研究疾病發(fā)生的原因和條件，研究疾病全過程中患病體的機能、代謝的動態(tài)變化及其機制，從而揭示疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸的規(guī)律，闡明疾病的本質(zhì)，為疾病的防治提供理論依據(jù)。特點：研究對象，患病體；研究角度：機能、代謝；研究目的，闡明本質(zhì)；研究任務，為防治提供理論依據(jù)。基本病理過程（basicpathological：指多種疾病中可能出現(xiàn)的、共同的、成套的功能、代謝和結構的變化。一、疾病概論1、疾病：是指機體在一定條件下由病因與機體相互作用而產(chǎn)生的一個損傷與抗損傷斗爭的有規(guī)律過程功能、代謝和形態(tài)結構的變化，機體與環(huán)境間的協(xié)調(diào)發(fā)生障礙，從而臨床表現(xiàn)出不同的癥狀和體征，使機體對環(huán)境的適應能力的勞動能力降低或喪失。（3）局部與整體的關系2、現(xiàn)代死亡的概念：指機體作為一個整體的功能不可逆性停止，即機體完整性的解體。死亡的標志——腦死亡（brain：全腦功能不逆性的永久性停止，即機體完整性的解體。判斷死亡的依據(jù)（標準）①不右逆性昏迷和大腦無反應性；②自主呼吸停止，至少進行15分鐘人工呼吸仍無自主呼吸；3、疾病的經(jīng)過：潛伏期→前驅(qū)期→癥狀明顯期→轉歸期（死亡、康復）4、死亡分期：瀕死期、臨床死亡期、生物學死亡期。應激1.應stress分泌反應為主的非特異性防御反應。4.）劣性應激5原持續(xù)作用于機體，亂和疾病。2．應激原(Stressor)應激原是指引起應激反應的各種刺激因素。5.急性期反應蛋白（acutephaseprotein,）應激時由于變化的蛋白質(zhì)稱為APP。APP屬分泌型蛋白。3.heatshockproteins,HSP白質(zhì)（非分泌性蛋白6.應激的神經(jīng)-內(nèi)分泌反應及其意義-交感-腎上腺髓質(zhì)軸和下丘腦-垂體-HPA）的強烈興奮，多數(shù)應激反應為生理生化變化與外部表現(xiàn)皆與這兩個系統(tǒng)的強烈興奮有關。1.藍斑交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)該系統(tǒng)的主要中樞效應與應激時的興奮、警覺有關，并有緊張、焦慮的情緒反應，該系統(tǒng)的外周效應主要表現(xiàn)為血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度升高。交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的強烈興奮主要參與調(diào)控機體對應激的急性反應，介導一系列的代謝和心血管arousal）狀態(tài)，有利于應付各種變化的環(huán)境。但強烈的交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮引起耗能和組織分解、血管痙攣、組織缺血、致死性心律失常等。2.下丘腦垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)（HPA）應激時HPA軸興奮的中樞效應：HPA軸興奮釋放的中樞介質(zhì)為激素（CRH）和，CRH刺激ACTH的分泌進而增加糖皮質(zhì)激素（）的分泌，它是HPA軸激活的關鍵環(huán)節(jié)。CRH另一重要功能是調(diào)控應激時情緒行為反應。應激時HPA軸興奮的外周效應：應激時糖皮質(zhì)激素分泌迅速增加，對機體抵抗有害刺激起著極為重要的作用。GC升高是應激時血糖增加的重要機制，它促進蛋白質(zhì)的糖異生，并對兒茶酚胺、胰高血糖素等的脂肪動員起容許作用；GC對許多炎癥介質(zhì)、細胞因子的生成、釋放和激活具有抑制作用，并穩(wěn)定溶酶體膜，減少這些因子和溶酶體酶對細胞的損傷；GC還是維持循環(huán)系統(tǒng)對兒茶酚胺正常反應性的必需因素，GC不足時，心血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應性明顯降低，嚴重時可致循環(huán)衰竭。