腎內科常見疾病的護理2010.7授課內容（一）慢性腎小球腎炎腎病綜合征慢性腎功能衰竭主要介紹定義病因和發病機制臨床表現診斷與鑒別診斷治療原則護理措施（慢性腎小球腎炎）病因與發病機制大多數慢性腎炎的病因不明，僅少數是急性腎炎發展所致。發病的起始因素是免疫介導炎癥，多數病例腎小球內有免疫復合物沉積。非免疫因素在慢性腎炎的發生與發展中也可能起重要作用，如高血壓、超負荷的蛋白飲食等。（慢性腎小球腎炎）臨床表現臨床表現蛋白尿：本病必有的表現，尿蛋白量常在1-3g/d

血尿：多為鏡下血尿，也可能出現肉眼血尿及管型尿水腫：多為眼瞼水腫和(或)下肢輕中度可凹性水腫，一般無體腔積液(慢性腎小球腎炎）臨床表現高血壓：可為輕度，或持續的中度以上的高血壓腎功能損害：呈慢性進行性損害，可因感染、勞累，血壓升高或腎毒性藥物而急劇惡化，去除誘因后腎功能可在一定程度上緩解其他：慢性腎炎易并發尿路感染、上呼吸道感染；腎衰竭時病人可出現貧血(慢性腎小球腎炎）診斷和鑒別診斷隱匿型腎小球腎炎：輕型腎炎應與隱匿型腎小球腎炎鑒別，后者主要表現無癥狀血尿和（或）蛋白尿，無水腫、高血壓、腎功能減退原發性高血壓腎?。河虚L期高血壓史，而后出現腎損害，常有高血壓的（心、腦）并發癥及眼底 病變(慢性腎小球腎炎）治療原則積極控制高血壓：血壓控制在125/75mmHg以下，ACEI可作為控制血壓的首選利尿：水腫較明顯的病人，可利尿消腫。常用口服藥為氫氯噻嗪；強效利尿劑如呋塞米螺內酯與氨苯蝶啶，為保鉀利尿藥與氫氯噻嗪合用利尿藥：如氫氯噻嗪、呋塞米血管緊張素轉換酶抑制劑：如卡托普利，普萘洛爾，硝苯地平，肼苯達嗪(慢性腎小球腎炎）治療原則抗血小板藥物：雙嘧達莫及阿司匹林避免加重損害的因素：如應避免勞累、感染、妊娠、應用腎毒性藥物休息與飲食：應避免體力活動、受涼，防止感染，避免用對腎有損害的藥物。低蛋白低磷飲食，限制蛋白質每日每千克體重0.5~0.8g。水腫、原發性高血壓病人應限制鹽小于3g/d(慢性腎小球腎炎）護理措施指導病人避免發生感染的措施：避免與上呼吸道感染者接觸；保持口腔及皮膚的清潔，注意個人衛生；注意保暖、預防感冒，若有喉痛、鼻塞等癥狀，應及時就醫治療用藥指導：指導病人遵醫囑堅持長期用藥，以延緩或阻滯腎功能惡化授課內容（二）慢性腎小球腎炎腎病綜合征慢性腎功能衰竭（腎病綜合征）定義腎變病綜合征(NephriticSyndrome，NS)簡稱腎綜，是指由多種病因引起的，以腎小球基膜通透性增加伴腎小球濾過率降低等腎小球病變為主的一組綜合征。腎病綜合征不是一獨立性疾病，而是腎小球疾病中的一組癥候群。（腎病綜合征）臨床表現大量蛋白尿：>3.5g/d低白蛋白血癥:白蛋白<30g/L高脂血癥水腫：往往是腎綜病人最常見的體征。嚴重水腫的病人還會出現胸腔、腹腔、心包積液其中①②兩項為診斷所必需。（腎病綜合征）并發癥感染：是常見的并發癥。血栓及栓塞：多見于腎靜脈、下肢靜脈急性腎衰竭：多見于50歲以上的病人其他：長期高脂血癥引起動脈粥樣硬化、冠心病等心血管并發癥；長期大量蛋白尿可致嚴重的負氮平衡和蛋白質營養不良(腎病綜合征）診斷和鑒別診斷過敏性紫癜腎炎：好發于青年，皮膚紫癜，可伴有關節痛、腹痛、黑便，多在皮疹后出現血尿、蛋白尿系統性紅斑狼瘡：好發于青少年或中年女性，多系統受損的臨床表現和多種自身免疫抗體。(腎病綜合征）診斷和鑒別診斷腎淀粉樣變性：好發于中老年，是全身多器官受累的一部分。主要累及心、腎、消化道（包括舌）、皮膚和神經，腎活檢可明確骨髓瘤性腎?。汉冒l于中老年，男性多見，可有骨髓瘤的特征臨床表現，如骨痛、血清免疫蛋白增高、蛋白電泳有M蛋白及尿本周蛋白陽性(腎病綜合征）治療原則一般治療休息：嚴重水腫、體腔積液時需臥床休息飲食：蛋白攝入量應為正常入量{1.0g/(kg.d)}的優質蛋白，熱量要保證充分。應少進富含飽和脂肪酸的食物，多吃不飽和脂肪酸。水腫時應低鹽(食鹽<3g/d)(腎病綜合征）治療原則對癥治療利尿消腫：1）噻嗪類利尿藥與保鉀利尿藥合用。