《傷寒論》腹痛淺析——陶春暉腹痛這一癥狀《傷寒論中的出現(xiàn)頻率極高,遍及全篇同時(shí)腹痛也是臨床上常見癥狀之一《傷寒論》中腹痛之病勢緩急、臨床表現(xiàn)各有不同,治法亦隨之有異,對(duì)于后世治療本癥有較大指導(dǎo)意義。本文從《傷寒論》全篇范圍內(nèi)對(duì)腹痛進(jìn)行辨析,其中將腹痛界定為胃脘以下,恥骨毛際以上部位的疼痛為主癥,以別于胃脘痛(心下痛),現(xiàn)分述如下。 1太陽病篇 太陽病篇《傷寒論中證候類型最豐富,條文論述最多的一篇,有關(guān)腹痛的條文也相應(yīng)較多。其腹痛有實(shí)有虛,以實(shí)證居多。實(shí)證者以瘀血、熱、寒、水飲等病因有;虛證多是氣血不足,陰液虧虛,或兼有實(shí)邪而發(fā)為腹痛。 蓄血證中見到“少腹急結(jié)”(106條)“少腹硬滿”(124條)“少腹硬”(125條)“少腹?jié)M”(126條),雖未明言腹痛,驗(yàn)之臨床多有腹痛,究其病機(jī)乃邪熱與瘀血互結(jié)于下焦,阻滯經(jīng)脈,氣機(jī)不暢,不通則痛。正如成無己所言:“若但少腹硬滿而痛,小便自利者,蓄血證也”其腹痛發(fā)病較急,小腹拘急疼痛或硬痛,疼痛較劇,痛苦不可名狀,夜間尤甚,并見如狂發(fā)狂,或喜忘,小便自利,舌青紫或紫暗,或有瘀斑、瘀點(diǎn),脈沉微、沉結(jié)或澀。根據(jù)病情酌情選用桃核承氣湯抵當(dāng)湯或抵當(dāng)丸治療,功能活血化瘀,通下瘀熱或破血逐瘀。瘀血得下,邪熱得去,氣機(jī)得暢則腹痛自止。 大陷胸湯證之典型證候本為胸膈疼痛,硬滿拒按,乃因“結(jié)胸?zé)釋?shí)“水結(jié)在胸脅也。137條為結(jié)胸之重證,病勢急迫,病變范圍廣,臨床表現(xiàn)重,不再局限于胸膈,而“從心下至少腹硬滿而痛”,并有類似陽明腑實(shí)證之表現(xiàn),如日晡所小有潮熱,不大便,煩渴,舌燥,脈沉緊等。其腹痛正是熱互結(jié)嚴(yán)重,氣機(jī)不通,陽明之腑受累所致。治用大陷胸湯瀉熱逐水破結(jié)。水熱得去,氣機(jī)得暢,結(jié)滯乃散,則腹痛自止。173條乃寒熱錯(cuò)雜之證,熱邪在上,寒邪在下而見“腹中痛,欲嘔吐。腹痛是作為本條的主要癥狀之,乃寒阻脾經(jīng),脾絡(luò)不者邪在腹,則陽不得入而和陰,為腹痛”其腹痛因寒而發(fā),病勢為急,是為冷痛,得暖則舒,得寒則劇,并見嘔吐、口渴,或下利,納差等,治用黃連湯該方實(shí)為半夏瀉心湯去黃芩加桂枝而成,全方共奏清上溫下,和胃降逆之功。其止腹痛機(jī)理在于調(diào)和脾胃,宣通陰陽,恢復(fù)氣機(jī)正常升降之功能,通則不痛而腹痛自止。 29條所論為傷寒誤治后發(fā)生變證,陰陽轉(zhuǎn)化的過程及仲景應(yīng)對(duì)之措施其中的芍藥甘草湯是針對(duì)陰液不足,腳攣急而設(shè)芍藥酸苦微寒,養(yǎng)營益血;炙甘草甘溫,緩急補(bǔ)虛二物相合,酸甘化陰,能滋陰養(yǎng)血,以緩解筋肉攣急論中雖未言芍藥甘草湯能治療腹痛,然《醫(yī)學(xué)心悟》謂“芍藥甘草湯止腹痛如神”,尤其針對(duì)肝木乘脾之腹痛。其腹痛綿綿不休,按之則舒,或見腹中攣急不舒或腳攣急,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弦等。蓋因芍藥酸,斂陰和營,緩急止痛;炙甘草甘溫補(bǔ)中,緩急止痛,深合《素問·藏氣法時(shí)論“肝苦急急食甘以緩之“肝欲散急食辛以散之,以辛補(bǔ)之,酸瀉之”之治肝要旨,甲己化土,以平肝木,有柔肝緩肝之妙,故腹痛自止后世將其推廣應(yīng)用用于治療各種痛證,在辨證論治疾病的基礎(chǔ)上參以此方,能起到增強(qiáng)止痛效果的作用。 