圍術(shù)期液體治療

（基于2007指南）廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院麻醉科黃冰

推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級(jí)推薦級(jí)別A至少有2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持 B僅有1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持C僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持 D至少有1項(xiàng)Ⅲ級(jí)研究結(jié)果支持 E僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)研究結(jié)果支持 研究文獻(xiàn)的分級(jí)Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅱ小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅲ非隨機(jī)，同期對(duì)照研究 Ⅳ非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見 Ⅴ系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見術(shù)中液體的需求術(shù)前禁食欠缺的液體正常人體需要量術(shù)中失血和失液量術(shù)中液體轉(zhuǎn)移量疾病和手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)血容量和心血管功能的影響麻醉方法和麻醉藥導(dǎo)致血管擴(kuò)張和血容量相對(duì)不足成人的體液組成（70kg為例）占身體重量%體液容量L總體液量TBW6042細(xì)胞內(nèi)液ICF4028細(xì)胞外液ECF2014組織間液IFV1611血漿溶液PV43血液是由60%的血漿和40%的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板組成，15％分布在動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)，85％分布于靜脈系統(tǒng)

不同年齡人體的體液組成

足月兒6月嬰兒2-14歲總體液量808070細(xì)胞內(nèi)液354040細(xì)胞外液454030組織間液34.525血漿容量5.55全血容量85ml/kg80ml/kg80ml/kg每日正常需要量生理需要量：2600ml/d；生理需要量組成尿量1000-1500ml呼吸500ml皮膚蒸發(fā)500ml胃腸道100-200ml電解質(zhì)需要量：鈉離子75mmol，鉀離子40mmol影響因素：體溫、基礎(chǔ)代謝、利尿藥、腎功能。手術(shù)中液體轉(zhuǎn)移術(shù)前禁食脫水量（低代謝狀態(tài)：90-100ml/h）：晶體為主。失血量:紅細(xì)胞低于6-10g%補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞，血漿另計(jì)。創(chuàng)面蒸發(fā)量：低滲水。創(chuàng)面滲出量：血漿。血管擴(kuò)張：麻醉藥、血管擴(kuò)張藥、麻醉方法（阻滯麻醉）。術(shù)中維持液體需要量除失血和禁食量外，液體喪失為：小手術(shù)4ml/h/kg，中手術(shù)6ml/h/kg，大手術(shù)8ml/h/kg圍手術(shù)期液體量的估算維持性隱性需液量補(bǔ)償性液體需要量術(shù)前液體損失量術(shù)中液體損失量顯性損失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr尿量出血？1ml/h/kg水分＋＋＋1×50kg×4hr=200ml400ml+200ml+1ml×30kg×10hr=900ml尿量500出血？50公斤成年男性病人，中等大小手術(shù)，手術(shù)時(shí)間4小時(shí)，術(shù)中補(bǔ)液量的計(jì)算小手術(shù):4ml/kg/hr中手術(shù):6ml/kg/hr大手術(shù):8ml/kg/hr6ml×50kg×4hr=1200mlTotal:2800+?輸液后的液體分布及對(duì)血容量的影響輸液后液體分布：依生理間隙液體組成和Starling平衡決定。

Starling平衡理論Q=KA【（Pc－Pi)＋δ(πi－πc)】Q：液體濾過(guò)量K：毛細(xì)血管濾過(guò)系數(shù)A：毛細(xì)血管膜面積Pc：毛細(xì)血管靜水壓Pi：間質(zhì)靜水壓δ：白蛋白反映系數(shù)πi：間質(zhì)膠體滲透壓πc：毛細(xì)血管膠體滲透壓輸液后血漿容量的靜態(tài)改變PVE（細(xì)胞外液容量）=輸液量×（PV/Vd）PV：血漿量Vd：分布占體重的百分比例如：輸5%葡萄糖500ml，Vd占體重60%，以70kg男性為例，Vd42L，PV3L，PVE=36ml再如：輸RL或0.9%的NaCl500ml,Vd占體重20%=14L，PVE=107ml又如：輸5%白蛋白500ml(25g),1g占有水14～15ml,PVE=375ml5%葡萄糖液1000ml

