子宮內(nèi)膜活檢病理演示文稿第一頁，共六十七頁。一、概述子宮內(nèi)膜活檢：指通過宮腔鏡刮取子宮內(nèi)膜作病理檢查，以明確診斷的方法。子宮內(nèi)膜活檢的準(zhǔn)確率為87～100%，優(yōu)點(diǎn)在于是組織學(xué)診斷，是確診。但缺點(diǎn)是盲目取材或取材不足，特別在絕經(jīng)后患者往往取材不足。因此，目前逐漸傾向于宮腔鏡觀察下直接取活檢。第二頁，共六十七頁。子宮內(nèi)膜活檢的適應(yīng)癥與目的子宮異常出血：須證實(shí)或排除子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)變化如腫瘤、瘤樣病變等月經(jīng)失調(diào)：須了解子宮內(nèi)膜的變化及其對性激素的反應(yīng)性如內(nèi)分泌變化、妊娠相關(guān)不孕癥：須了解有無排卵慢性子宮內(nèi)膜炎：如非特異性或結(jié)核等第三頁，共六十七頁。正常子宮內(nèi)膜的組成正常子宮內(nèi)膜成分：腺體、內(nèi)膜間質(zhì)和血管組織結(jié)構(gòu)：功能層、基底層基底層特點(diǎn)：腺體及間質(zhì)細(xì)胞均不活躍，無周期變化功能層：致密層：豐富的間質(zhì)與少量的腺體；腺體小而直，幾乎沒有分泌活性；間質(zhì)分泌反應(yīng)良好海綿層：腺體具有最大分泌活性，間質(zhì)相對沒有反應(yīng)腺體細(xì)胞：分泌細(xì)胞：最多量，伴周期反應(yīng)纖毛細(xì)胞：對雌激素敏感透明細(xì)胞：非常少見，見于增生期和囊性增生的子宮內(nèi)膜間質(zhì)：間質(zhì)細(xì)胞，淋巴細(xì)胞（顆粒性淋巴細(xì)胞）第四頁，共六十七頁。第五頁，共六十七頁。正常子宮內(nèi)膜月經(jīng)周期的主要變化第六頁，共六十七頁。

增生期

分泌期

月經(jīng)期腺體小而直至增大大而彎曲擴(kuò)張或破碎花瓣?duì)钌掀螌拥椭鶢钪梁讼驴张荼馄郊?xì)胞假復(fù)層柱狀頂漿分泌核分裂多見腔內(nèi)分泌物間質(zhì)致密小圓形細(xì)明顯水腫至蛻膜樣變至出血胞，核分裂少蛻膜樣變，塌陷，中性粒細(xì)至細(xì)胞增大，螺旋小動脈發(fā)胞浸潤分裂象多展至內(nèi)膜淺層第七頁，共六十七頁。增生期子宮內(nèi)膜第八頁，共六十七頁。增生期子宮內(nèi)膜第九頁，共六十七頁。分泌期子宮內(nèi)膜第十頁，共六十七頁。妊娠期子宮內(nèi)膜診斷要點(diǎn)：腺體：致密層腺體萎縮呈裂隙狀；海綿層腺體肥大、彎曲呈鋸齒狀，分泌增強(qiáng)腺體上皮：致密層為立方或扁平海綿層細(xì)胞增大濃染突向腔面間質(zhì)：明顯增厚、間質(zhì)細(xì)胞蛻膜變第十一頁，共六十七頁。絕經(jīng)期（老年性）子宮內(nèi)膜診斷要點(diǎn)：單純性萎縮：內(nèi)膜薄、腺體少、上皮細(xì)胞不活躍、間質(zhì)細(xì)胞小囊性萎縮：部分腺體呈囊性擴(kuò)張但上皮細(xì)胞不活躍，間質(zhì)呈萎縮狀囊性增生型：內(nèi)膜部分萎縮、部分增生，或間質(zhì)萎縮腺體增生，或腺體萎縮間質(zhì)增生增生型：相似于增生期內(nèi)膜但核分裂象少見。第十二頁，共六十七頁。絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜單純性萎縮第十三頁，共六十七頁。絕經(jīng)后囊性萎縮的子宮內(nèi)膜第十四頁，共六十七頁。二、子宮內(nèi)膜活檢病理（一）卵巢功能失調(diào)引起的內(nèi)膜變化（二）子宮內(nèi)膜上皮化生（三）慢性子宮內(nèi)膜炎（四）子宮內(nèi)膜息肉（五）子宮內(nèi)膜癌第十五頁，共六十七頁。（一）卵巢功能失調(diào)引起的內(nèi)膜變化

