新生兒黃疸的診治進展正常黃疸問題或困惑產科住院時間縮短，黃疸的頂峰期在家中度過局部醫師對新生兒黃疸的隨訪缺乏足夠的認識對出院后的高危人群缺乏足夠的宣教家長對黃疸的認識存在誤區造成膽紅素腦病有不同的膽紅素值膽紅素的干預值很難用一個固定的數值來界定因膽紅素腦病致死致殘仍時有發生

2001年11月曾經起草制定“新生兒黃疸干預推薦方案；2021年又在此根底上進行修訂，提出了“新生兒黃疸診療原那么的專家共識；2021年對2021年〞專家共識“進行補充和修訂，參考美國兒科學會(AAP)2004年發表的〞胎齡≥35周新生兒高膽紅素血癥處理指南“。2021年新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識中華醫學會兒科學分會新生兒學組內容一、新生兒高膽紅素血癥的相關根本概念二、高膽紅素血癥的監測方法三、高膽紅素血癥的干預四、新生兒重度高膽紅素血癥的預防一、新生兒高膽紅素血癥的相關概念新生兒高膽紅素血癥

(Neonatalhyperbilirubinemia)

新生兒出生后的膽紅素水平有動態變化的過程，診斷高膽紅素血癥時需考慮其胎齡和日齡。對于胎齡≥35周的新生兒，目前多采用美國AAP指南推薦的新生兒小時膽紅素列線圖〔見圖1〕,當膽紅素水平超過第95百分位時定義為高膽紅素血癥，應予以干預。圖1新生兒高膽紅素血癥的區位曲線新生兒高膽紅素血癥分度重度高膽紅素血癥(Severehyperbilirubinemia)TSB峰值超過20mg/dL極重度高膽紅素血癥(Extremehyperbilirubinemia)TSB峰值超過25mg/dL危險性高膽紅素血癥(Dangeroushyperbilirubinemia)TSB峰值超過30mg/dL

急性膽紅素腦病

(Acutebilirubinencephalopathy)

膽紅素神經毒性所致的急性期中樞損害，早期表現為肌張力減低、嗜睡、尖聲哭，吸吮差，而后出現肌張力增高，角弓反張，激惹，發熱，驚厥，甚至死亡。足月兒發生膽紅素腦病的TSB峰值在25mg/dL以上，但合并高危因素的新生兒在較低膽紅素水平也可能發生。低出生體重兒在10-14mg/dL即可發生。發生膽紅素腦病時通常缺乏典型病癥，而表現為呼吸暫停、循環呼吸功能急劇惡化等，不易診斷。發生膽紅素腦病的高危因素除了高膽紅素血癥以外還包括合并同族免疫性溶血、G6PD缺乏、窒息、敗血癥、代謝性酸中毒和低白蛋白血癥等。

膽紅素腦病的分期膽紅素腦病的評分診斷膽紅素腦病的診斷主要依據患兒高膽紅素血癥及典型的神經系統臨床表現；頭顱磁共振成像(MRI)和腦干聽覺誘發電位可以輔助診斷。頭顱MRI表現為急性期基底神經節蒼白球T1WI高信號，數周后可轉變為T2WI高信號；腦干聽覺誘發電位(BAEP)可見各波潛伏期延長，甚至聽力喪失；BAEP早期改變常呈可逆性。

幾種腦病的特定受累部位膽紅素腦病-15d〔蒼白球〕低血糖腦病-3d〔頂枕葉〕楓糖尿病腦病-7d〔大腦腳、小腦等)DWIT1WIT2W1核黃疸

(kernicterus)指出生數周以后出現的膽紅素神經毒性作用所引起的永久性損害及后遺癥，與大腦的間接膽紅素沉積有關。可使基底神經節的黃染〔海馬體,膝狀彎曲的身體,腦干核和小腦〕導致神經元壞死。錐體外系運動障礙：手足徐動感覺神經性聽覺功能障礙：高頻失聽牙釉質發育異常：牙釉質發育不良眼球運動障礙：向上凝視麻痹認知功能和其他缺陷二、高膽紅素血癥的監測方法1、血清膽紅素水平〔TSB〕的測定