細(xì)胞內(nèi)水分600ml總體內(nèi)水分1000ml細(xì)胞外水分400ml血管外水分320ml血管內(nèi)水分80ml血管內(nèi)水分

200ml細(xì)胞外水分

1000ml血管外水分

800ml體內(nèi)總水分1000ml細(xì)胞內(nèi)水分

0ml平衡鹽液1000ml血管內(nèi)水分

500ml細(xì)胞外水分

2500ml血管外水分

2000ml體內(nèi)總水分1000ml細(xì)胞內(nèi)水分

-1500ml3%Nacl1000ml血管內(nèi)水分

1000ml細(xì)胞外水分

1000ml血管外水分

0ml體內(nèi)總水分1000ml細(xì)胞內(nèi)水分

0ml5%Albumin1000ml術(shù)中液體治療的目的補(bǔ)充體液的喪失，恢復(fù)正常血容量恢復(fù)正常細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外和血漿容量維持正常的血流動(dòng)力學(xué)維持正常的氧供需平衡維持正常的組織和細(xì)胞氧和能量供應(yīng)在全身炎性反應(yīng)綜合癥和毛細(xì)血管滲漏的情況下有確定的堵漏作用術(shù)中液體治療策略依據(jù)靜態(tài)平衡理論開放性輸液依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管契壓或左心室舒張末期容量）目標(biāo)導(dǎo)向性輸液限制性輸液（術(shù)中每小時(shí)輸液量4-6ml/kg）臨床癥狀和體征是最簡(jiǎn)單有效的實(shí)用方法：心率、血壓、尿量、周圍循環(huán)充盈程度、中心靜脈壓尤其是中心靜脈壓對(duì)容量負(fù)荷的反應(yīng)。開放性輸液入手術(shù)室至麻醉前：補(bǔ)充晶體，糾正術(shù)前脫水狀態(tài)；麻醉誘導(dǎo)期：補(bǔ)充膠體，糾正麻醉后血管擴(kuò)張導(dǎo)致的相對(duì)性血容量不足（容量治療）；除氯胺酮外所有麻醉藥物均為血管擴(kuò)張劑，硬膜外麻醉阻滯10節(jié)脊神經(jīng)導(dǎo)致血管擴(kuò)張約相當(dāng)于喪失400-500ml血容量。麻醉維持期和手術(shù)中：補(bǔ)充切口蒸發(fā)、經(jīng)腎和消化道體液?jiǎn)适А⑹中g(shù)失血、液體向第三間隙轉(zhuǎn)移以及經(jīng)呼吸道和皮膚的不顯性失水（膠體和晶體比例為1：1）。術(shù)中維持液量體重（kg）ml/kg/hml/kg/day1-10410011-2025021-n120目標(biāo)導(dǎo)向性輸液目標(biāo)設(shè)定：血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)（中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管契壓）容量目標(biāo)（左心室舒張末期容積，食道超聲或Flotrac法測(cè)定）氧合目標(biāo)（混合靜脈血氧飽和度或氧運(yùn)輸量）限制性輸液術(shù)前4-6h靜脈輸入1000-1200ml含糖溶液，在胃腸道手術(shù)禁食但可服流質(zhì)，不灌腸；術(shù)前2h口服含糖含谷氨酰胺含電解質(zhì)的液體200ml；術(shù)中限制輸液4-6ml/h有認(rèn)為此種方法可減低術(shù)后腸道水腫，腸蠕動(dòng)恢復(fù)較早術(shù)中輸液需解決的五個(gè)問(wèn)題用量性質(zhì)時(shí)機(jī)速度特殊液體治療的基本問(wèn)題體液的分布，創(chuàng)傷、手術(shù)、炎性反應(yīng)對(duì)體液分布的影響晶體和膠體的比較，平衡液和非平衡液的比較，人工膠體和血漿蛋白的比較高張液體的滲透濃度及輸液速度、輸液量的比較，高張晶膠體的價(jià)值適當(dāng)容量的標(biāo)志：血管內(nèi)壓，血流量，組織灌注，組織氧供需平衡

