中國糖尿病醫學營養治療指南近幾十年中，全球糖尿病患者數以驚人的速度增長，預計到2030年，糖尿病患者將增長到3.8億，且大部分將集中于發展中國家［1］。2013年報告中國成人糖尿病患病率已達11.6%［2］，糖尿病已成為嚴重影響國人身心健康的主要公共衛生問題。營養治療是糖尿病治療的基礎，是糖尿病自然病程中任何階段預防和控制必不可少的措施。自1971年美國糖尿病學會（ADA）首次頒布了《糖尿病患者營養與飲食推薦原則》以來［3］，ADA率先提出醫學營養治療（MNT）的概念［4］，并首次提出“基于循證的糖尿病營養供給量標準"［5］，此后每2年更新1次。在2013年，ADA開始強調在循證基礎上制定個體化營養治療方案。2010年，我國制定了首個糖尿病MNT指南，近三年來，由于《制定循證指南的方法學》更新，同時糖尿病MNT和代謝治療領域也出現了諸多突破性進展，中華醫學會糖尿病學分會和中國醫師協會營養醫師專業委員會于2013年啟動了《中國糖尿病醫學營養治療指南（2013）》的修訂工作，涉及糖尿病營養預防、治療及并發癥防治、腸外腸內營養支持技術等諸多領域，并新增了“糖尿病外科手術治療與營養治療“章節，將”應激性高血糖”章節擴展為“創傷與危重?。簯ば愿哐恰钡?。2013版指南依然堅持重點突出、簡明扼要、科學性與實踐性并重，服務于臨床的宗旨。新指南將世界衛生組織（WHO）《指南編寫規范》作為方法學基礎，將AGREE協作網（AppraisalofGuidelineResearchandEvaluation）n的標準作為質控標準，結合中國糖尿病 MNT現況。以牛津分類（OCEBM）為基礎，對照國際證據分級與推薦（GRADE）工作組的分級系統評價原則，確立推薦意見的A、B、C、D級分類標準。二級文獻數據庫選擇GuidelineClearingHouse、CochraneLibrary.SumSearch。一級文獻數據庫：Medline、EMBASE、SCI、中國生物醫學文獻數據庫。^尿病MNT的循證藁礎一、推薦意見.任何類型糖尿病及糖尿病前期患者均需依據治療目標接受個體化MNT，建議由熟悉糖尿病治療的營養（醫）師指導下完成更佳（A）。.MNT可預防糖尿病，改善生活質量和臨床結局，節約醫療費用（B）。.對于2型糖尿病高危人群，強調改善生活方式，包括適度減輕體重（7%）和規律、適度的體力活動（每周＞150min）、合理飲食控制，能夠降低糖尿病發生風險（A）。.制定MNT方案時，應考慮患者具體需求、是否愿意改變及具有改變的能力（D）。.MNT能夠改善肥胖糖尿病患者的血糖、血脂、血壓、體重等指標（A）。.針對住院糖尿病患者MNT能夠減少感染及并發癥的發生、減少住院時間及胰島素用量（B）。二、背景MNT是臨床條件下對糖尿病的營養問題采取的特殊干預措施的總稱。包括對患者進行個體化營養評估、營養診斷，制定相應的營養干預計劃并在一定時期內實施及監測。MNT通過調整營養素結構，控制能量攝入，有利于血糖控制及改善腸促胰島素分泌、維持理想體重并預防營養不良發生。MNT的目標是在保證患者正常生活和兒童青少年正常生長發育的前提下，糾正已發生的代謝紊亂，減輕胰島B細胞負荷，從而延緩并減輕糖尿病及并發癥的發生和發展，進一步提高其生活質量［1］。自1990年英國糖尿病前瞻性研究UKPDS）到2012年LookAHEAD研究（人戊心口forHealthinDiabetes），多項研究均提示，MNT可改善血糖控制［6］。LookAHEAD研究針對5145例超重或肥胖2型糖尿病患者進行以營養代餐為基礎的強化生活方式干預，第1年降低8.6%體重并顯著降低糖化血紅蛋白（HbA1c）以及血壓和甘油三酯（TG）水平。多中心隨機對照研究顯示，專職營養（醫）師提供每年4?12次的隨訪觀察，可使患者的HbA1c獲得12個月甚至更長時間的顯著性改善［7］。在應激性高血糖及已具有營養不良或營養不良風險的糖尿病患者中，應用MNT能夠根據適應證選擇合理的營養支持方式，營養均衡的飲食、糖尿病專用配方的腸內營養以及合理的腸外營養，有助于減少胰島素用量、將感染性并發癥發生率降低51%及將總住院時間減少9.7d，這些證據均提示MNT在糖尿病治療中具有的重要作用［8］。營養相關因素能量（一）推薦意見.糖尿病前期或糖尿病患者應接受個體化能量平衡計劃，目標是既達到或維持理想體重，又滿足不同情況下的營養需求（B）。.對于所有患糖尿病或有糖尿病患病風險的肥胖或超重個體，應建議減重（A）。.在超重或肥胖的胰島素抵抗個體中，適當減輕體重可改善胰島素抵抗（A）。.就減重效果而言，限制能量攝入較單純調節營養素比例更關鍵（B）。.不推薦2型糖尿病患者長期接受極低能量（＜800kCal/d）的營養治療（D）。（二）背景能量平衡，既要調整能量攝入以控制體重在合理范圍并改善不同疾病階段的代謝狀況，也要符合中國居民膳食推薦攝入量以獲得在成人、兒童青少年及妊娠期等不同情況下各種營養素合理攝入，預防營養不良。按照每人25~30kCal/kgIBW/d計算推薦能量攝入，根據患者身高、體重、性別、年齡、活動量、應激狀況調整為個體化能量標準［9］。（三）證據個體化能量平衡計劃對于成人目標是達到或維持理想體重同時不出現營養不良，而對于兒童青少年目標是提供充足的能量與營養保證正常生長發育又不出現超重，妊娠期糖尿?。℅DM）則既要確保胎兒正常生長發育，還應使母體代謝狀態得到良好控制。對80項減肥研究（歷時均31年）的系統評價表明，通過飲食、飲食+運動或代餐可適度減輕體重并長時間維持（12個月減重4.8%?8.0%）［10］。但該治療難以長期堅持且終止后易出現體重反彈。因此，極低能量飲食不適用于長期治療2型糖尿病［11］。在執行個體化的飲食計劃時應該包括食物選擇的優化，如低血糖生成指數（GI）、富含膳食纖維的食物等，整體應符合中國居民膳食推薦攝入量（DRIs），以獲得各種營養素合理攝入。二■碳水化合物（一）推薦意見.推薦每日碳水化合物供能比45%?60%（B）;如碳水化合物的來源為低GI食物，其供能比可達60%（A）。.低碳水化合物飲食有利于血糖控制，但對于血脂僅觀察到改善高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）（B）。.糖尿病患者膳食纖維攝入可高于健康成年人推薦攝入量，推薦25?30g/d或10?14g/1000kCal（B）o.蔗糖引起的血糖升幅并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，但攝入量太高時可能升高血糖及TG水平，不推薦常規攝入（B）;不推薦在糖尿病飲食中常規添加大量果糖作為甜味劑，過量果糖不利于血脂代謝（A）o.不推薦糖尿病患者飲酒，如飲酒則需計入全日總能量，具體攝入量可參考：女性每天不超過1個酒精單位，男性每天不超過2個酒精單位，建議每周飲酒不超過2次（D）。（二）背景碳水化合物是人體獲取能量的主要來源，亦是體內多個器官系統的主要能源物質；但碳水化合物攝入過多易影響血糖控制，并增加胰島負擔。因此，合理攝取碳水化合物成為影響糖尿病患者病程進展的重要內容。

