手術后疼痛是

臨床最常見和最需緊急處理的急性傷害性疼痛1疼痛按時程分類23個月≤3個月>3個月如果不能在初始狀態下充分被控制,急性疼痛可能發展為慢性疼痛手術后疼痛是臨床最常見和最需緊急處理的急性傷害性疼痛急性疼痛慢性疼痛1.中華醫學會麻醉學分會,《成人手術后疼痛處理專家共識》,20092.中華醫學會骨科學分會，中華骨科雜志2008;28(1):78-81

第一頁，共三十八頁。急性疼痛管理的目標最大程度的鎮痛最小的不良反應最佳的軀體和心理功能最好的生活質量和病人滿意度術后即刻鎮痛，無鎮痛空白期；持續鎮痛；避免或迅速制止突發性疼痛；防止轉為慢性痛無難以耐受的副作用不但安靜時無痛，還應達到運動時鎮痛中華醫學會麻醉學分會,《成人手術后疼痛處理專家共識》,2009第二頁，共三十八頁。為實現更高質量術后鎮痛的探索與發現第三頁，共三十八頁。多模式鎮痛理念的產生源于人們對

更高質量術后鎮痛的訴求早在1993年，就有文獻提出了“多模式”和“平衡鎮痛”的理念文獻指出：該理念旨在通過聯合使用不同類型的鎮痛藥物，使鎮痛作用相加或協同，更充分地發揮鎮痛作用，與此同時，因為聯合用藥過程中每種鎮痛藥物的劑量減少，進而減少了其使用的副作用。KehletH,etal.AnesthAnalg.1993;77:1048-1056.第四頁，共三十八頁。中華醫學會麻醉學分會,《成人手術后疼痛處理專家共識》,2009多模式鎮痛(multimodalanalgesia)多模式鎮痛不僅僅是藥物的聯合聯合使用作用機制不同的鎮痛藥物或鎮痛方法，由于作用機制不同而互補，鎮痛作用相加或協同，同時每種藥物的劑量減小，副作用相應降低，從而達到最大的效應／副作用比。鎮痛藥物的聯合應用阿片類（包括激動藥或激動－拮抗藥）或曲馬多與對乙酰氨基酚聯合對乙酰氨基酚和NSAIDs聯合阿片類或曲馬多與NSAIDs聯合，阿片類與局麻藥聯合氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯合應用

鎮痛方法的聯合應用主要指局部麻醉藥切口浸潤（區域阻滯或神經干阻滯）與全身性鎮痛藥（NSAIDs或曲馬多或阿片類）的聯合應用第五頁，共三十八頁。環氧化酶抑制劑用于術后鎮痛的主要指征常用的口服NSAIDs注射用NSAIDs環氧化酶抑制劑用于術后鎮痛的主要指征中小手術后鎮痛大手術與阿片藥物或曲馬多聯合或多模式鎮痛，有顯著的阿片節儉作用大手術后PCA停用后，殘留痛的鎮痛中華醫學會麻醉學分會,《成人手術后疼痛處理專家共識》,2009第六頁，共三十八頁。特耐?多模式鎮痛核心研究第七頁，共三十八頁。特耐?多模式鎮痛核心研究-1國內研究吳新民等,《中華麻醉學雜志》,2007(27)1:7-10第八頁，共三十八頁。特耐?多模式鎮痛核心研究-1患者入選標準吳新民等,《中華麻醉學雜志》,2007(27)1:7-1018～64歲，ASAⅠ或Ⅱ級擇期硬膜外腔阻滯下骨科手術患者髖關節置換術膝關節置換術前交叉韌帶修補的膝關節鏡手術擇期硬膜外腔阻滯下婦科手術患者經腹縱切口的子宮切除或子宮次全切除術除外子宮周圍組織擴大切除術同意參加本研究并簽署知情同意書的患者國內研究第九頁，共三十八頁。給藥方案手術手術結束首劑后12h手術結束前30min硬膜外腔停止給予任何藥物手術結束時帕瑞昔布鈉40mgIV生理鹽水2mLIV首次給藥后12h帕瑞昔布鈉40mgIV生理鹽水2mLIV吳新民等,《中華麻醉學雜志》,2007(27)1:7-10首劑給藥同時進行病人自控靜脈鎮痛PCIA**PCIA方案：嗎啡0.25mg/ml,持續輸注量為：0.25mg/h，病人自控量為1mg,鎖定時間10min，24h總量不超過144mg第十頁，共三十八頁。觀察項目-1

