3臨床流行病學總結第一節、流行病學定義1、流行病學的爭論范圍已經由爭論傳染病擴展到非傳染病；又從“疾病”擴展、延長到“安康”以及與安康有關的衛生大事〔publichealthevents〔riskdeterminants，還包括爭論、提出、評價預防與掌握疾病，促進安康的對策與措施。2、臨床流行病學〔clinicalepidemiology：是將現代流行病學及生物統計學的原理和方法融入臨床醫學領域，爭論患病群體的疾病自然史〔naturalhistoryofdisease，通過周密設計〔design、準確的測量〔measurement，對臨床的診英文解釋：ClinicalEpidemiology：Theapplicationofthelogicalandquantitativeconceptsandmethodsofepidemiologytoproblems(diagnostic,prognostic,therapeutic,andpreventive)encounteredintheclinicaldeliveryofcaretoindividualpatients.Thepopulationaspectofepidemiologyispresentbecausetheseindividualpatientsaremembersofconceptualpopulations.“Abasicscienceforclinicalmedicine“.3、臨床流行病學的目的是建立和進展能夠削減系統誤差〔systematicerror〕和隨機誤差〔randomerror〕造成誤導的臨床觀看方法，從而得出符合真實狀況的結論。〔design,measurementandevaluationonclinicalresearch,DME。5、在2090INCLE〔國際臨床流行病學網絡〕宗旨其次節、流行病學特性：爭論的手段是承受流行病學和生物統計學的原理和方法；爭論的對象是臨床的病人；爭論的任務是解決臨床上的各種醫學問題。二、流行病學爭論內容：1、疾病診斷〔DiagnosisofDisease〕2〔EvaluationofTherapeuticEfficiency〕3、探討病因〔CausalInference〕4、臨床決策分析〔ClinicalDecisionMakingandEvaluation〕5、循證醫學〔EvidenceBasedMedicine,EMB〕循證醫學供給應病人的醫療是建立在目前所能供給的醫學證據的根底上，后依據這些證據，對病人的診斷和治療做出決策，對疾病的預后進展推斷。〔Healtheconomicsevaluation〕衛生經濟學評價可以應用于預防保健領域，選擇最為經濟的預防保健析〔costutilityanalysis〕7、其它方面〔TheOthers〕臨床流行病學爭論內容還包括可影響臨床觀看結果的偏倚bias、機遇〔chance〕素以及臨床不全都性〔clinicaldisagreement〕和臨床依從性〔clinicalcompliance〕等。第三節臨床流行病學的爭論方法StudyMethodsofClinicalEpidemiolog〕一、原則〔Principle〕1、臨床流行病學的宗旨就是面對臨床醫學實踐中的簡單狀況，應用流行病學和生物統計學〔bio-statistics〕的原理和方學爭論實踐。二、設計〔Design〕臨床科研設計的內容一般包括以下內容：〔一〕爭論目的和科研假設確實定〔ObjectiveandHypothesisofStudy)〔二〕確定設計方案(PlainofDesign)〔三〕確定爭論因素(RiskFactors)一般說來，按爭論因素的自然屬性分類，主要包括生物性因素biologicalfactors、化學性因素〔chemicalfactors物理性因素〔physicalfactors〕以及人口學特征〔demographiccharacteristics、遺傳因素geneticfactor、心理因素psychologicalfactor、不良的行為和生活方式lifestyle〕特征分類，主要包括宿主因素hostfactors〔遺傳特征、心理因素、及宿主特征、行為因素、生活習慣livinghabit、生活方式等agentfactorssocialenvironment、社會心理因素socialpsychicfactor〕等。要留意爭論因素的測量要準確，盡可能承受計量〔定量〕資料〔measurementdata，少承受計數〔定性〕資料〔numerationdata(Participants〔Objects〕ofStudy)第一層是目標人群〔targetpopulation；其次層是源人群〔sourcepopulation；第三層是合格人群〔eligiblen第四層是爭論對象〔studyparticipants。在上述四層水平上選定爭論對象之后，應當確定選擇爭論對象的標準，包括診斷標準diagnosticcriteria準〔includecriteria〕和排解標準excludecriteria。〔五〕確定效應指標Evaluationstandard〔六〕爭論設計的質量掌握(QualityControl,QC)tosetupthecontrol、隨機分組randomizedcontrol、盲法blindingtrial。對臨床爭論的設計、資料收集和分析中可能消滅的影響結果真實性的三大偏倚，即選擇偏倚selectionbias、信并通過供給足夠的樣本量削減隨機誤差，以利于獲得具有高度真實性和牢靠性的臨床爭論結果。Measurementeffect〔率差〕相對效應〔relativeeffect〔率比〕和歸因〔防治〕比例attributableproportion〕等。Evaluation其次章 疾病頻率測量指標ChapterTwoMeasuresofDiseaseFrequency一、常用的測量指標(MeasuresofDiseaseFrequency)〔一〕比例，構成比(Proportion):指事物內部其一組成局部與該事物各個組成局部總數之比，通常以百分數表示，故常稱百分比〔Percentage。計算公式為：構成比＝A／〔A＋C……〕×100％Proportion＝ Acertainpartofawhole×100％Thetotalpartofawhole明事物存在的概率或強度〔率〕指標，常用構成比來描述疾病或死因構成比，某大事實際發生或現存狀態的概率。〔二〕比或相比照ratio,relativeratio指標／乙指標〔或×100%〕相比照是指分子不包含于分母的分數。Ratio＝ OnequantityAnotherofthesamekind〔三〕率rate率×k〔k＝100%；1000‰；10000/萬；100000/10〕可以發生該現象的總數Rate＝Numberofcases／Populationoftheareainaspecifictimeperiod×k二、測量指標的應用類型〔UsageofDiseaseFrequency〕〔一〕表示頻率的測量指標〔Measuresofdiseasefrequency〕常用流行病學描述性指標(descriptiveindicatrix)，分為發病頻率測量指標和疾病死亡頻率指標。疾病發病頻率指標指〔incidencerate〔prevalencerate〔deathrate〔fatalityrate。〔二〕表示效應的測量指標〔Measuresofeffect〕常用流行病學的分析性指標〔analyticalindicatrix，用以表示因果關聯的強度或比重，主要分為三種類型；確定效absoluteeffec〔ratedifferencerelativeeffec〔率比rateratio〕和歸因比率ratio〔防治效果。疾病分布〔distributionofdisease〕是流行病學爭論的起點和根底。爭論疾病分布的意義〔1〕它是爭論疾病的流行規律和探究疾病病因的根底〔2〕〔3〕對疾病分布規律和打算因素〔determinativefactor〕的分析有助于為合理地制訂疾病的防治、保健對策及措施供給科學依據。其次節、發病率與患病率IncidenceandPrevalenceRae一、發病率的分類〔Categoryofincidencerate〕為風險〔危急概率〕incidencerisk和真率〔發病密度〕incidencedensity〔一〕風險或危急概率〔Incidencerisk〕觀看的人群中在特定的時間內發生某現象的概率。罹患率＝觀看期間內病例數 ×k同期暴露人口數