(三)證據.碳水化合物攝入量:(1)需進行個體化設定對糖尿病患者而言，碳水化合物及脂肪、蛋白質等宏量營養素并不存在廣泛適用的最佳供給比例，需在總能量控制的前提下根據患者的代謝狀態(如血脂、腎功能等)進行個體化設定。(2)碳水化合物攝入量對血糖及相關代謝指標的影響:一項系統評價結果顯示：低碳水化合物飲食組的血糖、胰島素水平均明顯降低胰島素敏感性顯著增加口服降糖藥劑量減少，并可改善HbA1c水平，但在極低碳水化合物飲食組(21?70g/d)未見HbA1c的明顯改善［12］。(3(3)碳水化合物的攝入范匚=1有研究顯示糖尿病患者每日膳食中碳水化合物供能比不應低于45%,可避免高脂肪的攝入并對降低慢性病發病風險有積極意義［13］。Barnard等［14］研究顯示，如糖尿病患者碳水化合物的來源為低GI、高膳食纖維含量食物，其占供能比可達60%，對成年2型糖尿病患者血糖及血脂的控制有改善作用。.膳食纖維:多項隨機對照研究顯示，添加膳食纖維可延長糖尿病患者胃排空時間，延緩葡萄糖的消化與吸收，改善餐后血糖代謝和長期糖尿病控制［15,16］。谷物膳食纖維還可增強胰島素敏感性從而改善體內胰島素抵抗。推薦糖尿病患者的膳食纖維攝入量應達到并超過健康人群的推薦攝入量，具體推薦量為25?30g/d或10?14g/1000kCal。.蔗糖：臨床研究表明，蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，因此，不應絕對禁止患者攝入蔗糖或含蔗糖的食物。此外，需要考慮伴隨蔗糖同時攝入的其他營養素（例如脂肪）的攝入量，應注意避免過多的能量攝入。故在制定和實施飲食計劃時，不推薦患者常規添加蔗糖。三■脂肪（一）推薦意見.脂肪總攝入量對心血管事件發生率的影響并不明確（B）;膳食總脂肪的攝入以每天占總能量的25%?35%為宜（B）;對超重或肥胖患者，脂肪供能比應控制在30%以內（A）。.應增加植物脂肪占總脂肪攝入的比例（A）。.限制飽和脂肪酸與反式脂肪酸的攝入量，飽和脂肪酸的攝入量不應超過供能比的10%（A）。.單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，可取代部分飽和脂肪酸供能，宜大于總能量的12%（A）。.多不飽和脂肪酸不宜超過總能量的10%（B）。6膳食中宜增加富含3-3多不飽和脂肪酸的植物油。推薦每周吃魚2?4次（尤其是心3多不飽和脂肪酸含量豐富的魚）（A）。7.每天攝入3.5g的m3脂肪酸可顯著降低TG水平（A）;s3多不飽和脂肪酸與心6多不飽和脂肪酸比例宜為1:4?1:10（D）。8.每日膽固醇攝入量不宜超過300mg（B）。（二）背景膳食脂肪作為一種重要的營養物質不僅為機體提供能量與必需脂肪酸，促進脂溶性維生素的吸收，還能增進食物的美味，增加飽腹感。然而，由于其能量密度較高，過多攝入會對健康帶來一系列的問題。（三）證據遵循膳食指南的意見推薦每日膳食脂肪攝入占總能量的25%?35%。對于超重或肥胖患者，研究表明脂肪供能比控制在30%以內更有利于減重。此外，關于不同產熱營養素對糖尿病影響的Meta分析發現，在預防糖尿病的發生過程中，植物脂肪顯著優于動物脂肪，故此建議增加植物脂肪占膳食總脂肪的比例［17］。.飽和脂肪酸與反式脂肪酸：大量研究表明，過多攝入飽和脂肪酸能使體內總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平增高，促進動脈粥樣硬化的發生，增加冠心病的患病風險。一項系統評價發現，減少飽和脂肪酸的攝入能使膽固醇水平降低7%，并使心血管事件的發生降低14%［18］。Meta分析［19］表明反式脂肪酸能顯著增加LDL-C水平，顯著降低HDL-C的水平。.單不飽和脂肪酸：有確切證據表明，在攝入同等能量的前提下，以單不飽和脂肪酸取代飽和脂肪酸、碳水化合物的膳食不僅能改善糖尿病患者血壓、糖脂代謝，還能減輕體重［20］。兩項Meta分析分別顯示膳食中攝入單不飽和脂肪酸占總能量比＞12%組相比＜12%組，體內脂肪含量顯著減少，收縮壓與舒張壓顯著降低，HbA1c顯著降低［21,22］。.多不飽和脂肪酸：。3多不飽和脂肪酸對脂代謝的影響是多方面的。Meta分析指出每天攝入。3多不飽和脂肪酸3250mg可顯著降低突發心臟病死亡率、總致死性心血管疾病的風險，并且呈劑量依賴性［23］。但過量攝入易發生脂質過氧化，導致自由基的產生，反而對細胞和組織造成損傷。因此，推薦多不飽和脂肪酸的攝入量不超過供能比的10%。此外，針對m3與q6脂肪酸之間最適合的比例，目前尚無明確的證據，專家推薦比例為1:4?1:10。膽固醇具有重要的生理意義，但過量攝入會導致高膽固醇血癥，增加動脈硬化的風險。一項隨訪9年的前瞻性隊列研究顯示，在2型糖尿病患者，心血管疾病發生的風險與膽固醇的攝入量呈顯著正相關［24］。因此，對糖尿病患者，應限制攝入膽固醇，建議每日控制在300mg以內。四■蛋白質(一)推薦意見.針對腎功能正常的糖尿病患者，推薦蛋白質的適宜攝入量在總能量的15%?20%(B)。.植物來源的蛋白質，尤其是大豆蛋白，相比動物蛋白更有助于降低血脂水平（A）。.高蛋白膳食在短期內（3個月內）有助于減輕體重（A）。.不建議超重或肥胖人群使用高蛋白質膳食長期應用（B）。.乳清蛋白有助促進胰島素分泌，改善糖代謝，并在短期內減輕體重（B）。（二）背景盡管各國的指南對糖尿病患者蛋白質的適宜攝入量均有明確推薦；但近年來關于蛋白質攝入量、蛋白質來源對血糖、脂代謝及體重影響的研究大量涌現。（三）證據針對健康人群的研究指出，高蛋白膳食組（占總能量的20%?30%）與常規蛋白質攝入量膳食組（＜20%）相比，兩者對空腹血糖、HbA1c、總膽固醇及LDL-C水平的影響均無顯著差異［25］。因此，建議腎功能正常的糖尿病患者遵循健康人群的蛋白質適宜攝入量，占總能量的 15%?20%。除了總蛋白質的攝入量，不同來源的蛋白質對糖代謝的影響同樣備受關注。研究指出大豆及其制品雖然對空腹血糖、胰島素及HbA1c水平無影響；但能降低血膽固醇、LDL-C與TG，并提高HDL-C［26］。Atkins膳食碳水化合物占總能量17.7%?34.5%;蛋白質占20.6%?27.7%、脂肪占44.3%?54.7%）具有減輕體重的作用。Meta分析顯示高蛋白膳食能在短期內（平均3個月）使體重及腰圍減少［27］。然而，高蛋白質膳食對減重的長期作用并不理想，一項隨訪時間長達2年的研究未能發現高蛋白攝入能顯著減輕體重［27］。因此，不建議超重或肥胖人群使用高蛋白膳食作為長期的減重方式。近年來研究表明乳清蛋白能促進腸促胰素的分泌，提高胰島素敏感性。同時，乳清蛋白中所含亮氨酸及其代謝產物能減少肌肉蛋白的分解，增加瘦體組織。系統回顧研究顯示，膳食中增加乳清蛋白的攝入有助改善糖代謝，減輕體重［28］。（一）推薦意見1.尚無明確證據表明無維生素缺乏的糖尿病患者大量補充維生素會產生代謝益處，不推薦此類患者常規大劑量補充維生素（B）。2維生素D缺乏與糖尿病發生有關，但無證據表明在糖耐量受授IGT）的患者補充維生素D能預防糖尿病發生（A）。.不建議常規大量補充抗氧化維生素，例如維生素E、C和胡蘿卜素，且需考慮其長期安全性（A）。.煙酸不能減少糖尿病發生，但對已確診糖尿病的患者補充煙酸具有調節血脂、降低血磷等作用（B）。.補充B族維生素，可改善糖尿病神經病變（B）。.補充300?600mg的a-硫辛酸，可改善神經傳導速度及周圍神經癥狀（B）。.聯合補充維生素C和E及鎂、鋅可能助于糖尿病患者的血糖控制，并改善腎小球功能，降低血壓；但聯合補充維生素C、E并不能降低1型糖尿病孕婦發生先兆子癇的風險（B）。（二）背景維生素作為機體物質代謝的輔酶和（或）抗氧化劑，其缺乏及失衡在糖尿病及其并發癥的發生發展中有重要作用。糖尿病患者應認識到從天然來源和均衡飲食中獲得維生素以達到每日需要量的重要性。