帕瑞昔布鈉對術后嗎啡節儉作用的有效性2h4h6h12h24h術后嗎啡用量●●術后PCA總次數●●術后PCA有效次數●●術后疼痛強度(VAS評分)●●●●●患者對鎮痛的滿意度非常好，很好，好，一般，差；由患者根據術后疼痛感覺和鎮痛效果評定吳新民等,《中華麻醉學雜志》,2007(27)1:7-10第十一頁，共三十八頁。觀察項目-2

帕瑞昔布鈉的安全性臥位生命體征評估項目血壓心率體溫呼吸頻率給藥前和完成研究時●●●●實驗室檢查評估項目肌酐BUNALTAST總膽紅素血紅蛋白血小板PTAPTT給藥前和完成研究后●●●●●●●●●任何有關的不良反應評估項目嘔吐惡心胸部不適ALT異常AST異常APTT異常PT異常總膽紅素異常BUN異常肌酐異常給藥后●●●●●●●●●●吳新民等,《中華麻醉學雜志》,2007(27)1:7-10注：BUN-尿素氮，ALT-谷丙轉氨酶，AST-天門冬氨酸轉氨酶，PT-凝血酶原時間，APTT-活化部分凝血活酶時間第十二頁，共三十八頁。患者一般資料的比較項目帕瑞昔布鈉組安慰劑組完成病例數114109年齡(歲)46±1146±12體重(kg)66±1066±11身高(cm)164±7163±7骨科手術[例，(%)]58(50.9)56(51.4)婦科手術[例，(%)]56(49.1)53(48.6)吳新民等,《中華麻醉學雜志》,2007(27)1:7-10兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)第十三頁，共三十八頁。特耐TM顯著降低患者自控嗎啡用量

給藥后12h

給藥后24h全組患者**與安慰劑組相比，*P＜0.01吳新民等,《中華麻醉學雜志》,2007(27)1:7-10帕瑞昔布鈉聯合PCA組單用PCA組給藥后患者自控嗎啡用量(mg)第十四頁，共三十八頁。

