急診相關心電圖

貴陽市一醫心內科

心電圖的臨床應用心律失常具有肯定的診斷價值心肌缺血和心肌梗死房室肥大藥物和電解質紊亂心電監護（危重病人、手術麻醉、藥物觀察、航天、登山運動的檢測等）室顫室顫:無作用的心臟顫動——無血液流動室顫治療：唯一方法——除顫除顫成功：每耽誤一分鐘都會減少成功機會室速（166bpm）成對室性期前收縮心律失常危險性判斷心臟本身的情況（結構與功能）心律失常的惡性程度其它病因／誘因心臟本身的情況前負荷后負荷舒／縮功能心率與心律心肌協調性結構完整性以及冠脈儲備心律失常的惡性程度持續/非持續VTVFLU/VFSVTAFLU/AF尤其有旁道前傳時多源/多形/寬大/低矮/成對室早其它病因／誘因

其它系統或科間疾病缺氧缺血感染低鉀等誘因正常竇性心律竇性P波：Ⅰ、Ⅱ、avF導聯直立，avR導聯倒置心率：60~100次/分P-R間期0.12～0.20sP-P間期互差＜0.12室內傳導正常：即QRS時限在肢導聯≤0.1s,胸導聯≤0.11s竇性心動過速（心衰等）竇性P波心率成人>100bpm

（兒童<1歲>140bpm，1～6歲>120bpmP-R間期≥0.12秒）特點：心率多在100～180bpm，逐漸開始逐漸停止，可伴發繼發性ST-T改變竇性心動過速（房速？）竇性心動過速竇性心動過緩竇性P波心率<60次/分P-R間期≥0.12秒常伴竇性心律不齊竇性心動過緩52bpm竇性心動過緩竇性停搏（靜止）較正常的PP間期為長的時間內無P波發生同時無QRS波群(可出現逸搏QRS)長P-P與竇律周期不呈整倍數關系竇性停搏（靜止）病態竇房結綜合征（SSS）心電圖特點持續而顯著的竇性心動過緩（心率<50bpm）竇性停搏或竇房阻滯心動過緩－心動過速綜合征房室交界區逸搏或逸搏心律，或房室交界區傳導障礙（雙結病變）部分病人最后發展為慢性房顫病態竇房結綜合征（SSS）早搏異位激動起源于心房，較常見，心電圖特點提前出現的P’波，形態與正常的P波有差異P’－R間期>0.12s多數P’波后伴有正常的QRS波群代償間歇不完全如果QRS增寬，稱為房早伴室內差異性傳導房性早搏（期前收縮）房性期前收縮P波提前出現，且形態與竇P不同P波重疊于T波上→未下傳的房早

P波在T波上，且出現P-R間期延長及室內差異性傳導P波形態與竇P不同，但未提前出現→房內差異性傳導交界性早搏起源于房室結、或結希區，較少見，心電圖特點提前出現的QRS波，與正常竇性者相同或略有變異出現逆行P’波（II、III導聯P’波倒置，aVR直立）P’波可出現于QRS波群前、之中或之后，P-R<0.12s，R-P’<0.20s代償間歇多數完全QRS波群也可出現差異傳導室性早搏沖動起源于心室某個部位，最常見，心電圖特點提前出現的寬大畸形的QRS波，QRS時間>0.12s其前無相關P波，其后偶有逆行P波代償間歇完全T波多與主波方向相反（繼發性T波改變）二聯律每個竇性搏動后跟隨一個室性期前收縮三聯律每兩個正常搏動后出現一個室性期前收縮成對室性期前收縮間位性室性期前收縮室性期前收縮出現于兩個正常竇性搏動之間，無代償間期多形性室性期前收縮室性并行心律配對間期不恒定長的兩個異位搏動間距是短的兩個異位搏動間期的整倍數可出現室性融合波（舒張晚期室早形態）室性期前收縮

形態聯律間期普通相同相等多形不同相等多源不同不等并行相同不等心動過速概念指異位節律點興奮性增高或折返激動引起的快速異位心律（可理解為早搏連續三次或三次以上出現），最常見的是陣發性心動過速分類房性心動過速交界性心動過速室性心動過速室上性心動過速陣發性室上性心動過速（PSVT)類型：包括房性心動過速和交界性心動過速房室結內折返性心動過速（AVNRT）：占60％房室折返性心動過速（AVRT）：占30％，即隱匿性預激綜合征竇房結內折返性心動過速：占4％陣發性房性心動過速：占2％心動過速突發突止，心率140~200次/分節律絕對整齊QRS形態與時限均正常，但發生室內差異傳導或原來存在束支傳導阻滯時，QRS波群異常P波為逆行型，P波與QRS波群保持恒定關系