在某些特殊群體中，如老年人、孕婦或哺乳期婦女、嚴格的素食者，或采用限制能量攝入的個體以及糖尿病手術患者，可能需要補充多種維生素。（三）證據.維生素〃：目前認為血中低水平胡蘿卜素并不增加2型糖尿病發生的風險，補充胡蘿卜素對2型糖尿病的發生也無保護作用。對某些患有1型糖尿病的特殊人群，補充維生素A可能有益。.^生素€:臨床研究顯示，糖尿病患者補充維生素C對糖尿病發病率及心血管并發癥并無明顯保護作用。1型糖尿病孕婦補充維生素C和維生素E不能明顯降低先兆子癇的發生，但某些抗氧化維生素水平低于正常孕婦者適量補充可能有益［29］。.維生素￡:在人群研究中，1型糖尿病患者補充維生素E可能有益。隊列研究發現1型糖尿病孕婦，血清維生素E水平低與子癇的發病密切相關［30］。但橫斷面調查發現，2型糖尿病患者飲食中維生素E的攝入與血清a-生育酚的水平無明顯聯系，而血清a-生育酚水平與總膽固醇、腰圍密切相關。對糖尿病患者單獨補充維生素E不能改善胰島素抵抗及調整血脂水平。.維生素。：糖尿病尤其在合并心血管疾病的患者，維生素D缺乏較為常見。目前研究多支持低水平維生素D會增加糖尿病及相關并發癥的發生。一項Meta分析（n=9841），隨訪29年，認為低25-羥維生素D水平會增加2型糖尿病發生風險［31］。另一項Meta分析顯示，妊娠期維生素D水平與GDM發生相關［32］。尚無足夠證據提示糖尿病或IGT患者應補充維生素D。.B族維生素：對高脂血癥患者補充煙酸，不能減少糖尿病發生，甚至有升高血糖的趨勢，但對已確診的糖尿病或代謝綜合征患者則有利于調節血脂、降低血磷、改善小動脈血管舒張功能和血管順應性。糖尿病患者補充300?600mg的a-硫辛酸是安全的，并可改善患者的神經傳導速度及周圍神經癥狀［33］。補充維生素B1有利于2型糖尿病患者血糖控制。長期應用二甲雙胍容易引起維生素B12缺乏。甲鉆胺為維生素B12的衍生物，常用于糖尿病神經病變的治療，長期應用對糖尿病大血管并發癥亦有一定效果。6.聯合維生素與微量元素：研究顯示，2型糖尿病患者聯合補充維生素C及E、鎂、鋅，能明顯改善腎小球功能、降低血壓、降低空腹血糖、降低丙二醛酸；1型糖尿病孕婦（孕8?22周）每日補充維生素C100mg和維生素E400U直到妊娠分娩，并不能降低1型糖尿病患者發生先兆子癇的風險［29］。六■無機鹽及微量元素（一）推薦意見.基于現有證據，適量補充微量營養素可提高2型糖尿病患者免疫功能，減少一般感染的發生（A）。.限制糖尿病患者食鹽攝入量可明顯降低血壓，其效果接近于單用降壓藥物的控制水平（C）。.糖尿病患者缺乏鈣及維生素D可能對血糖產生負面影響，聯合補充可有助于改善糖代謝（C）。.在心血管病的初級預防研究中，補硒可能使2型糖尿病風險增加；對于已經有足夠硒攝入者若再額外補充，可能會增加2型糖尿病的患病風險（B）。.常規補充銘是否有益于糖尿病患者目前尚有爭議。在有銘缺乏的糖尿病或肥胖癥患者，補充銘可能有益（C）。.鐵攝入過量可能引發或加劇糖尿病及其并發癥的發生，但從孕16周開始到分娩補充鐵劑并不增加GDM的風險（B）。.未得到控制的糖尿病容易發生微量元素缺乏，在某些人群中，如幼兒、老年人、孕婦、嚴格的素食者和嚴格限制飲食的肥胖者、糖尿病手術者可能需要補充部分微量元素（D）。.膳食攝入足夠鋅可降低空腹血糖水平（B）。.膳食攝入足夠鎂可有助于預防胰島素抵抗及2型糖尿?。˙）。（二）背景鋅與胰島素的合成、分泌、貯存、降解、生物活性及抗原性有關，缺鋅時胰腺和B細胞內鋅濃度下降，胰島素合成減少。三價鋁是人體必需的微量元素，三價鋁的復合物在人體中被稱作“葡萄糖耐量因子"，有利于改善糖耐量。臨床和動物實驗顯示，銘是維持正常糖代謝必需的元素。鎂是多種糖代謝酶，如葡萄糖激酶、醛縮酶、糖原合成酶體內許多酶的輔助因子。糖尿病患者鈣、磷代謝異常可誘發骨代謝病理生理改變，如骨量減少和骨質疏松。（三）證據研究結果顯示適量補充微量營養素可提高2型糖尿病患者免疫功能，減少一般感染的發生［34］。Meta分析發現，限制糖尿病患者食鹽攝入后可明顯降低血壓，其降壓效果接近于單用降壓藥控制水平；同時建議糖尿病高血壓患者每日食鹽攝入應低于推薦攝入量（5?6g）,但具體的攝入量有待臨床證實［35］。心血管病初級預防研究結果看到補硒可使2型糖尿病風險增加，但未達到統計學意義。最新的證據不支持使用硒補充劑作為心血管疾病的一級預防［36］。對于已有足量硒攝入的人如果再額外補充，可能會增加患2型糖尿病的風險，不宜服用硒補充劑。薈萃分析顯示在患有2型糖尿病的受試者中，補銘可改善HbA1c和空腹血糖；研究發現補鉻沒有一致的有效性，但可降低血脂［37］。補充吡啶甲酸鉻并未改善胰島素抵抗或糖代謝障礙患者2型糖尿病的發病風險。常規補鉻是否有益于糖尿病患者目前尚有爭議。研究顯示從懷孕初期補充鐵，不增加妊娠糖尿病的風險，反而可能對妊娠有益處。從生物和流行病學研究新出現的證據表明，鐵蛋白水平和血紅素鐵的攝入量增加與患2型糖尿病的風險有高度相關性；總鋅的攝入量與降低空腹血糖水平有較高的相關性［38］。鎂與胰島素抵抗的發生之間有關系。七,甜味劑（一）推薦意見糖尿病患者適量攝入糖醇或非營養性甜味劑是安全的（A）；但并無肯定的代謝益處（C）。（二）背景美國食品藥品監督管理局（FDA）批準的5種非營養性甜味劑分別是:乙?；前匪徕?、阿斯巴甜、紐甜、食用糖精和三氯蔗糖。此外，還有一種公認安全的天然甜味劑甜菊糖可限量使用。FDA針對這些非營養性甜味劑制定了日容許攝入量，公眾（包括糖尿病患者和孕婦）在低于日容許攝入量的情況下食用這些甜味劑是安全的。（三）證據沒有證據表明攝入糖醇會降低血糖、能量攝入或體重。日常監測碳水化合物的攝入量，包括限制膳食中糖的攝入量，仍是控制血糖的主要手段。但目前仍無足夠證據支持非營養性甜味劑可減少糖或碳水化合物的攝入，降低發生心血管疾病的風險。八■二甲雙胍與營養素（一）推薦意見1.長期應用二甲雙胍增加維生素B12缺乏風險，推薦此類患者常規補充維生素B12（A）。.長期使用二甲雙胍者應定期監測維生素B12濃度［39］,以預防和治療維生素B12缺乏（C）。.維生素B12的推薦量（2.4mg/d）和常規用量（6mg）可能不足以糾正二甲雙胍相關維生素B12缺乏，建議增加其攝入［40］（8）。（二）背景許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯合用藥中的基礎用藥。我國2型糖尿病防治指南中，強調二甲雙胍與生活方式干預同時進行，二甲雙胍是超重及肥胖的2型糖尿病患者的一線藥物，正常體重患者的一線藥物之一。近期對于長期應用二甲雙胍對糖尿病患者各種營養素和營養相關指標的影響和作用的研究還不夠全面和深入。（三）證據長期使用二甲雙胍治療增加維生素B12缺乏風險，導致同型半胱氨酸濃度升高［41］。另外，年齡增長、二甲雙胍劑量和使用時間很大程度上影響二甲雙胍相關維生素B12缺乏的風險。九.a-葡萄糖普酶抑制劑與營養素（一）推薦意見對于2型糖尿病患者，a-葡萄糖苷酶抑制劑對總膽固醇和LDL-C的水平無顯著影響，對TG、HDL-C水平的影響存在爭議，建議定期檢測血脂水平（B）。（二）背景a-葡萄糖苷酶抑制劑是一類以延緩腸道碳水化合物吸收而達到治療糖尿病的口服降糖藥物。a-糖苷酶抑制劑可與多數口服降糖藥聯用，甚至可與胰島素聯用。目前已上市的a-葡萄糖苷酶抑制劑主要有3種：阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。