1.雌激素異常：類型內(nèi)膜變化臨床要點(diǎn)內(nèi)膜萎縮內(nèi)膜薄，似絕經(jīng)后的單純性萎縮雌激素缺乏；閉或僅有一層單層扁平上皮及少許經(jīng)間質(zhì)內(nèi)膜增生薄的內(nèi)膜中散在小圓形腺體，上雌激素水平低下；反應(yīng)差皮單層立方或低柱狀，少核分裂閉經(jīng)或月經(jīng)稀少間質(zhì)細(xì)胞梭形、致密增生失調(diào)性可呈早中晚期增生期形象但腺體不孕；不規(guī)則子宮子宮內(nèi)膜大小不等，部分腺體常呈囊性擴(kuò)出血；無排卵性月經(jīng)張，病變灶性，腺體間質(zhì)比例不大于1：1子宮內(nèi)膜增生第十六頁，共六十七頁。增生失調(diào)性子宮內(nèi)膜第十七頁，共六十七頁。子宮內(nèi)膜增生（endometrialhyperplasia)：（1）臨床要點(diǎn)：雌激素水平過高；不規(guī)則子宮出血，表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)則、經(jīng)期延長、月經(jīng)量過多。（2）病理要點(diǎn)：大體：內(nèi)膜普遍增厚，可達(dá)0.5~1cm。內(nèi)膜活檢：整個內(nèi)膜的彌漫性病變；腺體與間質(zhì)的比例大于1︰1，甚至達(dá)到3︰1；囊性擴(kuò)張的腺體上皮細(xì)胞柱狀

第十八頁，共六十七頁。子宮內(nèi)膜增生的分型

單純型增生根據(jù)腺管結(jié)構(gòu)復(fù)雜型增生典型性增生根據(jù)細(xì)胞學(xué)特征非典型性增生第十九頁，共六十七頁。三型子宮內(nèi)膜增生的診斷要點(diǎn)：單純性增生復(fù)雜性增生非典型性增生結(jié)構(gòu)腺體與間質(zhì)單純腺體增生密集；在子宮內(nèi)膜增性增生；腺體大結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣；生基礎(chǔ)上出現(xiàn)小雖不等但形狀間質(zhì)稀少但常伴小團(tuán)上皮細(xì)胞間變較規(guī)則，呈管狀狀鱗狀化生和泡沫細(xì)胞細(xì)胞腺上皮與晚增生高柱狀、假復(fù)層；核增大變圓，濃期形態(tài)相似，一核分裂象常見但不伴染，排列紊亂，般不伴不典型增細(xì)胞異型可出現(xiàn)局灶復(fù)層生化或腔內(nèi)上皮簇第二十頁，共六十七頁。子宮內(nèi)膜單純性增生第二十一頁，共六十七頁。子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生第二十二頁，共六十七頁。子宮內(nèi)膜非典型增生第二十三頁，共六十七頁。子宮內(nèi)膜增生的診斷要點(diǎn)：1.子宮內(nèi)膜增生失調(diào)：增生呈灶性，腺體間質(zhì)比例＜1︰1單純性增生：增生彌漫；腺體結(jié)構(gòu)不復(fù)雜；腺體間質(zhì)比例＞1︰1復(fù)雜性增生：腺體結(jié)構(gòu)明顯復(fù)雜（腺體邊緣鋸齒狀、顯著的外突和乳頭狀內(nèi)折、腺體輪廓不規(guī)則成角）；腺體間質(zhì)比例＞3︰14.非典型性增生：細(xì)胞出現(xiàn)非典型性：核由柱狀圓形；核大小、形態(tài)不同；核深染；核仁明顯而不規(guī)則；核染色質(zhì)粗塊狀或淺染泡狀核第二十四頁，共六十七頁。子宮內(nèi)膜增生的相似病變：人工假象：間質(zhì)的醫(yī)源性損害致腺體塌陷，看似腺體密集；腺體套入正常變異：正常月經(jīng)期子宮內(nèi)膜崩解，腺體塌陷，看似不規(guī)則性的腺體與間質(zhì)不能分隔；基底層內(nèi)膜誤認(rèn)為增生化生：纖毛細(xì)胞化生和嗜酸性化生誤認(rèn)為單純性增生和非典型性增生4.絕經(jīng)后囊性萎縮：纖維性間質(zhì)中顯著囊性擴(kuò)張的腺體；擴(kuò)張腺體的上皮立方或扁平；腺體輪廓缺乏出芽和內(nèi)折第二十五頁，共六十七頁。第二十六頁，共六十七頁。第二十七頁，共六十七頁。第二十八頁，共六十七頁。第二十九頁，共六十七頁。（3）子宮內(nèi)膜增生及出血的機(jī)制垂體或卵巢因素致無排卵而持續(xù)分泌雌激素并缺乏孕激素對抗子宮內(nèi)膜增生期過長，內(nèi)膜肥厚而缺乏分化螺旋小動脈發(fā)育不佳酸性粘多糖聚合及凝膠作用內(nèi)膜易發(fā)生缺血，營養(yǎng)不足雌激素過高抑制垂體卵泡刺激素分泌，雌激素驟降內(nèi)膜雌激素撤退性出血酸性粘多糖凝聚內(nèi)膜非同步性剝脫，內(nèi)膜長期不規(guī)則性出血第三十頁，共六十七頁。孕激素異常（1）內(nèi)膜分泌反應(yīng)欠佳

