一例缺血型煙霧病行顳淺動脈與大腦中動脈搭橋術患者的護理神經外二科西區2020021知識分享一例缺血型煙霧病行顳淺動脈與大腦中動脈搭橋術患者的護理1知識

主要內容

1

243疾病相關知識案例分析循證護理小結2知識分享主要內容1Part1：

煙霧病

——MoyamoyaDisease(MMD)3知識分享Part1：3知識分享煙霧病(moyamoyadisease,MMD)是一組以頸內動脈末端及大腦前、中動脈起始部（前循環）狹窄或閉塞，大腦底部代償性側支循環形成的異常血管網絡，因在腦血管造影時呈現許多密集成堆的小血管影似吸煙吐出的煙霧，故名煙霧病。是“Willis”動脈環雙側血管的特發性閉塞[1]。定義小知識：1955年,日本學者首先報道了MMD的腦血管造影情況，日語中“moyamoya”一詞的含義有煙霧彌漫、模糊的意思1969年,Suzuki和Takaku將其命名為Moyamoya病。[1]胡淼,余金,蘇康,易雷,陳科宇,馬志陽,蔡遠坤,陳勁草,章劍劍.煙霧病的研究進展[J].中國實用神經疾病雜志,2019,22(15):1736-1740.4知識分享煙霧病(moyamoyadisease,MMD)是一組病因小知識：煙霧病不同于煙霧綜合征（MoyamoyaSyndromeMMS），煙霧綜合征由已知病因（如動脈硬化，動脈炎唐氏綜合癥各種神經皮膚綜合癥甲亢等）引起的類似煙霧病的疾病狀態。病因不明01變態反應炎癥刺激0203

遺傳因素有關系

發病率患者子女高出正常人37倍

病因5知識分享病因小知識：煙霧病不同于煙霧綜合征（MoyamoyaSy

兩個高峰性別地域日本、韓國、中國等中南亞地區男＜女男：女≈1：1.8兒童：10歲以內成人：40-50歲發病率6知識分享兩個高峰性別地域日本、韓國、中國等中南亞地區男＜女兒分型7知識分享分型7知識分享疾病分期:Suzuki分期[2][2]煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識編寫組,國家衛生計生委腦卒中防治專家委員會缺血性卒中外科專業委員會.煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識(2017)[J].中華神經外科雜志,2017,33(6):541-547.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2017.06.001.8知識分享疾病分期:Suzuki分期[2][2]煙霧病和煙霧綜合征診①②③⑤④⑥1期頸內動脈分叉狹窄2期煙霧血管形成3期煙霧血管增多4期煙霧血管衰減5期煙霧血管進一步減少、閉塞、消失6期煙霧消失，ICA對顱內的供血已完全消失影像分期圖9知識分享①②③⑤④⑥1期頸內動脈分叉狹窄2期臨床表現臨床表現頸內動脈閉塞引起腦缺血代償擴張的煙霧狀血管破裂誘發

腦出血輕者：短暫性一過性腦缺血、頭疼、癲癇、肢體無力、感覺異常及視力視野改變、智力下降等重者以腦梗塞或腦出血起病，危及生命10知識分享臨床表現臨床表現頸內動脈閉塞代償擴張的煙霧狀血管破裂誘發

1、DSA：是最可靠依據，金標準。2、CT、CTA、MRI和MRA：常春藤征，腦電圖檢查：“重建現象”3、臨床表現，排除其他合并疾病。4、病理學表現(1)成人患者具備上述診斷依據中的1或2+3可做出確切診斷。(2)兒童患者單側腦血管病變+3可做出確切診斷。(3)無腦血管造影的尸檢病例可參考診斷依據中的4。輔助檢查+診斷標準[2]

[2]煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識(2017)[J].中華神經外科雜志,2017,33(6):541-547.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2017.06.001.11知識分享1、DSA：是最可靠依據，金標準。(1)成人患者具備上述治療一缺血型出血癲癇腦出血ICP↑擴血管抗凝抗纖溶止血抗癲癇對癥治療脫水過度通氣控制顱壓內科治療12知識分享治療一缺血型出血癲癇腦出血擴血管抗纖溶抗癲癇脫治療二手術治療直接血管重建術：STA-MCA最常用[3]

間接血管重建術：顳肌貼敷等聯合重建術：直接和間接的聯合方式

[3]呂建偉,馮嵩,李想等.煙霧病的外科治療研究進展[J].中國微侵襲神經外科雜志,2019,24(3):139-141.DOI:10.11850/j.issn.1009-122X.2019.03.014.13知識分享治療二手術直接血管重建術：STA-MCA最常用[3](1)Suzuki分期≥Ⅱ期(V～Ⅵ期患者，存在尚未建立自發代償的頸外動脈分支者)。(2)有與疾病相關的腦缺血臨床表現或與缺血相關的腦實質損害。(3)與疾病相關的顱內出血，排除其他原因。(4)存在腦血流動力學損害的證據。(5)排除其他手術禁忌證。手術指征[2]