給藥后12h

給藥后24h

給藥后12h

給藥后24h骨科患者??婦科患者給藥后患者自控嗎啡用量(mg)吳新民等,《中華麻醉學雜志》,2007(27)1:7-10特耐TM顯著降低患者自控嗎啡用量帕瑞昔布鈉聯合PCA組單用PCA組*P<0.05?P<0.01**給藥后患者自控嗎啡用量(mg)第十五頁，共三十八頁。特耐TM顯著降低全組患者術后PCA次數PCA總次數給藥后12h給藥后24h給藥后12h給藥后24hPCA有效次數**??PCA總次數PCA有效次數帕瑞昔布鈉聯合PCA組單用PCA組*P<0.05?P<0.01吳新民等,《中華麻醉學雜志》,2007(27)1:7-10第十六頁，共三十八頁。PCA總次數給藥后12h給藥后24h給藥后12h給藥后24hPCA有效次數****PCA總次數PCA有效次數帕瑞昔布鈉聯合PCA組單用PCA組*P<0.05吳新民等,《中華麻醉學雜志》,2007(27)1:7-10特耐TM顯著降低骨科術后PCA次數第十七頁，共三十八頁。給藥后12h給藥后24h給藥后12h給藥后24h*?*?PCA總次數PCA有效次數特耐TM顯著降低婦科術后PCA次數帕瑞昔布鈉聯合PCA組單用PCA組*P<0.05?P<0.01吳新民等,《中華麻醉學雜志》,2007(27)1:7-10PCA總次數PCA有效次數第十八頁，共三十八頁。特耐TM顯著降低患者術后VAS評分吳新民等,《中華麻醉學雜志》,2007(27)1:7-10*VAS評分(mm)給藥后時間****P<0.05*帕瑞昔布鈉聯合PCA組(n=114)單用PCA組(n=109)*VAS,visualanalogscale,視覺模擬評分，0-100mm，0-無痛，100-劇痛第十九頁，共三十八頁。吳新民等,《中華麻醉學雜志》,2007(27)1:7-10兩組患者不良反應發生率比較兩組患者不良反應發生情況比較[例(%)]項目帕瑞昔布鈉聯合PCA組(n=114)單用PCA組(n=109)嘔吐4(3.5)3(3.7)惡心2(1.8)*4(3.7)胸部不適1(0.9)0ALT異常1(0.9)0AST異常1(0.9)0APTT異常3(2.6)3(2.8)PT異常3(2.6)4(3.7)總膽紅素異常4(3.5)5(4.6)BUN異常1(0.9)0肌酐異常02(1.8)與單用PCA組比較,*P<0.05第二十頁，共三十八頁。吳新民等,《中華麻醉學雜志》,2007(27)1:7-10研究結論在我國婦科和骨科手術后靜脈注射帕瑞昔布鈉40mgbid可以減少術后嗎啡用量，提高患者術后鎮痛質量，且安全性良好第二十一頁，共三十八頁。特耐?多模式鎮痛核心研究-2HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-172帕瑞昔布鈉應用于腰麻行全膝關節置換術患者，具有對阿片類藥物用量的節儉作用第二十二頁，共三十八頁。特耐?多模式鎮痛核心研究-2患者入選標準HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-172多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、多劑量給藥研究年齡≥18歲，接受單側全膝關節置換術的患者麻醉方式：腰麻(蛛網膜下腔麻醉)研究分組符合納入條件的患者隨機分為3組帕瑞昔布鈉20mgIV組(n=65)帕瑞昔布鈉40mgIV組(n=67)安慰劑組(n=63)第二十三頁，共三十八頁。帕瑞昔布鈉20mgIV帕瑞昔布鈉40mgIV安慰劑特耐?多模式鎮痛核心研究-2給藥方案手術結束時首劑給藥后12h帕瑞昔布鈉20mgIV帕瑞昔布鈉40mgIV安慰劑帕瑞昔布鈉20mgIV帕瑞昔布鈉40mgIV安慰劑首劑給藥同時可應用PCA**PCA方案：嗎啡1-2mg;術后30分鐘后啟動，術后48小時停用帕瑞昔布鈉20mgIV帕瑞昔布鈉40mgIV安慰劑HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-172首劑給藥后24h首劑給藥后36h第二十四頁，共三十八頁。