原因：黃體發(fā)育不全；黃體過早萎縮；內(nèi)膜本身反應(yīng)差診斷要點(diǎn)：經(jīng)前期內(nèi)膜呈早期分泌改變；遠(yuǎn)離螺旋小動脈處內(nèi)膜分泌欠佳；間質(zhì)無蛻膜樣反應(yīng)臨床特點(diǎn)：月經(jīng)周期短或不規(guī)則；不育（2）發(fā)育不全的分泌期子宮內(nèi)膜診斷要點(diǎn)：腺體發(fā)育不充分，彎曲度不夠或腺體分泌量、蛻膜反應(yīng)不足；內(nèi)膜形態(tài)學(xué)正常但與排卵所推算的時間相比有不適當(dāng)?shù)难舆t。第三十一頁，共六十七頁。孕激素異常：（3）內(nèi)膜分泌反應(yīng)不同步原因：內(nèi)膜受雌激素準(zhǔn)備不足；異位妊娠；避孕藥臨床表現(xiàn)：更年期月經(jīng)不調(diào)診斷要點(diǎn)：增生和萎縮形態(tài)的腺體伴腺上皮細(xì)胞輕度頂漿分泌；間質(zhì)細(xì)胞肥大，砌磚狀特點(diǎn)：腺體與間質(zhì)反應(yīng)不同步

（4）內(nèi)膜不規(guī)則脫卸原因：黃體萎縮不全致孕激素撤退緩慢，產(chǎn)后、流產(chǎn)后，肌瘤，息肉臨床表現(xiàn)：周期正常但經(jīng)期延長診斷要點(diǎn)：月經(jīng)第5~6天刮宮仍見分泌反應(yīng)的內(nèi)膜殘留；新生內(nèi)膜長出，未脫落的分泌反應(yīng)內(nèi)膜在其上呈帶帽狀第三十二頁，共六十七頁。（二）子宮內(nèi)膜上皮化生/反應(yīng)多達(dá)15%~25%的病例存在某種程度的化生；最常見于絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期及有近期內(nèi)雌激素治療史者；可見于內(nèi)膜增生或腺癌附近的正常內(nèi)膜，也可作為增生性或惡性上皮的一部分；乳頭狀、粘液性和鱗狀化生伴微衛(wèi)星等位基因，出現(xiàn)于癌前病變和惡性子宮內(nèi)膜，而不出現(xiàn)于組織學(xué)正常的內(nèi)膜。第三十三頁，共六十七頁。1.纖毛細(xì)胞化生：最常見形態(tài)特點(diǎn)：胞漿明顯嗜伊紅，細(xì)胞頂端可見纖毛意義：一般認(rèn)為是雌激素引起的一種正常的生理反應(yīng)，常見于子宮內(nèi)膜增生癥，約50%的內(nèi)膜腺癌可見2.鱗狀化生形態(tài)特點(diǎn)：內(nèi)膜腺體內(nèi)片狀鱗狀上皮化生，可見細(xì)胞間橋和角化珠（成熟型化生）；桑椹狀鱗狀化生突入腺腔中或位于間質(zhì)內(nèi)，細(xì)胞境界不清，不見細(xì)胞間橋（不成熟型化生）意義：常見于內(nèi)膜復(fù)雜性增生、慢性子宮內(nèi)膜炎和內(nèi)膜腺癌中第三十四頁，共六十七頁。3.乳頭狀合體細(xì)胞化生形態(tài)特點(diǎn)：內(nèi)膜表面上皮或淺表腺體上皮細(xì)胞成為胞質(zhì)豐富、紅染、胞界不清的合體細(xì)胞；常向腔面形成無軸心的小乳頭。意義：通常見于絕經(jīng)前期及非月經(jīng)期的異常子宮內(nèi)膜出血4.透明細(xì)胞化生形態(tài)特點(diǎn)：腺體上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)富含糖原而呈透明狀意義：常見于妊娠或性激素治療者。5.其他化生：嗜伊紅化生，粘液上皮化生，間質(zhì)化生第三十五頁，共六十七頁。第三十六頁，共六十七頁。2023/2/1137第三十七頁，共六十七頁。2023/2/1138