2、經皮膽紅素水平〔TcB〕的測定

3、呼出氣一氧化碳〔ETCOc〕含量的測定目測血清膽紅素水平〔TSB〕的測定結果準確，是診斷高膽紅素血癥的金標準。經皮膽紅素水平〔TcB〕的測定系無創性檢查，可動態觀察膽紅素水平的變化，以減少有創穿刺的次數。但是當新生兒接受光療以后其結果不能正確反響TSB水平。另外值得注意的是在膽紅素水平較高時測得的TcB值可能低于實際TSB水平，因此建議在TcB值超過小時膽紅素列線圖的75百分位時建議測定TSB。在臨床使用中應定期對儀器進行質控。TcB可用于：風險評估出院后隨訪評估呼出氣一氧化碳〔ETCOc〕含量的測定血紅素在形成膽紅素的過程中會釋放出CO。測定呼出氣中CO的含量可以反響膽紅素生成的速度，因此在溶血癥患兒可用以預測發生重度高膽紅素血癥的可能。假設沒有條件測定ETCOc，檢測血液中碳氧血紅蛋白〔COHb〕水平也可以反映膽紅素生成的情況。非創性診斷溶血:carboxyhemoglobin或CO的增加，提示溶血通過膽紅素的產生，提供溶血的證據臨床應用價值：快速診斷溶血〔在出現黃疸前〕非創傷性、防止不必要的光療、換血、取血檢查、住院費用等。母乳性黃疸的鑒別診斷,動態觀察三、高膽紅素血癥的干預

目的是降低血清膽紅素水平，預防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發生新生兒高膽紅素血癥的治療?

一般治療：喂養、液體、糾酸、白蛋白等光療換血酶誘導劑光療標準很難用單一的數值來界定，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應該有不同的光療指征，另外還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素。指征：TSB超過Bhutani曲線95百分位數或超過75百分位數但有高危因素。早產兒不成熟，對膽紅素毒性更敏感,干預標準較足月兒更低。光療光療的機制?1958年Cremer等證實?膽紅素的光氧化?結構異構體structureisomer〔光紅素〕：lumiribin?構象異構體:configurationisomer,4Z,15Z,4Z,15E4E,15Z,4E,15E?光氧化膽紅素：photo-oxidation影響光療效率的因素?

光源距離：距離與光照光照強度：–

強光療：30μW/cm2/nm(430–490nm)–

標準光療：10μW/cm2/nm皮膚暴露面積單面vs雙面光療輻照度檢測儀輻照度檢測儀光源?

藍光(波長425-475nm)?

綠光(波長510-530nm)?

白熾燈(波長550-600nm)?

光導纖維光療毯(波長500nm)?

發光二極管光療裝置(波長430nm)LED光療?LED光療的結論〔與常規的光療比較〕：–LED能效高–LED燈壽命長、耗電少,產熱少、搬動方便–LED與常規光療同樣有效藍色熒光燈的波長藍色LED波長光療的本卷須知1箱溫，體溫，不顯性失水。2全身裸露，外傷，眼睛，性腺〔溫度，鱗癌〕3定期檢測膽紅素：每24小時。4腸粘膜絨毛刷狀緣乳糖酶受損-腹瀉5核黃素缺乏：核黃素降解加速。6肝功能異常：結合膽紅素≥4mg/dl，可能青銅癥新生兒光療與皮膚黑素細胞痣

Matichard.ArchDermatol.2006皮膚黑素細胞痣與黑色素瘤相關評估新生兒黃疸藍光治療與兒童期獲得黑色素細胞痣的關系–

病例對照前瞻性研究–8-9歲兒童–

研究組：18例，曾在新生兒期接受光療–

對照組：40例正常兒童，–

觀察指標：黑色素細胞痣數量?結果：–治療組>2mm皮膚黑素細胞痣數顯著增多〔3.5vs1.45,P=0.02)–尤其對2to5mm黑素細胞痣數，差異顯著–日常日光暴露量對兩組的黑素細胞痣數均顯著相關?結論：新生兒期的強光療是兒童期黑素細胞痣發生的危險因素；對這些患兒應該進行皮膚科的監測。新生兒光療與皮膚黑素細胞痣的爭議?