167條所述臟結(jié)證乃臟氣大衰,元陽不振,陰寒之邪凝結(jié)在臟所致,其虛實(shí)夾雜,病情錯(cuò)綜。本條論述臟結(jié)危證,是素有痞塊連在臍旁,病變已久,久病入絡(luò)而病及血分。說明其臟氣衰微,陰寒凝結(jié),血絡(luò)瘀滯,不通則痛。其痛引少腹以至外陰,病變廣泛,涉及肝、脾、腎之分野,病勢危重,是為難治。其癥見痞塊疼痛而牽引少腹,陰莖縮入,控引睪丸,其痛難忍。古人雖有用理中四逆一類方劑加減治療而取效之例,終歸病勢沉重,治療頗為棘手。 2陽明病篇 陽明病“胃家實(shí)為提綱,著重闡釋了胃腸的病理變化。尤其是陽明腑實(shí)證,多為燥屎內(nèi)結(jié),腑氣不通,氣機(jī)阻滯,不通則痛,發(fā)為腹痛。239241254為陽明燥實(shí)內(nèi)結(jié),腑實(shí)已成,大腸傳導(dǎo)失常,腑氣不通,不通則,,熱去腑通,254條乃陽明三急下之證之一,其病勢急,病情重,里熱熾盛,津液耗傷,腑實(shí)已成,燥屎阻結(jié),腑氣不通更甚,且陽熱呈亢盛之勢,陰液有消亡之虞。故用大承氣湯急下存陰,大便得通,燥熱得去則腹痛得減而論中調(diào)胃承氣湯證小承氣湯證,雖未明“腹痛”,但驗(yàn)之于臨床,腹痛常常為其主證之一。故而三承氣湯是治療陽明腑實(shí),燥屎內(nèi)阻所致腹痛的常用方劑。 3少陽病篇 少陽主樞,其樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),三焦通暢,則水火契機(jī)得以升降自如,三焦各有所司。若少陽樞機(jī)不利,經(jīng)氣不暢,進(jìn)而影響脾胃功能,其中肝木乘脾,則發(fā)為腹痛。另外,少陽容易兼夾他經(jīng)邪氣,如少陽兼陽明,則可因陽明里實(shí),腑氣不通,而出現(xiàn)腹痛。 96條有“或腹中痛”,其腹中痛乃膽郁氣滯克脾,損傷脾絡(luò)而發(fā)。方用小柴胡湯去黃芩加芍藥,疏調(diào)脾絡(luò),緩急止痛97條有“邪高痛下其腹痛乃木邪克土,脾絡(luò)受損則痛方用小柴胡湯和解少陽,氣機(jī)通暢,樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),則腹痛得止100條有“腹中急痛”,本條是少陽兼里虛寒證,其腹中痛乃中焦虛寒,氣血不足,復(fù)為少陽之邪相乘所致“先與小建中湯”,溫中補(bǔ)虛、和里緩急,中氣補(bǔ)足則腹中疼痛得以緩解,如果仍然有少陽邪氣不解,再予小柴胡湯和解少陽此條雖列于少陽病篇,然其腹痛之本在中焦虛寒,故治以小建中湯。小建中湯乃桂枝湯倍用芍藥加飴糖而成,是甘溫與酸甘合用之方劑,全方有調(diào)和氣血,建中止痛之功《傷寒論》中用小建中湯治療“傷寒二三日,心中悸而煩”,未專列提出小建中湯治療腹痛,然在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中列舉小建中湯治療“虛勞腹痛是為小建中湯治療腹痛之佐證。103條是少陽病誤下后,柴胡證仍在,使用小柴胡湯治療后病情發(fā)生變化,少陽火郁氣滯,樞機(jī)不利,并有邪入陽明,化燥成實(shí),腑氣壅滯。其“心下急”為陽明腑氣不通,與少陽樞機(jī)不利,氣機(jī)阻滯所致而陽明腑氣不通,常可見腹痛因有少陽樞機(jī)不利不可純用攻下之法,故用和解和通下并行,方用大柴胡湯。大柴胡湯中枳實(shí)破結(jié)下氣,大黃苦寒瀉熱,通降陽明腑氣,芍藥和營通絡(luò),緩急止痛腑氣得通,氣機(jī)調(diào)暢,則腹痛自止。 