呼吸系統疾病

患兒的護理學習要求小兒上、下呼吸道的特點及意義兩種特殊類型的上呼吸道感染的護理問題和護理措施正確評估小兒肺炎演變情況及其出現并發癥的變化，針對這些變化所采取的特殊治療和護理支氣管肺炎、毛細支氣管炎、支原體肺炎等病因、發病機制、臨床表現、治療原則及護理問題、護理措施第一節小兒呼吸系統解剖生理特點第四節肺炎第二節急性上呼吸道感染第三節急性支氣管炎Contents發病率居兒科疾病首位呼吸系統疾病是小兒時期的常見病以急性呼吸道感染最常見概述第一節小兒呼吸系統解剖生理特點以環狀軟骨下緣為界：上、下呼吸道上呼吸道：鼻、鼻竇、鼻咽部、咽部、咽鼓管、會厭、喉下呼吸道：氣管、支氣管、毛細支氣管、肺一、呼吸系統解剖特點解剖特點解剖特點（一）上呼吸道鼻：無鼻毛，鼻腔狹窄，粘膜柔嫩血管豐富鼻竇：發育較差鼻淚管短，瓣膜發育不全呼吸困難，易鼻出血結膜炎易患上感，較少發生鼻竇炎一、呼吸系統解剖特點（一）上呼吸道咽：分為鼻咽、口咽和咽喉三部分咽鼓管：短、寬、直，呈水平位咽扁桃體：肥大時可堵塞后鼻孔，影響呼吸腭扁桃體：在1歲內發育差，4~10歲時發育達高峰扁桃體炎多見于年長兒，1歲以內少見中耳炎一、呼吸系統解剖特點咽鼓管短、寬、直，易患中耳炎扁桃體是一種腺體，具有免疫功能，在某種程度上，也可以說扁桃體是人體呼吸道的衛士，能防止病毒或細菌侵入呼吸道扁桃體在4~10歲時發育達高峰，有生理性肥大，在14~15歲時又逐漸退化、縮小，故小兒扁桃體發炎比成人多（一）上呼吸道喉：較窄，呈漏斗形，內有聲帶，柔軟，富于血管一、呼吸系統解剖特點輕微感染可引起聲音嘶啞和吸氣性呼吸困難易感染,易致間質性炎癥，肺氣腫，肺不張狹窄,軟骨柔軟,缺乏彈性組織,血管豐富,粘液少,纖毛運動差右側支氣管粗短、較直，似由氣管直接延伸；左側自氣管側方發出

氣管支氣管下呼吸道感染后易致呼吸道阻塞異物多見于右側彈力組織發育差，血管豐富，間質豐富，肺泡數少，含血多含氣少一、呼吸系統解剖特點

肺右支氣管左支氣管右支氣管粗、短（二）下呼吸道胸廓和縱膈嬰幼兒胸廓較短，呈桶狀，肋骨呈水平位，膈肌位置較高；呼吸肌發育差呼吸時胸廓運動不充分，肺的擴張受到限制，不能充分通氣、換氣縱隔大，松軟有彈性一、呼吸系統解剖特點？？？呼吸困難鼻竇炎中耳炎扁桃體炎聲音嘶啞呼吸道阻塞氣管異物肺部感染淋巴結反應上呼吸道疾病下呼吸道疾病（一）呼吸調節與呼吸頻率呼吸中樞調節能力差→嬰幼兒易出現呼吸不規則，病理情況下，易出現呼吸功能障礙（二）呼吸類型呼吸型隨年齡變化：腹式→胸腹式二、呼吸系統生理特點（三）呼吸頻率和節律：節律不齊,年齡越小越快各年齡兒童呼吸和脈搏頻率比較

年齡呼吸（次/分）脈搏（次/分）呼吸：脈搏新生兒40~50120~1401:31歲以下30~40110~1301:（3~4）2~3歲25~30100~1201:（3~4）4~7歲20~2580~1001:48~14歲18~2070~901:4二、呼吸系統生理特點（三）呼吸功能特點

