word格式精心整理版word格式精心整理版范文范例 學習指導范文范例 學習指導中國帶狀皰疹治療指南.帶狀皰疹的病因學帶狀皰疹由潛伏在神經系統內的復活所致。既是水痘又是帶狀皰疹的病原體，屬于嗜神經及皮膚的皰疹病毒，只累及人。首次感染通常發生在童年，并導致出現水痘。在病毒血癥期，進入表皮細胞，引起典型的水痘疹。病毒接著進入皮膚粘膜的感覺神經，并通過軸突逆向輸送到臨近脊髓的脊神經背根感覺神經節或顱神經的感覺神經節內，永久性的潛伏在神經元中。潛伏在大約1%-的7感%覺神經節的神經元內，每個被感染的細胞中基因組復制數少于10個。在潛伏狀態中是不傳染的，隨著年齡的增長，或發生免疫抑制及免疫缺陷時，特異性細胞免疫下降， 在受累的感覺神經元中復活，形成完整的病毒體，接著這些病毒體會通過感覺神經軸突轉移到皮膚，從一個細胞傳播到另一個胞，穿透表皮，引起特有的疼痛性的皮膚帶狀皰疹，表現為簇集的丘疹水皰，密集地分布于受累感覺神經根支配的皮區。.帶狀皰疹的流行病學感染的復發發生于約的血清學陽性的個體。一般感染一生只復發一次。免疫缺陷患者可能在同一皮節發生兩次帶狀皰疹，極少數病例可復發數次。帶狀皰疹的發生風險隨年齡增長而增加，高齡之所以成為帶狀皰疹重要的危險因素，可能是因為隨著年齡增長，免疫逐步減弱， 特異性細胞免疫（）反應的成分減少（功能降低？）所致。此外，任何原因導致的免疫功能缺陷，如白血病、骨髓移植、 感染、癌癥等，都會大大增加帶狀皰疹的發病風險。.帶狀皰疹的傳播帶狀皰疹皮損處含高濃度的，可經空氣傳播，導致易感者發生水痘。但帶狀皰疹比水痘傳染性低。限局性帶狀皰疹只在出疹后至皮損結痂前有傳染性，因此患者應避免接觸易感者，直至皮損結痂。易感者包括：孕婦、＜2周8出生的嬰兒（早產兒？）或體重 的嬰兒、免疫缺陷患者。遮蓋皮損后， 傳染性會下降。.帶狀皰疹的臨床特征帶狀皰疹的臨床過程是多變的。通常在兒童和年輕的成人中癥狀較輕。典型的帶狀皰疹有前驅癥狀，可能發生頭痛、畏光、不適，通常很少發熱，皮膚感覺異常和不同程度的疼痛是最常見的癥狀。這些癥狀可以出現于帶狀皰疹起疹前數天到數周。疼痛可為燒灼痛、刺痛、搏動痛、或電擊樣疼痛。觸覺敏感性改變、微小刺激引發的疼痛、劇烈瘙癢也不少見。帶狀皰疹皮損一般呈單側分布，發生于一至兩個相鄰的皮區，皰疹群之間的皮膚正常，整個病變呈帶狀分布傾向，不越過軀體中線。少數皮損可發生于主要皮區或相鄰皮區以外。罕見數個皮區不對稱受累，即身體的兩側均出疹。皮疹最初表現為不對稱的、單側的紅斑或斑丘疹，通常于12-小2時4內出現成簇的小水皰，皰液清，內含高濃度Z 天后，水皰融合。在第天，水皰可變渾濁，經過7-1天2干涸。免疫正常者，皮損持續至結痂消失的時間通常為2-周3。局部淋巴結常腫大，有壓痛。偶見免疫缺陷者呈慢性病程，皮膚改變可持續數月，可反復出現小水皰。多數患者被感染的皮區都有出疹。僅出現紅斑、丘疹而不發生水皰即消退者，稱“頓挫型帶狀皰疹”。一些沒有皮區疼痛癥狀的人，也會在出疹時或出疹后幾天內出現疼痛癥狀。極少數患者在前驅期后僅有皮區疼痛，而無皮疹，稱為“無疹型帶狀皰疹”。帶狀皰疹可發生于任何皮區，但最常見的是胸神經和顱神經支配的皮區。其中胸神經受累約占 。顱神經，如三叉神經及其它顱神經（第 及第顱神經）分布區受累約占20。