核心研究結果-1手術結束24小時內PCA嗎啡平均用量(mg)27.8%安慰劑組帕瑞昔布鈉20mgbidIV組**與安慰劑組相比：*p＜0.05HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-172與單用PCA組(安慰劑組)相比，帕瑞昔布鈉聯合PCA組顯著降低術后嗎啡用量帕瑞昔布鈉40mgbidIV組第二十五頁，共三十八頁。核心研究結果-2平均疼痛強度評分時間(h)安慰劑組帕瑞昔布鈉20mgbidIV組帕瑞昔布鈉40mgbidIV組與安慰劑組相比，*P＜0.05與單用PCA組(安慰劑組)相比，帕瑞昔布鈉聯合PCA組顯著降低患者術后平均疼痛強度評分HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-172疼痛強度評分：0-無痛，1-輕度疼痛，2-中度疼痛，3-重度疼痛第二十六頁，共三十八頁。核心研究結果-3差一般好非常好給藥后24h做出不同整體評價的患者比例(%)與安慰劑組相比，*P<0.018與單用PCA組(安慰劑組)相比，帕瑞昔布鈉聯合PCA組顯著提高患者整體評價整體評價：1-差，2-一般，3-好，4-非常好HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-172安慰劑組帕瑞昔布鈉20mgbidIV組*帕瑞昔布鈉40mgbidIV組*第二十七頁，共三十八頁。研究結論帕瑞昔布鈉應用于術后疼痛患者可發揮對阿片類藥物用量的節儉作用HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-172第二十八頁，共三十八頁。特耐?多模式鎮痛核心研究-3帕瑞昔布鈉，注射用選擇性COX-2抑制劑，應用于全髖關節置換術患者，可改善嗎啡鎮痛療效且具有對阿片類藥物用量的節儉作用MalanTPJr,etal.Anesthesiology.2003;98:950-956第二十九頁，共三十八頁。特耐?多模式鎮痛核心研究-3患者入選標準擇期首次行單側全髖關節置換術或翻修術的健康成年患者(年齡≥18周歲)ASA級別：I-III級麻醉方式：椎管內麻醉或全身麻醉同意參加本研究并簽署知情同意書的患者如出現以下情況，該患者需被排除：髖部急性骨折、髖部創傷需要接受緊急髖關節置換術手術前6h應用鎮痛藥或其他任何影響鎮痛效應藥物，特別是NSAIDs、三環類抗抑郁藥、鎮靜藥、抗精神病藥物或皮質激素MalanTPJr,etal.Anesthesiology.2003;98:950-956多中心、多劑量給藥、隨機、雙盲、安慰劑對照研究第三十頁，共三十八頁。特耐?多模式鎮痛核心研究-3研究分組MalanTPJr,etal.Anesthesiology.2003;98:950-956符合納入條件的患者隨機分為3組帕瑞昔布鈉20mgIV組(n=67)帕瑞昔布鈉40mgIV組(n=64)安慰劑組(n=70)給藥方案手術結束后首劑給藥后12h帕瑞昔布鈉20mgIV帕瑞昔布鈉40mgIV安慰劑首劑給藥后24h帕瑞昔布鈉20mgIV帕瑞昔布鈉40mgIV安慰劑帕瑞昔布鈉20mgIV帕瑞昔布鈉40mgIV安慰劑首劑給藥同時可應用PCA**PCA方案：負荷量嗎啡4mg，嗎啡1-2mg/次，鎖定時間6min第三十一頁，共三十八頁。核心研究結果-1MalanTPJr,etal.Anesthesiology.2003;98:950-956術后24h內術后36h內嗎啡用用量(mg)安慰劑組(n=65)帕瑞昔布鈉20mg組(n=61)帕瑞昔布鈉40mg組(n=55)與安慰劑組相比：*P<0.05**P<0.001?P<0.01***??38.8%21.7%22.1%40.5%與單用PCA組(安慰劑組)相比，帕瑞昔布鈉聯合PCA組顯著降低術后嗎啡用量第三十二頁，共三十八頁。