肺活量：正常值為50~70ml/kg。安靜時兒童僅使用肺活量的12.5%，而嬰兒則需用30%，說明嬰兒呼吸代償能力差潮氣量：小兒約6ml/kg，年齡越小，潮氣量越小，其值隨年齡的增長而增長每分鐘通氣量：正常嬰幼兒每分鐘通氣量為3500～4000ml/min，與成人相似氣道阻力：小兒氣道阻力大于成人；氣道管徑隨發育而增大；阻力隨年齡而遞減二、呼吸系統生理特點氣道管徑細小，阻力大咳嗽反射差氣道平滑肌收縮力差纖毛運動差異物吸入免疫球蛋白低（sIgA）巨噬細胞功能不足補體等數量、活性不足呼吸道感染非免疫防御非特異免疫特異免疫特點：體液免疫、細胞免疫均未發育成熟三、呼吸系統免疫特點第二節急性上呼吸道感染概述急性上呼吸道感染系由各種病原體引起的上呼吸道炎癥，簡稱上感，俗稱“感冒”，是小兒最常見的疾病本病90%以上為病毒感染引起，病毒感染后可繼發細菌感染病因和發病機制1.病原體病毒：占90%以上，病毒主要有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒，流感病毒、副流感病毒，腺病毒等細菌感染：常繼發于病毒感染之后，最常見鏈球菌肺炎支原體：可引起上下呼吸道炎癥2.誘因：抵抗力低下（先天性免疫缺陷病、先心病等）或其他因素（環境、氣候、過敏體質等）3.發病機制病因和發病機制病原體上呼吸道侵入黏膜上皮細胞局部淋巴結炎性細胞浸潤、充血腫大、淋巴濾泡增生壞死纖毛脫落局部癥狀：主要為鼻咽部的癥狀

（一）一般類型上感鼻流涕（1）癥狀全身癥狀：發熱、煩躁不安、頭痛、全身不適、乏力等。部分患兒有食欲不振、嘔吐、腹痛、腹瀉等臨床表現（2）體征咽部充血扁桃體腫大肺部聽診正常臨床表現

（一）一般類型上感（二）兩種特殊類型上感

皰疹性咽峽炎病原體為柯薩奇A組病毒，好發于夏秋季。全身癥狀明顯，檢查可見咽峽部黏膜上有灰白色的皰疹，周圍有紅暈，1~2日破潰形成小潰瘍臨床表現急起高熱、咽痛、流涎、厭食、嘔吐咽充血，咽腭弓、腭垂、軟腭有皰疹柯薩奇A組病毒引起，好發于夏秋季病程：1周左右皰疹性咽峽炎

咽-結合膜熱病原體為腺病毒，好發于春夏季，可發生小流行。以發熱、咽痛、結合膜炎為特征?；純旱念i部、耳后及頜下的淋巴結常腫大，病程1~2周（二）兩種特殊類型上感臨床表現腺病毒結膜炎（三）反復呼吸道感染臨床表現RRI：指一年中反復患上呼吸道感染和（或）下呼吸道感染多次者，常見于3~4歲小兒診斷標準：患上感0~2歲7次/年；3~5歲6次/年；6~12歲5次/年，患下呼吸道感染0~2歲3次/年；3~12歲2次/年急性腎炎免疫性疾病風濕熱中耳炎細菌感染鼻竇炎咽后壁膿腫頸淋巴結炎扁桃體炎氣管炎肺炎心肌炎病毒感染腦炎上感并發癥并發癥血常規病毒感染者：白細胞正?；蚪档图毦腥菊撸喊准毎龈卟≡瓕W檢查胸片輔助檢查1.支持療法及對癥治療為主，防止并發癥2.注意休息，保持良好的環境3.多飲水，補充維生素C4.抗病毒藥物的應用（利巴韋林）5.酌情選用抗生素，如鏈球菌感染，使用青霉素10~14天治療原則與呼吸道感染有關體溫過高熱性驚厥潛在并發癥護理問題