晶體液和膠體液

晶體膠體優(yōu)點(diǎn)：費(fèi)用低擴(kuò)容力強(qiáng)，血管內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)腎功好更易改善微循環(huán)足量可恢復(fù)血容量易減輕內(nèi)皮細(xì)胞腫脹用量小缺點(diǎn)：20%停留在血管內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)率下降在血管內(nèi)僅45min左右干擾凝血血漿凝血因子、血小板和血球壓積下降間質(zhì)水腫的危險(xiǎn)

晶體液：

每1000ml增加血漿容量約200ml，間質(zhì)液容量增加，導(dǎo)致淋巴回流增加，間質(zhì)蛋白轉(zhuǎn)移血管內(nèi)。但失血增多時(shí)，第三間隙蓄積液體不能為淋巴循環(huán)吸收，需大量液體輸入,增加了水腫，且胃腸道、肝、腎血流量不如肌肉血流改善明顯。高滲晶體液高滲晶體液輸入后血漿晶體滲透濃度增加，細(xì)胞外水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，細(xì)胞內(nèi)水分尤其是腦細(xì)胞內(nèi)水分也向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞聯(lián)系緊密，對(duì)陽(yáng)離子有阻抑作用，對(duì)陰離子則相對(duì)容易透過(guò)，故甘露醇，高滲鹽水有良好的腦脫水作用。高滲晶體膠體液維持血容量特點(diǎn)高滲氯化鈉輸入后血漿滲透濃度上升——組織間液和細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)，羥乙基淀粉提高血漿膠體滲透壓，維持血管內(nèi)容量，穩(wěn)定有效血容量快速，少量，穩(wěn)定是其特點(diǎn)高滲鹽水副作用濃度并非越高越好，輸入速度并非越快越好，7.2％以上可致蛛網(wǎng)膜下腔出血，橋腦神經(jīng)元脫髓鞘給高滲鹽水（7.2％）100ml后血電解質(zhì)和肌酐變化給藥前給藥后30分鐘給藥后3小時(shí)K4.02±0.702.96±0.613.54±0.34Na143.2±6.1173.8±25.4170.0±27.3Cl113.2±4.9131.8±6.2135.2±4.9Cr83.0±21.689.6±26.2115.0±49.1高滲鹽水副作用維持作用時(shí)間有限，繼之需用大量晶體液保持容量高滲鹽水、羥乙基淀粉混合液則有利于較長(zhǎng)時(shí)間的維持血管內(nèi)容量

膠體液的作用：恢復(fù)血容量，提高膠體滲透壓，人工膠體還可改善區(qū)域血流和微循環(huán)。

膠體的種類：明膠，HES和右旋糖苷

膠體的評(píng)價(jià)：擴(kuò)容性質(zhì)，血液流變學(xué)，半衰期和副作用。人工膠體的特點(diǎn)理想的血漿代用品無(wú)組織貯存無(wú)血漿積蓄不影響凝血不影響免疫系統(tǒng)不攜帶感染無(wú)抗原性不繼發(fā)炎性反應(yīng)不影響診斷試驗(yàn)與其它藥物相互作用少完全排除耐受好穩(wěn)定而可靠的容量效應(yīng)