[2]煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識編寫組,國家衛生計生委腦卒中防治專家委員會缺血性卒中外科專業委員會.煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識(2017)[J].中華神經外科雜志,2017,33(6):541-547.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2017.06.001.14知識分享手術指征[2][2]煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共手術方式對比

優點缺點直接血管重建術可立即改變顱內的血供，減少術后發生卒中的風險1、本病腦血管較細且脆弱，技術要求高，吻合困難，創傷較大2、可能破壞原已形成的硬腦膜一腦側支循環間接血管重建術1.安全、操作簡單；2.手術時間較短，創傷相對較小，更具可行性；3.病變進展到同側半球的其他區域時，可行多處間接血管重建術。且能夠更好地作用于大腦前動脈及大腦后動脈灌注。不能立即改善患者顱內血供，可能需要2周到3個月的時間才能完成代償。15知識分享手術方式對比優點缺點直接血管重建術可立即改變顱內常見并發癥并發癥繼發性腦出血腦缺血高灌注綜合征癲癇發作感染[1]胡淼,余金,蘇康等.煙霧病的研究進展[J].中國實用神經疾病雜志,2019,22(15):1736-1740.16知識分享常見并發癥并發癥繼發性腦出血腦缺血高灌注綜合征癲癇發作感染特征性并發癥--CHS?高灌注綜合征（Cerebralhyperperfusionsundrome,CHS）:是由于原低灌注區腦血流量顯著超過腦組織代謝需要而引起同側頭痛、高血壓、癲癇、局灶性神經功能缺損、認知障礙等臨床癥候群[4]。主要表現為頭痛、譫妄、癲癇、失語、肢體感覺及運動障礙等[17]。?常發生在煙霧病行顱內外血運重建術后術后數小時至數天[5]。?最早由sundt(1981年)提出。

[4]田迎春,邱衛紅,李同勛.106例頸動脈內膜剝脫術后患者腦過度灌注綜合征的預防和護理[J]．護理學報，2014,21(22):47-49.[5]祁軍,張文靜.缺血型煙霧病患者行顳淺動脈一大腦中動脈搭橋術的術后護理[J].,2015,22(17):56-58.[17]王麗芬,朱小平.成人型煙霧病患者術后腦過度灌注綜合征的預防護理[J].護理學雜志,2018,33(18):38-39.17知識分享特征性并發癥--CHS?高灌注綜合征（Cerebralhy年齡（>75歲）6卒中史長期高血壓病史同側頸內動脈重度狹窄側支循環建立不充分術前TCD：患側大腦中動脈血流速度低于正常值40%以上對側頸內動脈重度狹窄或閉塞CHS危險因素煙霧病術后并發CHS多見于成年人，以腦出血為首發癥狀，STA-MCA搭橋術患者CHS發生率高于間接血管搭橋[6，17]。研究發現由于左側大腦半球為優勢半球，行左側血管搭橋手術出現過度灌注的風險相對增加[6]。[6]陳洋,何躍,于加省.煙霧病顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術后過度灌注綜合征的研究進展[J].中華神經外科雜志，2015,31(6):638-640.[17]王麗芬,朱小平.成人型煙霧病患者術后腦過度灌注綜合征的預防護理[J].護理學雜志,2018,33(18):38-39.18知識分享年齡（>75歲）6卒中史長期高血壓病史同側頸內動側支循環建術高血壓/手術/嚴重狹窄/閉塞壓力感受器-自主調節-高關注綜合征大量血漿成分滲出ICP增高腦出血血管源性水腫CHS發生機制19知識分享高血壓/手術/嚴重狹窄/閉塞壓力自主調節高大ICP增高血管源腦血流的生理調節機制當收縮壓在60-160mmhg波動時20知識分享腦血流的生理調節機制當收縮壓在60-160mmhg波動時20