AVNRT

P埋藏于QRS波群內或位于其終末部分(R-P<70ms)

AVRTP位于QRS之后(R-P>70ms、多>110ms)通常由一個房性期前收縮觸發，下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發作陣發性室上性心動過速（PSVT)陣發性室上性心動過速（PSVT）

（窄QRS心動過速）陣發性室上性心動過速（PSVT)陣發性室上性心動過速（PSVT)室性心動過速心電圖特點QRS波群呈室性（寬大變形），>0.12s，多數>0.14s心室率140~200次/分心室律基本整齊，RR互差一般在0.04秒以內伴有繼發性ST-T改變，T波與主波相反可出現房室分離，心室奪獲或室性融合波室性心動過速尖端扭轉性室速心動過速頻率：價值不大心動過速的規整性：特別注意預激伴房顫心電軸：左偏或右偏傾向于VT，極度右偏幾乎僅見于VTQRS時限：價值不大，一般說來，QRS越寬，VT可能性越大（RBBB型>140ms，LBBB型>160ms)胸前導聯QRS的同向性高度提示VT室速的診斷Brugada關于VT與SVT伴差傳的鑒別

寬QRS波心動過速（伴有II度房室傳導阻滯的）寬QRS波心動過速室性？帶異常傳導的室上性?非陣發性心動過速特點心動過速發作無突發突止的特點，而是漸起漸止又稱為加速性心動過速分類加速性房性心動過速加速性交界性心動過速加速性室性心動過速自身節律竇性心律竇緩竇速房性心律自律性房速結性逸博心律加速性結性逸博心律室性逸博心律加速性室性逸博心律加速性房性心動過速心房率通常為100~180次/分P波形態與竇性者不同常出現二度Ⅰ型或Ⅱ型房室傳導阻滯P波之間的等電線仍存在刺激迷走神經不能終止心動過速發作開始時心率逐漸加速非陣發性房室交界區心動過速頻率為60~140次/分，大多在100次/分左右一般不具有突發趨止特點，而是逐漸過渡QRS波呈室上性，R-R一般勻齊QRS波前后可有逆行P波，P’-R<0.12秒或R-P’<0.20刺激迷走神經可使心率逐漸減退加速性心室自主節律

（加速性室性逸博心律）

3~10個連續的寬QRS波群心率為40~100次/分起止呈漸進性心房撲動心電圖改變竇性P波消失，代之以規律的鋸齒狀撲動波（F波）等電位線消失F波振幅一致、形態相同，頻率250～350bpm房室傳導比例一般為2：1或4：1，少數不規則QRS波群形態大多正常，心室率多數規則或不規則（傳導比例不固定時）房顫心電圖特點各導聯P波消失，代之以形態和振幅不一致、間距不規則的f波多數情況下，f波在V1及Ⅱ、Ⅲ、avF最清楚，f波的頻率一般在350~600次/分之間RR間距絕對不規則，心室律絕對不整心室率快慢不一，以快者居多QRS形態一般正常，除非發生室內差異傳導房顫房顫心室撲動心室撲動發生的條件心肌嚴重受損或缺氧、代謝紊亂異位激動落在易顫期心電圖表現P-QRS-T波群均消失，代之以連續快速而相對較規則的振幅較大的心室撲動波（正弦波），頻率200～250bpm心室撲動不能持久，或者很快轉復，或者轉為室顫心室顫動是心室停搏的表現之一，心室完全喪失了排血功能，血流動力學上相當于心臟停跳心電圖表現P-QRS-T波群均消失，代之以大小不等、形態各異、極不規則的室顫波，頻率200～500bpm臨床意義室撲和室顫見于嚴重的器質性心臟病，如急性心梗、洋地黃中毒、嚴重的電解質紊亂，常為死亡前的表現室撲與室顫室撲心室停搏室顫室撲與室顫心臟傳導阻滯傳導阻滯的分類按阻滯程度分一度（傳導延緩）二度（部分激動傳導發生中斷）三度（傳導完全中斷）按傳導發生的時間情況分永久性暫時性交替性漸進性房室傳導阻滯房室傳導阻滯可發生在不同的水平，表現也不一樣阻滯的水平越低，下位起搏點的穩定性越差，危險性越大準確地判斷阻滯的部位，有賴于心內電生理——希氏束電圖的測定房室傳導阻滯分為房室結阻滯分支阻滯束支阻滯多支阻滯一度房室傳導阻滯P-R間期大于>0.20秒P-R間期雖正常，但較過去延長0.04秒P波均能下傳