（一）維持體溫正常環境要求體溫觀察體溫記錄營養要求按醫囑用藥護理措施1.物理降溫：

T＞38.5℃時給予物理降溫（一）維持體溫正常護理措施

常發生在寒冷季節絕大多數病人是小于1歲的小兒過度保暖和捂悶過久室內溫度過高缺氧、窒息，不能有效散熱而發病嚴重者可留下癲癇、癱瘓等后遺癥小兒捂熱綜合征警惕！按醫囑給予退熱劑，如口服對乙酰氨基酚或安乃近溶滴鼻。并給予抗病毒藥物，合并細菌感染者使用抗生素治療（一）維持體溫正常2.按醫囑用藥護理措施密切觀察病情體溫超過38.5℃應及時給予降溫處理既往有熱性驚厥更要注意及時降溫按醫囑預防性用鎮靜劑保持室內安靜，減少刺激（二）預防熱性驚厥護理措施（三）病情觀察每4h測量并記錄1次T、HR、R超高熱或有高熱驚厥趨勢者，應1~2h測1次T，觀察有無激惹現象采取退熱措施后30min復查T1次隨時觀察甚至改變、皮疹、嘔吐、腹瀉、淋巴結腫大等護理措施

1.指導家庭護理避免用力擤鼻涕，使用0.5%麻黃堿溶液滴鼻，用于急慢性鼻炎及感冒鼻塞（四）健康指導護理措施

2.指導口腔護理

保持口腔清潔，每天做口腔護理不宜進食辛辣刺激及過燙的食物可用淡鹽水或復方硼砂液漱口

護理措施（四）健康指導保持房間空氣新鮮，溫度、濕度適宜增加營養和加強體格鍛煉，避免受涼不帶兒童到人多的公共場所3.介紹預防措施（四）健康指導護理措施3.介紹預防措施（四）健康指導護理措施室內空氣消毒及時增減衣服積極治療原發病提倡母乳喂養，及時添加輔食改善機體健康狀況宣傳母乳喂養的優點，增強嬰幼兒呼吸道的抗病能力宣傳戶外活動和體格鍛煉的重要性，室內環境流通，避免被動吸煙；避免感染；室內可用食醋熏蒸，20min即可不可濫用退熱藥，不可用安乃近、阿司匹林和激素退熱宣傳母乳喂養的優點，增強嬰幼兒呼吸道的抗病能力宣傳戶外活動和體格鍛煉的重要性，室內環境流通，避免被動吸煙；避免感染；室內可用食醋熏蒸，20min即可不可濫用退熱藥，不可用安乃近、阿司匹林和激素退熱第三節急性支氣管炎

急性支氣管炎是指由于各種致病原引起的支氣管黏膜的急性炎癥，氣管常同時受累，故又稱為急性氣管支氣管炎概述病原：各種病毒或細菌，或為混合感染誘發因素：免疫功能失調、營養不良、佝僂病、特異性體質、鼻炎、鼻竇炎、喉炎等病因和發病機制以咳嗽為主要癥狀，開始為刺激性干咳，以后有痰

發熱、納差、乏力、嘔吐、腹瀉等

體檢雙肺呼吸音粗糙，可聞及不固定大、中水泡音，干啰音并發癥：肺炎最常見，中耳炎、鼻竇炎等臨床表現急性支氣管炎哮喘性支氣管炎（喘息性支氣管炎）有喘息表現的嬰幼兒急性支氣管感染的臨床綜合征，是小兒常見的一種特殊類型的支氣管炎臨床表現多見于1~3歲，有濕疹或其他過敏史的患兒有類似哮喘的臨床表現，如呼氣性呼吸困難，肺部叩診呈過清音，聽診兩肺滿布哮鳴音及少量大水泡音多繼發于上呼吸道感染之后近期預后大多良好，3~4歲后發作次數逐漸減少，但少數可發展成為支氣管哮喘哮喘性支氣管炎特點臨床表現類似哮喘吧！要怎么區別呢？？？哮喘性支氣管炎與支氣管哮喘比較哮喘支氣管炎支氣管哮喘好發年齡3歲以下大多3歲以上過敏史有有家族史一般沒有有類似哮喘表現有有治療抗炎、平喘抗炎、平喘，可用免疫抑制劑預后良好，大多在6歲后自愈差，常終生反復發作1.X線檢查多無異常改變，或有肺紋理增粗2.血常規白細胞增高或降低輔助檢查