Part2：病例資料分享21知識分享Part2：病例資料分享21知識分享一般資料患者：金某某

男性年齡：53歲住院號：醫療診斷煙霧病現病史患者于12天前出現頭暈、惡心、視物重影，全身乏力，無法行走于神經內科治療無明顯改善，后轉為神經外科治療。12-20顱腦CTA示：兩側頸內動脈顱內段鈣化斑塊，椎管輕度狹窄，左側大腦中動脈M1段以遠端淺淡、閉塞，右側頸內動脈顱內段纖細。既往史既往高血壓病史10年，否認冠心病，糖尿病史，、否認有肝炎結核病史，否認青霉素等藥物過敏史，否認手術外傷史，無輸血史。入院查體T:36.5C，P：68次/分，R：20次/分，BP：129/79mmHg，GCS評分E4V5M6，瞳孔：左/右=3mm/3mm，直接、間接對光反射靈敏，言辭稍緩，視物重影，病例資料概況22知識分享一般資料患者：金某某男性年齡：53歲消炎、化痰、補液(頭孢他啶、鹽酸氨溴索、能量組合、羥乙基淀粉）術后一周+活血化瘀:參麥、曲克蘆汀清除氧自由基依達拉奉30mg入液靜滴Bid.抗凝：拜阿司匹林0.1gPO.QD抗癲癇：丙戊酸鈉400mg.q8h.ivgtt丙戊酸鈉緩釋片500mgBid,po.控制血壓：烏拉地兒200mg靜脈泵入，厄貝沙坦氫氯噻嗪片150mg,qd.治療方案--手術術后治療23知識分享消炎、化痰、補液(頭孢他啶、鹽酸氨溴索、能量組合、羥乙基淀粉手術圖譜24知識分享手術圖譜24知識分享MRA25知識分享MRA25知識分享時間事件GCS評分Morse評分ADL評分Braden評分VTE評分NRS評分四肢肌力機體活動度導管評分12-2609：20入院評估E4V5M670100232150012-2811：20DSA術后評估E4V5M66045133152012-2915：00DSA術后1日E4V5M67095233250001-0615：47STA-MCA分流術后E3V5M66025139243301-0708：23停導尿管E4V5M67035159243001-0716：30STA-MCA術后24小時E4V5M67045167242001-0816：00術后第二天E4V5M67060217150001-1510：09出院E4V5M670902370500四級手術、一類切口、甲級愈合治療經過護理評估26知識分享時間事件GCS評分Morse評分ADLBradenVTENR心電圖竇性心律，70次/分頭顱MRA12-18腦內動脈硬化，左側大腦中動脈栓塞、閉塞，頸4-6椎間盤輕度突出。顱腦CTA12-20兩側頸內動脈爐內段鈣化斑塊、椎管輕度狹窄，左側大腦中動脈M1段以遠端閉塞，右側頸內動脈內段纖細。顱腦CT灌注成像12-24左側額頂葉TTP、MTT稍延長，CBV及CBF與對側未見顯著差異。全腦血管造影(DSA）左側大腦中動脈M1段以遠端閉塞，并見顱底異常增生血管；右側大腦后動脈通過枕部皮層血管向前循環代償。顱腦CT2020-01-07顱腦術后改變，左側額顳頂部硬膜下少許積血、積氣，左側額顳頂枕部頭皮組織腫脹顱腦CT2020-01-08顱腦術后改變，左側額顳頂部硬膜下出血，較01-07號稍吸收，左側額顳頂枕部頭皮組織腫脹顱腦MRA2020-01-13左側大腦中動脈未見顯示，右側大腦中動脈M1段局部開窗，M2段局限性狹窄，顱腦術后改變，左側額顳頂部硬膜下積血，兩側額葉散在缺血灶，左側額顳頂部頭皮組織腫脹。主要檢查27知識分享心電圖竇性心律，70次/分頭顱MRA12-18腦內動脈硬化

項目日期

血常規血生化凝血功能白介素降鈣素乙肝梅毒免疫尿常規血型大便常規12-27(-)ALT：77U/L↑(0-40)，TBLL:28.6umol/L↑(3.4-20）(-)-----HBsAb+(-)O+(-)01-07WBC：13.19×109/LTP:55.2g/L↓(60-85)TBLL:36.1umol/L↑----PCT-IL-68.3↑（≤7）--------------01-10RBC:4↓(4.3-5.8×1012/L,Hb:123g/l↓TP:54.9g/L↓(60-85)K+3.44↓(3.5-5.5mmol/l)PT:13.6↑-------------------01-13(-)(-)------------------------主要檢驗28知識分享項目血常規血生化凝血白介素乙肝梅毒免數據分析：T29知識分享數據分析：T29知識分享最高收縮壓最低收縮壓最高舒張壓最低舒張壓數據分析：血壓30知識分享最高收縮壓數據分析：血壓30知識分享數據分析：術后BP31知識分享數據分析：術后BP31知識分享數據分析：術后BP分析32知識分享數據分析：術后BP分析32知識分享Part3：循證護理33知識分享Part3：循證護理33知識分享護理循癥：難點：煙霧病搭橋術后目標血壓管理與高關注綜合征的預防ERAS理念在煙霧病圍術期患者中應用進展重點：新點：中文版CAM簡短量表在神經外科術后患者中的試用效果34知識分享護理循癥：難點：煙霧病搭橋術后目標血壓管理與高關注綜合征的預護理循癥—難點煙霧病搭橋術后目標血壓管理與高關注綜合征的預防

