陜西中醫藥大學第二附屬醫院張平安

第四十六章骨盆、髖臼骨折目的和要求1、掌握骨盆骨折的并發癥和處理原則2、熟悉骨盆骨折的分類3、了解髖臼骨折的分類、并發癥和處理原則第一節骨盆骨折解剖概要骨盆為環形結構，是由兩側的髂、恥、坐骨經Y形軟骨融合而成的兩塊髖骨（無名骨）和一塊骶尾骨，經前方恥骨聯合和后方的骶髂關節構成的堅固骨環骨盆上方通過腰骶關節與脊柱相連；下方兩側通過髖關節與股骨相連，起承上啟下作用骨盆為一個完整的環形，如環在一處骨折斷裂，在環的另一側肯定存在骨折或脫位Descriptionofthecontents骨盆骨折時，可能損傷膀胱、尿道、直腸、臀上動脈和腰骶神經等骨盆骨折分類(一)按骨折位置分：撕脫性骨折髂骨翼骨折骶尾骨骨折肌肉猛烈收縮造成骨盆邊緣肌附著點撕脫性骨折，骨盆環不受影響。多見于青少年運動創傷多為側方擠壓暴力所致，移位不明顯，可為粉碎性，不影響骨盆環骨盆環骨折(1)骶骨骨折(2)尾骨骨折多由滑跌坐地所致，常與骶骨末端一起骨折，一般移位不明顯骨盆環的單處骨折少見，多為雙處骨折。多為高能量暴力所致，常伴骨盆變形，并發癥多見（二）按骨盆環的穩定性分：Tile骨盆環損傷分型表A型：穩定型（后弓完整）

A1：撕脫損傷

A2：直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折

A3：骶尾骨橫形骨折B型：部分穩定型（旋轉不穩定，但垂直穩定；后弓不完全性損傷）

B1：翻書樣損傷（外旋）

B2：側方壓縮損傷（內旋）

B2-1:同側前或后方損傷

B2-2：對側（桶柄狀）損傷

B3：雙側損傷Tile骨盆環損傷分型表Tile骨盆環損傷分型表C型：旋轉、垂直均不穩定（后弓完全損傷）

C1:單側損傷

C1-1:髂骨骨折

C1-2:骶髂關節骨折-脫位

C1-3:骶骨骨折

C2:雙側，一側為B型，一側為C型

C3:雙側優點系統地提出對各類骨折的治療方案利于治療遠期并發癥缺點其B型損傷包括開書型和LC型損傷，而這兩種損傷的受傷機制和合并損傷、治療以及并發癥均不同Tile骨盆環損傷分型(三)按暴力的方向分：Young和Burgess基于損傷機制將骨盆骨折分為四型41%10%5%18%側方擠壓損傷LC骨折，常見混合暴力損傷CM骨折

