皮膚病治療的心得經驗醫者仁心老師講課2012.12.18晚熱度1已有101次閱讀2012-12-2010:00|蒙-醫者仁心(573264072)19:52:08大家好今天本來安排我講個醫案，最近這段時間比較忙，沒去整理。管理員讓我和大家聊聊皮膚病，今晚就和大家談談這個話題。北京漢傳中醫經方第一期培訓班我們專題講過這個，現在群里有很多新朋友，我們今天可以再溫習一下由于多種因素的影響，現在皮膚病發病群越來越龐大，疾病種類和復雜程度也讓醫者頭痛患者遭罪。皮膚病學，歷代均隸屬于瘡瘍科范疇。皮膚病發病病機總歸是由氣血營衛結滯，陰陽之氣不得宣泄，而于皮膚處產生的不同類型的病變反應。病往往由外感和內傷兩個方面引起。外邪感傷，從皮膚而入肌肉血脈，導致衛氣營血逆亂不通而阻滯。內因為素體有痰飲瘀毒，或受外邪引動或為情致誘發，都是皮膚病病發的原因。不管什么原因引起的何種類型皮膚疾病，總歸是皮膚損害處出現了衛氣營血的不通、阻滯而使皮膚失去正常的養潤和代謝，皮膚養潤代謝異常。會怎么樣呢？在外邪侵犯或伴內部痰飲瘀毒的共同作用下，衛氣營血轉化失衡，虧虛不足之處就會出現病邪的不同形態的集中病態表現，所謂虛則邪湊。皮膚衛氣營血不通，養潤不及，代謝不循常道，就會在皮膚表面產生邪毒瘀結。可為斑，可為疹，可為瘡以及外科的癰疽疔毒等，表現有不同形態的皮損出現，發疹，表皮組織增生、脫屑、滲液、色變等等。不循常道而瘀結，就要被人身體主動或被動（外邪勾動）欲當作廢物、垃圾排出。人體有自身修復能力，病邪通過汗出發疹脫屑瘙癢能排出的，或者營衛恢復和諧，病會自消。排不出的就會以各種慢性皮膚病的不同形態表現，是需要治療恢復的。所以皮膚病是外因和內因兩個方面都有把我們身體比作一座城市，城市的衛生狀況當有惡劣天氣來襲時最能體現。一個城市平時環境治理有序，人民文明程度高，生活方式科學合理，整座城市管理到位，秩序井然，有大風來襲時就不會垃圾漫天飛，風過后幾角旮旯、衛生死角處不會堆滿垃圾甚至發霉腐敗。人身體也一樣，身體平素調攝不當，陰陽不平衡，內部素有痰飲瘀毒病邪潛伏，一旦有風寒濕熱等外邪侵犯，外感引動內邪，就會塵埃四起，接踵而至的各種疾病癥狀就出現了。而身體呢，也會自發通過汗吐下等方式欲要排出。所以各種皮膚病，也應該算是一種機體排邪的表現。邪之所湊，其氣必虛，病發處都是與病邪性質相應的“衛生死角”。我們不用條文注釋，去解釋太多病機，這樣通俗易懂地來講皮膚病，大家也好理解。至于治療呢，我們知道了上面的內外因素，與漢傳經方理論的六綱辨證體系結合，不外乎包含在表里寒熱虛實，衛氣營血，五證病機等里面。很好地能來對應辨證治療。皮膚病，多屬太陽少陰陽明太陰四綱。很多慢性病錯雜后而呈現厥陰病機者多。皮膚病多內外相合，即使有單純外邪導致者，其發生發展過程中，病在人體，沒有不與人體整體衛氣營血相呼應作用的。皮膚病—皮膚病因所以在治療皮膚病的過程中，我們既要重視內部環境治理，也要重視已經產生的廢物垃圾及時正確處理。所以除個別主要由外因引起的皮膚病外，比如疥瘡和部分真菌感染等，我們通過外治可以恢復，其他多數要內外合治。那如何來治呢？劉師在《金匱要略增補》辨瘡癰腸癰浸淫病脈證并治篇有兩條也可以作為我們皮膚病治療的指導。1.瘡癰為病，本于六綱知其內外，辨寒熱虛實，隨證治之。部位即明，六綱無措，自然用藥得宜。2、太陽主衛，陽明主氣，少陰主營，太陰主血，少陽交乎營衛，厥陰變乎氣血。這兩條也是皮膚病辨證要貫穿始終的。皮膚病病位在表，病在表者，要發而越之這里的所謂發越，是指針對皮膚病特點，使病邪盡量從表得解，痰飲瘀毒從表清除。