%腰段、骶段很少受累（受累頻率依次遞減，分別為15及%2%）。5.帶狀皰疹常見的并發癥⑴帶狀皰疹后神經痛（）定義：皮疹消退后持續超過周的疼痛；或在疼痛緩解后再次發生的超過4周的疼痛。流行病學特征：約 的帶狀皰疹患者會發生。兒童罕見。發生風險主要與年齡增長相關。女性患者以及眼、耳帶狀皰疹患者，發生的可能性較高，而免疫功能缺陷者發生慢性疼痛的風險非常低。病理學表現：軸突與細胞體變性、脊髓背角萎縮、背根神經節瘢痕形成、受累區域喪失表皮神經支配。神經損傷的原因可能是病毒進行性復制。疼痛持續時間：數周、數月，偶爾數年。疼痛性質：可為從輕微到極度的疼痛；持續的、間斷的、或由極小刺激誘發的疼痛。.在帶狀皰疹患者中，可根據患者的年齡、前驅疼痛及出疹后疼痛的嚴重程度、皮疹的范圍、三叉神經和眼的受累情況、病毒血癥等來預測是否會發生H⑵帶狀皰疹眼病l） 的帶狀皰疹患者有眼部受累，稱作帶狀皰疹眼病（）o是由三叉神經鼻睫支中的 復活引起的，有時可在鼻尖、鼻翼出現水皰（ 征）。約 的人有不同種類的眼部并發癥，最常見的帶狀皰疹的眼部并發癥包括：角膜炎、上瞼下垂、鞏膜炎、虹膜睫狀體炎，繼發青光眼，白內障等，也可發生眼外肌癱瘓。長期或永久性的 后遺癥包括：疼痛、面部瘢痕及視力喪失。帶狀皰疹眼部并發癥的危害非常大，因此需眼科專科治療。（） 綜合征綜合征是指累及面神經的帶狀皰疹，其病理生理學機制為面神經膝狀神經節處 的復活。表現為外周面神經癱瘓伴有耳、硬腭或舌部帶狀皰疹小水皰。其它癥狀和體征包括：耳痛、眩暈、聽力喪失、對聲音敏感、耳鳴、味覺喪失，許多患者無法完全恢復正常。老年人或免疫力低下的患者發生綜合征的風險較高。（4）皮膚并發癥在急性期，皮膚受累的主要表現為繼發細菌感染，可出現深膿皰樣潰瘍。其他主要皮膚并發癥有出血（出血性帶狀皰疹）、化膿性壞疽（壞疽性帶狀皰疹）、皮損持續及播散至全身，產生廣泛性水痘樣皮疹（播散性帶狀皰疹），后者主要發生于免疫缺陷患者。皮膚慢性后遺癥包括色素減退及色素脫失性瘢痕。罕見肉芽腫性反應及尋常型銀屑病樣表現。 - ‘現象。其他帶狀皰疹并發癥見表1表1內臟器官急性并發癥肺炎食管炎心肌炎小腸結腸炎關節炎慢性并發癥膜炎皮膚和粘膜部位繼發細菌感染出血性帶狀皰疹壞疽性帶狀皰疹神經系統腦炎結膜炎（脊）膜炎鞏膜外層炎/鞏膜炎肉芽腫性動脈炎節段性麻痹耳帶狀皰疹的面神經癱持續性帶狀皰疹瘢痕形成（萎縮性瘢痕肥厚性瘢痕）脊髓炎眼葡萄膜炎角膜炎虹膜睫狀體炎角膜炎’綜合征脈絡膜視網球后視神經炎色素沉著或減退運動神經病血管炎肉芽腫樣皮損腹疝全眼球炎假淋巴瘤精神病視神經萎縮銀屑病表現膀胱功能障礙內臟器官急性并發癥肺炎食管炎心肌炎小腸結腸炎關節炎慢性并發癥膜炎皮膚和粘膜部位繼發細菌感染出血性帶狀皰疹壞疽性帶狀皰疹神經系統腦炎結膜炎（脊）膜炎鞏膜外層炎/鞏膜炎肉芽腫性動脈炎節段性麻痹耳帶狀皰疹的面神經癱持續性帶狀皰疹瘢痕形成（萎縮性瘢痕肥厚性瘢痕）脊髓炎眼葡萄膜炎角膜炎虹膜睫狀體炎角膜炎’綜合征脈絡膜視網球后視神經炎色素沉著或減退運動神經病血管炎肉芽腫樣皮損腹疝全眼球炎假淋巴瘤精神病視神經萎縮銀屑病表現膀胱功能障礙.免疫缺陷患者的帶狀皰疹少數免疫缺陷患者的帶狀皰疹可以為不典型的表現皮疹很輕，癥狀較少。少數免疫缺陷患者的帶狀皰疹可以為不典型的表現皮疹很輕，癥狀較少。