溶栓相關事項

溫州市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科趙娜

NeurologyZhangMan目錄疾病概述1溶栓禁忌癥與適應癥2溶栓流程3注意事項4常見并發(fā)癥及其處理5NeurologyZhangMan疾病概述CerebrovascularDiseaseCVD定義:腦血管疾病是指由于各種原因?qū)е碌哪X血管性疾病的總稱疾病概況：腦卒中為腦血管疾病的主要臨床類型2008年衛(wèi)生部公布，卒中已超過惡性腫瘤成為中國第一致死病因我國卒中發(fā)病率120~180/10萬，每年新發(fā)病例＞200萬。針對急性腦梗死的治療中，唯一可以降低致殘率的治療就是溶栓

。腦卒中已成為我國首位致死原因2010年中國前三位致死疾病卒中（170萬人）COPD（93.4萬人）冠心病（94.87萬人）3/4卒中患者出現(xiàn)不同程度的殘疾每年用于卒中醫(yī)療費用高達400億元Lancet.2013;381:1987-2015.衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進展匯報會議資料.2011;3:2LiuL,etal.Stroke.2011;42:3651-3654中國卒中中心建設指南我國卒中年齡標化發(fā)病率超過336/10萬，位列全球第一時間就是大腦，

及時救治是決定腦卒中患者生死存亡的關鍵Saver.Stroke2006;37:263-266.González.AmJNeuroradiol2006;27:728-735.Donnan.LancetNeurol2002;1:417-425.未治療的缺血性卒中患者，缺血區(qū)每分鐘將有190萬個神經(jīng)元死亡早期再灌注治療，有利于挽救可逆性腦損傷缺血核心區(qū)(不可逆性腦損傷)缺血半暗帶(可逆性腦損傷)急性腦卒中救治生存鏈Adaptedfrom:AHA.Circulation2005;112:111-120.Wojner-Alexandrov.Stroke2005;36:1512-1518.Dengetal.Neurology2006;66:306-312.快速識別卒中預警信號并求助快速派遣急救車救治服務(120)快速120體系轉(zhuǎn)運以及提前通知醫(yī)院直接影像學檢查通道快速院內(nèi)診斷和治療Patient120TransportCT/MRITreatmentStage1預警信號入院前期Stage2院內(nèi)期有效的救治體系可以極大地減少院前派遣、評估和轉(zhuǎn)運的延遲，從而可以使更多患者快速到達醫(yī)院，在時間窗內(nèi)接受溶栓治療NeurologyZhangMan溶栓禁忌癥與適應癥適應癥（根據(jù)2014年腦卒中診治指南）：3H內(nèi)rtPA靜脈溶栓適應癥：癥狀出現(xiàn)＜3H有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀年齡≥18歲有家屬同意.3H-4.5H內(nèi)rtPA靜脈溶栓適應癥：癥狀持續(xù)3H~4.5H有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀年齡≥18歲有家屬同意.NeurologyZhangMan溶栓禁忌癥與適應癥禁忌癥（根據(jù)2014年腦卒中診治指南）：3H內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥：近3個月內(nèi)有重大的顱外傷及腦卒中史可疑的蛛網(wǎng)膜下腔出血近一周內(nèi)有不易壓迫止血的部位的動脈穿刺既往有顱內(nèi)出血顱內(nèi)腫瘤、動脈畸形、動靜脈畸形、動脈瘤近期有顱內(nèi)或者椎管內(nèi)手術血壓升高，收縮壓＞180mmHg,或舒張壓＞100mmHg活動性內(nèi)出血急性出血傾向，血小板低于100*10^9/L或其他情況48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍內(nèi)上限）以口服抗凝劑者,INR＞1.7或PT＞15s目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（APTT、INR、血小板）血糖＜2.7mmol/LCT提示多腦葉梗死（低密度大于三分之一大腦半球）NeurologyZhangMan溶栓禁忌癥與適應癥相對禁忌癥（根據(jù)2014年腦卒中診治指南）：rtPA（3h）靜脈溶栓相對禁忌癥：輕型的腦卒中或癥狀快速改善的卒中妊娠癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害近兩周內(nèi)有大型的外科手術或嚴重外傷近三周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血近三個月有心肌梗死NeurologyZhangMan溶栓禁忌癥與適應癥禁忌癥（根據(jù)2014年腦卒中診療指南）：3H~4.5H內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥：同3H禁忌癥3H~4.5H內(nèi)rtPA靜脈溶栓相對禁忌癥：同3H年齡＞80歲嚴重的卒中（NIHSS評分＞25分）口服抗凝藥（不考慮INR水平）有糖尿病和缺血性卒中病史NeurologyZhangMan適應癥（根據(jù)2014年腦卒中診治指南）：6h內(nèi)UK靜脈溶栓適應癥：癥狀出現(xiàn)＜6H有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀年齡18-80歲有家屬同意.