控制感染和對癥治療如止咳、化痰、平喘治療原則

與支氣管感染有關體溫過高

與支氣管內分泌物增多及年幼、體弱不能主動排痰有關清理呼吸道無效護理問題（一）保持呼吸道通暢減少活動，注意休息保持室內空氣清新教會并鼓勵患兒有效咳嗽超聲霧化吸入或蒸氣吸入濕化呼吸道，促進排痰按醫囑給藥注意觀察有無缺氧癥狀，必要時給予吸氧護理措施

向家長介紹急性支氣管炎的基本知識及護理要點

加強體育鍛煉

提高機體的耐寒能力反復發作者，可皮下注射氣管炎疫苗其他護理同上感（二）健康指導護理措施第四節肺炎肺炎指由不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥。以發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定濕啰音為共同臨床表現，占我國住院兒童死亡的第一位概述按病情按病因按病理按表現按病程肺炎分類一、小兒肺炎的分類病因病理病毒性肺炎細菌性肺炎支原體、衣原體性肺炎真菌性肺炎吸入性肺炎支氣管肺炎大葉性肺炎間質性肺炎病程急性肺炎（<1個月）遷延性肺炎（1~3月）慢性肺炎（>3個月）病情輕癥肺炎重癥肺炎一、小兒肺炎的分類病原學和抗生素合理使用的角度分社區獲得性肺炎（CAP）：指無明顯免疫抑制的患兒在醫院外或住院48h內發生的肺炎院內獲得性肺炎（HAP）：指住院48h后發生的肺炎臨床表現典型與否典型性肺炎非典型性肺炎一、小兒肺炎的分類間質性肺炎大葉性肺炎滲出纖維蛋白病毒性肺炎小葉性肺炎二、支氣管肺炎小兒最常見的肺炎，多見于3歲以下。病原體常由呼吸道入侵，病毒性肺炎以肺間質受累為主，細菌性肺炎以肺實質損害為主，臨床上支氣管肺炎與間質性肺炎兩者同時并存。一年四季均可發生概述病因支氣管肺炎肺炎鏈球菌葡萄球菌合胞病毒腺病毒肺炎支原體機體抵抗力下降常見的是病毒和細菌。發達國家以病毒為主，發展中國家以細菌為主，在我國兩者各占一半誘因環境因素：氣候突變、居室擁擠、通風不良、空氣污濁、陽光不足、冷暖失調、

護理不當高危因素：低出生體重、營養不良、VitD缺乏、先心病易發病原菌呼吸道血行肺小支氣管肺泡肺間質通氣障礙換氣障礙缺氧二氧化碳潴留循環系統中樞神經系統消化系統水、電解質肺動脈高壓中毒性心肌炎心力衰竭腦水腫顱內高壓功能紊亂、麻痹、出血酸中毒呼吸增快心率增快鼻翼扇動三凹征呼吸衰竭呼吸系統病理生理

病原體(細菌、病毒等）毒素上呼吸道炎癥支氣管炎肺炎（發熱、咳嗽、氣促、喘）支氣管粘膜肺組織充血、水腫、滲出充血、水腫、滲出通氣障礙換氣障礙二氧化碳潴留(hypercapnia)低O2血癥(hypoxemia)肺A肺血管反高壓射性收縮心衰心肌營養不良酸中毒胃腸道毛細血管通透性，消化道出血中毒性腦病中毒性腸麻痹毒血癥中毒性心肌炎發病機制1.急性輕癥肺炎：以呼吸系統癥狀為主發熱：體溫>39℃，不規則熱咳嗽：早期刺激性干咳，后有痰呼吸急促：40~80次/分臨床表現1.急性輕癥肺炎體征呼吸頻率↑：達40~80次/分，并可見鼻翼扇動，三凹征發紺：唇周及指端發紺肺部啰音：可聽到固定的中細濕啰音臨床表現吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現明顯凹陷，是由于上部氣道部分梗阻所致吸氣性呼吸困難