k觀看期間的總人數發病率＝k同期暴露人口數 〔范圍0~1〕累計發病率特點開頭前必需是未患該病，但有可能患此病。傳染病的流行等。累積發病率的凹凸取決于隨訪期的長短，隨訪期越長，累積發病率越大，所以報導某病的累積發病率時，必需要說明是觀看了多長時間的累積發病率，否則，所報導的累積發病率多少并無意義。k〔ID〕被觀看的總人數×觀看的時間〔二〕真率或密度〔Incidencedensity〕理論值范圍 0~∝。五、患病率的分類和估量〔CategoryofPrevalenceRate〕患病率〔Prevalencerate〕患病率＝肯定時間內人群某病舊病例數／平均人口數〔同期觀看人口數〕×k〔一〕時點患病率 Pointprevalencerate時點患病率＝某時點特定人群中某病舊病例數／該時點人口數〔被觀看人數〕×kPt＝CtNt〔P:prevalence; t:time; C:case; Ct包括曾患病現已痊愈者。〔二〕期間患病率 Periodprevalencerate＝舊病例數／同期的平均人口數〔被觀看的人數〕×k：①63071②〔年初+年終人口數〕/2PP〔t0,t〕＝C〔t0,t〕／N＝〔C0＋I〕／NC0＝Ct0； I＝CtCt0：隨訪初期現患病例數；Ct：隨訪期病例；N：隨訪期全部人群數；I：病例。期間患病率的時間范圍是指特定的一段時間，通常多超過一個月。六、患病率與發病率的關系〔RelationshipbetweenPrevalenceandIncidenceRate〕P＝〔TID】P＝I〔ID〕×TP＝I〔ID〕×T∵T＝P／ID平均病程的〔〒〕計算：〒=P/[ID(1-P)]〔由原始公式：患病率P=〔發病密度IDx〕/〔IDx程〒+1〕推導〕七、發病率與患病率區分表.發病率與患病率區分區分患病率發病率1.分子組成某病舊病例數暴露人群中病例數2.調查方法橫斷面調查發病報告病例比照爭論隊列爭論4.疾病現象衡量疾病的存在衡量疾病的消滅疾病的流行狀況疾病的發5.疾病種類病程長的慢性病病程短的急性病FrequencyMeasuresofDeathorSurvive一、死亡頻率分類〔描述疾病死亡頻率〕MeasuresofDeathfrequency隨訪期〔t0,t〕發生死亡大事可分為以下相互排斥的三種狀況：①DxxDxy：爭論疾病x〔；③Dy：未患疾病xy。依據死亡大事狀況，死亡頻率〔密度〕可分為以下三類：〔一〕某病死亡率〔mortalityrate〕死亡率＝某人群某年患某病總死亡人【死亡率的分子包括直接因疾病x的死亡人或有疾病x的死〔Dx該人群同期平均人口數 Dxy〔二〕病死率〔fatalityrate〕病死率＝肯定期間內因患某病死亡人數×k同期確診的患某病病例數x＝Dx＋Dxy，但分子是指患該病的病例數，而不是總人群數。〔三〕總死亡率〔Crudedeathrate,CDR;Totaldeathrate〕總死亡率某人群某期間〔年〕k該人群同年平均人口數

