病例：某女，30歲，上海某外資企業會計，公司聚餐食生魚片及海膽等海產品后出現腹瀉而就醫。2011年11月28日于中國預防醫學科學院上海寄生蟲病研究所糞檢，結果：阿米巴包囊陽性，糞阿米巴抗原陽性。醫學原蟲學(MedicalProtozoology)授課單位病原生物學系

人體寄生蟲學教研室授課人董惠芬一.定義原蟲：體積微小，能獨立完成如攝食、代謝、呼吸、排泄、運動及生殖等生命活動全部功能的單細胞真核動物。（原蟲：6萬5千余種，寄生原蟲：1萬種）醫學原蟲：寄生于人體腔道、體液、組織、或細胞內致病或非致病性原蟲。（約40種）二、形態特征外形：多樣，有球形、卵圓形/不規則形等。結構：由細胞膜、細胞質和細胞核三部分組成。三、生活史類型滋養體(trophozite)：是原蟲生活史中代謝旺盛的階段，具有運動和攝食功能，為原蟲的生長、發育和繁殖的階段。包囊(cyst)：為原蟲生活史中不運動的階段，當環境不利時，分泌囊壁起保護作用，也是傳播階段。按傳播方式可分三種類型：1.人際傳播型：通過直接或間接接觸由傳染源傳播給易感者。感染階段大多是包囊，如：溶組織內阿米巴；也可是滋養體，如：陰道毛滴蟲。滋養體（trophozite）直接方式傳播2.循環傳播型完成生活史和傳播過程中，至少需要一種以上的脊椎動物作為終末宿主及中間宿主，其感染階段在兩者之間進行傳播。終宿主/中間宿主/脊椎動物3.蟲媒傳播型需在媒介昆蟲體內發育至感染階段，再傳播給人四、生殖生理1.無性生殖（1）二分裂：核先分裂為二，再胞質分裂，形成兩個子體（2）多分裂：核先分裂為多個，胞質再分裂并分別包繞每個已分裂的胞核，一次形成多個子體（3）出芽生殖：母體先經過不均等分裂產生一個或多個芽體，再發育成新個體五、致病特點1.增殖作用2.播散作用3.機會性致病隱性感染條件適合致病危害生命溶組織內阿米巴(Entamoebahistolytica)分類上隸屬于阿米巴門（肉足鞭毛門）、內阿米巴綱（葉足綱）、內阿米巴目（阿米巴目）、內阿米巴科、內阿米巴屬迪斯帕阿米巴(Entamoebadispar)：不致病共棲型形態上不能區分，需進行同工酶、抗原、及基因分析來鑒別引起痢疾的重要病原之一，引起阿米巴痢疾，還可擴散至肝、腦、肺等臟器1.滋養體（trophozite）

活時運動活潑，靠偽足做定向運動

在外界環境中抵抗力極差，易死亡溶解

外型變化大

以二分裂法增殖

腸腔型滋養體：10~30μm

組織型滋養體：20~50μm溶組織內阿米巴滋養體

(10X100)核膜內質吞噬的紅細胞外質核周染粒核仁核擬染色體糖原泡糖原泡二、生活史侵入組織血流播散三、致病1.致病機理:“觸殺”借凝集素（260kDa半乳糖/乙酰氨基半乳糖）吸附于宿主結腸上皮細胞及紅細胞等釋放阿米巴穿孔素釋放蛋白酶（主要為30kDa半胱氨酸蛋白酶）使靶細胞（組織）溶解2.影響致病的因素

蟲株毒力與侵襲力：共生菌協同作用宿主抵抗力主要是T細胞免疫，特異性T細胞及細胞因子-干擾素可活化巨噬細胞殺阿米巴；體液免疫中的抗體可通過凝集滋養體起輔助作用。但在活動感染時，蟲體可抑制T細胞及巨噬細胞的活性，使宿主處于免疫抑制狀態3.病理與臨床（1）腸阿米巴病(intestinalamoebiasis)好發于盲腸/闌尾，易累及結腸/回腸口小底大燒瓶狀潰瘍，多僅累及黏膜層，但可深達肌層，潰瘍間的黏膜多正常，但可大片脫落燒瓶狀潰瘍無癥狀帶包囊者稀便，奇臭，巧克力狀腹痛，脹氣，里急后重阿米巴性結腸炎急性暴發型：60%腸穿孔，腸外阿米巴病重要傳染源5年以上慢性阿米巴病：1年阿米巴腫（2）腸外阿米巴病(extraintestinalamoebiasis)阿米巴性肝膿腫多發性肺阿米巴病：死亡率15~30%阿米巴性腦膿腫最常見：10%年輕患者居多右上腹痛，向右肩放射，發熱，寒戰，盜汗，厭食，體重下降皮膚阿米巴病四、實驗診斷