白蛋白理論擴(kuò)容效能

14-15ml/g，大手術(shù)后50g增加血容量500ml左右,1419例低血容量、燒傷、低蛋白血癥者使用白蛋白作為容量擴(kuò)張劑非常有害。心臟指數(shù)、氧供給、胃粘膜PH都不及HES組。1g白蛋白從毛細(xì)血管濾出至組織間隙伴15ml水濾出，加重組織水腫。羥乙基淀粉理化性質(zhì)95%以上為高分子支鏈淀粉；克分子取代級(jí)，即支鏈淀粉結(jié)構(gòu)中每10個(gè)葡萄糖單位中約有若干羥乙基基團(tuán)；在取代的葡萄糖分子中，C2位置上的羥乙基基團(tuán)對(duì)淀粉酶的降解有特別的抗力。擴(kuò)容性能C2:C6數(shù)值越高，在血管內(nèi)停留時(shí)間越長(zhǎng)，水結(jié)合力（20g/H2O/1gHES）和膠體滲透壓（36mmHg）越高；平均分子量為130000D，較高分子量HES輸入后被血清淀粉酶持續(xù)裂解為低分子HES，3-4h內(nèi)平均分子量降至70000D以下，分子量在此以下會(huì)很快經(jīng)腎排出。合成膠體副作用：凝血：膠體的稀釋作用減低凝血因子的血漿濃度。導(dǎo)致血小板粘附減低。肝、腎功能影響組織蓄積過(guò)敏反應(yīng)不同膠體之間的差別產(chǎn)品平均分子量（kDa)半衰期（h）擴(kuò)容強(qiáng)度對(duì)凝血功能的影響對(duì)腎功能影響過(guò)敏反應(yīng)琥珀酰明膠尿聯(lián)明膠羥乙基淀粉羥乙基淀粉5%白蛋白20%白蛋白30392001302-32-384-690%70-80%100%100%115%150%0-+0-++00000+0-+00++000-+0-+人工膠體的擴(kuò)容強(qiáng)度與持久度主要與膠體的分子量和半衰期密切相關(guān)術(shù)中輸液需解決的五個(gè)問(wèn)題用量性質(zhì)時(shí)機(jī)速度特殊重視容量監(jiān)測(cè)低危病人中小手術(shù)病人，預(yù)計(jì)出血量不多；中青年，沒(méi)有重要器官、特別是呼吸循環(huán)系統(tǒng)的合并癥；監(jiān)測(cè)內(nèi)容：一、前負(fù)荷參數(shù)：

HR二、心肌收縮力參數(shù)：三、氧供的參數(shù)：SpO2四、后負(fù)荷參數(shù)：NBP、ARP中危病人重大手術(shù)以及兩個(gè)器官創(chuàng)傷術(shù)后病人感染性休克病人合并呼吸循壞系統(tǒng)合并癥的病人監(jiān)測(cè)內(nèi)容：一、前負(fù)荷參數(shù)：HR、CVP、

SVV二、心肌收縮力參數(shù)：CO(CI)、SV(SVI)三、氧供的參數(shù)：SpO2、間斷查血?dú)夥治鏊?、后?fù)荷參數(shù)：NBP、ABP、CABP高危病人器官移植術(shù)、兩個(gè)以上重要器官手術(shù)嚴(yán)重感染性休克、難以糾正的休克嚴(yán)重呼吸循壞系統(tǒng)合并癥，Ⅲ級(jí)以上心功能，ALI監(jiān)測(cè)內(nèi)容：一、前負(fù)荷參數(shù)：CVP、SVV、

PCWP、

全心舒張末期容積GEDV、胸腔內(nèi)血容量ITBV二、心肌收縮力參數(shù)：CO(CI)、SV(SVI)、全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）、左心室收縮力指數(shù)（dPmax）三、肺循環(huán)參數(shù)：血管外肺水EVLW

、肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)PVPI

三、氧供的參數(shù)：SpO2、間斷查血?dú)夥治觥?/p>

SaO2四、后負(fù)荷參數(shù)：CABP、系統(tǒng)血管阻力SVR(SVRI)術(shù)中輸液需解決的五個(gè)問(wèn)題用量性質(zhì)時(shí)機(jī)速度特殊重視快速擴(kuò)容系統(tǒng)

