12023/2/111內容診斷性抗感染治療定義及適應證

診斷性治療的原則診斷性治療的方法診斷治療結果的判定和意義診斷性抗感染治療的不良反應及防治

第1頁/共26頁第一頁，共27頁。22023/2/112目的提高診斷質量，盡可能避免過診、過治、漏診和誤診，降低醫療風險。第2頁/共26頁第二頁，共27頁。32023/2/113確診：病原學或病理學檢查陽性結果臨床診斷：癥狀典型、影像學、細菌學檢查陰性結果、免疫學檢查陽性結果，疑似診斷：臨床表現不典型，細菌學檢查陰性結果，影像學特征、實驗室檢查及其它輔助性診斷資料不能完全排除。第3頁/共26頁第三頁，共27頁。4診斷性抗感染治療定義及適應證-1診斷性治療定義診斷性治療又稱試驗性治療，是指未能獲得病原學或其它有力證據的情況下，為達到明確診斷的目的而采用的有針對性的試驗性治療，根據其對治療的反應（效果）進行綜合分析，以期為診斷提供有參考或提示或決定性意義的依據。

第4頁/共26頁第四頁，共27頁。5診斷性抗感染治療定義及適應證-2診斷性治療的適應證

按照新修訂的肺結核診斷標準（WS288-2008），肺結核分確診病例、臨床診斷病例和疑似病例。對暫時不能確診而不能排除非結核性的肺部炎癥的疑似肺結核患者可進行診斷性抗感染治療。第5頁/共26頁第五頁，共27頁。6診斷性抗感染治療定義及適應證-3診斷性抗感染治療適應證：1．起病急，發熱和有明顯呼吸系統感染癥狀，血象檢查有白細胞增多、中性粒細胞占優勢；2．胸部X線檢查：肺部病變以上葉前段、中葉（舌段）及下葉等非結核好發部位病變為主，影像以滲出病變為主；肺內空洞周圍有明顯的炎性浸潤，空洞內有液平，且無糖尿病、艾滋病等基礎疾病；3．排除肺部腫瘤及其它肺部疾患，如：結節病、膠原系統疾病和肺寄生蟲感染等4．無使用抗菌藥物禁忌證。第6頁/共26頁第六頁，共27頁。7診斷性治療的原則-1肺部感染性疾病最常見的是細菌性、支原體、衣原體、軍團菌等感染，為排除非結核性感染，除了在診斷性抗感染治療前，盡可能進行相應病原學檢查外，常需選用適當的抗感染治療，治療無效則作為肺結核診斷的佐證。第7頁/共26頁第七頁，共27頁。8診斷性治療的原則-21．在未獲病原學證據前，可根據其臨床表現、影像學特征、實驗室檢查及其他輔助性診斷資料選擇適宜的抗菌藥物進行治療。2．可按社區獲得性肺炎常見致病菌選用β-內酰胺類（青霉素和頭孢類）、新大環內酯類（紅霉素類及其升級產品阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素）進行抗感染治療。療程一般為2周，如果胸部X影像有空洞，以及具有組織壞死征象時，則需適當延長治療時間。在中止治療前必須至少48小時至72小時無發熱，臨床癥狀明顯好轉至消失。第8頁/共26頁第八頁，共27頁。9診斷性治療的原則-33．不應選擇氟喹諾酮類、氨基糖苷（鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素）類等具有明顯的抗結核活性的藥物。4．在得到感染病原和藥敏結果后，應參考先前的治療效果，繼續應用或換用敏感藥物。5．選藥要有明確的指針,不僅要有適應證,還要詳細詢問藥物過敏史，排除禁忌癥。6．要有目的地聯合用藥,可用可不用的藥物盡量不用,聯合用藥時要排除因藥物之間相互作用可能引起不良反應的藥物。第9頁/共26頁第九頁，共27頁。10診斷性治療的方法-1抗感染診斷性治療對象

診斷性抗感染治療對象為不能排除下呼吸道感染，社區獲得性肺炎等疑似肺結核患者。

社區獲得性肺炎的最常見病原菌，肺炎鏈球菌約占2/3，其次為流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、金葡菌、化膿性鏈球菌、克雷伯菌屬、軍團菌等。

第10頁/共26頁第十頁，共27頁。11診斷性治療的方法-2

采取的治療需依據患者的年齡、基礎疾病、可能的病原菌，要根據患者肺部感染的嚴重程度決定是在門診治療還是需要住院治療。一般輕、中度感染者在門診治療，嚴重肺部感染或病情（半天內）急劇進展患者應囑其住院治療。第11頁/共26頁第十一頁，共27頁。12診斷治療結果的判定和意義-1

