「小児急性中耳炎診療指針」

利用上の注意點つちだ小児科

土田晉也今回発表の主旨日本の臨床醫のための

「小児急性中耳炎診療指針」２つを紹介ガイドライン利用上の注意點を自験例をもとに考察する「小児急性中耳炎診療ガイドライン」（日本小児耳鼻咽喉科學會誌27：71-107、2006）

「抗菌薬適正使用ワ-キンググル-プ」

（外來小児科8：57-84、2005)

日本の臨床醫のための

小児急性中耳炎診療指針小児耳

學會ワーキング

グループ正確な鼓膜所見の評価、鼓膜切開を含む耳処置を施行できる耳鼻咽喉科醫（マクロビューを使用している臨床醫も含む）小児急性中耳炎を診療する臨床醫ならだれでも対象者ワーキング

グループ急性に発癥した中耳の感染癥癥狀：耳痛、発熱、耳漏を伴うことがある鼓膜所見：膨隆を重視中耳貯留液＋急性発癥の癥狀や所見が１つ以上癥狀：耳痛、耳漏（発熱は癥狀に含まず）鼓膜所見：著明な発赤?膨隆、水泡形成急性中耳炎の定義小児耳

學會ワーキング

グループ鼓膜所見と癥狀で判定年令→3才未満3點耳痛→0,1,2點発熱→0,1,2點啼泣?不機嫌→0,1點鼓膜所見：発赤→0,2,4點膨隆→0,4,8點耳漏→0,4,8點発熱と年令で判定（菌血癥を含む中耳炎以外の細菌感染癥を見逃さない）HighRisk群→採血WBC15,000（Neut≧10,000）→「フォーカス不明の発熱」GLへLowRisk群→経過観察鼓膜所見：軽視しているわけではないが急性中耳炎、滲出性中耳炎の判別は現実的には難しい重癥度判定小児耳

學會ワーキング

グループ耐性菌を念頭においた治療選択が必要第一選択薬：ペニシリン投與期間：5日間（原則）重癥例を早い段階で見分け、切開排膿→抗菌薬耐性菌をふやさないための抗菌薬使用制限が必要第一選択薬：ペニシリン投與期間：5日間（原則）2、3日は対癥療法のみによる経過観察治療方針小児耳

學會ガイドライン利用上の注意點

ー自験例をもとに考察するーRワーキング

グループ（Case１）1才0ヶ月、男児、未入園

感冒癥狀あり、耳痛?熱なしL8月8日體溫37.2℃1點鼓膜発赤2點鼓膜膨隆8點年令加算3點計14點＝重癥AMPC高用量+鼓膜切開

體溫37.2℃鼓膜発赤（+）鼓膜膨?。?+）急性中耳炎LowRisk群経過観察のみ

小児耳

學會9月4日ワーキング

グループ3才未満の急性中耳炎はほぼすべて重癥＝抗菌薬+鼓膜切開になってしまう高熱でなければ鼓膜所見にかかわらず経過観察癥狀の改善があれば追加治療は不要利用上の注意點①小児耳

學會Rワーキング

グループ（Case2）1才5ヶ月、女児、園児

感冒癥狀あり、耳痛?熱なしL1月31日體溫36.8℃0點鼓膜発赤2點鼓膜膨隆4點年令加算3點計9點＝中等癥AMPC5日間投與

體溫36.8℃鼓膜発赤（+）鼓膜膨?。?）滲出性中耳炎経過観察のみ

小児耳

學會ワーキング

グループ3才未満は3點加算があるため、滲出性中耳炎であっても、中等癥以上＝抗菌薬の対象になってしまう5日後に改善なければ追加治療も必要高熱でなければ鼓膜所見にかかわらず経過観察癥狀の改善があれば追加治療は不要利用上の注意點②小児耳

學會R（Case３）

1才6ヶ月、女児、未入園

高熱2日目40.7℃、咳、鼻水あり、不機嫌なしL4月9日（月）ワーキング

グループ體溫40.7℃2點鼓膜発赤2點鼓膜膨隆8點年令加算3點計15點＝重癥AMPC高用量+鼓膜切開

體溫40.7℃鼓膜発赤（+）鼓膜膨?。?+）急性中耳炎HighRisk群小児耳

學會4月10日(火)血培、穿刺液ともにPSSP（+）、莢膜血清型4型採血WBC19,200CRP21.7mg/dl血培、鼓膜穿刺してCTRX點滴靜注ワーキング

グループ急性中耳炎以外の疾患は除外されていることが前提急性中耳炎以外の疾患も含むことが前提HighRisk群は「フォーカス不明の発熱（Dr.西村）」のガイドラインに従う利用上の注意點③小児耳

學會プライマリ醫師のためのガイドライン2次病院醫師のためのガイドラインRワーキング

グループ（Case４）5ヶ月、男児、未入園

昨夜から熱38.4℃

咳?鼻水なし活気なしL11月6日発熱38.4℃2點不機嫌1點鼓膜発赤2點鼓膜膨隆4點年令加算3點計12點＝重癥AMPC高用量+鼓膜切開

発熱38.4℃鼓膜発赤（+）鼓膜膨隆（+）滲出性中耳炎経過観察検尿膿尿、桿菌1×106/ml以上尿培養E.coli1×106/ml以上小児耳

學會採血WBC13,700CRP0.7mg/dl検尿ワーキング

グループ急性中耳炎以外の疾患は除外されていることが前提急性中耳炎以外の疾患も含むことが前提LowRisk群であっても除外しなければならない疾患はある、、、利用上の注意點④小児耳

學會小児耳

學會Rワーキング

グループ（Case５）8ヶ月、女児、未入園

昨夜熱38.3℃

鼻水昨夜夜泣きしたL11月1日発熱38.3℃2點（受診時37.8℃）不機嫌1點鼓膜発赤4點鼓膜膨隆8點年令加算3點計16點＝重癥AMPC高用量+鼓膜切開発熱38.3℃（受診時37.8℃）鼓膜発赤（++）鼓膜膨?。?+）急性中耳炎LowRisk群経過観察11月2日11月7日採血WBC17,400CRP1.0mg/dlAMPC60mg/kg解熱、夜泣きなしWBC13,600CRP1.5mg/dlワーキング

グループ「鼓膜切開」しなくてもいいのでは？LowRisk群/急性中耳炎であっても、鼓膜所見が悪ければ、即日抗菌薬でいいのでは？利用上の注意點⑤小児耳

學會小児耳

學會Rワーキング

グループ（Case６）3才5ヶ月、男児、園児

昨日から耳痛、発熱鼻水ありL8月8日発熱38.1℃2點耳痛1點鼓膜発赤4點鼓膜膨隆8點計15點＝重癥AMPC高用量+鼓膜切開発熱38.1℃鼓膜発赤（+）鼓膜膨隆（++）膿胞あり急性中耳炎LowRisk群経過観察8月11日採血WBC11,900CRP12.9mg/dlCTRX點滴靜注8月9日解熱、耳痛なし8月11日WBC3,600CRP1.6mg/dlワーキング

グループガイドラインどおり、鼓膜切開（→培養提出）も必要だったか？LowRisk群/急性中耳炎であっても、鼓膜所見が悪ければ、即日抗菌薬でいいのでは？利用上の注意點⑥小児耳

學會判斷に迷ったら、採血（