35知識分享護理循癥—難點煙霧病搭橋術后目標血壓管理35知識分享血管活性藥物降壓藥物應用方式靜脈輸入液體量及速度情緒控制影響血壓和腦灌注壓的因素?STA—MCA搭橋術患者CHS發生率高于間接血管搭橋。研究發現由于左側大腦半球為勢半球，左側血管搭橋手術出現過度灌注的風險相對增加[17]。?MMD行顱內外動脈搭橋術后CHS發病率并不低，在15.0%~27.5%[7]。[7]許雙祥,鄒雅雯(綜述),陳勁草(審校).煙霧病行血管重建術后腦高灌注綜合征的研究進展[J].中國臨床神經外科雜志,2019,24(4):251-253.[17]王麗芬,朱小平.成人型煙霧病患者術后腦過度灌注綜合征的預防護理[J].護理學雜志,2018,33(18):38-39.36知識分享血管活降壓藥物靜脈輸入液情緒控制影響血壓和腦灌注壓的因素?S護理循癥一目標血壓管理37知識分享護理循癥一目標血壓管理37知識分享目標血壓管理循證-指南38知識分享目標血壓管理循證-指南38知識分享2、顳淺動脈一大腦中動脈搭橋術后顱內血流量主要由全身動脈血壓調節。因此降低血壓是預防和治療CHS的直接方法[6]。過度灌注綜合征發生率17%~50%，術后需嚴格控制血壓，維持收縮壓在110~130mmHg[9，17]。[6]陳洋,何躍,于加省.煙霧病顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術后過度灌注綜合征的研究進展[J].中華神經外科雜志，2015,31(6):638-640.[9]劉靖,歐陽光,黃書嵐.煙霧病顳淺動脈-大腦中動脈分流術+腦-硬腦膜-顳肌血管融通術圍手術期護理[J].中國臨床神經外科雜志,2019,24(11):705-707.[17]王麗芬,朱小平.成人型煙霧病患者術后腦過度灌注綜合征的預防護理[J].護理學雜志,2018,33(18):38-39.3、預防CHS，術后血壓控制最直接且至關重要[7]。所有病人在術后立即預防性接受降壓治療。需將收縮壓控制在(120~140mmHg)或者更低(90~120mmHg)以期降低腦血流量[6，7，10]。[7]許雙祥,鄒雅雯(綜述),陳勁草(審校).煙霧病行血管重建術后腦高灌注綜合征的研究進展[J].中國臨床神經外科雜志,2019,24(4):251-253.[10]周良輔，郎黎薇.神經外科亞?？谱o理[M].上海:復旦大學出版社，2016.11：113.目標血壓管理：煙霧病術后1、通常術后收縮壓控制在120-140mmHg(1mmHg=0.133kPa),或血壓較術前值升高<20mmHg為相對安全的范圍.術后收縮壓>145mmHg時注意密切監測并報告醫生[5]。[5]祁軍,張文靜.缺血型煙霧病患者行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術的術后護理[J].護理學報,2015,22(17):56-58.121239知識分享2、顳淺動脈一大腦中動脈搭橋術后顱內血流量主要由全身動脈血壓圍術期目標血壓1、保持血壓在術前診室SBP水平的10%以內:117-143mmhg2、文獻及專家：110-130mmhg3、主任要求：130-150mmhg4、護理叢書[12]：120-140mmhg5、指南推薦：120-129mmhg。6、文獻支持：120-130mmhg7、護理查房[12]:顳淺動脈和枕動脈都屬于低流量搭橋。煙霧病搭橋術后目標血壓的控制范圍[12]徐德保，唐云紅.神經外科護理查房手冊[M].北京:化學工業出版社.2019.1:3334-335.40知識分享圍術期目標血壓1、保持血壓在術前診室SBP水煙霧病搭橋術后目如何平穩控制血壓？[11]鹽酸烏拉地爾注射液臨床應用專家共識[C].//《中華急診醫學雜志》第十二屆組稿會暨第五屆急診醫學青年論壇論文集.2013:40-46.[13]程文立.《2018年歐洲高血壓管理指南》解讀[J].中國全科醫學,2019,22(21):2519-2523.神經外科手術后的降壓藥物選擇的共同的要求[11]：★可以靜脈使用；★降壓作用迅速平穩；★擴張腦血管作用弱；★不升高顱內壓。[13]41知識分享如何平穩控制血壓？[11]鹽酸烏拉地爾注射液臨床應用專家共烏拉地爾安全的雙渠道排泄[11]：代謝產物主要的代謝產物（羥化烏拉地爾)無生物活性和毒副作用★3－5分鐘內起效，20-30分鐘達到高峰并在此后保持穩定。靜脈注射25mg后,15分鐘外周血管阻力下降18％，30分鐘下降30％，平均T1/2為2-4.8小時?！锊辉黾语B內壓，不引起水鈉潴留，不降低心輸出量，不干擾血糖、血脂代謝，維持重要臟器血供[25]。[11]鹽酸烏拉地爾注射液臨床應用專家共識[C].《中華急診醫學雜志》第十二屆組稿會暨第五屆急診醫學青年論壇論文集.2013:40-46.[25]蔡旭陽,金朝輝,吳斌,徐珽.烏拉地爾治療高血壓急癥療效和安全性的系統評價[J].臨床藥物治療雜志,2018,16(10):32-36.42知識分享烏拉地爾安全的雙渠道排泄[11]：代謝產物主要的代謝產物（羥作用機制中樞和外周[26]中樞作用腦干外周作用烏拉地爾5HT1A受體烏拉地爾腎臟維持或增加腎臟血流NA消除反射性心動過速心臟NA5-羥色胺能神經元放電頻率交感張力NA降低動脈收縮壓和舒張壓減少外周阻力血管α1α1α1α1α1阻斷外周α1-受體NA：去甲腎上腺素交感神經節烏拉地爾[11]鹽酸烏拉地爾注射液臨床應用專家共識[C].