核心研究結果-2不再需要PCA嗎啡的患者比例(%)MalanTPJr,etal.Anesthesiology.2003;98:950-956*術后24h內術后36h內安慰劑組(n=65)帕瑞昔布鈉20mg組(n=61)帕瑞昔布鈉40mg組(n=55)*各治療組不再需要PCA嗎啡的患者比例第三十三頁，共三十八頁。核心研究結果-302040608010020406080100安慰劑組帕瑞昔布鈉20mg組688322114643帕瑞昔布鈉40mg組*23860MalanTPJr,etal.Anesthesiology.2003;98:950-956與單用PCA組(安慰劑組)相比，帕瑞昔布鈉聯合PCA組顯著提高患者整體評價差一般好非常好與安慰劑組比，*P＜0.05術后36h患者整體評價（%）整體評價：1-差，2-一般，3-好，4-非常好第三十四頁，共三十八頁。研究結論MalanTPJr,etal.Anesthesiology.2003;98:950-956帕瑞昔布鈉聯合PCA嗎啡可顯著改善術后鎮痛效果，主要表現在：降低患者阿片類藥物用量，降低患者疼痛評分，縮短PCA嗎啡治療時間以及顯著提高患者整體評價。第三十五頁，共三十八頁。小結理想鎮痛方式：多模式鎮痛手術后疼痛是臨床最常見和最需緊急處理的急性傷害性疼痛急性疼痛管理的目標：最大程度的鎮痛，最小的不良反應，最佳的軀體和心理功能，最好的生活質量和病人滿意度多模式鎮痛理念的產生源于人們對更高質量術后鎮痛的訴求多模式鎮痛的核心在于聯合不同作用機制的鎮痛藥物或鎮痛方法國內注冊研究表明，在我國婦科和骨科手術后靜脈注射帕瑞昔布鈉40mgbid可以減少術后嗎啡用量，提高患者術后鎮痛質量，且安全性良好全膝關節置換術研究表明，特耐?40mg靜注聯合PCA可顯著降低術后24h內的阿片類藥物用量達27.8%，顯著降低患者術后疼痛評分，提高患者整體評價全髖關節置換術研究表明，特耐?40mg靜注聯合PCA可顯著降低術后24h、36h嗎啡用量分別達38.8%，40.5%，顯著降低患者疼痛評分，縮短PCA嗎啡治療時間，提高患者整體評價第三十六頁，共三十八頁。【商品名】：特耐TM/Dynastat?【通用名稱】：注射用帕瑞昔布鈉/ParecoxibSodiumforInjecion【適應癥】：用于手術后疼痛的短期治療。在決定使用選擇性COX-2抑制劑前，應評估患者的整體風險。【藥理作用】：帕瑞昔布是伐地昔布的前體藥物，伐地昔布在臨床劑量范圍是選擇性環氧化酶-2(COX-2)抑制劑，環氧化酶參與前列腺素合成過程。研究顯示COX-2作為環氧化酶異構體由前-炎癥刺激誘導生成。從而推測COX-2在與疼痛、炎癥和發熱有關的前列素樣遞質的合成過程中發揮最主要作用。COX-2還被認為與排卵、受精卵植入、動脈導管閉合、腎功能調節以及中樞神經系統的功能(誘導發熱、痛覺及認知功能)有關。此外，COX-2還有助于潰瘍愈合。COX-2選擇性抑制劑降低組織(包括內皮組織)前列腺素的生成，但對血小板血栓烷素沒有影響。【用法與用量】：推薦劑量為40mg靜脈注射(IV)或肌肉注射(IM)給藥，隨后視需要間隔6-12小時給予20mg或40mg，每天總劑量不超過80mg。可直接進行快速靜脈推注，或通過已有靜脈通路給藥。肌肉注射應選擇深部肌肉緩慢推注。療程不超過3天。可用于配制注射用帕瑞昔布鈉的溶劑包括：氯化鈉溶液9mg/ml(0.9%);葡萄糖注射液50g/L(5%)；氯化鈉溶液4.5mg/ml(0.45%)葡萄糖注射液50g/L(5%)注射液。【禁忌癥】：對注射用帕瑞昔布鈉活性成份或賦形劑中任何成份有過敏史的患者;有嚴重藥物過敏反應史，尤其是皮膚反應，如皮膚粘膜眼綜合癥（Stevens-Johnson綜合癥）、中毒性表皮壞死松解癥、多形性紅斑等，或已知對磺胺類藥物超敏者;活動性消化道潰瘍或胃腸道出血;服用阿司匹林