而皮膚病發越表邪法非發汗解表一法，而是恢復衛氣營血正常轉化流通，使衛氣強，正氣足，則病邪難留。皮膚病也重視外治法，外治法通過從表祛邪，可以直接或間接幫助皮損處氣血的恢復，從而清除病邪，加速痊愈。具體辨證施治，我們要遵循表里寒熱虛實的六綱五證及衛氣營血辨證。既要整體環境治理，又要清除已形成的死角垃圾，標本兼治。關于內治，臨床上我們常見急性初發者多屬三陽實熱，而反復慢性發作者多數夾雜三陰虛寒或三陰為主。三陽綱病機所發皮膚病隨著表證及時解除可以短期較快恢復，比如麻桂各半湯證、漏蘆連翹湯證、麻黃赤小豆湯等。而大多數來診的以慢性反復發作的頑固皮膚病，因疾病拖延，或誤治用藥，氣血過傷，正氣不足，多已涉及三陰虛寒，疾病成寒熱錯雜之勢，溫陽驅邪以恢復營衛氣血同時往往還要兼顧痰飲瘀毒的對治。這個飲和瘀是很多慢性病的伴隨病機，飲瘀阻滯，影響衛氣津液的轉化，飲瘀不去，滯留體內，涉及營血，營衛交換不利，津液化生出問題，表現于皮膚，則衛表能力減弱，而邪毒壅滯泛濫于皮膚肌表，就以各種皮膚病的形態表現出來了。我們簡要談幾個常見的皮膚病蕁麻疹是一種臨床常見的皮膚病，以皮膚部位受內或外的因素刺激后，突然出現發無定處、時隱時現的風團瘙癢為主的皮膚病。瘙癢難忍，而且多數夜癢明顯蕁麻疹以風團形態表現者多，它的風團形態，我們可以把它當作局部的水腫。風水相合。在表，風強則癢重，水盛則顯腫是一種風邪引動，飲瘀滯表的狀態瘙癢是排風現象衛氣津液在表防御，虛則有邪乘，實則邪難留。那么治療上呢，我們就要針對他的飲瘀滯證產生的病機，去除病因恢復衛氣營血的正常轉化。我們常想到的桂麻各半湯證，那是以太陽表證為主，寒邪欲解未解時輕微的風水郁于表不得小汗出而解的狀態。桂麻各半湯微發汗解表調和營衛，風水滯解，衛氣津液實于表，隱疹自然得解。這里的實，指歸于常。是微發汗法。很多醫生用此方而不取效，如果辨證得當，該屬汗不得法。量小不及解病，大汗又但風氣去而濕氣留，病仍不解。事實上臨床常見的蕁麻疹要比這病機復雜些，很多已經不單是太陽表證，多有太陰少陰陽明夾雜。飲滯煩燥痞五證都可見。治療上就要表里寒熱虛實五證兼顧。病久，衛氣營血沒有不互相影響的。尤其素體內有邪氣潛伏，在表證勾動下，常要同時考慮表里。比如臨床上也常見一些屬于五苓散證、溫經湯證、烏梅丸證、枳實丸證等等。這類蕁麻疹的表證不是發汗解表就能恢復的，相反發汗法會更傷津液而加重病情。邪郁日久不解化熱而表現為陽明里熱為主的情況也很多，里熱同時，蕁麻疹皮疹也會有熱像表現，風團瘙癢潮紅，遇熱加重抓痕明顯等。可以由衛氣而到營血，治療就要陽明太陰甚至少陰皆顧。皮膚部位也可以出現寒熱互結的“痞結”。其他皮膚病也一樣經方有很多可以對治皮膚表位水熱互結的痞證瘙癢，要辨證合機只要病機辨明，方藥合應，守法而方不同甚至也可以恢復。辨證要點就是去除產生蕁麻疹風團（輕微風水）的根本病因。時間關系，濕疹不講了，哪天讓堂主講。接下來我們談談銀屑病。蒙-包頭-高海榮(573264072)22:01:04你們自己看哇。/5732640...&pos=1335237496牛皮癬是現代人對銀屑病俗稱，與祖國醫學所稱的牛皮癬（類似現在神經性皮炎）是兩種疾病。目前牛皮癬發病率逐年增加，而且隨著西醫的不斷介入治療，牛皮癬病變得越來越頑固復雜，很少有最終療效滿意的。西醫的激素療法，免疫療法，甚至還有很多抑制細胞增生的抗腫瘤藥物使用等治法，我們就不談了，那多數是飲鴆止渴的治療，貽害無窮。西醫治療銀屑病不是失敗，是罹害。而中醫界對此病的認識治療也是陷入長期的誤區。時方派們把銀屑病歸為血熱、血瘀、血燥、血虛而屢用清熱涼血活血解毒養血等法治療。