//《中華急診醫學雜志》第十二屆組稿會暨第五屆急診醫學青年論壇論文集.2013:40-46.[26]鄧麗麗,任雪麗,金鑫,吳飛妮,葉靖.烏拉地爾治療高血壓患者的有效性和安全性分析[J].臨床醫學研究與實踐,2017,2(34):35-36.43知識分享作用機制中樞和外周[26]中樞作用腦干外周作用烏拉地爾5HTURA在神經外科術后血壓管理中的應用1、通常先在1min內靜脈注射5～10mg的試探劑量；如果血壓仍未控制到上述水平，而且心率在55次／min以上，可在5min內再靜脈注射5～10mg的重復劑量；如果血壓仍未控制，則可每5min靜脈注射10～25mg，直至血壓達標或心率低于55次/min。2、根據設定的目標血壓值，以微量泵以5～10mg/h持續泵入，將血壓維持在恒定的目標水平缺血性腦卒中的血壓管理，每15min測血壓[11]。3、一般來說，在1h內將收縮壓降低20％～25％、或將舒張壓降低到100～110mmHg是安全的[11]。術后腦出血是腦血流過度灌注綜合征的表現之一,術后全身血壓嚴格控制是預防顱內出血最重要措施，并且這種嚴格血壓控制要持續到腦血管自動調節功能完全恢復為止。要防止血管重建側高灌注，也要避免健側腦組織缺血改變。嚴格控制時將收縮壓控制在<120mmHg。一般將血壓降低大約基礎血壓的15％，收縮壓大約降低10～20mmHg，時間持續3～7d[11]。[11]鹽酸烏拉地爾注射液臨床應用專家共識[C].//《中華急診醫學雜志》第十二屆組稿會暨第五屆急診醫學青年論壇論文集.2013:40-46.44知識分享URA在神經外科術后血壓管理中的應用1、通常先在1min內靜CHS的預防護理?術前評估以甄別高危患者并加強護理;?保持患者情緒穩定,避免過度焦慮和抑郁;?注意預防因血壓低引發的腦缺血和腦梗死；?術后早期識別（CHS常在術后2～4d出現）；?生命體征及意識狀況觀察；?體位護理；?術后血壓管理；?心理干預；?藥物治療的護理；45知識分享CHS的預防護理?術前評估以甄別高?；颊卟⒓訌娮o理;45知識護理循癥—重點ERAS理念在煙霧病圍術期患者中應用進展★加速康復外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)指為使患者快速康復，在圍手術期采用一系列經循證醫學證據證實有效的優化處理措施，以減輕患者心理和生理的創傷應激反應，從而減少并發癥，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，同時降低醫療費用。46知識分享護理循癥—重點ERAS理念在煙霧病圍術期患者中應用進展★加速ERAS理念下的術前管理術前準備：★術前宣教、營養篩查、預防性應用抗菌藥物及抗血栓治療、個體化的血壓和血糖控制及相應的管理方案等[18]?！锔呶；颊?Caprini評分≥3分)手術前2～12h開始預防性抗血栓治療，并持續用藥至出院或術后14d[18]。★縮短禁食水時間，術前3h口服功能性飲料500mL，消除長時間禁食引起的饑餓感[17][18]中國加速康復外科圍手術期管理專家共識（2016）[J].中華外科雜志,2016(6):413-418.[17]王麗芬,朱小平.成人型煙霧病患者術后腦過度灌注綜合征的預防護理[J].護理學雜志,2018,33(18):38-39.術前排便47知識分享ERAS理念下的術前管理術前準備：[18]中國加速康復外科圍減少手術應激是ERAS理念的核心原則手術是ERAS真正的核心ERAS理念下的術后管理原則ERAS包括微創理念、微創手術、減少出血和縮短手術時間等相關因素[16]。也是患者術后康復得以加速的基礎[18]。護理干預48知識分享減少手術應激是ERAS理念的核心原則手術是ERAS真正的核心護理項目既往指南、共識該患者抬高床頭術后去枕平臥6小時抬高床頭30°全麻清醒即可，循序漸進法[20，23，24]；15°30°45°循序漸進√下床活動術后3天絕對臥床[18，21，22]應積極鼓勵患者從術后第1天開始下床活動并完成每日制定的活動目標[19]術后24小時內√引流管尿管常規留置引流管尿管盡量減少使用或早期拔除各種管道是ERAS重要理念之一。麻醉清醒后6h內拔除尿管[19]。無引流管，17小時內拔除尿管?！烫弁垂芾碇固鬯帒妙A防性鎮痛和多模式鎮痛[19]多模式鎮痛√腸道管理術后加強管理，對癥處理術前干預，術后早期下床活動，盡早進食[19]。術前排便，術后6小時即進食，24小時下床√癲癇管理出現癥狀即用藥麻醉藥物停用時即開始規范抗癲癇藥物應用[16]術后回室即用√DVT預防術后觀察，踝泵，必要時氣壓治療(Caprini評分≥3分)術前2～12h預防性抗血栓治療至出院或術后14d[18],踝泵[16],術中即使用下肢加壓裝置預防[19]術后踝泵[16]、下床、抗凝√出院標準術后無不適癥狀，無并發癥，傷口愈合無需液體治療；恢復固體飲食；傷口愈合佳，無感染跡象；器官功能良好；自由活動[19]。同共識，延續性護理√ERAS理念下的術后護理循證49知識分享護理項目既往指南、共識該患者抬高床頭術后去枕平臥6小時抬高床護理循癥—新點?CHS的主要表現[17]：?那么如何篩查譫妄一直是臨床醫護人員的困擾。術后譫妄的評估頭痛譫妄癲癇失語肢體感覺及運動障礙50知識分享護理循癥—新點?CHS的主要表現[17]：術后譫妄的評估頭痛