慢性應激時GCGC性腺軸的抑制以及一系列代謝改變，如血脂升高、血糖升高，并出現(xiàn)胰島素抵抗等。7.應激性潰瘍的概念及發(fā)生機制（1）概念變，主要表現(xiàn)為胃、十二指腸粘膜的糜爛、潰瘍、滲血等，少數(shù)潰瘍可較深或穿孔。當潰瘍發(fā)展侵蝕大血管時，可引起大出血。（2）發(fā)生機制A胃粘膜缺血：這是應激性潰瘍形成的最基本條件。由于應激時的兒茶酚胺增多，內(nèi)臟血流量減少，胃腸粘膜缺血，其粘膜的缺血程度常與病變程度正相關。粘膜缺血使上皮細胞能量不足，不能產(chǎn)生足量的碳酸氫鹽和粘液，使由粘膜上皮細胞間的緊密連接和覆蓋于粘膜表面的碳酸氫鹽-粘液層醫(yī)學教育H順濃度差進+入粘膜，而粘膜血流量的減少又不能將侵入粘膜的H及時運走，使H在粘膜內(nèi)積聚而造成損傷。++B胃腔內(nèi)HpH+維持在3.5以上，可不形成應激性潰瘍。目前認為，粘膜內(nèi)pH的下降程度主要取決于胃腔內(nèi)H向粘膜反向彌散的量與粘膜血流量+可被血流中的HCO所中和/或被攜走，從而防止H對細胞的-+3損害，反之，在創(chuàng)傷、休克等應激狀態(tài)下，胃粘膜血流量減少，即使反向彌散至粘膜內(nèi)H量不多，也將使粘膜內(nèi)pH明顯下降，從+而造成細胞損害。C其它：尚有一些次要因素也可能參與應激性潰瘍的發(fā)病，酸中毒時血流對粘膜內(nèi)H的緩沖能力低，可促進應激性潰瘍的發(fā)+生。膽汁逆流的胃粘膜缺血的情況下可損害粘膜的屏障功能，使粘膜通透性升高，H反向逆流入粘膜增多等。應激潰瘍?nèi)魺o出血或+穿孔等并發(fā)癥，在原發(fā)病得到控制后，通常于數(shù)天內(nèi)完全愈合，不留疤痕。休克一一．休克的定義使細胞代謝、功能紊亂，器官功能出現(xiàn)障礙的病理過程。adangeroussystemicpathologicprocessundertheeffectofvariousdrasticetiologicalfactors,characterizedbyacutecirculatoryfailureincludingdecreasedeffectivecirculatorybloodvolume,inadequatetissueperfusion,cellularmetabolismimpedimentanddysfunctionofmultipleorgan.二．臨床表現(xiàn)：血壓下降、面色蒼白，皮膚冰冷、出冷汗、脈搏頻弱、尿量減少、神態(tài)淡漠。三．休克的原因與分類原因：失血或失液、創(chuàng)傷、燒傷、感染、急性心衰、過敏、強烈神經(jīng)刺激。分類：一)按病因分類1.失血性/失液性休克2.燒傷性休克3.創(chuàng)傷性休克4.感染性休克（內(nèi)毒素性休克、敗血癥性休克）5.過敏性休克6.心源性休克7.神經(jīng)源性休克(二)按發(fā)生休克的起始環(huán)節(jié)（有效循環(huán)血量的下降：血容量降低血管床容積增大心泵功能下降）實現(xiàn)有效灌流的基礎①需要足夠血量②需要正常血管舒縮功能③需要正常心泵功能1.低血容量性休克：失血性休克、失液性休克、燒傷性休克（三低:CVP,CO,BP↓；一高:TPR）2.心源性性休克：(心衰→心輸出量↓)3.血管源性休克：→血管容量回心血量）（三）按學流動力學特點：（1）低排高阻型休克（低動力性休克、冷休克）特點：心臟排血量低、外周阻力高（三低一高：心輸出量低、動脈血壓低、中心靜脈壓低，外周阻力高）（2）高排低阻型休克（高動力性休克、暖休克）特點：心臟排血量高、外周阻力低（3）低排低阻型休克特點：心臟排血量低、外周阻力低四．