一項對照平行研究發現，經阿卡波糖18周的治療，患者HbA1c水平得到改善；兩組的TG、總膽固醇和LDL-C水平無顯著差異［42］。另有研究顯示，阿卡波糖治療顯著降低空腹血糖、TG水平、極低密度脂蛋白膽固醇；但未顯著影響血清總膽固醇、LDL-C和HDL-C水平［43］。十■睢化學物（一）推薦意見1糖尿病合并高脂血癥患者膳食中每日補充2g植物固醇或笛烷醇酯，可降低血LDL-C的水平，并降低冠心病的發病風險（B）。.大豆異黃酮能夠改善絕經后2型糖尿病患者的胰島素抵抗、血糖控制和血漿脂蛋白水平，從而降低其患冠心病風險（B）。.每日攝入500mg的多酚類物質，可使2型糖尿病患者發生心腦血管疾病的風險下降5%;2型糖尿病患者可適量攝入茶多酚或綠茶提取物（C）。.花青素和富含花青素食物的攝入與糖尿病發生呈負相關（C）。（二）背景植物化學物通常是指植物性食物在代謝過程中產生的次級代謝產物，通過降解或合成產生不再對代謝過程起作用的化合物。現已發現植物化學物對人體有多種生理功能包括抗氧化、調節免疫、抗感染等，還包括降血糖、改善胰島素抵抗。（三）證據.植物固醇：2011年，Musa-Veloso等［44］對114項相關研究進行Meta分析后發現，植物固醇和植物笛烷醇酯可分別使受試者血LDL-C降低8.3%?16.4%和8.4%?17.1%，并存在顯著的劑量效應關系，且每天攝入超過2g植物固醇，可能進一步降低冠心病的發病風險。2001年美國國家膽固醇教育項目（NCEP）建議：在特定人群的膳食中每日補充2g植物笛醇酯或甾烷醇酯可降低血LDL-C的水平，從而降低冠心病的發病風險［45］。.大豆異黃酮：Ricci等［46］對10項針對非亞洲絕經期婦女的大豆異黃酮補充研究進行Meta分析發現，雖然受試者血糖無明顯降低，但染料木素對胰島素抵抗改善效果顯著，也說明大豆異黃酮對糖代謝有一定的調節作用。.多酚：最新一項Meta分析顯示，膳食攝入黃酮類化合物最多的個體患2型糖尿病的風險是攝入最少個體的0.91倍，且每天攝入500mg黃酮類物質可使患2型糖尿病的風險降低5%［47］。.花青素：又稱花色素，是存在于植物中的水溶性天然色素，屬類黃酮化合物。一項Meta分析表明，攝入花青素和富含花青素食物與糖尿病的發生呈負相關，其他膳食成分亦有可能有協同作用［48］。十一■膳食結構（一）推薦意見.建議糖尿病患者遵循平衡膳食原則，膳食總能量攝入應符合體重管理目標，其中45%?60%來自碳水化合物，25%?35%來自脂肪，15%?20%來自蛋白質（D）。.在保證宏量營養素的供能比適當的前提下，可結合患者的代謝目標和個人喜好制定個體化的膳食結構（D）。.低碳水化合物、限制能量的低脂飲食或地中海飲食在短期內（2年內）可有效減輕體重。若采取低碳水化合物飲食，應定期監測血脂、腎功能和蛋白質攝入量（人）。4邛艮制能量的地中海飲食能降低糖尿病患者心血管疾病的風險（A）。5.地中海飲食有助于降低糖尿病的發生風險（C）。（二）背景從膳食結構分析膳食與糖尿病的關系，能彌補單一營養素分析的片面性和孤立性，更能較全面的闡明膳食的整體作用。近年來有多種膳食結構被證明對糖尿病防治有益，主要是低碳水化合物飲食、低脂飲食、地中海飲食、美國預防和控制高血壓的飲食方案（DASH飲食）和素食。（三）證據碳水化合物的攝入量是影響血糖的主要因素。多項研究表明，肥胖或2型糖尿病患者采取低碳水化合物飲食能安全、有效地減輕體重（2年內），同時能降低血清TG、升高HDL-C。且提示減重效果優于傳統的低脂飲食。兩項Meta分析指出，低碳水化合物飲食（供能比4%?45%）可改善糖尿病患者的空腹血糖，降低HbA1c［20,49］。目前多數國家的糖尿病治療指南不推薦碳水化合物攝入量＜130g/d，采取低碳水化合物飲食減重時，建議監測血脂、腎功能和蛋白質攝入量變化，必要時調整治療措施［50］。Meta分析表明，與低脂-標準蛋白飲食（蛋白供能12%?18%）相比，等能量的低脂-高蛋白飲食（蛋白供能25%?35%）更能顯著降低肥胖者體重、脂肪群和血清TG，維持瘦體組織，而對空腹血糖、胰島素、血壓、LDL-C和HDL-C水平無顯著影響［51］。與低脂飲食比較，采取地中海飲食使糖尿病的發生率下降52%［52］。系統評價分析也證實，地中海飲食能顯著降低2型糖尿病患者體重和HbA1c,升高血清HDL-C,從而降低心血管疾病的發生風險［20］。有證據表明，各類膳食結構均可應用于糖尿病的管理，但沒有一個能符合所有糖尿病患者的"理想”的膳食結構。目前我國推薦糖尿病患者采取平衡膳食，能量攝入應符合體重管理目標，其中45%?60%來自碳水化合物，25%?35%來自脂肪，15%?20%來自蛋白質。推薦一種膳食結構時，需考慮患者的代謝目標和個人喜好。一.^尿病營養教育（一）推薦意見1.營養教育有助于改善糖耐量，降低糖尿病發病風險，并有助于降低糖尿病慢性并發癥的發生（A）。.營養教育目標：控制體重，建議所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病風險的個體減重（A）；對于超重或肥胖的糖尿病患者，需限制總能量攝入，宏量營養素組合應個體化（A）；體力活動和行為干預是體重控制方案的重要組成部分，同時有助于保持已減輕的體重（B）。.營養教育實施應包括：個體化營養咨詢、營養處方（B）;運動處方（A）;適度的咨詢-隨訪頻率（B）。（二）背景營養教育在糖尿病一、二、三級預防中均發揮重要作用，包括延緩糖尿病發生、改善合并癥和并發癥。教育和指導應是長期和隨時進行的，特別是當血糖控制較差需要調整治療方案或因出現并發癥需要進行胰島素治療時。（三）證據大型研究均證明生活方式干預可持續減少糖耐量異?；蛱悄虿「呶Ｈ巳侯净?型糖尿病的速度，包括大慶研究（20年降低43%）［53］、芬蘭糖尿病預防研究（DPS，在7年內減少43%）［54］以及美國糖尿病預防計劃研究（DPPOS,10年減少34%）［55］。對于2型糖尿病患者，研究表明適度減重（體重降低5%）可改善胰島素抵抗、降低血糖、血脂和血壓；LookAHEAD研究為期1年的強化生活方式干預顯示，體重平均下降8.6%,HbA1c顯著降低，心血管疾病危險因素減少，包括降低血壓和TG、升高HDL-C等；上述益處在研究第4年仍存在［56］。有規律的鍛煉可預防高危人群發展為2型糖尿病。ADAffi美國運動醫學院（ACSM）的聯合聲明中總結了2型糖尿患者運動的益處及證據級別。對于1型糖尿病患者，在強化胰島素治療基礎上由營養（醫）師指導，增加了飲食靈活性，并降低HbA1c,且沒有嚴重低血糖和心血管風險［57］。對于2型糖尿病患者，增加與注冊營養（醫）師接觸的時間和（或）課程次數與體重、HbA1c、空腹血糖、總膽固醇及TG下降相關。增加隨訪頻率可改善臨床結局。對于長期的代謝控制，持續地由營養（醫）師提供MNT很重要。二.MNT的管理（一）推薦意見.糖尿病前期或糖尿病患者，應常規進行MNT評估，并由具備糖尿病和臨床營養經驗的營養（醫）師或糖尿病醫師給予個體化MNT（B）。.MNT注意個體化，以患者為中心的交流管理模式應考慮患者的喜好、評估文化程度和計算能力以及文化障礙（B）。.MNT的開展，需要形成具備營養治療、糖尿病醫學治療及行為干預等專業背景的多學科團隊（B）。.應當對社區醫師開展MNT相關培訓，以促進其開展營養治療工作的能力（C）。（二）背景MNT涉及對患者的個體化營養評估、制定相應的營養干預計劃并在一定時期內實施營養干預。MNT管理是糖尿病自我管理教育（DSME）重要內容之一。