中文版意識模糊簡短評估量表（CAM）

特征表現陽性標準1.急性發病或病情波動性變化(1）與病人基礎水平相比，是否有證據表明存在精神狀態的急性變化？(2）在1d中，病人的（異常）行為是否存在波動性（癥狀時有時無或時輕時重）？(1）或（2）任何問題答案為“是”2.注意力不集中病人注意力是否難以集中？如注意力容易被分散或不能跟上正在談論的話題。是3.思維混亂病人的思維是否混亂或者不連貫？如談話主題散漫或與談話內容無關，思維不清晰或不合邏輯，或毫無征兆地從一個話題突然轉到另一話題。是4.意識水平改變病人當前意識水平是否存在異常？如過度警覺(對環境剌激過度敏感，易驚嚇）、嗜睡（瞌睡，易叫醒）或昏暗(不易叫醒）。存在任一異常注：譫妄診斷為特征1和特征2陽性，同時特征3或特征4陽性。（該量表來源：高浪麗，譯.實用老年醫學2019年2月第33卷第2期）術后譫妄的評估51知識分享特征表現陽性標準1.急性發病或病情波動性術后譫妄的評估52知識分享術后譫妄的評估52知識分享小結★

通過對該病例的護理循證，掌握煙霧病最新臨床治療護理措施，預見性的血壓調控對高灌注綜合征的預防至關重要!★煙霧病搭橋術后患者血壓及用藥實施精細化護理。★

患者臨床表現的觀察和判斷有據可依，使我們的護理工作更科學、更精準、更安全。53知識分享小結★通過對該病例的護理循證，掌握煙霧病最新臨床治療護ThankYou!54知識分享ThankYou!54知識分享一例缺血型煙霧病行顳淺動脈與大腦中動脈搭橋術患者的護理神經外二科西區20200255知識分享一例缺血型煙霧病行顳淺動脈與大腦中動脈搭橋術患者的護理1知識

主要內容

1

243疾病相關知識案例分析循證護理小結56知識分享主要內容1Part1：

煙霧病

——MoyamoyaDisease(MMD)57知識分享Part1：3知識分享煙霧病(moyamoyadisease,MMD)是一組以頸內動脈末端及大腦前、中動脈起始部（前循環）狹窄或閉塞，大腦底部代償性側支循環形成的異常血管網絡，因在腦血管造影時呈現許多密集成堆的小血管影似吸煙吐出的煙霧，故名煙霧病。是“Willis”動脈環雙側血管的特發性閉塞[1]。定義小知識：1955年,日本學者首先報道了MMD的腦血管造影情況，日語中“moyamoya”一詞的含義有煙霧彌漫、模糊的意思1969年,Suzuki和Takaku將其命名為Moyamoya病。[1]胡淼,余金,蘇康,易雷,陳科宇,馬志陽,蔡遠坤,陳勁草,章劍劍.煙霧病的研究進展[J].中國實用神經疾病雜志,2019,22(15):1736-1740.58知識分享煙霧病(moyamoyadisease,MMD)是一組病因小知識：煙霧病不同于煙霧綜合征（MoyamoyaSyndromeMMS），煙霧綜合征由已知病因（如動脈硬化，動脈炎唐氏綜合癥各種神經皮膚綜合癥甲亢等）引起的類似煙霧病的疾病狀態。病因不明01變態反應炎癥刺激0203

遺傳因素有關系

發病率患者子女高出正常人37倍

病因59知識分享病因小知識：煙霧病不同于煙霧綜合征（MoyamoyaSy

兩個高峰性別地域日本、韓國、中國等中南亞地區男＜女男：女≈1：1.8兒童：10歲以內成人：40-50歲發病率60知識分享兩個高峰性別地域日本、韓國、中國等中南亞地區男＜女兒分型61知識分享分型7知識分享疾病分期:Suzuki分期[2][2]煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識編寫組,國家衛生計生委腦卒中防治專家委員會缺血性卒中外科專業委員會.煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識(2017)[J].中華神經外科雜志,2017,33(6):541-547.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2017.06.001.62知識分享疾病分期:Suzuki分期[2][2]煙霧病和煙霧綜合征診①②③⑤④⑥1期頸內動脈分叉狹窄2期煙霧血管形成3期煙霧血管增多4期煙霧血管衰減5期煙霧血管進一步減少、閉塞、消失6期煙霧消失，ICA對顱內的供血已完全消失影像分期圖63知識分享①②③⑤④⑥1期頸內動脈分叉狹窄2期臨床表現臨床表現頸內動脈閉塞引起腦缺血代償擴張的煙霧狀血管破裂誘發