但多數病例炎癥明顯，皮疹更嚴重，部分伴出血，偶有壞死；某些病例受累皮區超過1個，皮疹持續時間長于免疫力正常的患者。伴有水痘樣疹的播散性帶狀皰疹及內臟受累現象在免疫缺陷患者中更多見。通常只有在免疫受損的患者中才會發生皮膚播散，未經抗病毒治療時，發生率可高達37。%播散常初起于某一皮區的皮疹，但有時沒有原發的皮區。由于細胞免疫力降低，帶狀皰疹皮疹可以伴有非典型的水痘樣甚至疣狀或深膿皰樣皮損。皮膚播散本身不危及生命，但它是 病毒血癥的標志，后者能將病毒播種于肺、肝、腸道和腦內，導致肺炎、肝炎、腦炎及彌散性血管內凝血（）c發生率為10-5。0在%免疫嚴重受損的患者中，可以發生內臟擴散而無皮膚侵害。即使進行抗病毒治療，內臟擴散的病死率也在5%-，1多5數%死于肺炎。在免疫受損的患者中，帶狀皰疹神經系統并發癥的風險通常是增加的。這些并發癥攻擊性很強，甚至可以致死，其中包括：脊髓炎、慢性腦炎、腦室炎、腦膜腦炎，以及顱神經麻痹。但在免疫受損的帶狀皰疹患者中，發生的風險并不比免疫正常的患者高。與其它免疫受損的患者相比，感染者中，帶狀皰疹的臨床癥狀較輕，不易發生內臟擴散。感染者的一些帶狀皰疹的臨床表現很獨特，如：不典型皮疹、侵襲性變異性視網膜壞死（常致盲）。牙槽骨壞死、牙脫落也有報道。7.診斷準確診斷是首要的。帶狀皰疹的癥狀和體征非常有特點，足以作出準確的臨床診斷。一旦看到不對稱皮區的皮疹和簇集的水皰即可診斷為帶狀皰疹。其他臨床診斷要點包括：發疹前有全身不適、乏力等前驅癥狀；患處有神經痛，皮膚感覺過敏等；皮疹按神經支配區域分布；呈單側性、不過軀體中線；病程有自限性，約2-周3，愈后可有色素改變或瘢痕。實驗室內的病毒學診斷是診斷不典型病例及進行鑒別診斷的重要方法。孕婦和新生兒的感染、免疫缺陷患者不典型的感染、可疑中樞神經系統感染必須由實驗室診斷確診。方法包括：涂片法：檢測皮損標本中的多核巨細胞和核內包涵體，但無法區分和感染。組織培養法直接檢測病毒：時間長，有假陰性，因為皮損處病毒不容易復活。從皮損基底部做細胞刮片進行 感染細胞的直接熒光抗體（）染色：既快又靈敏。:設備未普及。和免疫熒光技術檢測 特異性 和： 可自發的或在 感染復發時升高（抗原決定簇的交叉反應），而 增高及高滴度的抗 抗體常意味著 感染復發，無論有無皮損。8.鑒別診斷帶狀皰疹應與單純皰疹、不同形式的丹毒（出血性丹毒和大皰性丹毒）、接觸性皮炎、蟲咬皮炎、膿皰瘡、大皰性皮膚病，如大皰性類天皰瘡、皰疹樣皮炎等相鑒別。有局部疼痛或皮膚感覺異常而無皮疹的患者（例如在出疹之前或無疹性帶狀皰疹病例），可能先被誤診為腎結石、膽結石或心絞痛等，直到帶狀皰疹皮疹出現，才能作出正確的診斷。9治.療帶狀皰疹的治療目標是緩解急性期疼痛，限制皮損的擴散，縮短皮損持續時間，預防或減輕 及其它急性或慢性并發癥（表）。需強調的是：眼部合并癥應盡快請眼科醫生會診，其他的顱神經并發癥，如耳帶狀皰疹也需要專科醫生會診。9.抗1病毒治療9.1抗.1病毒治療的指征帶狀皰疹是一種自限性疾病，即使不進行抗病毒治療，不伴危險因素的軀干帶狀皰疹及年輕患者四肢的帶狀皰疹通常能自愈，且沒有并發癥。然而，對于上述范圍以外的患者，抗病毒治療能縮短病程，并能降低PH的發生率、嚴重程度及持續時間。