清熱解毒涼血活血潤燥法使勁用能當時消退皮疹。從外往里治。使氣血更加虛寒凝結、同時胃氣損傷，必然復發是誤治埋下的禍根。正氣多受戕伐，衛氣營血矛盾仍舊，西醫所謂免疫力低下，中醫講正氣不足，一旦遇有外感而容易觸發。復發的頻率和程度也和自身正氣強弱有關。這也是牛皮癬患者，初發容易治療，療程短，而且可以保持時間久，一旦反復發作，反復不當治療則越來越嚴重的原因。加上多有醫生喜歡激素等內外頻用，正氣反復受損，真陽受損，衛氣營血矛盾呢，不斷地積累，治療就更加不容易了。牛皮癬從病機上說是一種滯證。師父在書中總結了：滯者，閉結不通也。凡氣結血瘀痰凝是也。證在三陰。是本寒也。滯證，是指氣滯、血瘀、痰凝，一般都是由于三陰寒邪造成的，寒性收束，導致氣血閉阻，病邪留滯。牛皮癬雖然病發不都是起于三陰，但寒邪確是發病關鍵。或為外感，或病患本身素有虛寒、正氣不足。寒邪郁滯肌表，衛氣營血轉化失常，這是根本。所見倒的熱證呢，多是因寒郁而化，和個體體質和疾病傳變有關。寒邪郁閉不得解散，生發被郁遏。那么就容易入里化熱，熱呢，容易傷津血，津血不足，寒飲又漸生，寒熱錯雜，而逐漸呢，可以成為燥煩滯飲痞五證相兼互見。銀屑病，疾病呢，因外感傷寒中風而入，表邪未解，里證又起，雖有熱像，并非清熱涼血解毒苦寒直折一法，否則胃氣戕伐，正氣不足，一遇復感，病情會更加肆虐擴張，在表寒熱瘀結之滯更難化解。那么病機明白了，我們就尋求最佳對治。我們通過傷寒論學習，知道表里同病，表證未解，兼有里實熱者要先解表后攻里，里虛寒甚者先溫里后解表，或者起碼要表里同治，這是法則。還有寒邪郁滯之熱，除了苦寒清熱之法外，郁熱還可由表而解，可汗而解，而對于郁熱內閉，導致陽明里實證者，也有攻下瀉熱法，但表證的對治要同時始終貫穿。另外就是要考慮疾病和個體因素導致的飲和瘀的對治。他們既可以是病邪產物，也同時致病因素。尤其病久正氣虛弱，虛則必有飲，而飲和瘀血又可以互相影響，直接關系氣機的升降出入。所以治水、活血必在辨證考慮中，尤其水飲，飲不去，則津液（陽氣）難生。所謂正氣就是真陽不衰，胃氣不虛津液充足，充足的津液是治療任何疾病的前提和能量儲備。溫陽必重治水，這個要銘記。所以我在臨床上治療牛皮癬多以溫散法為主，病位在表，從表，是正解。同時考慮病久化熱傷津及血，血虧飲盛，水熱瘀毒凝結等病機，配合合理外治，多數患者可以獲得痊愈，去病同時，使正氣恢復，才能根本痊愈。溫養和通達是治療牛皮癬的根本出路。溫養是針對虛寒之本，是從體而治，是祛邪扶正前提，陽氣恢復，才能有足夠的抗病能力，不宜為外邪所感。通達是從用而治，是祛邪扶正的必要，邪郁散解，由里出表，疾病才能真正康復，也有利于正氣徹底恢復。至于方證，在針對表證治療的同時兼顧表里寒熱虛實，常用到的方有：桂枝湯類方如：桂枝湯黃芪桂枝五物湯、栝樓桂枝湯、桂麻各半湯等。還有麻黃附子細辛湯、麻杏石甘湯、越婢湯、枳實丸、桃核承氣湯、桂枝茯苓丸、柴胡桂枝干姜湯、漏蘆連翹湯、大續命散等等表里同治的方證有很多可以辨證應用。營血方面的方證有當歸四逆湯、當歸芍藥散、赤小豆當歸散、溫經湯等往往可以考慮合方應用。溫通表散為主，兼顧營血飲瘀。另外，對于牛皮癬日久衛氣不足，津虧表濕盛的，黃芪必用，而且要大量。黃芪是外科要藥，補虛排大風。量大表里同治。黃芪不是補斂藥，沒有斂邪之憂。表虛則邪湊留滯難化。黃芪淡滲，去表濕邪滯為病，補胃氣，對于汗出表虛衛弱，營衛不和者，黃芪桂枝是牛皮癬治療關鍵藥。另外關節型牛皮癬多數是誤治失治導致，臨床長期中西藥苦寒用施治，表里虛寒，寒邪凝結于筋骨關節，飲滯證凸顯。此類證型簡單方證對治短期很難收效，我一般用大續命散與排風散。療效卓著。