三凹癥呼吸系統循環系統消化系統神經系統2.急性重癥肺炎臨床表現2.急性重癥肺炎臨床表現（1）呼吸系統癥狀呼吸表淺、急促、明顯的鼻翼扇動和三凹征，口唇青紫，面色青灰，變現為點頭呼吸、呼吸呻吟嚴重時呼吸衰竭，表現為低氧血癥，重者可出現高碳酸血癥2.急性重癥肺炎臨床表現面色蒼白心動過速心音低鈍心率不齊（2）循環系統癥狀：常見心肌炎與心衰心肌炎表現2.急性重癥肺炎臨床表現呼吸突然加快，嬰兒>60次/分，幼兒>50次/分，兒童>40次/分心率增快,嬰兒>180次/分，幼兒>160次/分心音低鈍，或出現奔馬律極度煩躁不安，明顯發紺，面色發灰肝迅速增大，達肋下3cm以上或短期內增大>1.5cm尿少或無尿，顏面或下肢水腫等（2）循環系統癥狀：常見心肌炎與心衰心衰表現呼吸心率突增快煩躁不安面色灰心音低鈍奔馬律肝臟增大尿卻少心力衰竭2.急性重癥肺炎臨床表現（3）神經系統癥狀輕度缺氧：精神萎靡不振、嗜睡或煩躁不安重度缺氧：腦水腫時出現驚厥、昏迷、呼吸不規則等臨床表現2.急性重癥肺炎（4）消化系統癥狀食欲不振、嘔吐、腹瀉、腹脹等。重者出現中毒性腸麻痹或消化道出血3.幾種特殊病原體所致肺炎的特點呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金葡菌肺炎支原體肺炎病原體呼吸道合胞病毒腺病毒金黃色葡萄球菌肺炎支原體年齡<2歲6個月~2歲新生兒和嬰幼兒年長兒癥狀起病急驟，以喘憋發作為主，全身中毒癥狀輕全身中毒癥狀出現早，很快出現呼吸困難和缺氧癥狀中毒癥狀明顯，萎靡、嗜睡、面色蒼白、呻吟咳嗽較劇烈，陣咳或頻咳，咯出粘稠痰，可痰中帶血絲肺部體征以喘鳴音為主出現晚，高熱4~5d后出現細濕羅音出現早，聽到細濕羅音少，偶可聽到干濕羅音，消失快X線小片狀陰影、肺紋理增多和肺氣腫大片狀陰影小片狀陰影，很快出現小膿腫、肺大泡或胸腔積液等單側肺下野不規則云霧狀陰影，肺門陰影增濃膿胸膿氣胸肺大泡合并癥1.末梢血WBC計數及分類：細菌性肺炎--WBC↑，N↑病毒性肺炎--

WBC正常或降低

2.病原學檢查：病毒、細菌、其他輔助檢查3.X線檢查：

小斑片狀陰影，以下肺野，內中帶明顯

輔助檢查正常胸部前位片左下肺炎實變期1．控制感染：青霉素首選2．改善肺的通氣功能，對癥治療

3.

膿胸和膿氣胸者：應及時進行穿刺引流治療原則抗生素使用原則：早期、聯合、足量、足療程、靜脈給藥

體溫過高

清理呼吸道無效

營養失調

潛在并發癥

氣體交換受損與肺部炎癥有關與肺部感染有關與攝入不足、消耗增加有關與呼吸道分泌物粘、多、不易排出有關心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹護理問題調節室內空氣溫度(18~22℃)、濕度(±60％)囑患兒多飲水協助患兒更換體位并拍背，指導