病原學檢查：

生理鹽水涂片法

碘液涂片法

體外培養2.血清學診斷：ELISA、IHA、IFA等影像診斷：結腸鏡、B超、CT、X線等4.PCR診斷：29/30kDa半胱氨酸抗原5.鑒別診斷：細菌性痢疾與典型菌痢的區別菌痢：起病急；左下腹壓痛；白細胞總數和中性粒細胞升高；粘液膿血便，含大量膿球、紅細胞和巨噬細胞。阿米巴痢疾：起病稍緩；右下腹可有壓痛；少量白細胞，中性粒細胞少見；粘液血便果醬色，腥臭味，含大量壞死組織和紅細胞以及少量白細胞，有時可見夏科-萊登結晶。五、流行(一)分布全球性分布，熱帶及亞熱帶最常見；全球感染者近5千萬，每年死亡人數約4~10萬，死亡率僅次于瘧疾和血吸蟲。國內：估計感染人數1千多萬，平均感染率接近1%，最高是西藏，達8.124%，其次是云南、新疆、貴州、甘肅等省。衛生部編撰的《中國衛生統計年鑒》顯示，2011年全國菌痢與阿米巴痢疾的發病數為252248例，死亡36例；2012年全國菌痢與阿米巴痢疾的發病數為237930例，死亡24例。

(二)流行環節傳染源：糞便中持續排包囊者傳播途徑：經包囊污染的飲水、食品、餐具；口——肛接觸；蠅及蟑螂攜帶包囊加重傳播易感人群：高危人群包括免疫力低下者（愛滋病、腫瘤、長期使用激素者）、營養不良者、旅游者、弱智人群、同性戀者、新生兒、孕婦、哺乳期婦女等六、防治1.治療2.管糞管水：糞便無害化管理（殺滅包囊），保護水源3.殺滅有害昆蟲4.注意個人飲食衛生

5.疫苗的研制及應用（尚未成功）阿米巴病首選藥物：甲硝咪唑(滅滴靈)帶包囊者：巴龍霉素、喹碘方等腸道不吸收、低副作用的藥物；二氯尼特、雙碘喹啉腸外阿米巴膿腫：藥物配合穿刺排膿，有細菌感染者加用抗生素廣東省CDC發布的一則消息一對姐妹的悲劇妹妹娩出一個怪胎：大大的頭，腰背部還有個大水瘤——“先天性腦積水并發脊柱裂”。姐姐的孩子是個傻子，5歲了，只會叫爸媽，還經常癲癇發作。醫生詳細追問病史，姐倆自幼就喜歡養貓，化驗后發現，姐妹倆抗弓形蟲抗體均陽性，并在姐姐孩子的腦脊液中查到了滋養體，還從她們家貓的糞便中查到了卵囊。原來是貓把這姐倆給害苦了！剛地弓形蟲(Toxoplasmagondii)分類上隸屬于孢子蟲門（頂復門）、球蟲綱（孢子蟲綱）、艾美目（真球蟲目）、艾美科（弓形蟲科）、弓形蟲屬

感染率高

人獸共患

機會致病

危害嚴重一、形態假包囊包囊卵囊孢子囊子孢子宿主細胞膜蟲體分泌包繞囊壁滋養體（緩殖子）（速殖子）二、生活史在中間宿主體內吞食血流中間宿主：除人外，尚有多種哺乳動物(包括與人關系密切的有牛、羊、豬、貓、鼠等)，鳥類、魚類、爬行類卵囊子孢子滋養體假包囊(急性期)包囊(慢性期)包囊假包囊緩殖子速殖子1.感染階段：卵囊、包囊、假包囊、滋養體2.感染方式：