〔總死亡數x＝DXDXy＋DY。DY于其他緣由yx〕二、死亡頻率的估量Measures(Evaluation)ofDeathFrequency 觀看期超過1年，用死亡密度表示〔一〕死亡密度mortalitydensity,MD,死亡密度100%人時數〔PT〕PT＝persons〔觀看人數〕×time〔時間〕①MDx〔t0,t〕＝Dx／PT x②MD〔t0,t〕＝〔Dx＋Dxy〕／PT＝MDx＋MDxy〔二〕病死密度Fatalitydensity,FD病死密度＝隨訪期間死于爭論疾病的例數×k FD＝Dx＋Dxy＝D／PT所觀看的、老病例數×時間 PT三、生存頻率的估量Measures(Evaluation)ofSurvivalRate〔或承受某種治療的某病病人〕n數所占的比例。n＝隨訪滿n100%隨訪滿n年患該病的病例數ummaroftheRelationshmonDiseasFrequency穩態條件表示水平面高度〔患病率〕不變，這意味著流入量〔發病率〕與流出水量〔終止率〕保持平衡〔無視遷出。患者在疾病池停留的時間越長，表示疾病的病程越長，終止率越小〔病程與終止率互為例數，對于誕生～死亡〔流入流出水量〕而言，期望壽命與總死亡率互為倒數〔總死亡率越高，期望壽命愈短。3．當流入水量〔發病率〕大于流出水量〔終止率，水池的水平面〔患病率〕上升；反之則降低。〔發病率〕不變，流出水量〔終止率〕增大，可使水平面〔患病率〕下降；而流出量〔終止率〕減小，可使水平面〔患病率〕上升。二、影響疾病頻率因素影響疾病頻率因素包括①危急因素〔RiskFactorsofDisease〕—影響發病率；②預后因素〔PrognosticFactors〕③醫療保健因素〔MedicalCareFactors〕—(DetectionFactors)—影響疾病消滅的觀看，如疾病漏檢、疾病診斷標準的轉變、抽樣誤差的存在等因素等。第六節、效應測量SectionSixEffectMeasurement〔1〕確定效應〔AbsoluteEffect〔2〕相對效應〔RelativeEffect〔3〕歸因比例〔AttributableProportion〕AbsoluteEffect值為負表示無效。57〔一〕發病差值 IncidenceDifference發病差值包括發病密度差值〔incidencedensitydifference,ID〕和發病概率差值incidenceratedifferencRDIDD＝ID暴露〔處理〕－ID比照RD ＝R〔處理〕R〔二〕患病差值Prevalencedifference，PD指時點患病率的差值 〔三〕死亡差值Mortalitydifference，MD死亡密度差值Mortalitydensitydifference，MDD MDD＝ －MD比照〔四〕成效差值Efficacydifference，ED代表防治效果的指標，表示有效率，緩解率或預期效果率等。ED＝EE成效差值〔ED〕也根本上類似發病差值。RelativeEffect〔結照組〔ratiomeasurerateratio1〔因素〔因素。〔一〕發病比較IncidenceComparison1．發病密度比Incidencedensityratio，IDRIDR＝ID〔暴露〕／ID〔非暴露〕＝{i1／[N1〔△t〕]}／{i0／[N0〔△t〕]}＝〔i1／N1〕／〔i0／N0〕＝〔i1／i0〕／〔N1／N0〕＝EOR〔exposedoddsratio〕暴露優勢比i1 代表暴露組發病人數； 暴露 發病 無病I0 代表非暴露組發病人數； ＋ i1 N1N1—i0N0N0代表比照組觀看開頭無病人數；合計IN△t代表平均隨訪期。IDR≈EOR在進展隊列爭論時，隨訪期長，人群變動較大，發病率較低，病程較長〔慢性病〕時，適合于計算IDR。假設是病例比照爭論，病例是現患病例〔書中有錯EORIDRIDREO〔暴露優勢比〕用于病例比照爭論。2.發病頻率比Incidencefrequencyratiorelativerisk,RR相對危急度RR=Ie／I0比照〔CICIRcumulativeincidenceratio〕當隊列爭論人群數目較小，隨訪期短，發病率較高，病程較短〔急性病〕RRRR≈EOR，所以病例比照爭論EORRRROR〔riskoddsratio〕＝EOR，當發病率較低時，RR＝ROR，故ROR＝IDRRR，由于RR＝R暴露／R未暴露OR≈RR，推導如下a/b；非暴露組的患病率比為c/d；兩組的患病率比為〔a/b〕／〔c/d〕＝ad／bca/c；比照組的暴露率比為b/d；兩組的暴露率比為〔a/c〕／〔b/d〕＝ad／bcad／bc。OR＝ad／bc≈RRTable. FourfoldTableinCase-ControlStudyExposed Cases Controls Yes a b n1No c d n0Total m1 m0 N〔二〕患病比較PrevalenceComparisonPrevalenceratio，PR表示暴露組與比照組時點患病率之比。