4陰病篇 太陰脾土主運(yùn)化,主大腹,其病變多圍繞脾虛寒濕而設(shè)。脾陽不運(yùn),寒濕內(nèi)盛,阻礙氣機(jī)則發(fā)為腹痛。另外脾絡(luò)瘀阻,亦可見腹痛之癥。 273條有“時(shí)腹自痛本條是陰病的提綱證,其腹痛是太陰脾臟虛寒證的主要臨床表現(xiàn)之一。其腹痛緣于脾陽虛,寒濕內(nèi)盛,寒濕壅滯,氣機(jī)不暢,故時(shí)腹自痛的表現(xiàn)。279條“腹?jié)M時(shí)痛”及“大實(shí)痛者”乃太陽病誤下以后,邪陷太陰脾經(jīng),脾經(jīng)的氣血失和,氣不利則滿,血不和則痛,故而出現(xiàn)腹?jié)M痛的臨床表現(xiàn)。桂枝加芍藥湯證“腹?jié)M時(shí)痛”之病機(jī)為脾傷氣滯絡(luò)瘀,故用桂枝加芍藥湯治之。其方乃桂枝湯原方倍用芍藥而成,方中重用芍藥,一是與炙甘草相配,酸甘化陰,緩急止痛,二是可增其活血散結(jié)之力。全方共奏通陽益脾,之病機(jī)為脾傷氣滯,絡(luò)瘀較甚,兼有形邪實(shí),不通則痛,故用桂枝加大黃湯治之,:一是可增強(qiáng)其活血化瘀,通經(jīng)活絡(luò)之功;二是因氣滯不通,亦可導(dǎo)致大便不通,而大便不通,必使氣滯絡(luò)瘀加重,加大黃能導(dǎo)滯通便,實(shí)邪去則氣機(jī)流暢,瘀滯除則經(jīng)通絡(luò)和,其病可愈。 5少陰病篇 少陰之病,責(zé)之心腎尤其是少寒化證,心腎陽衰,陰寒內(nèi)盛,寒凝氣滯,則可發(fā)為腹痛;而陽虛水泛,阻滯氣機(jī)亦可為腹痛。總而言之,不脫陽虛之本。316“腹痛是真武湯主證之一,乃陽虛水停下焦,氣機(jī)不暢所致。真武湯方功能溫陽化氣行水,陽復(fù)水去,氣機(jī)調(diào)暢,則腹痛自止。317條“或腹痛”乃腎陽虛衰,累及脾陽,陰寒內(nèi)盛,氣血凝滯,不通則痛之故方用通脈四逆湯加芍藥方治之通脈四逆湯溫陽驅(qū)寒,加用芍藥取其活血通絡(luò),開痹止痛之能,全方共奏破陰回陽,通達(dá)內(nèi)外,活血通絡(luò),散寒止痛之功。307條“腹痛”乃寒濕內(nèi)郁,絡(luò)脈損傷,化腐成膿所致。其腹痛綿綿不休,得寒加劇,喜溫喜按,用桃花湯治之,該方有溫澀固脫之功,溫通利止則腹痛得緩。 6厥陰病篇 厥陰之變,有寒有熱,且有陰盡陽生,極而復(fù)返之特性,故病變極為復(fù)雜。其腹痛有因蟲擾,有因氣滯,有因寒凝,不一而論。 338條雖未見“腹痛”字眼,但病人腸中有蛔,蛔蟲內(nèi)擾上竄,甚則上入其膈,阻遏氣機(jī),則必腹痛。其腹痛陣發(fā),時(shí)作時(shí)止。發(fā)作時(shí)則腹痛劇烈,輾轉(zhuǎn)不安;發(fā)作停止則宛如常人,治用烏梅丸。該方酸苦甘辛兼?zhèn)?酸可安蛔,辛可伏蛔,苦可下蛔,功能清上溫下,安蛔止痛。318條有“或腹中痛。寒主收,腹中血脈因陽氣不布而寒,故收引而作痛。柯琴將腹痛作為四逆散的主癥關(guān)慶增將所收集到的四逆散古今醫(yī)案414例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹痛在諸多證候中居于首位由此可見,四逆散除了傳統(tǒng)意義上治療“四逆”以,亦是治療腹痛的主方之一。逆散功能疏肝和胃,行氣解郁,用以治療陽氣郁滯而不達(dá),肝氣不舒之腹痛340條有“小腹,按之痛其腹痛乃下焦寒凝氣滯之故其腹痛部位在下焦小腹,不少注家將其與當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯證相呼應(yīng),認(rèn)為治療本病用該方,功能暖肝散寒止痛,則腹痛得止。