2）提高血漿膠體滲透壓，羥乙基淀粉或低分子右旋糖酐靜脈點滴；靜脈輸注血漿或白蛋白，但不可輸注過多過頻減少尿蛋白：血管緊張素轉換酶抑制劑能直接降低腎小球內高壓,從而減少尿蛋白排泄，并延緩腎功能損害(腎病綜合征）治療原則并發癥防治感染：發生感染，應及時選用敏感、強效及無腎毒性的抗生素血栓及栓塞：當血液出現高凝狀態時應及時給予抗凝劑急性腎衰竭：利尿無效且達到透析指征時應進行血液透析中醫中藥治療：如雷公藤等(腎病綜合征）預后病理類型：微小病變型腎病（預后好，緩解后易復發）輕度系膜增生性腎炎（預后好）系膜毛細血管性腎小球腎炎（預后差，較快進入腎衰）輕度系膜增生性腎炎（預后差，較快進入腎衰）局灶性接段性腎小球硬化與尿蛋白程度和治療反應有關蛋白尿量、高血壓、高血脂可促進腎小球硬化反復感染、血栓栓塞等可影響預后(腎病綜合征）護理措施皮膚護理：保持皮膚清潔干燥避免皮膚長時間受壓，經常更換體位，并有適當支托避免醫源性皮膚損傷，注射時用5~6號針頭健康教育：囑病人出院后一定要按時按量服藥，定期來醫院隨訪復查。注意增強抵抗力、預防感染，一旦發生感染應及早治療。此病緩解后也要避免勞累和感染，對預防復發極為重要授課內容（三）慢性腎小球腎炎腎病綜合征慢性腎功能衰竭（慢性腎功能衰竭）定義慢性腎衰全稱慢性腎功能衰竭，是由多種慢性疾病引起腎臟損害和進行性惡化的結果，使機體在排泄代謝廢物和調節水、電解質、酸堿平衡等方面出現紊亂的臨床綜合癥群。是威脅生命的重要病癥之一。慢性腎衰的終末期，人們往往又稱為尿毒癥。（慢性腎功能衰竭）病因原發性腎臟疾?。喝缒I小球腎炎、慢性腎盂腎炎繼發于全身疾病的腎臟病變：如高血壓腎小動脈硬化癥、系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、糖尿病等引起的腎損害最后均可致慢性腎衰慢性尿路梗阻：如結石先天性疾?。喝缍嗄夷I、遺傳性腎炎、腎發育不良均可導致腎衰竭（慢性腎功能衰竭）發病機制目前未完全清楚，主要有以下學說：健存腎單位學說矯枉失衡學說腎小球高灌注、高壓、高濾過學說（慢性腎功能衰竭）臨床表現水、電解質和酸堿平衡失調各系統癥狀（慢性腎功能衰竭）各系統癥狀消化系統：胃腸道癥狀是最早、最常出現的癥狀心血管系統：高血壓、心力衰竭、尿毒癥性心包炎、動脈粥樣硬化血液系統：貧血：為正常色素性正細胞貧血出血傾向：皮下出血、鼻出血、月經過多等白細胞異常：易發生感染（慢性腎功能衰竭）各系統癥狀精神神經系統：早期常精神萎靡、疲乏、失眠，后期可出現性格改變、幻覺、抑郁、記憶力下降、譫妄、昏迷等。晚期常有周圍神經病變腎性骨病：可出現纖維化骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質酥松癥等皮膚變現：常見皮膚瘙癢（慢性腎功能衰竭）各系統癥狀內分泌失調：血漿活性維生素D3、紅細胞生成激素降低代謝紊亂：毒素可干擾胰島素作用且加強外周組織對胰島素抵抗力，故可表現空腹血糖輕度升高，糖耐量異常。因長期惡心、嘔吐可出現負氮平衡及低蛋白血癥繼發感染：以肺部及泌尿系統感染多見，且不易控制，多為主要死亡原因之一(慢性腎功能衰竭）治療原則治療原發病和糾正加重腎衰竭的可逆因素飲食治療：低蛋白，高生物優質蛋白質，蛋白入量應根據腎功能加以調整，應保證足夠的熱量。并補充多種維生素。有高血壓、水腫、及尿少者應限鹽。高鉀血癥應限制含鉀高的食物；限制含磷豐富的食物必需氨基酸的應用(慢性腎功能衰竭）治療原則對癥治療高血壓：容量依賴型病人，限水鈉，配合利尿藥及降壓藥等綜合治療；對腎素依賴型高血壓，首選血管緊張素轉換酶抑制劑感染：積極控制，避免使用腎毒性藥物，根據肌酐清除率，藥物半衰期來調整藥物劑量代謝性酸中毒：不嚴重時可口服碳酸氫鈉。酸中毒明顯，應靜脈補堿。在糾酸過程中要同時補鈣貧血：重組人紅細胞生成素是治療的特效藥，同時應補充造血原料（鐵劑，葉酸），嚴重貧血可適當輸新鮮血腎性骨?。汗腔继岣哐}對骨軟化癥療效甚佳，甲狀旁腺次全切術對纖維性骨炎、轉移性鈣化有效(慢性腎功能衰竭）治療原則透析療法血透、腹透腎移植(慢性腎功能衰竭）護理措施水腫的護理準確記錄24小時出入量指導病人限制液體攝入量，水的入量<1500ml/d，并給予低鹽（<2-3g/d）飲食每天測量體重嚴密觀察病情變化