A.貓糞中卵囊污染食物、水源、手B.食入動物肉類（豬、羊、牛）中包囊、假包囊C.孕婦體內的假包囊中的速殖子隨血流經胎盤傳給胎兒D.滋養體經傷口感染3.感染途徑：

A.經口（主要）B.胎盤C.損傷的皮膚粘膜D.輸血或器官移植4.寄生部位：有核細胞內(腦、眼、淋巴結、肝、心…)5.致病階段：速殖子(急性期)/包囊(慢性期)6.繁殖方式：內二芽殖、二分裂、裂體增殖內二芽殖：無性增殖方式的一種，首先胞核前沿長出2個花蕾樣突起物，逐漸伸展形成2個子核，胞質一分為二，蟲體分裂成2個滋養體7.壽命：數月、數年、甚至終身在終宿主體內小腸上皮細胞內卵囊子孢子滋養體假包囊包囊裂殖體裂殖子♂配子體♀配子體♂配子♀配子合子卵囊裂體增殖配子生殖貓及貓科動物（虎、獅）1.發育部位：3.卵囊排出量：1000萬個／日，持續10~20天2.發育時間：●腸內期：小腸上皮細胞內（貓作終宿主）●腸外期：腸外組織細胞內（貓作中間宿主）●從包囊感染到排出卵囊約需3~10天●從假包囊、卵囊感染到排出卵囊需20天以上小結：1.感染階段多：卵囊、包囊、假包囊、滋養體5.貓既是終宿主，也是中間宿主2.寄生的組織部位多：所有有核細胞，特別是腦、淋巴結、肌肉、心、肝、肺等3.中間宿主多：除人外，140多種哺乳動物，鳥類，魚類4.繁殖方式多：內二芽殖、二分裂、裂體增殖、孢子生殖（無性）；配子生殖（有性）三、致病（一）影響致病的相關因素●蟲株蟲株侵襲力增殖包囊形成致病死亡率RH強迅速難急,劇高Beverley弱緩慢易緩,輕低速殖子慢性感染形式緩殖子宿主免疫功能狀態主要致病階段癥狀，病程，愈后與被侵宿主組織器官相關——先天性弓形蟲病（二）臨床

母親孕期感染，約50%胎兒受染

孕期前3個月感染，癥狀尤重，可致流產、早產、死產或腦積水、小腦畸形、小眼畸形等胎兒畸形，還會增加妊娠的合并癥

受染胎兒

出生時出現癥狀/畸形者，死亡率12%

存活者，80%精神障礙，50%視力障礙

隱性感染，數月—數年—成年，出現癥狀

典型表現：腦積水，大腦鈣化灶，視網膜脈絡膜炎，精神/運動障礙先天性弓形蟲病（嬰兒腸管外露）先天性弓形蟲病（無腦嬰兒）先天性弓形蟲病(胎盤與頭連在一起)先天性弓形蟲病——獲得性弓形蟲病

后天感染占絕大多數

依所侵臟器出現相應的癥狀與體征

常累及腦，眼

腦：腦炎，腦膜腦炎，癲癇，精神障礙

眼：視網膜脈絡膜炎多見

淋巴結腫大，伴低熱，倦怠，肝脾腫大等

急性播散——全身各臟器廣泛性炎癥弓形蟲病是AIDS患者最常見的機會性寄生蟲病之一，感染率約為30％～40％在晚期AIDS病人中，弓形蟲最常見感染部位為腦，發生率約為3％～40％，臨床常表現為腦炎、腦膜腦炎，病人常可發生癲癇、偏癱和精神異常，多在幾個月內死亡。其次為眼部和肺部感染，眼部以視網膜脈絡膜炎為多見，多為雙側性。

此外病人還可伴有全身反應和多器官損害。在AIDS病人中，弓形蟲病還常常與其他機會性感染并存，如肺孢子蟲肺炎等。調查表明，AIDS病人約30%表現為抗弓形蟲抗體陽性，這部分病人均有可能發展為腦弓形蟲病

四、實驗診斷1.病原學：確診涂片染色法：腹水、胸水、羊水、胎血、腦脊液、血液、肺泡灌洗液等動物接種分離/細胞培養活檢：骨髓、淋巴結等穿刺2.血清學試驗染色試驗（dyetest,DT）間接熒光抗體試驗（IFA）酶聯免疫吸附試驗（ELISA）60%蟲體不被美藍染色為陽性，50%蟲體不被美藍染色為血清最高滴度免疫吸附凝集試驗（ISAGA）3.物理學檢查超聲檢查：每月檢查1次，若腦室擴大或伴有腦實質鈣化等胎兒顱腦異常，可考慮終止妊娠。CT/MRI：對于弓形蟲腦病，CT掃描可見環狀或節結狀低密度陰影；MRI可查出小于1cm的病變。4.分子生物學檢查:DNA五、流行——流行概況世界性分布，廣泛存在于多種哺乳類動物推測全球約10億人受染，大多屬隱性感染估計中國受染人群不少于6千萬流行相關因素