微循環(huán)灌流的調(diào)節(jié)第二節(jié)休克的發(fā)展過程機及其機制1、休克I期（休克初期、微循環(huán)缺血期、缺血性缺氧期、休克代償期）——少灌少流，灌少于流微循環(huán)狀態(tài)改變：微、后微、毛細血管前括約肌（收縮）→前阻力增加；微V→后阻力增加；A-V真毛細血管網(wǎng)血流組織缺血缺氧（交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮血中兒茶酚胺）微循環(huán)改變的代償意義：A-V短路開放；自我輸血”“自我輸液”：毛細血管內(nèi)壓↓→回流入血管組織液；循環(huán)血量：腎素-血管緊張素-醛固酮、ADH血管收縮反應不一致：皮膚、內(nèi)臟β受體占優(yōu)勢血管擴張主要臨床表現(xiàn)：血管收縮；腦血管I、微循環(huán)狀態(tài)改變——“灌而少流，灌大于流”微循環(huán)淤血、缺氧前阻力血管：舒張——H+）耐受性擴血管物質(zhì)↑后阻力血管：仍收縮血管阻力——血液淤滯微循環(huán)改變的機制：1.酸中毒血漿外滲，血液粘滯度↑心腦血液灌流）1、微血管麻痹性擴張（、，KATP開放→鈣內(nèi)流）2、DIC的發(fā)生（血液流變學改變，血液高凝；凝血系統(tǒng)激活；TXA2-PGI2失衡）臨床表現(xiàn)：3、重要器官功能障礙或衰竭（低灌注、體液因子損傷、腸道屏障）1、休克是否是疾病？為什么？答：休克是疾病。疾病是指機體在一定條件下由病因與機體相互作用而產(chǎn)生的一個損傷與抗損傷斗爭的有規(guī)律過程，體內(nèi)發(fā)生一系列功能、代謝和形態(tài)結構的變化，機體與環(huán)境間的協(xié)調(diào)發(fā)生障礙，從而臨床表現(xiàn)出不同的癥狀和體征，使機體對環(huán)境的適應能力的，表現(xiàn)為面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細、速尿量減少、神志淡漠、脈壓差小、血壓下降，所以休克屬于疾病。2、根據(jù)休克微循環(huán)改變機制，治療上是應該采取縮血管還是擴血管藥物？為什么？血管活性藥物分為縮血管藥物和擴血管藥物，根據(jù)微循環(huán)學說，合理使用血管活性藥物，應從下列四方面論述：(1)反對單純追求升高血壓長期大量使用血管收縮藥而導致灌流量明顯下降，主張合理使用。(2)血液供應減少；縮血管藥物應在糾正酸中毒的基礎上應用，否則，由于酸中毒使血管壁對血管活性藥物的反應性降低，且參與微血管擴張，如果不糾正酸中毒，縮血管藥難以奏效。(3)高微循環(huán)灌注量；在休克中、晚期，可解除過高的毛細血管后阻力，解決流的問題，改善微循環(huán)血液淤滯，提高組織灌流量。(4)灌注不足，是這兩型休克的最佳選擇藥物。高排低阻型感染性休克和低阻力型心源性休克，在綜合治療的基礎上，也可應用縮血管藥，防止血管床的進一步擴大和血壓的進一步降低。如血壓過低，降低到心腦血管喪失自身調(diào)節(jié)的臨界值(7.0kPa)以下，又五條件迅速補液時，可使用縮血管藥物，暫時提升血壓，保證心腦的血液灌流。3、休克初期患者的血壓是否改變？是否能將血壓當作判斷休克的唯一標準？為什么？休克早期由于交感-腎上腺體質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，引起一系列的代償反應可維持血壓無明顯降低。主要機理是：(1)通過自身輸血與自身輸液，增加回心血量和心排出量。(2)心臟收縮力增強，心率加快。(3)血管外周總阻力升高。休克時常有動脈血壓的降低，但是不能以血壓是否降低來判斷休克的有無。這是因為：(1)制的核心是組織低灌流，本質(zhì)問題不是血壓，把休克的概念簡單建立在血壓高低的基礎上是不妥的。(2)休克早期血壓維持正常：休克早期由于各種代償機制的共同作用，血壓維持在正常范圍，但組織器官已有明顯的缺血、缺氧；某因此，不能以血壓下降判斷是否發(fā)生休克。