腦出血輕者：短暫性一過性腦缺血、頭疼、癲癇、肢體無力、感覺異常及視力視野改變、智力下降等重者以腦梗塞或腦出血起病，危及生命64知識分享臨床表現臨床表現頸內動脈閉塞代償擴張的煙霧狀血管破裂誘發

1、DSA：是最可靠依據，金標準。2、CT、CTA、MRI和MRA：常春藤征，腦電圖檢查：“重建現象”3、臨床表現，排除其他合并疾病。4、病理學表現(1)成人患者具備上述診斷依據中的1或2+3可做出確切診斷。(2)兒童患者單側腦血管病變+3可做出確切診斷。(3)無腦血管造影的尸檢病例可參考診斷依據中的4。輔助檢查+診斷標準[2]

[2]煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識(2017)[J].中華神經外科雜志,2017,33(6):541-547.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2017.06.001.65知識分享1、DSA：是最可靠依據，金標準。(1)成人患者具備上述治療一缺血型出血癲癇腦出血ICP↑擴血管抗凝抗纖溶止血抗癲癇對癥治療脫水過度通氣控制顱壓內科治療66知識分享治療一缺血型出血癲癇腦出血擴血管抗纖溶抗癲癇脫治療二手術治療直接血管重建術：STA-MCA最常用[3]

間接血管重建術：顳肌貼敷等聯合重建術：直接和間接的聯合方式

[3]呂建偉,馮嵩,李想等.煙霧病的外科治療研究進展[J].中國微侵襲神經外科雜志,2019,24(3):139-141.DOI:10.11850/j.issn.1009-122X.2019.03.014.67知識分享治療二手術直接血管重建術：STA-MCA最常用[3](1)Suzuki分期≥Ⅱ期(V～Ⅵ期患者，存在尚未建立自發代償的頸外動脈分支者)。(2)有與疾病相關的腦缺血臨床表現或與缺血相關的腦實質損害。(3)與疾病相關的顱內出血，排除其他原因。(4)存在腦血流動力學損害的證據。(5)排除其他手術禁忌證。手術指征[2]

[2]煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識編寫組,國家衛生計生委腦卒中防治專家委員會缺血性卒中外科專業委員會.煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識(2017)[J].中華神經外科雜志,2017,33(6):541-547.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2017.06.001.68知識分享手術指征[2][2]煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共手術方式對比

優點缺點直接血管重建術可立即改變顱內的血供，減少術后發生卒中的風險1、本病腦血管較細且脆弱，技術要求高，吻合困難，創傷較大2、可能破壞原已形成的硬腦膜一腦側支循環間接血管重建術1.安全、操作簡單；2.手術時間較短，創傷相對較小，更具可行性；3.病變進展到同側半球的其他區域時，可行多處間接血管重建術。且能夠更好地作用于大腦前動脈及大腦后動脈灌注。不能立即改善患者顱內血供，可能需要2周到3個月的時間才能完成代償。69知識分享手術方式對比優點缺點直接血管重建術可立即改變顱內常見并發癥并發癥繼發性腦出血腦缺血高灌注綜合征癲癇發作感染[1]胡淼,余金,蘇康等.煙霧病的研究進展[J].中國實用神經疾病雜志,2019,22(15):1736-1740.70知識分享常見并發癥并發癥繼發性腦出血腦缺血高灌注綜合征癲癇發作感染特征性并發癥--CHS?高灌注綜合征（Cerebralhyperperfusionsundrome,CHS）:是由于原低灌注區腦血流量顯著超過腦組織代謝需要而引起同側頭痛、高血壓、癲癇、局灶性神經功能缺損、認知障礙等臨床癥候群[4]。主要表現為頭痛、譫妄、癲癇、失語、肢體感覺及運動障礙等[17]。?常發生在煙霧病行顱內外血運重建術后術后數小時至數天[5]。?最早由sundt(1981年)提出。