增生性慢性出血第三十八頁，共六十七頁。（三）子宮內(nèi)膜炎

包括一般性急性、慢性子宮內(nèi)膜炎及特殊性子宮內(nèi)膜炎，以慢性子宮內(nèi)膜炎和子宮內(nèi)膜結(jié)核常見。臨床多表現(xiàn)為經(jīng)量多及月經(jīng)中間期出血，占不規(guī)則子宮出血的7％。診斷依據(jù)急性子宮內(nèi)膜炎：非月經(jīng)期子宮內(nèi)膜間質(zhì)中見到中性粒細(xì)胞浸潤第三十九頁，共六十七頁。慢性子宮內(nèi)膜炎-看背景

子宮內(nèi)膜間質(zhì)內(nèi)（上皮下）較多漿細(xì)胞出現(xiàn)；上皮鱗花，腺體破碎或腔內(nèi)炎性滲出間質(zhì)水腫，或見肉芽組織形成；較大區(qū)域的間質(zhì)纖維化。淋巴細(xì)胞浸潤的評價：大量淋巴細(xì)胞浸潤并使內(nèi)膜顯得污穢，或淋巴細(xì)胞浸潤至腺上皮細(xì)胞內(nèi)時可以診斷

對腺體的影響：腺體對激素的反應(yīng)異常，多數(shù)抑制，既不增生也無分泌，常難以準(zhǔn)確地劃分出是增生期或是分泌期。第四十頁，共六十七頁。慢性子宮內(nèi)膜炎，低倍鏡下見因有炎癥細(xì)胞浸潤而使內(nèi)膜間質(zhì)顯得“污穢”第四十一頁，共六十七頁。結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎：1.主要病理學(xué)形態(tài)為結(jié)核肉芽腫形成特點(diǎn)是：肉芽腫較小，中央一般不含干酪樣壞死2.月經(jīng)周期的后期（第三周）刮宮發(fā)現(xiàn)病變的機(jī)會更大。3.腺體可有正常的周期反應(yīng)或表現(xiàn)為對激素的反應(yīng)抑制4.與結(jié)節(jié)病的鑒別：只有當(dāng)身體其他部位證實(shí)有結(jié)節(jié)病時才考慮該診斷。5.與crohn病的鑒別：須確定已有胃腸道的crohn病第四十二頁，共六十七頁。結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎第四十三頁，共六十七頁。（四）子宮內(nèi)膜息肉指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)以及伴隨的血管過度生長，突入到子宮腔內(nèi)的病變，其內(nèi)可含有平滑肌

臨床特點(diǎn)：50歲±多見；雌激素過多環(huán)境；B超內(nèi)膜局部新生物；月經(jīng)過多、不規(guī)則或絕經(jīng)后出血。組織病理類型：增生性內(nèi)膜（95％）分泌性內(nèi)膜（5%）

第四十四頁，共六十七頁。顯微鏡下子宮內(nèi)膜息肉的診斷要點(diǎn)：1.三面可見表面上皮；2.息肉內(nèi)腺體常擴(kuò)大，失去正常排列極向，分布不規(guī)則3.出現(xiàn)伴有厚壁血管的纖維性間質(zhì)；4.對卵巢激素多不敏感；5.可分為兩類：a.非功能性息肉：對孕激素?zé)o反應(yīng)，腺體呈靜止期、增生期或囊腺型增生形態(tài)，息肉周圍內(nèi)膜可有分泌反應(yīng)。b.功能性息肉：息肉有周期性變化，與周圍正常內(nèi)膜相同。第四十五頁，共六十七頁。息肉內(nèi)纖維性的間質(zhì)和厚壁的血管第四十六頁，共六十七頁。（五）子宮內(nèi)膜癌根據(jù)組織學(xué)結(jié)構(gòu)及細(xì)胞形態(tài)，可分為：子宮內(nèi)膜樣腺癌（I型）特殊類型癌（II型）（1）漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌：（2）移形細(xì)胞癌：（3）小細(xì)胞癌：（4）未分化癌等