藍光光療與黑素細胞痣無關：–828例，22%新生兒光療，9歲時評估，平均黑素細胞痣，與非光療組無差異–

爭議：對新生兒藍光光療者進行皮膚可篩查的做法為時過早(Maisels，Pediatrics,2007)新生兒光療與外周細胞DNA損傷

AliAycicek,JPediatr(RioJ).2021

65例足月兒，光療>48h

?DNA損傷與兩組光療間的膽紅素水平、抗氧化水平無關光療與新生兒生物節律光療與血壓節律光療與節律基因表達停止光療指征對于>35周新生兒，一般當TSB<222～239μmol/L(13～14mg/dl)可停光療。具體方法可參照：(1)應用標準光療時，當TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時，停止光療；(2)應用強光療時，當TSB降至低于換血閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時，改標準光療，然后在TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時，停止光療(3)應用強光療時，當TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L(3mg/dl)以下時，停止光療。換血指征(1)出生胎齡≥35周以上的晚期早產兒和足月兒可參照2004年美國兒科學會推薦的換血參考標準出生體重<2500g的早產兒換血標準可參考表1。在準備換血的同時先給予患兒強光療4～6h，假設TSB水平未下降甚至持續上升，或對于免疫性溶血患兒在光療后TSB下降幅度未到達34～50μmol/L(2～3mg/dl)立即給予換血。(2)嚴重溶血，出生時臍血膽紅素>76mmol/L(4.5mg/dl),血紅蛋白<110g/L，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。(3)已有急性膽紅素腦病的臨床表現者無論膽紅素水平是否到達換血標準，或TSB在準備換血期間已明顯下降，都應換血。換血指征在上述標準的根底上，還可以B/A作為換血決策的參考。胎齡≥38周新生兒B/A值達，胎齡≥38周伴溶血或胎齡35～37周新生兒B/A值達。胎齡35～38周伴溶血新生兒B/A值達，可作為考慮換血的附加依據。醫務人員在給新生兒高膽紅素血癥患兒換血換血方法(1)血源的選擇：Rh溶血病換血選擇Rh血型同母親，ABO血型同患兒，緊急情況下也可選擇O型血。ABO溶血病如母親O型血，子為A型或B型，首選O型紅細胞和AB型血漿的混合血。緊急情況下也可選擇O型血或同型血。建議紅細胞與血漿比例為2～3∶1。(2)換血量：為新生兒血容量的2倍(150～160ml/kg)(3)換血途徑：可選用臍靜脈或其他較粗的外周靜脈，也可選用臍動脈或外周動脈、外周靜脈同步換血。換血中應注意的問題(1)換血過程中應注意監測生命體征(體溫、心率、血壓和氧飽和度)，并做好記錄。注意無菌操作(2)注意監測血氣、血糖、電解質、血鈣、血常規(3)換血時需等容量勻速地抽出和輸入血液。一般控制全程在90～120min內。(4)換血后可發生TSB反彈，應繼續光療，并每4小時監測TSB。如果監測TSB超過換血前水平應再次換血。藥物治療1．靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)：確診新生兒溶血病者可采用～1.0g/kg于2～4h靜脈持續輸注。必要時可12h后重復使用1劑。2．白蛋白：當血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平<25g/L的新生兒，可補充白蛋白1g/kg。假設白蛋白水平正常，那么沒有必要額外補充白蛋白。但如存在酸中毒，應首先予以糾正。3.金屬卟啉〔錫-原卟啉〕4.熊去氧膽酸：能改善膽汁排泄和降低膽紅素濃度

關于藥物治療新生兒黃疸中藥治療新生兒黃疸尚沒有多中心、大樣本、雙盲、隨機對照研究的循證醫學的證據，療效還難以肯定茵梔黃降低新生兒血清膽紅素的療效與作用機制，仍在研究中微生態制劑四、新生兒重度高膽紅素血癥的預防目的防止出現膽紅素腦病！高危因素：與重度高膽并存的因素新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒、膿毒癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖高危因素越多，發生重度高膽時機愈大有一個或多個高危因素的應盡早干預防止膽紅素腦病

2004年美國AAP:≥35周重癥高膽的高危因素(1)主要危險因素：①出院前總膽紅素值處于高危區②生后24h內發現黃疸③血型不合伴直抗陽性、其他溶血病(G-6PD缺陷)、ETCOc增高④胎齡35-36周⑤以前同胞接受光療⑥頭顱血腫或明顯淤斑⑦單純母乳喂養，尤其喂養不當，體重喪失過多⑧東亞種族后裔(2)次要危險因素：①出院前總膽處于中等危險區上部②胎齡37-38周③出院前有黃疸④之前同胞有黃疸⑤糖尿病母親的巨大兒⑥母