關節癥狀往往與皮膚情況同時改善恢復。而且收效迅速。這個合方是對治牛皮癬病虛寒為主，邪氣實，正氣虛，明顯的效方。針對表里虛寒，正氣不足，祛邪扶正并舉。大家以后可以好好學習一下這兩個方證。這里就不詳細討論這兩個方證了。所以牛皮癬清熱涼血解毒活血之法絕不是最佳治療。麻黃桂枝和黃芪是牛皮癬治療過程中常要用到的藥，不管寒熱虛實，選用相應藥癥配伍的方證就可以。不要怕發表傷津液，我們有相應寒熱藥癥配伍，有胃氣津液的藥癥配伍。不會應用，麻黃桂枝就只當作發汗藥來用。會用，黃芪亦未嘗不可以發汗。桂枝麻黃黃芪合理配伍其他藥癥，可以通散皮膚病的邪氣阻滯，氣血凝結。表里透徹，病邪自然無所藏匿。還有一個要說的是，經方治療牛皮癬與時方清熱涼血解毒法治療，在皮損恢復方面有區別，時方見熱治熱，用寒涼法是由外向內而治，過于看重皮損快速消退而胃氣受損，看似皮膚癥狀暫時消退，實則引邪內入，一遇外感引動，則更加變本加厲表現于皮膚，反復難愈。而經方著眼于去病同時固護胃氣津液，往往在正確用藥過程中有皮損反而加重的情況，這是病邪由內外出的表現，雖然皮疹表現不斷新發，貌似越治越嚴重。這個臨床上有，但我們仔細觀察會發現，新起皮疹色或鮮紅或淡紅，脫皮很薄，或者原有大面積紫暗厚皮，逐漸變薄皮損顏色變淡或有分隔現象出現。我們要心中有數，這是冰雪即將消融的恢復跡象，由冰塊向冰凌、冰點從整化零了，繼續對證治療，離病愈已相去不遠了。不要被疾病表象和患者的質疑而影響到我們正確施治。病由陰出陽，是正治。總之對于頑固牛皮癬的病機和治療總結八點：虛寒為本，邪熱為表，虛實錯雜，寒重溫通，熱宜攻散，由里及表，兼顧飲瘀、顧護胃氣。虛寒為本，是指本病發病患者有陽氣不足體質基礎，或為先天不足，或為后天飲食起居，或因病過用寒涼，寒邪潛伏，正氣不足。當遇外感時，寒邪郁表，氣血凝滯不得散解而病發。邪熱為標，是因為寒邪久滯，由表及里，郁而化熱，熱為表象，多在氣分。不是溫病學里熱入營血伴有神昏譫語躁動、血熱妄行、以出血性斑疹為主的情況。否則呢，一味地用清熱涼血解毒，不祛邪外達，不顧護胃氣津液，必將使氣血更加凝結，冰凍難化。虛實錯雜，寒邪侵犯，日久不解，津液消耗，正氣更見虧虛。邪氣盛為實，正氣不足為虛。正邪相爭而表現會有表里寒熱虛實錯雜的很多癥狀。此時，應遵循祛邪以扶正的法則，否則正氣難以恢復，病邪伺機彌漫更成氣候。有不少醫生治療這個病，見熱以為虛，而重用滋陰清熱以補養，這是一種錯誤的治療辦法，貽害無窮。寒重溫通，是針對銀屑病虛寒為本的病機，要重視溫通，尤其病見三陰者。寒邪去除了，津液正氣才能恢復。這個病呢，才能痊愈。再一次強調，溫陽法不是補法，而是針對寒邪壅盛，溫陽而使寒邪外出，或汗或吐或下，其實也算攻法。只不過病邪寒熱性質不同而已。否則臨床上，我們用干姜附子后，病人陰寒得化而有下利腹瀉者，這個如果為補，那大承氣湯下實熱之邪又何嘗不補呢？那樣就理論概念混亂不清了。目的都是去邪而使正氣恢復。熱宜攻散，如上所述，牛皮癬病所見之熱，為邪郁化熱，熱郁于表，或里熱外發。不是血熱妄行之熱。要慎用清熱涼血之藥，否則，如時方大青葉紫草丹皮地榆生地白茅根大量久用，必會導致更加血凝氣結，寒邪難化。邪郁之熱，當順勢而解，或從表散或從里解。否則郁熱沸騰，而用冰鎮，只會助紂為虐，病邪不出，而更加變本加厲，肆虐猖狂。比如，邪在表，不得小汗出而見郁熱，我們用麻桂辛散來解；熱在陽明里而未成實者，我們用石膏或麻黃石膏辛涼以解，見里實熱閉著，用桃核承氣湯，辛苦咸寒并用，下而得解。這都是正治。桂枝茯苓丸用于治療牛皮癬往往效果不佳，即使有效者，大概多數是桂枝茯苓桃仁作用更多些。臨床上我將治療癥瘕腹痛