熊猛中大醫院整形外科主任副主任醫師，副教授，博士治療專長：各種先天和后天畸形的顯微外科修復面部輪廓整形先天性小耳畸形的序列治療學術任職：中華醫學會整形外科分會全國委員江蘇醫學會美容分會副主任委員，江蘇省醫療美容質控中心主任，江蘇省醫療美容醫師培訓基地主任目的和要求：熟悉輸血的適應癥和并發癥的防治了解自體輸血的作用了解血漿代用品和血液成份制品的用途熟悉大量輸血時機體代謝改變及其防治熟悉輸血后常見并發癥的預防和治療

輸血

BloodTransfusion東南大學臨床醫學院中大醫院整形外科熊猛輸血的歷史血液對生命的作用是不言而喻的。自古以來人們都很重視如何補充人體的血液。古埃及人就曾以血液淋浴，以為這樣可以恢復體力輸血作為重要的臨床挽救傷病員的治療方法,無疑是近代醫學的巨大成就之一。人類為此付出了400年漫漫求索之路,是一段充滿曲折、艱辛、磨難,甚至以生命為代價,又具有傳奇色彩的歷史。最早的輸血試驗是英國人羅維爾在1665年進行的。他把一條失血過多瀕于死亡的狗的靜脈與另一條健康狗的靜脈用鵝毛管連接起來。隨著血液流入失血的狗，它逐漸從瀕死狀態恢復過來1667年，法國國王的御醫丹尼斯首先進行了動物血液輸人人體的試驗。他將400毫升羊血注入一個失血多病的青年人的靜脈，這個青年人竟奇跡般地活了下來。丹尼斯開創了人類輸血成功的先例。但被輸血的病人接二連三地死亡之后,法國、英國先后下令禁止輸血或在人體進行輸血實驗。從此,輸血的研究開始衰落,人們回避這個神秘的領域達150年之久1900年,維也納大學的血液學專家蘭特斯坦納和他的學生在前人長期探索的基礎上,發現了ABO血型。在蘭特斯坦納發現血型之初,臨床輸血仍出現許多致命的溶血反應,人們并未明確這些致命反應與血型的關系,直至10年之后才逐漸懂得A型血不能輸給B型血的人,B型血也不能輸給A型血的人,O型血可以輸給任何人,AB型可以接受任何一種類型的血。由于蘭特斯坦納的發現對安全有效地輸血具有劃時代的杰出貢獻,因此他獲得了1930年的諾貝爾醫學獎,并贏得“血型之父”的美稱。

輸血的作用

Theeffectofbloodtransfusion改善循環

ImprovementCycle

增加攜氧能力

Increasedabilitytocarryoxygen提高血漿蛋白

Improvetheplasmaprotein輸血的作用

Theeffectofbloodtransfusion增強免疫力

boostimmunity增強凝血功能

Strengthenthe

functionofbloodcoagulation輸血的適應證

indication急性出血acutebleeding

（大量失血）貧血anemia或低蛋白血癥hypoproteinemia（糾正貧血）

重癥感染seriousinfection（補充血漿蛋白及提高機體免疫力）凝血機制障礙disturbancesofbloodcoagulation

（凝血異常）急性出血

acutebleeding⑴Hb<80g/l或急性失血病人具有以下兩項者：急性失血>15%血容量舒張壓diastolicbloodpressure<60mmHg收縮壓systolicbloodpressure下降>30mmHg心率Heartrate>100次/分少尿oliguria或無尿Anuria精神狀態改變changeinmentalstatus⑵失血或者預計失血較多的心肺疾病患者，Hb<100g/L貧血或低蛋白血癥

anemiaorhypoproteinemia常因慢性失血、紅細胞破壞增加或白蛋白合成不足所致。心率>100次/分；精神狀態改變changeinmentalstatus

；心肌缺血myocardialischemia或心絞痛stenocardia；輕微活動氣短或眩暈dizziness；直立性低血壓orthostatichypotension等重癥感染

seriousinfection補充血漿蛋白plasmaproteinssupplement（抗體antibody、補體addiment等），增加病人抗感染anti-infection和組織修復能力Tissuerepairability。濃縮粒細胞granulocyte配合抗生素antibiotic治療嚴重感染病例。凝血機制障礙

根據引起病人凝血功能紊亂的原發疾病，選用有關的血液成分加以矯治，如血友病人應輸VIII因子或抗血友病因子(AHF)；纖維蛋白原缺乏癥者應補充纖維蛋白原或冷沉淀制劑，也可用新鮮全血或血漿代替。輸血技術