(如果交界性心搏伴一度AVB則為P’-R>0.12秒)一度房室傳導阻滯二度一型房室傳導阻滯心電圖表現P波規律地出現，P-R間期逐漸延長，直至一個P波后脫漏一個QRS波群，脫漏后的PR間期最短，然后又逐漸延長，如此周而復始——Wenckebach現象R-R進行性縮短，長R-R<短R-R的兩倍PR間期每次延長的增量遞減二度一型房室傳導阻滯二度一型房室傳導阻滯二度二型房室傳導阻滯心電圖表現P-R間期固定，時限可正常或延長QRS波規律地或不定時脫漏，傳導比例為5：4或4：3不等長R-R為竇律周期整倍數QRS波群可正常或寬大變形二度二型房室傳導阻滯二度二型房室傳導阻滯？二度房室傳導阻滯I型AVB阻滯部位較高，多屬功能性，預后較好；II型AVB阻滯部位較低，多屬器質性，預后較差二度房室傳導阻滯高度房室傳導阻滯高度房室傳導阻滯指連續出現兩次或兩次以上的QRS波群脫漏者，稱為高度房室傳導阻滯，傳導比例多為3：1或4：1或更低高度房室傳導阻滯心電圖特點為P波與QRS波群無固定關系，各自保持固有心律P波頻率較心室率快如果完全阻滯在房室結內，其下位起搏點多在希氏束，QRS波群不寬，心室率在40～60bpm如果完全阻滯在希氏束或三束支，起搏點在心室內，QRS寬大變形，心室率20～40bpm三度房室傳導阻滯三度房室傳導阻滯三度房室傳導阻滯安置心臟起搏器三度房室傳導阻滯一度竇房傳導阻滯正常的竇房傳導一度竇房傳導阻滯因心電圖不能記錄竇結的電活動，故單純的一度竇房傳導阻滯，無法從心電圖上診斷。二度Ⅰ型竇房傳導阻滯竇房傳導時間逐漸延長，直到一次竇性沖動不能傳入心房PP間期進行性縮短，直至出現一次長PP間期，該長PP間期短于基本PP間期的兩倍（文氏現象）竇房傳導延長的增量逐搏減小二度二型竇房傳導阻滯P波突然脫落，長PP間期為基本PP間期的整倍數二度二型竇房傳導阻滯三度竇房傳導阻滯

竇房結的激動都不能下傳，因此不出現P波及期后的QRS波，在心電圖上與竇性停搏（靜止）是無法區分的。一側束支發生阻滯時，激動從健側心室越過室間隔后再緩慢激動阻滯一側的心室，在時間上可延長達40～60ms。在心電圖上根據QRS時限是否≥0.12s分為完全性與不完全性束支阻滯；所謂完全性阻滯并不是說該束支絕對不能下傳，而是傳導太慢兩側時間差別超過40ms以上，即表現為完全傳導阻滯的圖形。束支與分支傳導阻滯完全性右束支傳導阻滯心電圖特點V1、V2導聯出現rSR’波或出現寬大切跡的R波V5、V6及Ⅰ導聯的S波增寬粗純≥0.04秒avR導聯出現終末R波，R波寬且有切跡V1或V2導聯R峰時間（VATV1）≥0.06秒QRS波時限≥0.12秒繼發性ST-T改變：方向與QRS波終末向量方向相反完全性右束支傳導阻滯完全性右束支傳導阻滯右束支傳導阻滯與心肌梗死心肌梗死的Q波改變出現在0.04s之前，RBBB的特征性改變出現在0.06s之后，不影響心肌梗死的診斷前壁梗死并RBBB完全性左束支傳導阻滯心電圖表現V1、V2導聯呈現rS型或QS型，S波寬而深V5、V6、Ⅰ、avLR波寬大、粗純或有切跡V5、V6、Ⅰ、avL導聯q波消失，常無S波電軸常左偏室壁激動時間VATV5、V6≥0.06QRS波≥0.12秒繼發性ST－T改變：ST-T方向與QRS主波方向相反完全性左束支傳導阻滯完全性左束支傳導阻滯左束支傳導阻滯與心肌梗死心肌梗死的Q波改變出現在0.04s之前，LBBB的特征性改變出現在0.06s以內，常掩蓋心肌梗死的圖形（Q波），但并不掩蓋ST-T的改變，因此不影響急性心梗的診斷LBBB時，如果左胸導聯均為QS波，或I、V5、V6導聯出現Q波，應懷疑合并心肌梗死概念