意識清楚或嗜睡腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變?nèi)芩ń砂Y與適應癥NeurologyZhangMan溶栓禁忌癥與適應癥6h內(nèi)UK靜脈溶栓禁忌癥：同3h內(nèi)rtPANeurologyZhangMan溶栓流程（一醫(yī)）患者家屬護送來院120接到腦梗死可能患者，主動通知急診分診臺。NeurologyZhangMan溶栓流程（一醫(yī)）氣道阻塞氣道結(jié)構(gòu)改變粘膜纖毛功能障礙急診分診臺通知急診值班醫(yī)生，初步判斷卒中可能（5分鐘內(nèi)）初步評估（神經(jīng)系統(tǒng)相關檢查、NIHSS評分、絕對禁忌癥排除）護理留置針開放輸液通道、心電圖、血壓等（診室隔壁護士）開急診檢查單貼溶栓優(yōu)先標志（急診凝血、血糖、血常規(guī)、生化、BNP、CT）頭顱CT(抽血后、通知CT室準備急診CT或跟班陪同)與家屬初步溝通。（15分內(nèi)鐘）如比較繁忙可請病房醫(yī)師支援NeurologyZhangMan溶栓流程氣道結(jié)構(gòu)改變輔助檢查結(jié)果追蹤急診檢驗結(jié)果回報（30分分內(nèi)鐘有結(jié)果，BNP40分鐘，若時間超出和化驗室溝通）跟班陪同頭顱CT(影像科溝通)結(jié)果判定（15-20分鐘）CT掃描完成未出報告之前調(diào)出影像查看視有無出血。若無出血進一步評估溶栓禁忌癥和適應癥若血液檢查未出之前均符合溶栓條件，與家屬進行談話知情同意。達成初步溶栓意向。等待血液結(jié)果之前可建議患者家屬就診卡存10000，并學習溶栓知識。NeurologyZhangMan溶栓流程（一醫(yī)）氣道結(jié)構(gòu)改變完成檢查并無禁忌癥，與患者家屬知情同意并簽字，下醫(yī)囑，病人轉(zhuǎn)運至急診留觀（15-20分鐘）轉(zhuǎn)運患者的同時，患者家屬先去取藥（急診留觀有備藥）陪同患者前往搶救留觀區(qū)，進行心電監(jiān)護、化藥。（20分鐘）多科室協(xié)作急診藥房急診護士神經(jīng)急診醫(yī)生急診化驗急診影像急診收費DNT溶栓病人NeurologyZhangMan注意事項常用溶栓藥物心電監(jiān)護其他①尿激酶（4.5小時以后）：常用100~150IU加入0.9％生理鹽水100l，持續(xù)（微泵）30分鐘內(nèi)；②重組組織型纖溶酶原激活物（4.5h以前愛通立）：一次用量0.9mg/kg，最大劑量＜90mg，先予10%的劑量靜脈推注，其余劑量持續(xù)靜脈滴注(微泵)，60分鐘內(nèi)。①血壓溶栓最初2小時內(nèi)每15分鐘測定一次，后30分鐘測定一次(持續(xù)6h)，后每小時一次直至24小時。如果血壓＞180mmHg或者舒張壓＞100mmHg，予以處理。②心率、脈搏等登記①出現(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查。②定期進行神經(jīng)功能評估：時間同血壓。③24小時內(nèi)復查頭顱CT、凝血功能、NIHSS復評、不要應用抗凝，抗血小板藥物。NeurologyZhangMan常見并發(fā)癥及處理再灌注損傷和腦水腫溶栓后血管再閉塞梗死灶繼發(fā)出血或身體其他部位出血并發(fā)癥NeurologyZhangMan常見并發(fā)癥及處理出血并發(fā)癥處理：★動脈/靜脈穿刺點—壓迫止血

BP↑—神經(jīng)癥狀加重，顱內(nèi)出血

BP↓—胃腸道、腹腔內(nèi)出血立即停止rt-PA輸注復查血常規(guī)、凝血四項、復查頭顱CT。輸血：可根據(jù)病情輸紅細胞；新鮮冷凍血漿；血小板（特別是近期使用抗血小板治療者）按腦出血處理請神經(jīng)外科（或其他外科）會診。卒中中心打通急診綠色通道，提高溶栓治療率美國10家卒中中心vs.29家非卒中中心：和非卒中中心相比，卒中中心顯著增加溶栓治療率適合溶栓患者中的溶栓率(%)1.JohnsonAM,etal.JAmHeartAssoc.2014;3:e000423doi:10.1161/JAHA.113.000423P<0.01將掛號首診、血液檢查、影像科檢查、內(nèi)科用藥、多學科會診、外科手術等7至9個環(huán)節(jié)全部打通，大大縮短了院內(nèi)急救時間，提高了溶栓比例。最終為廣大患者帶來最大獲益StrokeUnitTrialists'Collaboration.CochraneDatabaseSystRev.2013Sep11;9:CD000197.SeenanP,etal.Stroke.2007;38:1886-1892.3.TammA,