Bloodtransfusiontechnology途徑pathway

最常見、方便途徑—靜脈vein輸血方法method

周圍靜脈穿刺venipuncture

中心靜脈置管indwellingcentralvenouscatheter

輸血技術

Bloodtransfusiontechnology輸注速度Infusionspeed

成人一般控制在5一l0ml／min；老年或心功能較差者(1ml／min)，小兒10滴/分鐘左右。一次輸血不應超過4小時每次以200—400mI為宜。緊急情況下加壓輸血器快速輸入。

注意事項

嚴密查對血袋輸后保留1天，血樣保存7天不加藥物加強觀察

大量輸血機體代謝變化

Alargenumberofmetabolicchangesinbloodtransfusion輸血量>2500ml,或24小時>5000ml低體溫hypothermia電解質electrolyte、酸堿平衡紊亂acid-basedisturbance低鉀血癥hypokalemia，堿中毒alkalosis等枸櫞酸中毒Cedratacidosis低鈣血癥hypocalcemia---離子鈣過多結合大量輸血機體代謝變化

Alargenumberofmetabolicchangesinbloodtransfusion輸血量>2500ml,或24小時>5000ml2，3-二磷酸甘油酸(DPG)變化含量降低，導致HB氧釋放量下降凝血功能變化稀釋性血小板減少癥

Dilutionthrombocytopenia防治Preventionandcure：血液適當加溫，肢體limbsandtrunk保暖積極監測血氣monitorbloodgas每500-1000ml注射10%葡萄糖酸鈣calciumgluconate

20ml及時糾正水電平衡紊亂發現凝血障礙bloodcoagulationdisorders及時補充新鮮全血wholeblood、血漿plasma或相應成分輸血的并發癥complication及其防治preventionandcure并發癥的發生率在3％一l0％輸血有關的死亡率約為1/3萬一1／150萬。發熱反應feverreaction

過敏反應anaphylacticreaction

溶血反應hemolyticreaction

循環超負荷circulatoryoverload

細菌污染反應Bacterialcontaminationreaction疾病傳播pathophoresis

其他并發癥Othercomplications

非溶血性發熱反應Non-hemolyticfebriletransfusionreactions

（最常見的早期輸血并發癥之一。約為2％-10%。）原因

免疫反應immunoreaction、致熱原pyrogen引起、細菌污染bacterialpollution和溶血hemolysis所致

表現1小時內起病寒戰shiver和高熱hyperpyrexia，體溫可上升至39—40℃非溶血性發熱反應Non-hemolyticfebriletransfusionreactions

（最常見的早期輸血并發癥之一。約為2％-10%。）

頭痛headache、出汗perspire、惡心sicchasia、嘔吐emesis及皮膚潮紅erubescence。血壓bloodpressure多無變化癥狀symptom持續30分鐘至2小時后逐漸緩解嚴重者出現抽搐tic、呼吸困難dyspnea、血壓下降，昏迷coma治療減慢輸血速度或者停止、對癥處理預防應強調輸血器具嚴格消毒、控制致熱原。對于多次輸血應輸注不含白細胞leukocyte和血小板thrombocyte的成分血(如洗滌紅細胞Washedredbloodcells,WRBC)。過敏反應

anaphylaxis（3%）原因

過敏性體質病人對血中蛋白類物質過敏，此類反應的抗體常為IgE型。病人因多次輸注血漿制品，體內產生多種抗血清免疫球蛋白抗體，尤以抗1gA抗體為主。或有些免疫低下的病人，體內1gA低下或缺乏，當輸血時便對其中的1gA發生過敏反應。

過敏反應anaphylaxis表現

皮膚局限性或全身性瘙癢pruritus或麻疹measles。嚴重者可出現支氣管痙攣bronchospasm、血管神經性水腫、會厭水腫Epiglottisedema，表現為咳嗽cough、喘鳴stridor、呼吸困難dyspnea以及腹痛stomachache、腹瀉diarrhea。甚至過敏性休克anaphylacticshock和昏迷coma、死亡death。過敏反應anaphylaxis治療

局限性皮膚搔癢或草麻疹時：不必停止輸血，可口服抗組胺antihistamine藥物如苯海拉明diphenhydramine，并嚴密觀察病情發展。反應嚴重者應立即停止輸血，皮下注射腎上腺素epinephrine和(或)靜脈滴注糖皮質激素glucocorticoid如地塞米松dexamethasone等。溶血反應hemolyticreaction