(3)休克治療后，血壓回升可與病情不平行：部分休克患者經(jīng)輸血補液治療后，血壓雖已回升，組織恢復灌注，但引起了缺血—再灌注損傷，器官出現(xiàn)嚴重病變，休克繼續(xù)進行。(4)低血壓也不全是休克：血壓是判斷血流動力學的一個綜合指標，不僅反映心泵功能、外周阻力，還受心率、循環(huán)血量等的影響，當發(fā)現(xiàn)病人血壓低時，應進行全面檢查，綜合分析，做出客觀判斷。(5)應而出現(xiàn)功能障礙或衰竭。因此，低血壓是休克的一個嚴重問題，由于檢測方法簡便，臨床常作為監(jiān)護休克的重要指標之一。在分析休克的血壓變化時，應與組織器官有效血液灌流不足結合起來，治療中也應采取綜合措施保證組織灌流和保護細胞，而不是以單純追求血壓正常為目的。休克二MultipleOrganDysfunctionSyndrome（MODS:嚴重創(chuàng)傷、感染和休克時，原無器官功能障礙的患者同時或在短時間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個以上器官系統(tǒng)的功能障礙，以致機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預才能維持的綜合征。MODSisasyndromewithalteredfunctionsoftwoormoreorgansystemsinacutelyillpatientsuchthathomeostasiscannotbemaintainedwithoutinterventions.全身炎癥反應綜合癥（SIRS）機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應。CARS:指感染或創(chuàng)傷時機體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和對感染易感性增加的過于強烈的內(nèi)源性抗炎反應。MARS:當SIRS和CARS同時并存又相互加強，則產(chǎn)生對機體更嚴重的損傷，導致炎癥反應和免疫功能更嚴重障礙，稱為MARS。休克時腎功能的改變:腎臟是休克時最早、最易受損傷的器官，各類休克常伴發(fā)急性腎功能不全，嚴重時成為休克腎。其腎功能改變?yōu)椋?、有效循環(huán)血容量減少引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺增多，使腎小動脈收縮，導致腎缺血。2-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使腎小動脈收縮，血流量更加減少，尿量減少。3、醛固酮和抗利尿激素使鈉水沖吸收增多，尿量進一步減少。休克早期，為功能性腎功能衰竭；休克持續(xù)，器質(zhì)性腎功能衰竭。（根據(jù)題目需要適當聯(lián)系第十八章，腎功能不全）凝血與抗凝血平衡紊亂DIC:致病因子作用下，凝血因子、血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，使凝血酶增加，微血管中形成廣泛的過程。DIC的發(fā)病機制：一、組織因子釋放，啟動外源性凝血系統(tǒng)二、血管內(nèi)皮細胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)抗凝→促凝三、血細胞的大量破壞，血小板被激活四、促凝物質(zhì)釋放入血DIC的分期：分期凝血狀態(tài)凝血酶增多，微血栓形成表現(xiàn)高凝期血液高凝消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而減少；纖溶系統(tǒng)激活血液低凝；出血出血明顯繼發(fā)性纖溶亢進期纖溶系統(tǒng)活躍纖溶酶大量產(chǎn)生,FDP形成DIC時機體的功能代謝變化及機制：一、出血機制：1.血管壁損傷2.凝血物質(zhì)被消耗而減少3.