當高位起搏點因各種原因出現停搏或節律明顯減慢時（如SSS）或者因傳導障礙不能下傳時（如竇房或房室傳導阻滯），或其他原因造成長的間歇時（如早搏后的長的代償間歇），作為一種保護性措施，低位起搏點就會發出一個或一連串的沖動，激動心房或心室；如果僅發生1～2個稱為逸搏，連續三個以上的稱為逸搏心律逸搏與逸搏心律房室交界區性逸搏心律在較竇性周期為長的心搏間歇后，出現QRS波QRS波形態呈室上性無P’波或有逆P’波，P’波在QRS波前，P’-R<0.12秒，在QRS波后，R-P’<0.20秒其頻率常為40~60次/分室性逸搏與逸搏心律預激綜合征

最早稱為Wolff-Parkinson-White綜合征概念：心房沖動提前激動心室的一部分或全體，或心室沖動提前激動心房的一部分或全體解剖學基礎：存在正常傳導途徑之外的房室旁路發生心動過速的機制：折返預激綜合征——旁道SANAVNHisBundleKentBundleJamesBundleMahaimBundle經典型預激綜合征顯性預激綜合征解剖學基礎為在房室環存在直接連接心房與心室的一束纖維（即Kent束），其電生理特性為：傳導快，不應期長其心電圖特點有P-R間期縮短<0.12sQRS時限增寬≥0.12sQRS起始部頓挫（預激波或δ波）P-J間期正常繼發性ST-T改變預激綜合征PR間期縮短預激波QRS波增寬繼發性ST-T改變預激綜合征－WPW臨床意義與治療預激綜合征多見于健康人（無器質性心臟病），少數伴有心臟病如Ebstein畸形或VSD預激綜合征本身沒有危害，其主要危害是可引起房室折返性心動過速WPW綜合征如合并房顫，經旁路前傳可引起快速的心室率，可引發室顫高血鉀對心電圖的影響其心電圖改變與血鉀水平密切相關，表現為血鉀>5.5～6.0mmol/L時，T波振幅增高，基底部變窄，呈帳篷樣7～8mmol/L時，P波增寬，振幅減低，提示房內傳導延緩>8.5mmol/L時，心房高度抑制，P波消失，出現“竇室傳導”或交界性心律9～11mmol/L時，室內傳導延緩，QRS增寬，可呈束支傳導阻滯圖形，發生心室停搏或室顫高血鉀對心電圖的影響低血鉀對心電圖的影響其心電圖改變也與血鉀水平相關，主要表現為U波明顯當血鉀<3mmol/L時，U波增高，振幅與T波相似，TU呈鋸齒樣當血鉀繼續降低，出現ST壓低，T波降低或倒置，TU融合呈橫臥的“S”樣血鉀過低時，出現各種心律失常，如早搏、心動過速、尖端扭轉型室速及室顫低血鉀對心電圖的影響洋地黃對心電圖的影響表現在兩方面洋地黃效應使2位相縮短甚至消失，減少3位相坡度，動作電位縮短ST段下垂型壓低T波低平、雙相或倒置，ST-T呈魚鉤樣改變Q-T間期縮短洋地黃中毒胃腸道癥狀神經系統癥狀如黃視、綠視等各種心律失常：如早搏、室速、房速、傳導阻滯、房撲、房顫甚至室顫等洋地黃對心電圖的影響Digitaliseffect洋地黃效應Digitalisintoxication洋地黃中毒運動試驗

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