PR＝P暴露／P＝IDR〔發病密度比〕IDRPORID＝ID暴露／IDPORPRPRPOR＝EOR＝IDRPOR＝患病率〔暴〕/患病率〔對〕相對危急度，比值比Relativerisk,Riskratio，RRRR＝PR＝POR〔患病優勢比〕〔三〕死亡比較Mortalitycomparison 死亡密度比，mortalitydensityratio，MDRMDR＝MD暴露／MD非暴露 MDR≈IDR三、歸因比例AttributableProportion〔一〕歸因危急比例attributableriskproportion是指確定效應與暴露〔處理〕組人群或人群頻率之比，該值反映危急因素或保護因素分布轉變risk1．歸因危急比例Attributableriskproportion歸因危急度attributablerisk，AR AR＝〔Ie－I0〕＝I0〔RR－1〕也稱超額危急度〔excessrisk〕表示暴露組人群發病〔死亡〕與非暴露組確實定差值，兩組發病或死亡相差確實定值，反映發病歸因于暴露因素的程度。歸因危急度百分比 attributableriskpercent，AR% AR%＝〔Ie－I0〕／Ie×100%＝〔RR－1〕／RR×100%是指，暴露者中的因于暴露所致的發病〔死亡〕率占暴露者發病或死亡的百分比，也稱病因分值〔etiologicalfraction。AR%＞75%時，即可認為找到了主要的緣由。人群歸因危急度populationattributablerisk，PAR PAR＝It－I0 PAR表示在全人群中由于暴露于某因素所致的發病〔死亡率〕增加了多少。PAR＝Pe·ARPe：人群暴露率。人群歸因危急度百分比populationattributableriskpercent，PARP，PAR% PAR%＝〔It－I0〕/It×100%，也稱人群病因分數＝[Pe〔RR－1〕]／[Pe〔RR－1〕＋1]×100%PAR%表示全人群中由于暴露因素所致發病〔死亡〕率占全部人群發病〔死亡〕率的百分數。〔1〕和〔2〕〔3〕和〔4〕共衛生意義的大小。假設暴露的病因效應及值大，而人群暴露率低，則暴露的公共衛生效應〔危急因素〕時，不僅要考慮病因學效應的因素，而且更應當考慮暴露率高的因素。例題：利用Framingham高血壓人群與心血管疾病關系的爭論資料，計算以下指標。表 收縮壓分組觀看18年冠心病發生結果收縮壓mmHg觀看人數冠心病發生冠心病未發生發病率(%)RR≥1652969520132.091.98＜165106717389416.211.00合計1363268109519.66I＝95／2960.321＝32.09I0＝173／10670.16216.21%It＝2681363＝0.197＝19.66%；Pe＝296／1363×100%＝21.72①2倍。②AR＝Ie－I0＝0.321－0.162＝0.159 AR＝32.09%－16.21%＝15.88%說明：高收縮壓組中由于高血壓所致的冠心病15.88%15.88%。③AR%＝〔Ie－I0〕／Ie×100%＝15.88%／32.09%×100%＝49.49%或＝〔RR－1〕／RR＝〔1.98－1〕／1.98＝49.49%49%。④PAR＝It－I。＝19.66%－16.21%＝3.45% PAR＝Pe·AR＝0.22×0.16＝0.035×100%＝3.5%3.45%。⑤PAR%＝〔19.66%－16.21%〕／19.66×100%＝17.55%17.55%。或：人群中發生冠心病者17.55%是由于患高血壓所致。〔二〕歸因預防比例Attributablepreventedproportion假設暴露組的發病率小于非暴露組，歸因危急的比例就成了負值，在這種狀況下，RR值＜1稱此因素為保護性因素，應計算歸因預防比attributablepreventedproportion，也稱預防分數preventedfractionPF，該值反映歸因于暴露〔處理〕潛在病例實際預防〔保護〕的比例，或發病頻率實際下降的比率。常用的比率為：針對暴露〔處理〕組歸因于預防的比率〕PD＝I。－Ie＝I〔1RR〕表示處理〔預防〕組某病的發生實際下降的比例。預防分數PreventedFraction，PF PF＝〔I。－Ie〕／I0×100%＝1－RR表示處理〔預防〕組疾病預防〔保護〕所占的比例。人群預防差值〔Populationpreventeddifference，PPD〕PPD＝I。－It＝Pe·PR表示:人群中未經預防(處理)與經處理組的危急差值。人群預防分數〔Populationpreventedfraction，PPF〕PPF＝〔I。－It〕／I0×100%＝Pe〔1－RR〕表示：人群中未經預防〔處理〕與經處理組的危急差值所占的比例。