實施管理計劃要求的目標和治療計劃是個體化的，應考慮患者年齡、學校或工作進度和狀況、體力活動、飲食習慣、社會狀況和文化因素，以及有無糖尿病并發癥或其他醫療條件。（三）證據有關MNT的臨床研究發現，1型和2型糖尿病患者均可從系統化的MNT中獲益。多項研究發現，包含有MNT管理的DSME可改善臨床結局。在初級保健和社區管理多種慢性病共存的研究中，亦發現應該考慮到疾病相關的營養、生活情況、功能等狀態；任何的干預措施應以患者為中心，考慮到其價值觀和喜好［58］。Cochrane系統評價發現，包括營養治療的團體教育可有效改善2型糖尿病患者空腹血糖/HbA1c及糖尿病知識，降低收縮壓、體重并減少糖尿病用藥［59］。個體化教育對HbA1c>8%的患者的血糖控制有幫助。在糖尿病的綜合治療小組中，應由一位熟悉MNT的營養（醫）師發揮主導作用，同時熟知MNT的小組成員支持其貫徹實施［60］。MNT的成功開展，可明顯減少住院率，且減少住院費用。在社區、門診及初級保健系統，健康專業人員多層面的干預可提高糖尿病管理的績效。良好的MNT還有賴于三級醫院專業人員與社區門診基層醫師之間的良好合作。包含有MNT的DSME、糖尿病自我管理支持（DSMS）同樣適用于教育和支持糖尿病前期的患者，可預防或延緩糖尿病的發生。患者參與DSME/T，可遵循最佳的糖尿病治療建議，減少并發癥和提高生活質量、降低糖尿病治療費用。

由此可見，MNT可改善臨床結局、健康狀況和生活質量，并符合成本效益，建議了解和熟練糖尿病管理和教育的注冊營養（醫）師作為團隊成員提供MNT。血糖生成指(GI)血糖生成指(GI)（一）推薦意見1.進行富碳水化合食物選擇指導時，參考GI和血糖負荷（GL）可能更有助于血糖控制（B）。.低GI/GL飲食有助于降低2型糖尿病前期人群的血糖和HbA1c（A）。.低GI飲食有助于妊娠糖尿病患者血糖和體重控制（A）。.評價某種食物升血糖能力時，應同時考慮其GI及GL（D）。.評價飲食對餐后血糖的影響應采用混合膳食GI（D）。（二）背景近年，很多糖尿病指南將GI/GL作為指導糖尿病患者合理選擇碳水化合物食物的重要指標。GI僅代表食物中碳水化合物升糖能力，僅代表含50g碳水化合物的某種食物對血糖的影響，而Salmeron等［61］在1997年提出的GL這一概念，反映攝入全部碳水化合物對血糖和胰島素的影響。GL由攝入食物中碳水化合的性質和總量決定。（三）證據低GI食物對2型糖尿病及其相關并發癥的預防、血糖調控都有重要作用。2011版ADA糖尿病指南中指出對糖尿病患者在僅考慮碳水化合物總量時，用GI和GL可能更有助于血糖控制。研究發現，用全谷類食物能夠降低2型糖尿病風險。一項Meta分析指出精白米能夠明顯增加2型糖尿病發病風險［62］。因此，以低GI的全谷類食物（糙米、燕麥、大麥、豆類等）部分替換飲食中碳水化合物可預防2型糖尿病的發生。而攝入高GI/GL飲食是導致長期血糖控制不佳的主要原因。研究發現低GI早餐能夠降低GDM患者餐后血糖水平，并使血糖峰值出現的時間維持在正常范圍。低GI飲食也有益于控制孕期體重增長和改善孕婦糖耐量水平。食物中的蛋白質及膳食纖維與混合食物可能降低高GI食物成分對血糖的影響。一項交叉研究則通過在面包中加入4g燕麥0-葡聚糖的方法降低健康受試者餐后血糖及胰島素反應［63］。因此在評價GI對糖尿病患者血糖反應影響或推薦食物時，應該首先計算混合食物的GI?？傊?，GI更適合于指導人們選擇碳水化合物類食物，同時需要通過GL對食物進行評價，發揮GI/GL預防2型糖尿病發生及調控血糖的作用。四.食物交換份（一）推薦意見1.食物交換份簡單、易接受、易操作有利于糖尿病患者血糖控制（B）。2.應用基于GL概念的食物交換份較傳統的食物交換份更容易控制血糖（B）。（二）背景食物交換份，［16］是將食物按照來源、性質分類，同類食物在一定重量內所含的蛋白質、脂肪、碳水化合物和能量相近，不同類食物間所提供的能量也是相同的。食物交換份的使用應在同類食物間進行，以可提供能量為334.4?376.2kJ（80-90kCal）作為一個交換單位。（三）證據基于GL概念的食物交換份法應用于2型糖尿病患者的飲食教育中，在控制血糖、HbA1c、血脂和體質指數（BMI）均優于傳統的食物交換份法［64］。另一項基于GL概念的食物交換份法應用于妊娠糖代謝異常病例對照研究顯示，餐后血糖較傳統的食物交換份法更容易控制［65］。五、碳水化合物計數法（一）推薦意見1.1型糖尿病患者應用碳水化合物計數法進行MNT具有更佳的靈活性、易用性、簡單性（C）。.碳水化合物計數法短期和長期應用都有助于改善1型糖尿病患者的長期血糖控制，減少短效或速效胰島素（類似物）用量（B）。.碳水化合物計數法長期應用有助于改善1型糖尿病患者生活質量（A）。（二）背景碳水化合物計數法通過計算一日正餐和點心等食物中碳水化合物克數與餐后血糖水平相對準確地聯系起來，通過平均分配一天各餐中含有碳水化合物的食物，并保持每餐或每頓點心攝入相似的碳水化合物數量，從而使糖尿病患者較容易地達到血糖控制目的，同時又可增加食物的選擇性。碳水化合物計數已經成為糖尿病患者可以信賴的更簡便的一項飲食管理策略。（三）證據Pickup［66］報道攝入幾乎相同數量碳水化合物糖和淀粉，對尿糖和血糖的影響相似。用攝入的總糖量來決定是否需要胰島素及胰島素所需劑量。碳水化合物計數法主要在1型糖尿病使用更加有益。且與基于食物交換份的傳統飲食計劃相比，碳水化合物計數法更精確，更容易教，更加靈活，可更好地控制血糖。在Hirose等［67］為時24周的研究中發現碳水化合物計數法是安全的，且能夠提高患者生活質量，降低BMI、腰圍（WC）和HbA1c。目前公認的是碳水化合物計數法能夠有效地輔助控制血糖水平。根據碳水化合物計數法的相關計算配合調節餐前胰島素的量，安全且可靠。六■餐前負荷（pre-load）營養治療方法（一）推薦意見.餐前負荷法有助于短期控制2型糖尿病患者血糖（B）。.以蛋白質為基礎的餐前負荷法有助于胰島素作用，并增加腸道多肽，包括胰高血糖素樣肽1（GLP-1）、腸抑胃肽（GIP）的釋放，延緩胃排空，增加飽腹感，降低食欲，控制體重（C）。（二）背景餐前負荷法是基于指餐前30min消化蛋白質及碳水化合物食物能夠產生最大的胰島素反應。相關機制研究顯示，導致腸道釋放包含延緩胃排空帶來飽腹感以及增強胰島素釋放并改善血糖控制的GLP-1、GIP等腸道多肽。（三）證據Ma等［68］對8例糖尿病患者給予含乳清蛋白的湯類發現，其顯著延長胃排空時間。Akhavan等［69］研究發現，餐前負荷法能夠增加胰島素釋放并降低餐后高血糖反應。Chen等［70］對2型糖尿病患者應用早餐前負荷點心發現其可降低40%的餐后血糖反應。Larsen等［71］研究發現，高蛋白+低GI飲食降低體重更加有效。多項研究顯示餐前負荷法有助于糖尿病患者的血糖控制以及體重管理，然而尚缺乏長期應用大規模研究的證實。特殊人群一.兒童青少年糖尿?。ㄒ唬┩扑]意見.迄今為止，沒有預防兒童期1型糖尿病發病的有效方法（D）。.1型糖尿病患者可通過MNT獲益（A）。.1型糖尿病患者在初診時即應采用MNT，定期（至少每年）隨訪;醫療衛生人員應為1型糖尿病的患兒和家人提供與之年齡相符的培訓與指導；家庭參與是優化整個童年和青春期糖尿病管理的重要環節（D）。.應教育患者如何根據碳水化合物攝入量和運動調整餐前胰島素劑量（D）。.兒童期1型糖尿病面臨更嚴重的低血糖及其并發癥風險（B）。