纖溶系統(tǒng)激活，F(xiàn)DP“3P”試驗——魚精蛋白副凝血試驗魚精蛋白與FDPFDP結合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”試驗陽性。D-二聚體檢查反映繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標）二、器官功能障礙DIC時，大量微血栓引起微循環(huán)障礙，可導致缺血性器官功能障礙。三、休克1.微血管內(nèi)大量微血栓形成回心血量↓2.廣泛出血使血容量↓3.心肌受累，心輸出量↓4.激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，舒張血管，管壁通透性增加，血管床容量↑四、貧血微血管病性溶血性貧血——DIC病人可發(fā)生一種特殊類型的溶血性貧血，其特征是：外周血涂片中可見一些特殊的形態(tài)各異的變形紅細胞--裂體細胞。裂體細胞產(chǎn)生機制：凝血反應的早期，纖維蛋白絲在微血管腔內(nèi)形成細網(wǎng)，血流中的紅細胞通過網(wǎng)孔時，滯留在上面，在血流沖擊下發(fā)生破裂。十一、心衰（heartfailure）心功能不全cardiacinsufficiency：心臟的收縮和/或舒張功能障礙→心輸出量不足→心功能不全。包括代償階段和失代償階段心力衰竭是心功能不全的失代償階段，是各種心臟病最終的共同的病理過程。病因：原發(fā)性心肌舒縮障礙；心臟負荷過度；心臟舒張活動受限心力衰竭heart合征。血液動力學的特點是：心輸出量減少→組織缺血；血液回流障礙→體/肺V系統(tǒng)淤血心衰的誘因：主要通過使心肌耗氧增加或供氧供血減少而誘導心衰1、感染（尤其是呼吸道）2、心率失常3、水點失衡和酸堿紊亂（酸中毒引發(fā)心衰-高血鉀）4、妊娠和分娩第一節(jié)心衰發(fā)生的機制心肌正常舒縮必備條件：1.心肌結構正常；2.充足的能量供應；3.協(xié)調(diào)的興奮-收縮偶聯(lián)，即鈣離子運轉正常。基本機制是心肌舒縮功能障礙心肌舒縮性減弱(depressedmyocardialcontractility)1.心肌細胞喪失和心肌結構改變－心肌細胞壞死，心肌細胞凋亡，肥大心肌收縮成分相對減少，心肌排列改變2.心肌能量代謝障礙－生成和利用障礙3.興奮收縮偶聯(lián)障礙（1）肌漿網(wǎng)攝取、貯存和釋放Ca2+障礙（2）Ca2+內(nèi)流障礙（3）肌鈣蛋白與Ca2+結合障礙心臟舒張功能障礙－1、心臟主動舒張功能障礙2、心室順應性降低第二節(jié)心衰時機體的代償反應1、心臟的代償1)心率加快意義：一定限度內(nèi)提高心輸出量（心肌耗氧量↑、冠狀血流↓、心室充盈↓）心肌肥大慢性過程向心性肥大：心室長期壓力負荷過度，收縮期室壁張力增加，肌節(jié)并聯(lián)性增生，使心肌細胞增粗、室壁增厚，心腔無明顯擴大離心性肥大：心室長期容量負荷過度，舒張期室壁張力增加，肌節(jié)串聯(lián)性增生，心腔明顯擴大意義：①心臟總的收縮力↑②降低室壁張力（心肌肥大的不平衡生長）2、心外代償（1）血容量增加（慢性過程）意義：一定程度的回心血量和前負荷↑，利于維持心輸出量和血壓（過度則加重心肌負荷和耗氧量）（2）血流重分布意義：急性心衰時保證心、腦血供和維持血壓（外周血管阻力↑，加重心肌負荷）（3）紅細胞增多意義：增加血容量、改善缺氧（血容量過度增加及血液粘滯性增加可加重心肌負荷）（4）組織細胞利用氧能力增強意義：改善供氧不足帶來的不利影響3、心肌重構（myocardial方面所出現(xiàn)的適應性、增生性變化。第三節(jié)心衰時機體的主要機能代謝變化(一)心血管系統(tǒng)的變化1.心臟泵血功能降低：心輸出量（CO）減少、射血分數(shù)（EF）降低及心室舒張末期壓力（或容積）升高。2.V壓增高：左心衰－肺淤血，水腫右心衰－體循環(huán)淤血，頸靜脈怒張，淤血性肝硬化，心性水腫。3.血液重新分布(二