早期進行系統性抗病毒治療的指征有：大于50歲、免疫功能低下或缺陷、有惡性原發性疾病、顱神經受累（特別是眼帶狀皰疹和耳帶狀皰疹）、以及伴有嚴重的特應性皮炎或嚴重濕疹。此外，如果皮疹發生超過一個皮區、有出血性皮損和（或）粘膜受累，也應接受系統性抗病毒治療。（表2）帶狀皰疹系統性抗病毒治療的指征緊急適應癥：大于50歲患者任一部位的帶狀皰疹所有年齡患者的頭/頸部帶狀皰疹軀干/四肢嚴重的帶狀皰疹免疫功能低下或缺陷患者的帶狀皰疹伴有嚴重特應性皮炎或嚴重濕疹患者的帶狀皰疹相對適應癥低于50歲患者軀干、四肢的帶狀皰疹9.1抗.2病毒治療的時機系統性抗病毒治療應盡早進行，即盡可能在皮膚癥狀出現后的48至72小時內開始。須迅速達到并維持抗病毒藥的有效濃度，才能獲得最佳的治療效果。下述情況下，即使在皮膚癥狀出現72小時后，也可以開始系統性抗病毒治療：有內臟器官受累的播散性帶狀皰疹、持續性眼帶狀皰疹和耳帶狀皰疹、以及免疫功能缺陷患者。即使在癥狀出現后的小時后給藥，抗病毒藥仍然對預防 有益。9.1抗.病3毒藥共有3種系統性抗病毒藥可以應用于帶狀皰疹的治療：阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋。這3種藥都是鳥嘌呤腺苷類似物，對病毒有特殊的親和力，但對哺乳動物宿主細胞毒性低。阿昔洛韋進入病毒感染的細胞后，與脫氧核苷競爭病毒胸苷激酶或細胞激酶，被磷酸化成活化型阿昔洛韋三磷酸酯，然后通過二種方式抑制病毒復制：①干擾病毒聚合酶，抑制病毒的復制；②在聚合酶作用下，與增長的鏈結合，引起鏈的延伸中斷。阿昔洛韋既能口服又能靜脈滴注給藥。口服給藥方法為：每天次，每次，服用天。阿昔洛韋靜脈內給藥是治療免疫受損患者帶狀皰疹的標準療法，劑量為 ，靜滴，日。在給藥期間應給予患者充足的水，防止阿昔洛韋在腎小管內沉淀，對腎功能造成損害。伐昔洛韋是阿昔洛韋的前體藥物，只能口服，口服吸收快，并在胃腸道和肝臟內迅速轉化為阿昔洛韋，其生物利用度是阿昔洛韋的3-倍5，并且藥代動力學比阿昔洛韋更好，服用方法也更簡便：每天次，每次，服用天。與阿昔洛韋相比，能明顯減少帶狀皰疹急性疼痛和 的發生率及持續時間。泛昔洛韋是噴昔洛韋的前體藥物，只能口服，口服后在胃腸道、血液中和肝臟內迅速轉化為噴昔洛韋，在細胞內維持較長的半衰期。其間，病毒胸苷激酶將噴昔洛韋磷酸化成單磷酸噴昔洛韋，后者再由細胞激酶將其轉化為三磷酸噴昔洛韋。三磷酸噴昔洛韋通過與三磷酸鳥苷競爭，抑制病毒聚合酶活性，從而選擇性抑制病毒的合成和復制。泛昔洛韋給藥方法為：每天次，每次服用天。它同伐昔洛韋一樣，是口服治療無并發癥帶狀皰疹最常應用的抗病毒藥物。泛昔洛韋對免疫力正常患者的帶狀皰疹急性疼痛及的治療效果與伐昔洛韋相似。對腎功能受損患者，靜脈用阿昔洛韋、口服阿昔洛韋、伐昔洛韋及泛昔洛韋的劑量要相應調整。9.糖2皮質激素療法在帶狀皰疹急性發作早期的治療中，系統應用大劑量糖皮質激素可以抑制炎癥過程，縮短急性疼痛的持續時間和皮損愈合時間，但對慢性疼痛（）基本無效。在沒有系統性抗病毒治療時不推薦單獨使用皮質激素。一般應用強的松（日，療程為天）。對歲以上、相對健康的局部帶狀皰疹患者，抗病毒藥和糖皮質激素聯合治療能改善患者的生活質量。9.神3經痛的治療：應采用階梯治療方案。治療過程中要注意個體化差異及藥物不良反應。必要時應就診于疼痛門診。）