要說明的是：計算發病率〔累積發病率、發病密度，病程短的急性病，發病比用R；計算患病率〔患病密度，病程長的OR。第三章臨床流行病學爭論設計的原第三節臨床流行病學試驗性爭論的根本要素臨床試驗設計的三大原則是：隨機分組〔randomization、設置比照〔tocontrast〕和盲法試驗〔blindtrial。臨床流行病學爭論的根本要素〔組成局部〕包括爭論因素〔studyfactor、爭論對象〔studyparticipants、效應指標frequenc。一、爭論因素StudyFactors〔一〕性質 Propertiesofstudyfactors1．按組成分類環境因素environmentfactorsbiologicalfactor〔chemicalfactors：有機物、無機物、金屬元素、藥物。③物理性因素〔physicalfactor：高溫、噪聲、輻射等。宿主因素hostfactors 人體內環境各種有害安康因素：年齡、性別、職業、種族、遺傳因素、心理因素、以及不良生活方式，如吸煙、酗酒、藥癮、毒癮等。如：成年男女人群急性心肌堵塞死亡率的差異，性別是爭論因素；爭論不同年齡組婦女口服避孕藥與急性心肌堵塞死亡率關系，年齡是爭論因素。2．按設計分類在設計臨床科爭論時，必需要明確爭論因素和爭論的目的。第一類爭論因素是臨床醫生賜予爭論對象的各種治療和預防等情、體質、養分狀態等。第三類爭論因素是自然存在的影響發病的危急因素和病因因素。如環境污染、吸煙、病毒等。〔二〕強度Strengthofstudyfactors數量等。〔三〕單因素、多因素及不同水平Singleormultiplevariablesofstudyfactors單因素設計每次臨床爭論只觀看一個爭論因素的效應，稱單因素設計singlefactordesign。優點是目的單一明確，易于效應設計一個單獨試驗組。多因素設計multiplefactordesign在一次試驗中同時觀看多種因素的效應，稱多因素設計。〔四〕實施方法Enforcementofmethods在開展臨床試驗之前，要開展預試驗preliminaryexperimen標因素與療效之間的關聯。二、爭論對象StudyParticipants〔一〕爭論對象的選擇Selectionofstudyparticipants1．目標人群targetpopulation 理論上合格的人群。2．源人群sourcepopulation即能產生合格對象的人群。3．合格人群eligiblepopulation 療單位，按定義和計算納入的爭論合格的對象，需要排解因死亡、不合作、自發無應答而不能納入爭論的對象。4．爭論對象studyparticipants 即為爭論供給資料且爭論結果唯始終接適用的一局部個體。〔二〕選擇爭論對象的標準Selectivestandardofstudyparticipants1．診斷標準standardofdiagnosis應以公認的國際疾病分類標準或理論上所規定的診斷標準作為標準化尺度來選擇爭論對其標準的真實性〔validit〕和牢靠性〔reliabilit〕,爭論者要進展特地的爭論，設計出檢驗靈敏度〔sensitivit、特異度〔specificit和全都〔即重復性〔consistency的診斷試驗2納入標準includecriteria 3排解標準excludecriteria〔三〕選擇爭論對象的原則Selectiveprincipleofstudyparticipants1．爭論對象能從臨床試驗中受益；2．爭論對象應具有代表性；3．爭論的疾病發病率要高；4．爭論對象的依從性；5．志愿者的選擇。〔四〕爭論對象的樣本量Samplingsizeofstudyparticipants估量樣本量有以下打算因素：爭論因素的有效率Efficiencyofstudyfactors有效率越高，即試驗組和比照組比較有效數值差異越大，樣本量就可以越小，反之就要越大。Occurrenceofstudydisease預期結局消滅的結局或疾病的發生率越高，樣本量就可以越小，反之就要越大。顯著性水平α，αfalsepositive錯0.050.01。α越小，所需要的樣本量越大。檢驗效能power,falsenegativerate又稱把握度，1－β，βfalsenegative錯誤β0.100.20。β越小，檢驗效能越高，則所需要的樣本量越大。5．雙側檢驗與單側檢驗singleordoubletest在承受統計學顯著性檢驗時，當爭論結果高于和低于效應指標的界值均有意義驗需要的樣本量大。三、效應指標 EffectMeasurement〔一〕臨床爭論反映效應的指標描述發病頻率：發病率、罹患率、發病密度、累積發病率、患病率、時點患病率、期間患病率。描述死亡頻率：死亡率、病死率、總死亡率、死亡密度、病死密度、生存率。〔率差、相對效應〔率比〕和歸因比例。臨床試驗：常用的頻率包括治愈率、緩解率、復發率、毒副作用等。〔二〕選擇效應指標原則1．