當選用對結核分枝桿菌無殺菌和抑菌作用的抗感染藥物予以診斷性治療過程中，要對患者各項指標（癥狀體征、血象檢查、細菌學和X線胸片）進行跟蹤觀察，治療2-3周后需對各項指標進行綜合評價，此時大多數患者可獲得明確的診斷。第12頁/共26頁第十二頁，共27頁。13診斷治療結果的判定和意義-21．有效：患者癥狀和體征完全或一定程度消失，白細胞恢復正常范圍，X線胸片顯示病灶顯著吸收或吸收。2．可能有效：患者癥狀和體征有一定程度改善，白細胞恢復正常或仍不正常，X線胸片顯示病灶部分吸收，PPD（-），抗結核抗體（-）時，判定患者可能為肺部普通細菌感染，需提高抗感染藥物的級別，繼續治療1-2周。

以上兩種情況不考慮肺結核病。第13頁/共26頁第十三頁，共27頁。14診斷治療結果的判定和意義-33．可能無效：患者癥狀和體征無改變，白細胞改變同上，X線胸片顯示病灶基本無吸收，PPD（+），抗結核抗體（+），判定患者可排除肺部普通細菌感染，結核病的可能性大。4．無效：患者癥狀和體征無明顯改善，白細胞恢復正常或仍不正常，X線胸片顯示病灶與治療前比較無變化，PPD（+），抗結核抗體（+），患者排除肺部普通細菌感染及其它肺部疾患。

以上兩種情況可按照涂陰肺結核患者進行治療。第14頁/共26頁第十四頁，共27頁。15診斷性抗感染治療的不良反應及防治-1

常用抗感染藥物的不良反應

1．青霉素類2．頭孢菌素類

3．大環內酯類

不良反應的觀察和處理第15頁/共26頁第十五頁，共27頁。16診斷性抗感染治療的不良反應及防治-2不良反應的預防1．基層醫生必須了解各類抗感染藥物可能發生的反應，特別是過敏性休克的表現和及時處理方法。2．治療前了解患者及其家族藥物過敏史，避免使用已知的引起嚴重不良反應的同類藥品。3．避免不適當的增大用藥劑量或增加用藥次數。4．避免不適當的聯合使用同類或不同類藥物。5．及時了解抗感染治療過程中患者的主要不適，患者及其家屬詳細閱讀藥品說明書。6．相關醫生對發生的不良反應應及時、完整、準確上報，防止嚴重不良反應的重復發生。第16頁/共26頁第十六頁，共27頁。17疑似肺結核診斷流程痰結核菌陰性，胸片不能除外非結核肺部感染痰結核菌、X線胸片檢查肺結核可疑癥狀者抗感染診斷性治療（不選抗結核藥和喹諾酮等有抗結核活性抗生素）未好轉好轉重復痰檢和胸片痰菌陽性痰菌陰性胸部X線和臨床評估病灶明顯吸收，臨床癥狀好轉病灶無明顯吸收可除外其他肺部疾病肺部炎癥肺結核第17頁/共26頁第十七頁，共27頁。182023/2/1118涂陰肺結核診斷標準三次痰涂片陰性，又符合下列條件之一者：胸部影像學顯示活動性肺結核+肺結核可疑癥狀胸部影像學顯示活動性肺結核+結核菌素試驗強陽性胸部影像學顯示活動性肺結核+抗結核抗體檢查陽性胸部影像學顯示活動性肺結核+肺外組織病理檢查為結核病變疑似肺結核病例經診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者第18頁/共26頁第十八頁，共27頁。192023/2/1119登記對所有進行抗生素診斷性治療的患者應在初診患者登記本“備注”欄標注“診斷性抗炎”對抗炎治療觀察后，經診斷小組診斷為肺結核的患者應在“結核患者登記本”上登記第19頁/共26頁第十九頁，共27頁。202023/2/1120抗生素診斷性治療費用

預算新涂陰患者總數的50%每例患者不超過186元人民幣（28美元）結防所或指定醫療機構負責提供第20頁/共26頁第二十頁，共27頁。212023/2/1121病案討論會的目的對痰涂片檢查陰性的疑難病例進行集中討論定診和制定治療方案提高診斷質量第21頁/共26頁第二十一頁，共27頁。222023/2/1122病案討論會程序

結防機構（包括定點醫療機構）負責組織召開病案討論會，并負責準備疑難病例的病案資料，提供會務支持參會專家根據各種病案資料進行討論定診或提出下一步檢查和治療方案會后每個病例的討論結果應及時記錄在病案上，并在病案討論會記錄本上進行登記，參與討論人員應在“病案討論會記錄本”上簽名第22頁/共26頁第二十二頁，共27頁。232023/2/1123病案討論會補助發放

費用來源中央轉移支付項目（以財政下發為準）補助費發放對象：參加討論會的專家補助費發放必須按照項目財務管理的有關規定領款人須在補助費發放單上簽字附簽到單和會議記錄第23頁/共26頁第二十三頁，共27頁。242023/2/1124病案討論會記錄本第24頁/共26頁第二十四頁，共27頁。252023/2/1125

謝謝！第25頁/共26頁第二十五頁，共27頁。2023/2/1126感謝您的觀看！第26頁/共26頁第二