（二）背景在兒童及青少年糖尿病患者中，1型糖尿病占80%?90%,而2型糖尿病患者數逐漸增多。兒童和青少年1型糖尿病管理需考慮患兒生長發育不同階段及性成熟相關的生理差異及家庭參與。（三）證據已有研究證明，在1型糖尿病患者MNT可將HbA1c降低約1%。因此在新診時即應采用飲食療法，2?4周后復診，此后定期（至少每年）隨訪。MNT的一個關鍵方面是全天所進食的碳水化合物量、類型和分布須考慮到1型糖尿病患者的年齡和胰島素用法。建議食物中碳水化合物的能占比為45%?60%［72］。對1型糖尿病患者，碳水化合物計數法是ADA推薦最常用的膳食計劃方法，接受強化胰島素治療的患者需保證定時進餐及控制碳水化合物的攝入量。為保證碳水化合物計數法的準確性，應由經驗豐富的健康專業人士反復進行與年齡相適宜的教育，且需每日至少4次的血糖監測。此外，蛋白質占膳食能量的15%?20%即足以滿足一般人群的機體需要［72］。對于兒童青少年1型糖尿病患者，設定血糖目標時，應考慮患者年齡因素。應特別關注幼兒無感知的低血糖，其面臨更大的嚴重低血糖及其后遺癥的風險，包括注意力差、認知功能障礙等。理想情況下，此類患者的管理應由多學科專家團隊。至少應由醫護人員為1型糖尿病的孩子和家人提供與之年齡相符的培訓與指導。迄今為止，1型糖尿病沒有有效的預防措施。研究提示，母乳喂養可在一定程度上降低1型糖尿病的發病率［73］。二.妊娠期糖尿病（GDM）（一）推薦意見.應采用營養及運動治療、血糖監測及根據血糖水平進行胰島素治療等綜合措施實施GDM孕期及哺乳期管理（A）。.能量攝入應適度，以保證適宜的體重增加。孕期不宜出現體重下降。對于有GDM的超重或肥胖婦女，應合理控制體重增長速度（D）。.應加強代謝監測以避免脂肪動員造成的饑餓性酮癥或者酮癥酸中毒、脂代謝異?；蚱渌衅诖x并發癥（C）。.GDM是未來發生2型糖尿病的重要危險因素，建議分娩后注意改善生活方式，進行必要的體力活動和營養治療（A）。.少量多餐、選擇低GI食物或應用糖尿病適用配方的營養代餐有助于GDM血糖控制及圍產結局，并降低發生低血糖及能量攝入不足的風險（C）。.孕前和妊娠早期在平衡膳食的基礎上每日額外補充400pg葉酸，以降低糖尿病母親子代中發生神經管缺陷和先天性畸形的風險（A）。.孕期及哺乳期均應維持良好的微營養素攝入，必要時補充鐵劑、鈣劑或適合孕期的微營養素復合制劑（D）。（二）背景GDM患者平衡血糖控制與孕期營養需求之間的關系是綜合管理的難點。能量攝入不足與過?；蛘哐强刂撇患褎t可致胎兒宮內發育遲緩、巨大兒，或增加妊娠高血壓綜合征的發生率，導致難產或早產，不僅直接影響妊娠結局，還可能影響母體和子代遠期健康。（三）證據碳水化合物的量和分布應基于臨床結果指標（饑餓感、血糖水平、體重增幅、酮體水平），但每天最少應提供175g碳水化合物。應在一日三餐主食以及2?4次加餐中均勻分配碳水化合物［74］。如需在MNT中加入胰島素治療，保持一日三餐和加餐中碳水化合物的量與種類相對固定至關重要。有研究顯示，低GI飲食有助于GDM血糖控制和營養狀況的維持［75］。同時建議在妊娠結束后改善生活方式，保持體型正常和增加體力活動，以降低日后發生糖尿病的危險。對已有糖尿病或GDM的婦女，建議實施母乳喂養；但需遵循臨床治療方案安排哺乳時限。在完全母乳喂養的階段，需較非孕期額外增加400?500kCal/d。有報道提示哺乳期婦女產生血糖波動，通常需要在哺乳之前或期間進行含碳水化合物的加餐［76］。對糖尿病孕婦進行圍產期管理需要營養（醫）師參與。少食多餐制似乎能減少血糖峰值的偏移［76］,避免胰島素用量的調整。隨機對照研究發現，與普通牛奶相比，使用糖尿病專用營養配方代餐者，餐后2h血糖更理想，分娩時HbA1c更低，分娩體重較輕，且孕婦的胎膜早破和羊水過多比例均較少［77］。在產后初期，患糖尿病的產婦還應定期檢測血糖。同時哺乳期胰島素用量應根據其自我血糖監測結果進行相應調整。兩餐間隔過長比哺乳期能量消耗更容易引起母親低血糖發生。在停止母乳喂養后，糖尿病婦女仍應按照健康管理團隊制定的目標進行體重管理、能量攝入、藥物使用和血糖監測和管理。三■老年糖尿?。ㄒ唬┩扑]意見.老年糖尿病患者不必過度限制能量攝入減輕體重，以避免去脂體重丟失；超重和肥胖者可保持體重穩定。推薦總能量攝入約為每日30kCal/kg（D）。.長期在養老院居住者不建議嚴格限制飲食，應為其提供規律性食譜，定量定時供給碳水化合物（D）。.老年糖尿病患者的供能應以碳水化合物為主，占總能量的45%?60%（B）。.老年糖尿病患者無需過度嚴格禁食含蔗糖食物（C）。.老年糖尿病患者宜多選擇能量密度高且富含膳食纖維、低GI的食物，以改善糖代謝和降低心血管疾病發生風險（B）。.老年糖尿病患者蛋白攝入建議為1.0?1.3g/（kg-d），以優質蛋白為主，可改善胰島素分泌、減輕年齡相關的肌肉減少等（A）。.每天補充復合無機鹽和維生素可能有益，特別針對長期食物或營養素攝入不足的老年糖尿病患者（D）。.老年糖尿病患者增加鍛煉是有益的，每周進行3次以上有氧運動、每次60min，以達到最大心率的60%?75%為標準，但應進行心臟功能評價及運動風險評估（B）。.定期給予老年糖尿病患者糖尿病教育和飲食指導可明顯降低HbA1c（B）。（二）背景老年糖尿病的特點是癥狀不典型、并發癥多、致殘致死率高。飲食控制是老年糖尿病的基本措施，應對老年糖尿病患者給予更科學、合理的營養指導，糾正認識偏差，達到控制病情的目的，讓大多數患者與健康人同樣生活。（三）證據老年糖尿病患者的營養治療目標是保持良好的營養狀況、改善生活質量、鼓勵社交等，加強藥物治療控制血糖通常比嚴格控制飲食更有效［78］。老年患者最好保持體重穩定，為減少血糖波動，可采取將每餐飯量減少，并在餐間進食少量零食的策略，且不必完全禁食蔗糖類食物。老年2型糖尿病患者應進食能量密度高且富含膳食纖維、GI低的食物，ADA推薦膳食纖維的攝入量為14g/（1000kCal-d）［79］。進食優質蛋白對肌細胞內物質合成、減輕年齡相關的肌肉萎縮很重要，Morais等［80］在對多項氮平衡的研究發現，老年患者蛋白的攝入量應為1.0?1.3g/（kg-d）。老年糖尿病患者鈣的推薦攝入量是1200mg/d（法國）/1000/1500mg/d（美國），接受光照不足的老年人需要口服維生素D800U/d或每4個月口服負荷量10000U［81］。研究表明，定期給予老年糖尿病患者糖尿病教育和飲食指導可使HbA1c明顯下降［82］。老年糖尿病患者在控制血糖、血脂、血壓的同時，需要預防醫源性營養不良的發生，具體營養干預措施取決于患者年齡、合并癥、期望壽命和偏好等多種因素。四.糖尿病前期（一）推薦意見.生活方式干預可安全有效的降低血糖及心血管病風險，適于所有糖尿病前期人群（A）。.糖尿病前期患者體重應減輕5%?10%并長期維持（A）。.推薦低脂、低飽和脂肪和低反式脂肪酸、富含膳食纖維的飲食方案（A）。.建議控制血壓、限鹽、限酒（D）。.低能量飲食的同時添加左旋肉堿可改善糖代謝異?；颊叩囊葝u素敏感性（B）;地中海飲食可預防2型糖尿病發生（A）。（二）背景流行病學證據顯示，糖尿病的危害從糖尿病前期就已開始。糖尿病前期人群包括空腹血糖受損（IFG）、IGT或同時存在IFG和IGT者，合并IFG和IGT者6年累計糖尿病發生率高達64.5%。（三）證據中國大慶研究、芬蘭糖尿病預防研究（DPS）和美國糖尿病預防計劃（DPP），研究均表明，強化生活方式干預對延緩糖尿病前期發展為2型糖尿病效果良好，亦較安全，更重要的是經濟耗費低［83］。