關聯性association2．特異性 3．客觀性objectivity客觀指標從性質上可分為2類，即客觀指標和主觀指標。客觀指標〔計量指標〕是指那些不易受主觀因素影響，并能客觀地記錄的指標。如心電圖。〔計數指標〕是靠爭論者詢問，爭論對象答復，或靠爭論者自行推斷而不能客觀檢查記錄的指標，如爭論對象陳述的病癥〔倦怠、苦痛。4．真實性和牢靠性validityandreliability考察效應指標真實性的方法是靈敏度sensitivity、特異度specificityconcordanceratecoefficientofvariationKappa檢驗和相關correlationanalysis。〔三〕指標的分類Categoryofdata計數〔資料〕指標enumerationdata將觀看單位按屬性或類別分組，然后清點各組觀看單位的個數所得的資料稱為計數資料〔enumerationdata〕如性別、血型、民族、性格等。計量〔資料〕指標measurementdata對每個觀看單位用定量的方法測定某項指標的大小，所得的資料稱為計量資料〔measurementdata，一般有度量的單位。計量資料又分為連續型〔身高、血糖、體重〕和離散型〔RBC記數、牙齒個數兩種。等級指標rankeddata〔rankeddata4級第四節、臨床流行病學試驗設計的根本原則Tosetupcontrols、隨機分組randomization、盲法試blindtrial。．不能預知的結局outcome；2．霍桑效應Hawthorneeffect是指臨床病人〔爭論對象〕成了爭論中特別被感興趣或被關注的目標而轉變了其自身的行為，是患〔positiveeffec。固然，有時會因厭惡某醫生或不信任某醫生而產生效果的負向效應〔negativeeffec。3．勸慰劑效應placeboeffect某些疾病患者由于依靠醫藥而表現的一種正向心理效應。4．向均數回歸 regressiontothemean這是臨床上常見的一種現象，即一些病人的病癥和體征有向均數接近的現象。5．潛在性未知因素的影響。〔二〕1．科學地評價藥物療效或措施效果；2．排解非爭論因素對療效的影響：為了排解非爭論因素對療效的影響，肯定要保證明驗組和比照組之間的可比性〔comparabilit，兩組的均衡性越好，則越能顯示出爭論因素的作用。3．確定治療的毒副作用。〔三〕比照的類型1．依據比照選擇的方法分類〔1〕隨機比照 randomizedcontro〔2〕非隨機比照2．依據比照性質的分類〔1〕有效比照effectivenesscontrol又稱標準療法比照standardtherapycontrol〔2〕勸慰劑比照placebocontrol〔3〕空白比照 blankcontrol3．按爭論設計分類：自身比照selfcontrol穿插設計比照：將整個設計分為兩個階段，先將爭論對象隨機分為試驗組〔A組〕和比照組〔B組。留意：洗脫，這對很多臨床試驗來說是難以做到的。歷史性比照historicalcontrol二、隨機分組RandomizedAllocation〔二〕隨機分組的方法Commonmethodsinrandomallocation10111．簡潔隨機化Simplerandomization也稱完全隨機化，該隨機分組適用于爭論的樣本量不大，幾百人的樣本。2．區組隨機化Blockrandomization 3．系統抽樣Systematicsampling該隨機分組適用于爭論對象的來源較大，從眾多的隨機抽樣。5．整群隨機抽樣：按社區或團體安排，如：講一個醫院全部成員當做爭論對象。三、盲法試驗BlindingTrial，Masking〔一〕承受盲法的意義者知道爭論對象的分組狀況，就會由于主觀因素的作用而產生信息偏倚，所以要承受盲法。Doubleblind雙盲試驗設計是指爭論對象和觀看檢查者均不知道患者分組狀況；3．三盲Tripleblind處理的狀況，而是由爭論設計者來安排和掌握全部試驗。4．Opentrial也稱非盲法試驗。第四章臨床流行病學爭論設計類型一、觀看性爭論或非試驗性爭論〔一〕橫斷面爭論Cross-sectionalstudy依據暴露和疾病狀況將人群同時分類是橫斷面爭論方法的本質。〔二〕比例死亡比爭論Proportionalmortalityratiostudy,PMR該方法的爭論對象只包括死亡的對象，將已有一項或多項特別死亡緣由的爭論對象的死亡比例，與相應未暴露的爭論對象的死亡比例做比較。PMR＝爭論人群中觀看死亡例數〔O〕標準人口預期死亡數〔E〕〔三生態學爭論Ecologicalstudy假設進展一項爭論分析單位不是個人而是一組人又叫相關性爭論〔correlationstud四、三種常見的觀看性爭論間的聯系 橫斷面爭論〔cross-sectionalstud、病例比照爭論〔case-controlstud〕和隊列爭論〔cohortstudy〕CohortStudy