術(shù)中采用低中心靜脈壓技術(shù)維持適當(dāng)?shù)难獕汉洼^低的CVP（4～5cmH2O），一定程度上減少術(shù)中出血量。低CVP的技術(shù)，在肝臟手術(shù)中應(yīng)用已日趨增多，部分終末期肝病的患者合并明顯的門脈高壓，通過(guò)降低CVP達(dá)到增加肝靜脈回流，減輕肝臟淤血。強(qiáng)調(diào)采用低CVP技術(shù)時(shí)，一定要具有RIS，以便突發(fā)大出血情況下能及時(shí)有效維持有效血容量。 規(guī)格流速標(biāo)識(shí)24G22ml/min黃色22G35ml/min藍(lán)色20G60ml/min粉紅色18G100ml/min綠色16G210ml/min黑色14G315ml/min橘紅色術(shù)中輸液需解決的五個(gè)問(wèn)題用量性質(zhì)時(shí)機(jī)速度特殊手術(shù)中急性失血除非患者由于嚴(yán)重的心肺疾患而無(wú)法代償所失血量，否則不需輸血輸注晶體液或膠體液；除非患者已有貧血，心肺功能障礙或失血持續(xù)不斷，否則不需輸注紅細(xì)胞提高膠體液的比例，快速恢復(fù)患者血容量，可能需要輸注紅細(xì)胞需要快速恢復(fù)患者血容量包括輸注紅細(xì)胞＞10g8g～10g6g～8g＜6g根據(jù)出血量/HB考慮輸血需求＜15％15％～30％30％～40％＞40%手術(shù)中大量輸血具體方案24h內(nèi)輸注病人全身血容量3h內(nèi)替換病人循環(huán)血容量一半以上的輸血輸入的濃縮紅細(xì)胞＞20U出血速度＞150ml/min首要目標(biāo):維持循環(huán)容量第二目標(biāo):保持血氧攜帶能力第三目標(biāo):恢復(fù)凝血和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定紅細(xì)胞懸液+晶體/膠體液為主必要時(shí)輸注FFP，血小板，白蛋白及冷沉淀出血基本停止,創(chuàng)口無(wú)明顯滲血Hct能穩(wěn)定在20%25%,Hb>70g/LPT或APTT<正常值1.5倍纖維蛋白原＞1g/L,血小板＞51010/L定義原則選擇目標(biāo)合理容量治療

在容量監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上首要目標(biāo):維持循環(huán)容量，維持血壓，保障大腦以及重要器官的灌注；（有效血壓與人工膠體）第二目標(biāo):保持血氧攜帶能力，得到有效灌注的器官獲得有效氧供；（HB目標(biāo)位：7g，人工膠體）第三目標(biāo):恢復(fù)凝血和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。（還能用人工膠體么？）圍手術(shù)期、危重病人需要膠體治療時(shí)，優(yōu)先考慮應(yīng)用人工膠體，特別是療效及安全性已經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的臨床研究驗(yàn)證的新一代6%羥乙基淀粉130/0.4。合理使用人工膠體將有利于把白蛋白、血漿等稀缺的資源用于更需要的病人。床旁的血?dú)?、生化、血紅蛋白檢測(cè)儀圍術(shù)期液體治療指南28條建議

（2007）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)——吳新民、于布為、薛張綱、劉進(jìn)、徐建國(guó)、岳云、葉鐵虎、熊利澤、黃文起推薦意見1：重視圍術(shù)期液體治療的處理（A級(jí)）推薦意見2：了解掌握人類體液分布有助圍術(shù)期的液體治療和正確處理（E級(jí)）

推薦意見3：重視圍術(shù)期液體需要范圍（D級(jí)）推薦意見4：圍術(shù)期患者需要常規(guī)循環(huán)呼吸監(jiān)測(cè)，尤其嚴(yán)密觀察心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2）的變化（B級(jí)）推薦意見5：重視圍術(shù)期液體不足的早期診斷指標(biāo)，尤其是Pleth與呼吸相關(guān)變化（C級(jí)）推薦意見6：大手術(shù)的患者需要常規(guī)監(jiān)測(cè)CVP，重視連續(xù)觀察CVP的變化（C級(jí)）推薦意見7：復(fù)雜手術(shù)的患者需要監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化（C級(jí)）推薦意見8：重視圍術(shù)期常規(guī)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，及時(shí)了解電解質(zhì)、酸堿平衡和血糖變化（B級(jí)）推薦意見9：及時(shí)了解圍術(shù)期機(jī)體的氧供和氧耗，常規(guī)及時(shí)測(cè)定Hb、Hct和血乳酸（C級(jí)）推薦意見10：現(xiàn)有臨床診斷指標(biāo)存在一定局限性，不能精確判斷人體血容量或不同部分的缺失量（E