第四十七頁，共六十七頁。子宮內(nèi)膜腺癌

普通的子宮內(nèi)膜腺癌（Ⅰ型），包括：伴有鱗狀成分的癌；纖毛細(xì)胞癌；絨毛/腺型分泌型子宮內(nèi)膜樣癌；

特殊類型癌（Ⅱ型），包括：

漿液性乳頭狀腺癌；

透明細(xì)胞癌。

粘液癌；混合性腺癌:含Ⅰ、Ⅱ型兩種類型的癌第四十八頁，共六十七頁。普通的子宮內(nèi)膜腺癌腺體密集形態(tài)畸形：較大范圍的復(fù)雜分枝狀絨毛腺管結(jié)構(gòu)；或篩狀結(jié)構(gòu)；或腺體結(jié)構(gòu)不完整甚至腺體結(jié)構(gòu)消失形成實(shí)體巢團(tuán)上皮細(xì)胞分化不成熟：多層、極向紊亂，核分裂象多見。正常子宮內(nèi)膜間質(zhì)消失，由纖維性間質(zhì)取代第四十九頁，共六十七頁。普通的子宮內(nèi)膜樣腺癌(endometrioidcarcinoma)分級：第五十頁，共六十七頁。Ⅰ級Ⅲ級Ⅱ級第五十一頁，共六十七頁。小灶狀，常表現(xiàn)為單個腺體，腺腔之間沒有基底膜，相當(dāng)于“原位腺癌”較大范圍的融合性腺體，伴有篩狀結(jié)構(gòu)。表示可能有子宮內(nèi)膜間質(zhì)浸潤一個融合的實(shí)性病灶，其內(nèi)幾乎沒有腺腔子宮內(nèi)膜內(nèi)腺癌：惡性腺體局限于子宮內(nèi)膜內(nèi)，可表現(xiàn)為小灶狀或較大范圍的融合性病變，伴有篩狀結(jié)構(gòu)第五十二頁，共六十七頁。內(nèi)膜高分化腺癌與非典型增生的鑒別：1.復(fù)雜融合的腺體結(jié)構(gòu)及篩狀結(jié)構(gòu)，病灶＞3.0mm（×10低倍視野的一半以上）診斷為腺癌；2.廣泛的含有血管軸心的乳頭形成，沒有內(nèi)膜間質(zhì)可見；3.成纖維反應(yīng)且膠原致密，為癌組織浸潤內(nèi)膜間質(zhì)的證據(jù)；4.核的非典型性嚴(yán)重，腺腔內(nèi)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞和細(xì)胞碎屑；5.內(nèi)膜腺癌常有壞死出血現(xiàn)象。第五十三頁，共六十七頁。2023/2/11第五十四頁，共六十七頁。伴有鱗狀纖毛細(xì)胞癌分泌型子宮粘液癌成分的癌內(nèi)膜腺癌腺棘癌纖毛細(xì)胞組成I級子宮內(nèi)癌細(xì)胞似腺鱗癌管狀、篩狀結(jié)膜樣癌基本宮頸型粘構(gòu)構(gòu)象上，多液柱狀上多為一級癌數(shù)癌細(xì)胞顯皮示核上或核ER（+）下空泡，似VIM（+）早期分泌期CEA（-）子宮內(nèi)膜第五十五頁，共六十七頁。分泌型子宮內(nèi)膜腺癌診斷要靠融合性的實(shí)質(zhì)、篩狀結(jié)構(gòu)、絨毛狀腺體結(jié)構(gòu)第五十六頁，共六十七頁。纖毛型子宮內(nèi)膜腺癌第五十七頁，共六十七頁。肝樣型子宮內(nèi)膜樣腺癌第五十八頁，共六十七頁。絨毛/腺型子宮內(nèi)膜樣腺癌第五十九頁，共六十七頁。微腺型子宮內(nèi)膜樣腺癌第六十頁，共六十七頁。子宮內(nèi)膜腺癌漿液型第六十一頁，共六十七頁。子宮內(nèi)膜腺癌，透明細(xì)胞型細(xì)胞學(xué)：胞漿富含糖原而透明；鞋釘狀細(xì)胞、核奇異結(jié)構(gòu)：管狀結(jié)構(gòu)乳頭狀結(jié)構(gòu)