是最嚴重的輸血并發癥。雖然很少發生，但后果嚴重,死亡率高。誤輸ABO血型不配合的紅細胞所致典型癥狀classicalsymptom病人輸入十幾毫升血后．立即出現沿輸血靜脈的紅腫及疼痛，寒戰、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、頭痛、胸悶、心率加快乃至血壓下降、休克，隨之可出現血紅蛋白尿和溶血性黃疽。溶血反應嚴重者可因免疫復合物在腎小球沉積或因發生彌散性血管內凝血(DIC)及低血壓引起腎血流減少而繼發少尿、無尿及急性腎衰竭。溶血反應hemolyticreaction原因絕大多數是因誤輸了ABO血型不合的血液引起，由補體alexin介導、以紅細胞破壞為主的免疫反應。少數在輸入有缺陷的紅細胞后引起非免疫性溶血受血者患自身免疫性貧血Autoimmuneanemia時，其血液中的自身抗體autoantibody也可使輸人的異體紅細胞遭到破壞誘發溶血。溶血反應診斷diagnosis

立即停止輸血抽取靜脈血5ml，離心后觀察血漿色澤，若為粉紅色即證明有溶血。尿潛血urineoccultblood陽性也有診斷意義。測定尿中血紅蛋白含量。核查血袋標簽和配血報告單與病人性名，并應將血袋中的殘留血液及受血者遠離輸血部位所取的血樣一起送到血庫。血庫應將病人輸血前后的血標本用多種方法與獻血員血樣作重復交叉配合試驗，找出錯輸異型血的原因。溶血反應hemolyticreaction治療

抗體克。晶膠體擴容，同型血保護腎功能，鹼化尿液，透析dialysis防治DIC-肝素化治療血漿交換治療-清除異型紅細胞和抗原維持水電平衡發生少尿無尿按急性腎功衰處理延遲性溶血反應DHTR：輸血后7-14天出現的發熱fever、黃疸icterus、貧血anemia等輸入未被發現的抗體導致的繼發性免疫反應造成的對癥處理可痊愈可引起全身性炎癥反應綜合征SIRS。細菌污染反應

Bacterialcontaminationreaction表現煩躁dysphoria、寒戰shiver、高熱hyperpyrexia、呼吸困難dyspnea、惡心nausea、嘔吐vomit、發紺cyanosis、腹痛stomachache和休克shock。也可出現血紅蛋白尿hemoglobinuria及腎衰竭renalfailure。原因由于采血、貯存環節中無菌技術有漏洞而致污染，革蘭陰性桿菌在4℃時生長很快，并可產生內毒素endotoxin。治療立即中止輸血并將血袋內的血液離心，取血漿底層及細胞層分別行細菌培養及涂片染色細菌檢查。采用有效的抗生素治療。循環超負荷

circulatoryoverload表現

輸血中或輸血后突發心率加快、呼吸急促polypnea、發紺cyanosis、咳吐血性泡沫痰。頸靜脈怒張distentionofjugularvein、靜脈壓venouspressure升高，肺內可聞大量濕啰音moistrale。胸片ChestRadiography

（CR）

肺水腫pneumonedema表現。

原因輸血速度過快致短時間內血容量上升超出了心臟的負擔能力。原有心功能不全cardiacinsufficiency，對血容量增加承受能力小；原有肺功能減退或低蛋白血癥不能耐受血容量增加。治療立即停止輸血。吸氧、使用強心劑、利尿以除去過多的體液。循環超負荷

circulatoryoverload輸血相關急性肺損傷（TRALI）機制：血漿中存在白細胞凝集素或HLA特異性抗體表現：類似ARDS-呼吸困難dyspnea、肺水腫pneumonedema、低氧血癥hyoxemia治療：對癥-插管intubation、輸氧oxygentherapy、機械通氣mechanicalventilation等疾病傳播

pathophoresis肝炎hepatitis

！瘧疾malaria

！人T細胞白血病病毒I型HumanT-cellleukemiavirustypeⅠ

梅毒syphilis

艾滋病(AIDS)輸血相關的移植物抗宿主病發生率低但致命，死于嚴重感染免疫抑制或免疫缺陷者高危。免疫抑制immunosuppression（特異性specificity和非特異性nonspecific免疫抑制）與輸入量和成分有關對肝的影響—黃疸icterus自體輸血autologoustransfusion：回收式自體輸血salvagedautotransfusion預存式自體輸血predeposited

autotransfusion稀釋式自體輸血hemodiluted

autotransfusion血液成分制品和血漿增量劑

血細胞hemocyte制劑血漿plasma成分血漿蛋白plasmaproteins成分血液代用品bloodsubstitute血細胞hemocyte制劑

紅細胞erythrocyte

濃縮紅細胞(CRBC):含200ml全血中的紅細胞，HCT約７