exposed

Case-ControlStudyCase ControlLungCancer NoLungCancer(b)Smoking Smoking

TocompareexposedprobabilityInlungcancerpatientsa／(a＋c)b／(b＋d)Toevaluate

unexposed

LungCancer NoLungCancer(c) (d)NoSmoking NoSmoking

Cross-sectionalStudylungcancerprobabilityInexposedpopulationa／(a＋b)c／(c＋d)第一節 個案報導和病例分析CaseReportandCaseAnalysis

ToevaluateDiseaseandexposureInpopulation(a＋c)／(a＋b＋c＋d)個案報告CaseReport：針對臨床上，一些稀有疾病或難得的疾病進展報告，對臨床上的某一個或某幾個特別病例或個別現象進展探討，是對個別的罕見病例或少見病例的病情、診斷及治療中的特別狀況或閱歷教訓進展的報道。〔三〕個案報告的條件125個病例爭論。第三節病例比照爭論CaseControl Study第一節、病例比照爭論的根本原理〔些〕因素的暴露狀況。比較兩組人群中在疾病發生之前有關可疑危急因素的暴露差異，比方暴露率和暴露水平的差異，以爭論該疾病與爭論因素的關系。其次節、病例比照爭論的設計與實施TheStepsofStudy〔一〕〔二〕〔三〕培訓調查員與預調查〔四〕實施調查〔五〕資料的整理與分析〔六〕提出爭論報告二、病例與比照的選擇根本原則有兩個，一個為代表性representabilit；二為可比性y另外，還要留意兩組的均衡性。病例的選擇病例的種類〔1〕發病例，也稱發病病例〔2〕現患病例也稱老病例〔3〕死亡病例〔二〕比照的選擇Selectionofcontrolsgroupcomparison依據與病例組的可比性原則以及樣本的大小，匹配肯定數量的比照。比照與病例的數量不肯定呈嚴格的比例關系，但比照的數量應多匹配法matching匹配法包括成組匹配和個體匹配。①成組匹配categorymatchingfrequencymatching,在選擇比照時，使所要求匹配的因素在所占比例上，與病例中的全都于病例。②個體匹配individualmatching11M不能超過1411匹配對又稱〔pairmatchin,1：1配對形式。三、樣本含量的估量 EstimationofSamplesize〔一〕影響病例比照爭論的樣本因素1p1；2p0；病例組與比照組暴露率之差d=p1－p0，d越小，所需要的樣本量越大，反之則小。3．估量的相對危急度〔暴露比〕OR：OR值越大，所需樣本越小。4．顯著性水平，α：第Ⅰ類錯誤，α即檢驗的效率，把握度＝1－β，如把握度＝0.9〔β＝0.1〕90%把握覺察暴露與疾病的聯系。把握度越高，樣本含量越高。〔二〕樣本含量計算公式如下成組匹配的病例比照爭論樣本含量

(Z(Z 2PQZpqpq)200 1 1

2pq(Zn

Z )2p p

ORp0n (pp)21 0

(pp)21 0

1 1p0

ORp0P＝〔p1＋p0〕／2； Q＝1－P；q0＝1－p0； p1可依據p0OR推算，其公式為：例1．為爭論某地區人群吸煙與肺癌的關系，欲進展一次病例比照爭論。該地區一般人群中吸煙率為30%，估量的OR5.0，α0.0590%〔0.9，問此次爭論各需要病例和比照為多少例？P。=0.3；p1＝5×0.3／〔1－0.3＋5×0.3〕＝0.68；P＝〔0.3＋0.68〕／2＝0.49；q。＝0.7；q1＝0.32；Q＝0.51；Zβ(0.10)＝1.282；Zα(0.05)＝1.96代入公式n＝34.25 各需34人[ /2 (1 [ /2 (1 NZ Z p p 2 m m為病例和比照不全都的對子數。

(p1/2)2

〔對子〕

pq pq0 1 1 0p’＝OR／〔1＋OR〕1：1配對病例比照爭論。該地婦女服30%OR2.0，α0.0590%。問此次爭論共需要多少對爭論對象？P＝0.3q。＝0.7，p1＝〔2×0.3〕/〔10.3＋2×0.3〕＝0.46；q1＝0.54p＝2／(1＋2)＝2／3代入公式m=90.36 N=185.95對OR值越高所需樣本越小。六、資料的整理與結果分析SortingofDateandAnalysisofResults〔一〕均衡性檢驗Harmonioustest檢驗病例組和比照組之間除爭論因素以外的各種特征是否齊同或近似，目的是考察組t檢驗和卡方檢驗，以確定組間的差異是否有顯著性。〔二〕(包括配比和非配比資料)整理成四格表sortingoffourfoldtable 按兩組危急因素的有無及疾病的有無用2×2四格表的形式表達聯系的顯著性檢驗查卡方界值表，P值的范圍strengthofassociationRR＝Ie／I0 病例比照爭論不能計算發病比值比oddsratio表示某事物發生的可能性與不發生的可能性之比RR，推導如下:暴露率〔病例組〕＝a／c暴露率〔比照組〕＝b／d暴露率比值〔兩組〕＝ad／bc患病率〔暴露組〕＝a／b患病率〔比照組〕＝c／d患病率比值〔兩組〕＝ad／bcOR＝ad／bcOR95%可信區間confidenceinterval,CIOROR95%CIOR

