傷后右膝部腫脹、疼痛伴活動受限5小時”為主訴入院“飲食睡眠尚可，大小便正常，無惡心嘔吐、心慌胸悶、頭痛頭暈等特殊不適”。用藥：

0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用奧美拉唑

40mgivgttqd連用8天；分析：患者病程記錄中無明顯消化道不適癥狀，無指征應用奧美拉唑。第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日專項點評、反饋、持續改進結果1、無明確適應證使用質子泵抑制劑的現象明顯好轉；2、臨床醫師能首選國家基本藥物目錄內的40mg/支的注射用奧美拉唑，

60mg/支的注射用奧美拉唑及注射用泮托拉唑的銷量大幅下降；全院注射用質子泵抑制劑的使用量呈下降趨勢第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日質子泵抑制劑預防性使用指征

SAHP(美國醫院藥師協會)規定應激性潰瘍預防應限于高危人群，具有以下一項危險因素以上的病人應采取預防措施：1、呼吸衰竭（機械通氣超過48h）；2、凝血機制障礙，一年內有消化性潰瘍或上消化道出血史，GCS評分≤10；3、燒傷面積＞35%；4、器官移植，部分肝切除術；5、多發創傷（創傷程度積分≥16）；6、腎功能不全，肝功能衰謁；7、脊髓損傷。第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日質子泵抑制劑預防性使用指征具有以下兩項以上危險因素的病人應采取預防措施：1、敗血癥：ICU住院時間＞1周；2、潛血持續天數≥6天；3、應用大劑量皮質醇（氫化可的松＞250mg/d）。第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日質子泵抑制劑預防性使用指征我國的《應激性潰瘍防治建議》（2002年）

將下列情況列為應激性潰瘍的高危人群：

1、高齡（年齡≥65歲）；2、嚴重創傷（顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復雜，困難大手術等）；3、合并休克或持續低血壓；4、嚴重全身感染；5、并發MODS、機械通氣>3d；6、重度黃疸；7、合并凝血機制障礙；8、臟器移植術后；9、長期應用免疫抑制劑與胃腸道外營養；10、1年內有潰瘍病史。第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日質子泵抑制劑潛在的不良反應（一）對營養物質吸收的影響（二）增加感染的風險（三）胃泌素升高及相關改變（四）其他第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日質子泵抑制劑潛在的不良反應（一）對營養物質吸收的影響1、影響鈣的吸收正常情況下，鈣以離子狀態被小腸吸收，PPIs的強力抑酸作用破壞了胃和十二指腸上段的酸性環境，使鈣不能離子化而影響其吸收，導致骨質疏松，增加骨折的發生率。2、影響鐵的吸收鐵鹽必須在胃酸的作用下解離成可溶性的鐵離子后才能吸收。同時，在酸性環境中，三價鐵更容易還原為可吸收的二價鐵。第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日質子泵抑制劑潛在的不良反應3、影響維生素B12的吸收食物中的維生素B12是與蛋白質相結合而存在的，胃酸及胃蛋白酶的蛋白水解作用使之與食物蛋白分離，理論上，抑酸治療會影響食物中維生素B12的吸收，但實驗數據差異較大。4、影響鎂的吸收

短期應用PPI對鎂吸收的影響未見報道，成人患者在服用PPI至少３個月后發生低鎂血癥，多數在服藥１年后發生。第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日質子泵抑制劑潛在的不良反應（二）增加感染的風險

胃酸的存在使得胃內環境不適合絕大多數病原微生物生存，從而為整個消化道提供了重要的非特異性保護。PPI的抑酸作用破壞這一保護機制，可能增加感染的風險。主要表現在胃腸道和呼吸道兩個方面，有研究表明長期服用PPI是肺炎、腹膜炎、耐萬古霉素腸球菌定植、念珠菌血癥的危險因素。第三十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日質子泵抑制劑潛在的不良反應1、胃腸道感染PPIs所致胃腸道感染的主要表現為艱難梭菌所致的腹瀉。長期使用PPIs的人群，其胃內pH可達到6～7，失去胃酸屏障將導致胃內細菌定植和腸道菌群過度生長，增加胃腸道感染的可能性。