第一步：非甾體類鎮痛藥。如撲熱息痛（對乙酰氨基酚） 日。阿司匹林用于治療 的作用有限，布洛芬則無效。）第二步：加服低效力的麻醉性鎮痛藥（如曲馬多， 日，可待因日）3）第三步：除“外周”止痛劑外，還可給予高效力的中樞阿片樣物質（如：丁丙諾啡叔丁啡 日6口服嗎啡 日）。最后一步適用于對基本治療方法反應不佳的患者。對嚴重的神經痛，可以將步驟1或步驟2聯合一種抗癲癇藥（如卡馬西平天，加巴噴丁 日）。抗癲癇藥能減輕針刺樣痛，但對持續性疼痛無效。抗抑郁藥（如阿米替林 7及神經鎮靜藥（如甲氧異丁嗪日）也可能有效，尤其對老年患者而言。阿米替林是治療 的標準療法，歲以上的帶狀皰疹患者可從 起始，在 周內逐漸增至 。去甲替林與阿米替林的止痛作用相似，但不良反應更少。除口服藥物外，還可局部外用利多卡因凝膠治療帶狀皰疹急性疼痛及，使用方便，且無全身不良反應。辣椒堿可以影響疼痛傳遞因子物質的釋放合成與貯藏。辣椒堿軟膏外用，通過減少物質，從而實現鎮痛和止癢的功效。此外，還可嘗試用局部麻醉劑阻滯交感神經、經皮神經電刺激等治療方法。個別病例可采取神經外科治療（如脊髓灰質膠狀質 熱凝固術）。9.4局部治療局部可以用3%硼酸溶液或冷水濕敷進行干燥和消毒，每日數次，每次15-分鐘。水皰少時可涂爐甘石洗劑。晚些時候，可以外用聚維酮碘、呋喃西林、苯扎氯銨溶液濕敷，去除結痂，預防繼發感染。9.5物理治療：半導體激光、氦氖激光照射等均可作為帶狀皰疹的輔助治療方法。半導體激光對人體組織有良好的穿透性，有效作用深度可達，能夠加快創面愈合，具有消炎、止痛等功效。其可能的作用機制如下：（1促）進腦內鎮痛物質釋放,降低神經興奮性,達到鎮痛作用。（2改）善血液循環，促進細胞再生,加速損傷組織的修復。（3通）過生物調節來調節機體的免疫狀態，主要以增強體液免疫為主。氦氖激光為近紅外段，是單一光波，屬低功率激光，無光熱效應，對組織穿透力較深。帶狀皰疹患者早期應用氦氖激光照射能改善血液和淋巴系統循環，促進炎癥吸收；激活巨噬細胞，增強其吞噬能力，提高免疫功能；減輕神經炎癥，緩解疼痛。治療眼帶狀皰疹、耳帶狀皰疹和年齡超過 歲都是 發生的主要危險因素。免疫力正常的帶狀皰疹患者中， 是最常見的并發癥。抗病毒療法通過抑制病毒的復制，限制帶狀皰疹對神經的損害，可顯著減少 的發病。但是抗病毒治療并不能阻止所有患者不患，補充治療策略包括：糖皮質激素，三環類抗抑郁藥，抗癲癇藥物，止痛劑及神經阻滯。9.7顱神經受累的治療9.7.眼1帶狀皰疹的治療眼帶狀皰疹的系統性靜脈或口服抗病毒治療必須盡早開始，并且優先考慮靜脈內給藥。病毒性角膜炎必須局部應用抗病毒藥，如阿昔洛韋眼膏。一般情況下，應避免使用皮質激素療法；但當角膜內皮和小梁發生炎癥時，推薦系統使用阿昔洛韋和潑尼松龍聯合治療，其中，糖皮質激素的劑量需謹慎選擇，以在抗病毒效果和免疫反應的組織損傷之間取得平衡。9.7.耳2帶狀皰疹的治療耳帶狀皰疹是由第 和第 顱神經的神經節細胞感染所致。臨床上，大多數病例以嚴重的耳痛、聽覺喪失（傳導性聾）、眩暈和/或面癱為特征。通常需要大劑量抗病毒療法（首選靜脈給藥）與糖皮質激素聯合。對一些嚴重眩暈的病例，還需加用鎮痛藥和抗眩暈藥。9.7其.它3神經系統并發癥的治療帶狀皰疹腦（脊）膜炎、帶狀皰疹腦炎及帶狀皰疹脊髓炎應該給予阿昔洛韋