(11.96/ )可信區間不包含1，即可認為該OR值有顯著性聯系；當OR值的下限小于1時，說明通過屢次爭論，其OR值有肯定比例小于1。 —Woof法例1：一項關于婦女口服避孕藥(OC)與心肌堵塞〔MI〕的病例比照爭論的結果說明，病例153人，其中39人口服避孕藥；17824人口服避孕藥，請檢驗口服避孕藥與心肌堵塞有無聯系。四格表整理 fourfoldtable表2 OC與MI關系的病例比照爭論OCMIControlsTotal＋392463－114154268合計1531783312.聯系的顯著性檢驗chi-squaretest132

(3915424114)233163268153178

7.70

0.16.63, 由于2＝7.706.63,則P0.01結論：婦女口服避孕藥與心肌堵塞有聯系ofassociationOR=2.202.20女口服避孕藥是發生心肌堵塞的危急因素。OR95%CIOR95%CI

2.20

(1196/ 770)1OR值有顯著性聯系1.26~3.84〔三〕病例比照爭論分級資料分析能將暴露分成假設干個暴露水平〔等級〕,可分析疾病和暴露的劑量反響關系四格表整理 Table3 FourfoldTableofLinkedData

2

1 0 1 0 2

2

2 0 2 0(2)

(1)

(aa)(bb)(ab)(a

b)0 2 0 2 0 0 2 2

0 1 0

0 0 1 1n1＝a0+a1+b0+b1 n2＝a0+a2+b0+b2聯系的強度檢驗OR (1)

b1 0a1 0

OR (2)

b20a202 0OR95%可信區間confidenceinterval,CIOR 95%CI OR (11.96/ 2(1))(1) (1)(四)1:1配對資料分析1.四格表整理Table5 FourfoldTableofPairMatchingCaseControlsExposedNoExposedTotalExposedaba＋bNoExposedcdc＋d2.聯系的顯著性檢驗X2＝(b－c)2／(b＋c)或2=(∣b-c∣-1)2/(b+c)3.聯系的強度檢驗OR＝c／b4.OR95%可信區間OR95%CI＝OR(1±1.96／√χ2)(五)混雜因素作用的估量與分層分析分析方法類似上述第五章、隊列爭論 CohortStudy一、根本概念 Basicprinciple素的有無，或按暴露水平的不同分為幾個群組或隊列，追蹤觀看其將來兩組人群某病的結局〔發病或死亡，比較兩組或各1415組的發病率或死亡率的差異，以檢驗暴露因素于某病有無因果聯系及聯系強度大小的一種觀看性爭論方法。〔一〕爭論對象：進入隊列之前未患所爭論疾病的人群〔二〕隊列爭論的特點：1．爭論的方向屬于前瞻性爭論；2〔三〕3種：12．歷史性隊列爭論，也稱回憶性隊列爭論；3．雙向性性隊列爭論〔四〕疾病的自然史及其規律。二、爭論實例：英國的內科醫生Doll和Hill自1948年始承受病例比照爭論方法爭論吸煙與肺癌的關系，結果覺察肺癌者中1951年開頭又進展了隊列爭論，59600名醫生的一般狀況與吸煙的狀況，來40701名醫生的調查資料可供分析。依據吸煙的有無分成暴露組和非暴露組，然后進展隨訪，具體記錄肺癌的發病與死亡的狀況，爭論持續了幾十年。其次節、隊列爭論的設計與實施三、爭論對象的選擇〔一〕暴露人群的選擇：1．特別暴露人群或職業人群〔也稱高危人群2．某地區的全部人群，有三種狀況適用于某地區的全部人群作為觀看對象〔1爭論的因素與疾病是人群中常見的〔2觀看環境因素與疾病的關系。3．有組織的人群團體〔二〕比照組的選擇Internalcontrols選擇一個對象人群，將其中暴露于所爭論因素的對象分出，組成為暴露組，其余即為非暴露組，作為比照。外比照Externalcontrols職業人群及特別暴露人群為爭論群組時，往往需要在該人群以外去選擇一個人群作為比照組，這樣的比照稱外比照。死亡比〔standardmortalityratio,SMR〕或標準化發病比〔standardincidenceratio,SIR〕進展比較。SMR＝ 暴露人群中某病的死亡數〔O〕 SIR＝ 暴露人群中某病的發病數〔I〕該地區標準人口該病預期死亡數〔E〕 該地區標準人口該病預期發病數〔E〕4Twofoldcontrols同時既承受內比照，又選擇外比照四、樣本含量的估量隊列爭論所需要的樣本量往往比病例比照爭論的樣本量大得多。〔一〕影響隊列爭論樣本的因素P0：比照組所爭論疾病的發病率〔死亡率〕50%，所需要爭論的人數越少。P1：暴露組所爭論疾病的發病率〔死亡率〕D＝P1－P0 D越大，所需觀看人數越少。RR：相對危急度RR值越大，所需觀看人數越少。α：第Ⅰ類錯誤，即假陽性率，將α0.05，即估量的錯誤