絕經后女性通過DPP及LookAHEAD生活方式干預，并減少10%體重達6個月，可顯著改善胰島素抵抗及IFG。多項研究顯示，糖尿病前期人群中，為期12周的全身大肌肉群抗阻練習（每周3次，每次3組，每組7?8次）可改善血糖水平。富含膳食纖維的谷類制品可以通過結腸發酵和產生短鏈脂肪酸的機制改善糖耐量。Molfino等［84］發現，左旋肉堿可成為糖代謝異常的一種輔助治療方式。而許多研究發現地中海飲食可預防2型糖尿病。糖尿病特殊情況及并發癥的營養治療一.糖尿病外科手術治療與營養治療（一）推薦意見1實施胃轉流手術GBP）的2型糖尿病患者術前應進行營養評估（B）。2.GBP后，推薦每日口服補充鈣制劑1200-1500mg（B）。.GBP后，每日推薦口服維生素D制劑3000U（A）。.GBP后，持續存在營養風險患者，建議進行營養支持（A）。.應術前和術后隨訪期常規檢查是否存在維生素B12缺乏（B）;如存在維生素B12缺乏，應口服甲基維生素B12（1000pg/d）（A）。.若出現不明原因貧血時，而常規檢測未發現鐵缺乏，需檢測是否存在維生素B12、葉酸、蛋白質、銅、硒和鋅的缺乏（B）。.營養管理對GBP術后有較好的治療作用，術后減重的同時也降低體脂，并有助于血糖水平穩定（D）。（二）背景實施GBP治療的2型糖尿病患者易存在營養障礙風險，所以GBP圍手術期營養治療的目的在于降低手術治療的風險、提高安全性，在術后隨訪階段，營養治療是保證血糖水平達標的長期手段，須重視和規范2型糖尿病GBP治療過程中實施規范的MNT。（三）證據代謝外科醫生需遵循規范的減重外科治療原則，對接受GBP的患者宜采用與營養科、心理科等相結合的多學科診療模式。Breznikar和Dinevski［85］研究發現，與單純限制胃容積的減重手術相比，GBP患者需更嚴格的圍手術期營養評估，規范的術前評估和術前準備有助于術后患者康復。一項隨訪25年的臨床研究說明，GBP術后維生素D治療有助于改善生活質量［86］。建議選擇GBP的減重患者術前或術后每年檢查維生素B12水平［87］,如出現維生素B12缺乏則需要補充。研究表明，腹腔鏡GBP后，患者需必要的營養治療，目的是減少營養障礙的發生率［88］。GBP術后患者若出現原因不明的貧血、易疲勞、頑固腹瀉、心肌病或代謝性骨病，則需要檢測硒水平［89］。此外，GBP術后復重有較好的治療作用，減重的同時也可降低體脂含量，有助于血糖水平的穩定。二■創傷與危重?。簯ば愿哐牵ㄒ唬┩扑]意見.危重病患者接受營養支持治療時，早期腸內營養有助于應激性高血糖的控制（A）。.合并糖尿病的危重病患者接受腸內營養治療，推薦使用糖尿病適用型腸內營養制劑（B）。.合并糖尿病的危重癥患者，其血糖相關的風險與無基礎糖尿病的患者相似。血糖控制標準如前（B）。.建議靜脈輸入胰島素以控制危重病患者的應激性高血糖（A）。.血糖達到10mmol/L時即建議開始進行胰島素治療，其目標為控制血糖在7.8?10mmol/L。應定期監測血糖，防止低血糖風險（需要干預的低血糖：3.8mmol/L）（A）。.對于接受腸外營養的糖尿病患者，葡萄糖輸注速率應控制在4mg/（kg-min）以下，葡萄糖占供能比以50%?60%為宜（D）。（二）背景創傷及危重癥患者常因應激及炎癥反應而引起以胰島素抵抗為主的嚴重的糖代謝紊亂，表現為血糖增高，稱為應激性高血糖。應激性高血糖（大于6.1mmol/L）不僅是應激反應的結果，也是其促進因素，二者互為因果。因此，在危重癥患者的綜合治療過程中，無論是否合并糖尿病，均應注意控制血糖。(三)證據.創傷與危重病所致的應激性高血糖：研究發現，將應激性高血糖危重病患者的血糖嚴格控制于正常范圍(4.4?6.1mmol/L),可顯著降低患者病死和致殘率并減少感染發生，該方法稱為“強化胰島素治療”，并得到多個指南的認可和推薦。但由于強化胰島素治療本身可能造成的低血糖也是重要的不良反應，對于血糖控制的目標，一直存在爭議。研究發現，控制血糖在＜10mmol/L的患者，其病死率顯著低于強化胰島素治療組(24.9%比27.5%)［90］。一項回顧性隊列研究發現血糖低于3.8mmol/L時，患者死亡率將升高1.13倍［91］。因此，若患者血糖低于3.8mmol/L,應立即經靜脈輸注葡萄糖，以避免低血糖相關結局風險。.營養治療與應激性高血糖：Meta分析證實：腸內營養支持方式可更好地控制血糖，接受腸內營養支持治療的高血糖發生率及胰島素需要量均低于腸外營養治療組［92］。因此，在可耐受的情況下，為危重患者提供MNT時，推薦使用腸內營養方式。.合并糖尿病的危重癥患者的應激性高血糖：隨機對照研究顯示，高單不飽和脂肪酸腸內營養制劑組的空腹血糖及餐后2h血糖明顯低于研究前和對照組［93］。對于合并糖尿病的危重癥患者，如有腸內營養支持指征，推薦使用糖尿病適用型腸內營養制劑。研究發現，對于合并糖尿病的患者，若血糖控制過于嚴格(4.4?7.8mmol/L),其低血糖的發生風險顯著較高，病死患者中的低血糖發生率顯著高于存活患者（64%比31%）［94］。因此，我們推薦，對于合并糖尿病的患者不應采用過于嚴格的血糖控制目標，以不高于10mmol/L為宜。.應激性高血糖的血糖控制方法在合并糖尿病的危重癥患者，使用糖尿病適用型腸內營養制劑為其提供營養治療時，其平均血糖水平和餐后血糖峰值均可得到有效控制，臨床結局得到改善。對于腸外營養，通過參考專家意見和（或）生理研究，我們推薦葡萄糖占供能比以50%?60%為宜。接受腸外營養治療的危重病患者，其血糖控制主要取決于控制碳水化合物的輸注速度，葡萄糖輸注速度不應超過4mg/（kg-min）。三.糖尿病與腸外腸內營養支持（一）推薦意見.糖尿病是導致營養不良及不良臨床結局的風險因素，應常規進行營養指標監測和營養評估（A）。.糖尿病患者接受腸外腸內營養支持的適應證與非糖尿病患者一致（D）。.糖尿病患者營養支持應首選腸內營養，其中口服營養補充（ONS）簡便易行、可操作性好，有助于血糖控制，維持營養狀況（D）。.應用糖尿病適用型腸內營養制劑，有助于患者的個體化體重管理和血糖、血脂、血壓的控制（B）。.在血糖監測和血糖控制穩定的情況下，平衡型整蛋白型腸內營養配方也可用于糖尿病患者，但應緩慢持續給予（C）。.糖尿病適用型腸內營養配方有助于接受管飼或口服營養支持的糖尿病患者病情控制，可能對臨床結局有益（B）。.對于接受腸外營養時合并糖尿病的患者及外科大手術患者，可短期采用允許性低攝入策略，降低總能量至20?25kCal/（kg-d）（B）。（二）背景腸外、腸內營養屬于特殊營養支持，一般用于住院患者或有特殊需求的家庭治療（家庭腸外腸內營養）。急性疾病時，糖尿病患者營養支持的基本原則與非糖尿病患者是一致的，但應更加關注患者的血糖監測和治療。（三）證據.住院糖尿病患者的營養風險:糖尿病本身是營養不良的一個危險因素。同時，營養不足亦構成糖尿病患者不良結局的影響因素。一般認為糖尿病患者使用腸外腸內營養支持的適應證與非糖尿病患者沒有區別，即經營養篩查和（或）評估后發現存在營養不良或重度營養風險；或經口攝食不足或無法經□攝食超過7d[95]。對于住院糖尿病患者，應常規進行營養篩查，經篩查發現存在營養不良或重度營養風險，即應制定營養支持計劃。.糖尿病患者的營養支持：在糖尿病患者的營養支持中，MNT發揮至關重要的作用。與腸外營養相比，腸內營養對血糖代謝的影響較輕。腸內營養可作為糖尿病患者營養支持的首選方法，便于患者的長期營養治療和綜合管理。