垂直剪力損傷VS骨折，通常為高處墜落傷前后擠壓損傷APC骨折

APCIII、LCIII和VS系高能量所致的損傷

APCIII需要的補液量最大骨盆骨折臨床表現

多有強大暴力外傷史，主要是車禍、高空墜落常伴嚴重的多發傷、低血壓和休克如合并開放性損傷，病情更為嚴重，死亡率高達40-70%影像學檢查

·X線檢查可顯示骨折類型及骨折塊移位情況，但骶髂關節情況以CT檢查更為清晰·CT的三維重建可以更加立體直觀的顯示骨折類型和移位的方向骨盆骨折診斷：并發癥

骨盆骨折常伴有嚴重合并癥，而且常較骨折本身更為嚴重，應引起重視并發癥出血和腹膜后巨大血腫（失血量可達500~5000ml）腹膜后血腫與大出血膀胱、后尿道、直腸損傷。直腸破裂如發生在腹膜反折以上可引起彌漫性腹膜炎；如在反折以下，則可導致直腸周圍感染主要是腰骶神經叢與坐骨神經損傷骶神經損傷會導致括約肌功能障礙盆腔內靜脈叢破裂可引起脂肪栓塞，其發生率可以高達35%~50%盆腔內臟器損傷神經損傷脂肪栓塞與靜脈栓塞骨盆骨折診治路徑高能量損傷(車禍、高墜傷、礦難或塌方)體格檢查懷疑骨盆環骨折失血性休克生命體征平穩補血補液、糾正休克相關科室會診除外腹、盆腔臟器損傷平穩X線、CT等檢查診斷性腹穿、彩超、CT剖腹探查術骨折分型保守治療手術治療移位骨折穩定骨折臥床骨盆固定帶閉合復位、外支架固定術切開復位鋼板內固定術微創空心釘有限固定術骨盆骨折診治路徑骨盆骨折診治注意事項1.監測血壓脈搏脈搏變化比血壓變化更敏感、更快2.快速建立輸血補液途徑骨盆骨折可伴有盆腔內血管損傷，輸液途徑不宜建立于下肢，應建立于上肢或頸部（深靜脈穿刺置管）3.視病情是否穩定盡早完成X線和CT檢查，并檢查有無其他合并損傷骨盆骨折診治注意事項4.囑病人排尿，如尿液清澈，表示泌尿道無傷；血尿表示有腎或膀胱損傷。如病員不能自動排尿，應導尿。插入尿管后如導不出尿液，可于膀胱內注入生理鹽水后再予以回吸，注入多抽出少提示有膀胱破裂。尿道口流血，導尿管難以插入膀胱內提示有后尿道斷裂5.診斷性腹腔穿刺有腹痛、腹脹及腹肌緊張等腹膜刺激癥狀者可進行診斷性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔內臟器破裂的可能。陰性結果不能排除腹腔內臟器損傷，必要時需重復進行。然而，隨著后腹膜間隙的血腫蔓延至前腹壁，穿刺的針頭有可能誤入已形成的血腫內，因此，多次診斷性穿刺才得到的陽性結果其價值遠遜于初次穿刺6.超聲檢查彩色超聲檢查可作為腹、盆腔臟器損傷的篩選方法治療措施1.應根據全身情況決定治療步驟，有腹內臟器損傷及泌尿道損傷者應與相關科室協同處理。在進行腹腔手術時，應注意切勿打開后腹膜血腫2.重度骨盆骨折送入外科監控室治療。血液動力學不穩定的應積極抗休克治療，各種危及生命的合并癥應首先處理。會陰與直腸撕裂必須及時修補，必要時可用陰道紗布填塞，行陰道止血和作橫結腸造瘺術。對腹膜后出血，應密切觀察，快速輸血、補液。若低血壓經快速輸血800ml后仍未好轉，血壓不能維持時，有條件的醫院可作急診動脈造影，作單側或雙側髂內動脈栓塞。如沒有造影條件而患者又無法轉運時，則直接進行骨盆填塞，以搶救生命3.骨盆骨折本身的處理——(1)骨盆邊緣性骨折(2)骶尾骨骨折(3)單純恥骨聯合分離且較輕者(4)骨盆環雙處骨折伴骨盆環斷裂

第二節髖臼骨折解剖概要髖臼系位于髖骨中下部的半球形深凹，向前、下、外傾斜，占球面的170°~175°。由髖骨的前柱（髂恥柱）、前壁和后柱（髂坐柱）、后壁組成

倒Y形的兩個柱支撐髖臼關節面內側由厚實的坐骨支在坐骨大切跡上方連結到骶骨解剖概要容納股骨頭的深凹開口向前、下、外方AcetabulumPubis

IschiumHipbone（oscoxae）的臼部組成前柱由髂嵴前部斜向內下至前方達恥骨聯合

后柱由坐骨大切跡角的平面到坐骨結節，主要構成髖臼的頂部髖臼骨折的治療應盡可能恢復其前后柱的解剖關系髖臼骨折（fractureoftheacetabulum）是由強大暴力作用于股骨頭和髖臼之間造成的常見受傷方式為：屈膝位暴力作用于膝關節前方經股骨頭傳遞至髖臼；暴力經足、膝、股骨頭傳遞到髖臼；側方暴力經股骨大轉子傳遞；經骨盆后方的暴力，不僅產生骨盆骨折，也可累及髖臼。依暴力性質、作用方向和股骨頭與髖臼的位置不同，可以造成不同類型的髖臼骨折。有時，股骨頭連同破碎的髖臼向內移位，嚴重者股骨頭可穿破髖臼進入盆腔，造成髖關節中心脫位髖臼骨折分型

Letournel-Judet分型主要是從解剖結構的改變來分（2）復合骨折：至少由2個單一骨折組合，包括T形骨折；后柱伴后壁骨折；橫斷伴后壁骨折；前、后方半橫形骨折和雙柱骨折5類（1）單一骨折：累及髖臼的一個柱或壁，包括后壁骨折；后柱骨折；前壁骨折；前柱骨折和橫斷骨折5類Letournel-Judet分型髖臼骨折治療治療原則（1）高能損傷—挽救生命!

（2）關節面解剖復位（3）恢復頭臼完全適合、穩定的關節（congruentandstable）長期隨診：關節面移位＜1mm創傷性關節炎↓功能好髖臼骨折治療髖關節是是全身負荷最大的關節，因此，有移位的髖臼骨折原則上應該手術治療，盡可能解剖復位，牢固固定及早期的功能鍛煉主要是臥床和牽引。適應證：無移位或移位＜3mm；嚴重骨質疏松者；局部或其他部位有感染者；有手術禁忌癥，如其他系統疾患，不能耐受手術者；閉合復位且較穩定的髖臼骨折保守治療

手術治療髖臼關節面解剖復位、減少并發癥穩定髖關節、盡可能延長髖關節的存活手術目標手術治療髖關節不穩定及移位＞3mm者，尤其是雙柱骨折有錯位者。有下列情況應該急診手術：①髖關節脫位不能復位；②髖關節復位后不能維持復位；③合并神經損傷，且進行性加重；④合并有血管損傷；⑤開放性髖臼骨折手術指征手術入路包括后方的Kocher-Langenbeck入路（適應于后壁、