生活習慣，衛生習俗

接觸貓科動物

職業特征

免疫功能異常者——造成廣泛流行的原因多個生活史期均具感染性滋養體、包囊、卵囊的抵抗力強包囊可在中間宿主體內長期存活中間宿主廣泛，可感染140余種哺乳動物終宿主/中間宿主之間相互傳播卵囊排放量大，1000萬/天——流行環節傳染源：動物（貓科尤甚）傳播途徑：經胎盤經口經皮膚粘膜輸血、器官移植經空氣飛沫或塵埃易感人群：普遍嬰幼兒>成人免疫功能異常者>正常者六、防治監測與隔離：家畜+動物衛生管理與食品檢疫健康教育與健康促進婚檢+孕檢化療：應注意(1)聯合用藥，規范用藥(2)藥物的毒副作用(3)IgG效價下降不應作為考核療效的標準

化療方案：免疫功能正常者（1）磺胺嘧啶＋乙胺嘧啶：磺胺嘧啶80mg/(kg.d)，每日3～4次；或用復方新諾明

(每片含TMP80mg-SMZ400mg)替代，每次2片，每日2次。乙胺嘧啶25mg，每日2次；均首次加倍，15日為一療程。（2）螺旋霉素：每日3～4g，3～4次/日，20日為一療程。可與磺胺聯合使用，用法與前同。（3）阿奇霉素：每日4次，每次5mg/kg，首次加倍，10日為一療程，可與磺胺聯用，用法同前。（4）克林霉素：每日3次，每次10~30mg/kg，10～15日為一療程，可與磺胺聯用，用法同前。上述療法，治療一個療程后視病情間隔5～7日后再用1～2療程。2.免疫功能低下者：上述各用藥方案療程延長1倍，最少不低于2療程，同時用r-干擾素治療。3.孕婦：螺旋霉素（或克林霉素）與阿奇霉素：用藥方法同前，建議孕早期2個療程，后者中、晚期妊娠者1療程。4.新生兒：螺旋霉素或乙胺嘧啶＋磺胺嘧啶或阿奇霉素，方法同前。5.眼弓形蟲病：眼癥累及黃斑區者加用腎上腺皮質激素。(1)磺胺嘧啶＋乙胺嘧啶或螺旋霉素至少1月。(2)克林霉素：300mg/次，3次/日，至少3周。孕婦急性弓形蟲感染的監測與處理方案

監測程序與方法

(1)血清學監測：見表6-1、表6-2，可在整個孕期進行表6-1孕前弓形蟲血清學（特異性抗體）檢查檢查結果意義再次檢查治療IgM(－)，IgG(＋)已獲得保護不必要不必要IgM(＋)，IgG(＋)提示有急性感染最好再檢查一次需治療IgM(－)，IgG(—)未獲得保護孕后需動態監測無需治療表6-2孕期弓形蟲血清學（特異性抗體）隨訪第一次檢查第二次檢查意義治療胎兒時間結果IgM(－)IgG(－)二個月后復查“－”未感染無需治療未受危害“＋”第2個月復查1次IgM(－)IgG(＋)2周后復查，與第1次血清同時檢測若IgG效價超過4倍提示急性感染經證實后需處理可能受危害抗體效價不變提示既往感染，已具保護無需治療不受危害IgM(＋)IgG(－)2周后復查，與第1次血清同時檢測IgM(＋)，IgG(＋)提示急性感染證實后需處理可能受危害IgM(＋)IgG(＋)2周后復查，與第1次血清同時檢測“＋”，若IgG效價有4倍以上增長，且IgM(＋)提示急性感染證實后需處理可能受危害（2）羊水監測：孕早期證實有急性感染（特別是有先兆流產者），在孕4~6個月抽羊水做弓形蟲免疫學檢查，IgG和IgM或CAg或弓形蟲DNA檢測陽性者提示有急性感染，胎兒可能受危害，必須處理。（3）B超監測：在孕7個月后，血清或羊水免疫學檢查陽性而又需繼續妊娠者，用B超檢查胎兒有無畸形，并觀察生長發育情況。（