其中，ONS具有良好的操作性和可執行性，可作為糖尿病患者營養支持的首選方法，便于患者的長期營養治療和綜合管理。ONS能夠改善患者營養攝入，增加或減緩體重減少并改善患者的日?；顒幽芰?，減少并發癥并降低再入院率及死亡率，是經濟有益的營養支持方式。一項長達11年的回顧性研究發現，ONS可降低21.0%的住院日、21.6%的住院花費和6.7%的30d再入院率［96］。研究亦發現，使用糖尿病適用配方的代餐治療作為生活方式干預的重要手段，可降低整體治療費用［97］。英國國家健康與臨床優化研究院（NICE）臨床指南CG32指出ONS的適用人群包括具備以下條件的患者：BMI<18.5kg/m2;近3?6個月非自主性體重下降超過10%；BMI<20kg/m2且近3?6個月內非自主體重損失超過5%。代餐治療作為MNT的組成部分，滿足了專業和便捷的雙重需求，易于規范化。研究提示，代餐MNT可減輕肥胖者體重，且使用糖尿病適用配方的代餐營養補充治療可改善空腹、餐后血糖，降低血脂、血壓，減小腰圍，為患者帶來代謝綜合獲益［98］,同時提示體重減輕與代餐數量正相關［55］。（1）腸內營養管飼:標準的整蛋白型腸內營養制劑，采用麥芽糖糊精等快速吸收的碳水化合物作為總能量的最主要來源（50%?60%）,輸注時，需要配合相應的胰島素治療，并調整營養液的輸注速率［99］,以避免糖尿病患者出現血糖增高。糖尿病適用型腸內營養配方通過減慢碳水化合物吸收速度和降低總量，一定程度上降低喂養后血糖升高的峰值，實現協助控制血糖［100］。系統評價發現，無論是短期還是長期應用以及管飼還是經口喂養，糖尿病適用型腸內營養配方使喂養后血糖較使用標準整蛋白腸內營養制劑的患者平均降低1.03mmol/L，血糖曲線下面積也有顯著減少［101］。糖尿病適用型腸內營養制劑的營養素調整特點如下：碳水化合物：采用緩釋淀粉替代全部或部分麥芽糊精、提高果糖含量、增加膳食纖維/益生元、低GI,宜降低碳水化合物占供能比例；脂肪：高單不飽和脂肪酸、高多不飽和脂肪酸，宜提高優質脂肪占供能比例。(2)腸外營養問題：若患者接受腸外營養，應采用靜脈泵入胰島素控制血糖。胰島素治療的基本原則，可參考”應激性高血糖”一節。總能量可參照本指南相關部分的推薦意見。對于危重病或外科大手術后應激性高血糖患者，在急性應激期，適當降低能力攝入，有助于控制血糖，并可能降低院內感染的風險。這一策略，被稱為"允許性低攝入"。通常，可按能量20?25kCal/(kg-d)制定營養支持計劃。但可能僅應限于短期應用。碳水化合物的輸注主要在于速度控制，尤其是在危重病或外科大手術后應激性高血糖時，葡萄糖輸注速度不應超過4mg/(kg-min)(若體重60kg,1h葡萄糖輸注不超過14.4g)。對于大多數無肝功能障礙的糖尿病患者，在常規劑量內應用脂肪乳劑是安全的。四.^尿病腎病及透析治療(一)推薦意見.糖尿病腎病患者應注重整體膳食結構，比單純強調個別營養素作用更為關鍵(A)。2實施低蛋白飲食治療，能量攝入應基本與非糖尿病腎病者相似（30?35kCal/kg）。但是，肥胖患者需適當限制能量（可減少 250?500kCal/d），直至達到理想體重（B）。.蛋白的質和量對腎功能有影響，以白肉（魚和雞肉類）、蔬菜和奶類為主要來源的低蛋白質飲食，可能有改善蛋白尿的作用（B）。.出現顯性蛋白尿可適量限制飲食蛋白，推薦蛋白攝入量0.8g/（kg-d）。慢性腎病3期患者建議實施低蛋白飲食配合酮酸飲食，推薦蛋白攝入0.6g/（kg-d）,并補充復方a-酮酸制劑0.12g/（kg-d）（B）。.嚴格的或極低蛋白飲食存在蛋白質能量營養不良的風險，應考慮其施行的安全性，或在營養（醫）師的監測和指導下進行（B）。.采用低蛋白飲食配合a-酮酸制劑能夠延緩腎功能損害的進程，減少蛋白尿，改善營養狀況，有助于調節鈣磷代謝、減輕氮質血癥及代謝性酸中毒，并能減輕胰島素抵抗、改善高胰島素血癥及增加能量生成率（B）。.適量大豆蛋白可通過改善總膽固醇、LDL-C和TG，改善炎性標志物C反應蛋白（CRP）,減輕蛋白尿（C）。.糖尿病腎病者推薦膳食脂肪攝入量：總脂肪供能比低于30%，飽和脂肪低于10%，膽固醇低于200mg/d（B）。.無論處于腎病的哪一階段，均建議控制HbA1c在7.0%以下（D）。.對于肥胖相關腎病的患者，合理體重控制除了能顯著持續減重外，還可能減少腎移植的風險（C）。.影響糖尿病透析患者存活率的關鍵因素包括年齡、血糖控制以及其他合并癥、衛生保健體系、社會經濟水平、營養狀態和健康教育水平（B）。.推薦使用主觀全面評定法(SGA)作為糖尿病合并慢性腎臟病的營養評價工具，同樣適用于成年透析及腎移植患者(C)。.透析患者能量攝取推薦量與非糖尿病透析患者相似：<60歲35kCal/(kg-d),>60歲為30?35kCal/k(B)。.透析患者蛋白質推薦量與非糖尿病透析患者相似：血液透析患者為1.1?1.2g/(kg-d);腹膜透析患者為1.2?1.3g/(kg-d)(B)。.慢性腎病4期的糖尿病患者中普遍存在維生素D缺乏，而充足的骨化醇有助于糖尿病腎病者的血糖控制(C)。.部分血液透析患者肉堿代謝存在異常，給予靜脈注射左旋肉堿后，可能改善其生活質量(A)。(二)背景多項研究發現，蛋白攝入量減少至0.8?1.0g/(kg-d)，可明顯減少蛋白尿。無法達到0.8g/(kg-d)的受試者也因降低了蛋白質攝入量而改善了腎功能。透析患者由于受到營養相關的尿毒癥癥狀的影響，每天的能量及蛋白質攝入量常低于推薦量。(三)證據有研究顯示，以白肉(魚類和雞肉)和蔬菜為主的飲食模式可能降低腎臟損害的風險，對糖尿病患者而言是較好選擇［102］。在糖尿病合并大量白蛋白尿的患者中，將蛋白質攝入量減少至0.8g/(kg-d)以下，可延緩腎功能減退。長期堅持低蛋白飲食的慢性腎功能衰竭者，需關注其營養狀態的改變，同時補充適量a-酮酸也有助于維持營養狀態。目前尚缺乏有力證據來支持單純低蛋白飲食改變腎功能和延緩腎臟病的進展，建議低蛋白飲食在營養（醫）師的監測和指導下施行。血脂異常與糖尿病腎病的進展加速相關。隨著肥胖程度的增加，導致終末期腎病的風險也相應增加。在血透治療的第1年，體重的變化與患者的存活率相關，這也說明營養因素在其中的重要作用。透析前給患者提供飲食指導，與患者的生活質量及營養狀態關系密切。血液透析和腹膜透析患者推薦的能量攝入依患者體重和年齡而定，正常體重患者，>60歲為30?35kCal/（kg-d）,<60歲者為35kCal/（kg-d）;血液透析蛋白推薦量為1.10?1.25g/（kg-d）,腹膜透析患者為1.2?1.3g/（kg-d）。然而透析患者每天的能量和蛋白攝入常低于推薦量［103］。研究顯示，充足的鈣化醇可能有助于糖尿病腎病治療中血糖的控制，但還需進一步研究證實，并確定適宜的血清維生素D水平［104］。影響透析患者存活率的關鍵因素包括：年齡、糖尿病病情及其他合并癥、衛生保健體系、社會經濟水平、營養和健康教育。一項通過調查未患糖尿病的血透患者膳食中能量攝入量（DEI）和蛋白質攝入量（口燈）的研究發現，體細胞指數（BCMI）受能量攝入的影響更為顯著。高能量攝入的血透患者，不論其蛋白質攝入高低，其BCMI都能很好的維持。在排除糖尿病、進食和吸收障礙以及惡性腫瘤的情況下，對腹透患者給予不同的膳食處方都未能達到營養（醫）師建議的水平，這可能是由于食欲降低導致進食受限所致。五.^尿病合并心血管疾病（一）推薦意見.糖尿病合并高血壓的患者營養管理措施與普通高血壓患者相似（D）。.