[4]田迎春,邱衛紅,李同勛.106例頸動脈內膜剝脫術后患者腦過度灌注綜合征的預防和護理[J]．護理學報，2014,21(22):47-49.[5]祁軍,張文靜.缺血型煙霧病患者行顳淺動脈一大腦中動脈搭橋術的術后護理[J].,2015,22(17):56-58.[17]王麗芬,朱小平.成人型煙霧病患者術后腦過度灌注綜合征的預防護理[J].護理學雜志,2018,33(18):38-39.71知識分享特征性并發癥--CHS?高灌注綜合征（Cerebralhy年齡（>75歲）6卒中史長期高血壓病史同側頸內動脈重度狹窄側支循環建立不充分術前TCD：患側大腦中動脈血流速度低于正常值40%以上對側頸內動脈重度狹窄或閉塞CHS危險因素煙霧病術后并發CHS多見于成年人，以腦出血為首發癥狀，STA-MCA搭橋術患者CHS發生率高于間接血管搭橋[6，17]。研究發現由于左側大腦半球為優勢半球，行左側血管搭橋手術出現過度灌注的風險相對增加[6]。[6]陳洋,何躍,于加省.煙霧病顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術后過度灌注綜合征的研究進展[J].中華神經外科雜志，2015,31(6):638-640.[17]王麗芬,朱小平.成人型煙霧病患者術后腦過度灌注綜合征的預防護理[J].護理學雜志,2018,33(18):38-39.72知識分享年齡（>75歲）6卒中史長期高血壓病史同側頸內動側支循環建術高血壓/手術/嚴重狹窄/閉塞壓力感受器-自主調節-高關注綜合征大量血漿成分滲出ICP增高腦出血血管源性水腫CHS發生機制73知識分享高血壓/手術/嚴重狹窄/閉塞壓力自主調節高大ICP增高血管源腦血流的生理調節機制當收縮壓在60-160mmhg波動時74知識分享腦血流的生理調節機制當收縮壓在60-160mmhg波動時20

Part2：病例資料分享75知識分享Part2：病例資料分享21知識分享一般資料患者：金某某

男性年齡：53歲住院號：醫療診斷煙霧病現病史患者于12天前出現頭暈、惡心、視物重影，全身乏力，無法行走于神經內科治療無明顯改善，后轉為神經外科治療。12-20顱腦CTA示：兩側頸內動脈顱內段鈣化斑塊，椎管輕度狹窄，左側大腦中動脈M1段以遠端淺淡、閉塞，右側頸內動脈顱內段纖細。既往史既往高血壓病史10年，否認冠心病，糖尿病史，、否認有肝炎結核病史，否認青霉素等藥物過敏史，否認手術外傷史，無輸血史。入院查體T:36.5C，P：68次/分，R：20次/分，BP：129/79mmHg，GCS評分E4V5M6，瞳孔：左/右=3mm/3mm，直接、間接對光反射靈敏，言辭稍緩，視物重影，病例資料概況76知識分享一般資料患者：金某某男性年齡：53歲消炎、化痰、補液(頭孢他啶、鹽酸氨溴索、能量組合、羥乙基淀粉）術后一周+活血化瘀:參麥、曲克蘆汀清除氧自由基依達拉奉30mg入液靜滴Bid.抗凝：拜阿司匹林0.1gPO.QD抗癲癇：丙戊酸鈉400mg.q8h.ivgtt丙戊酸鈉緩釋片500mgBid,po.控制血壓：烏拉地兒200mg靜脈泵入，厄貝沙坦氫氯噻嗪片150mg,qd.治療方案--手術術后治療77知識分享消炎、化痰、補液(頭孢他啶、鹽酸氨溴索、能量組合、羥乙基淀粉手術圖譜78知識分享手術圖譜24知識分享MRA79知識分享MRA25知識分享時間事件GCS評分Morse評分ADL評分Braden評分VTE評分NRS評分四肢肌力機體活動度導管評分12-2609：20入院評估E4V5M670100232150012-2811：20DSA術后評估E4V5M66045133152012-2915：00DSA術后1日E4V5M67095233250001-0615：47STA-MCA分流術后E3V5M66025139243301-0708：23停導尿管E4V5M67035159243001-0716：30STA-MCA術后24小時E4V5M67045167242001-0816：00術后第二天E4V5M67060217150001-1510：09出院E4V5M670902370500四級手術、一類切口、甲級愈合治療經過護理評估80知識分享時間事件GCS評分Morse評分ADLBradenVTENR心電圖竇性心律，70次/分頭顱MRA12-18腦內動脈硬化，左側大腦中動脈栓塞、閉塞，頸4-6椎間盤輕度突出。顱腦CTA12-20兩側頸內動脈爐內段鈣化斑塊、椎管輕度狹窄，左側大腦中動脈M1段以遠端閉塞，右側頸內動脈內段纖細。顱腦CT灌注成像12-24左側額頂葉TTP、MTT稍延長，CBV及CBF與對側未見顯著差異。全腦血管造影(DSA）左側大腦中動脈M1段以遠端閉塞，并見顱底異常增生血管；右側大腦后動脈通過枕部皮層血管向前循環代償。顱腦CT2020-01-07顱腦術后改變，左側額顳頂部硬膜下少許積血、積氣，左側額顳頂枕部頭皮組織腫脹顱腦CT2020-01-08顱腦術后改變，左側額顳頂部硬膜下出血，較01-07號稍吸收，左側額顳頂枕部頭皮組織腫脹顱腦MRA2020-01-13左側大腦中動脈未見顯示，右側大腦中動脈M1段局部開窗，M2段局限性狹窄，顱腦術后改變，左側額顳頂部硬膜下積血，兩側額葉散在缺血灶，左側額顳頂部頭皮組織腫脹。主要檢查81知識分享心電圖竇性心律，70次/分頭顱MRA12-18腦內動脈硬化

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血常規血生化凝血功能白介素降鈣素乙肝梅毒免疫尿常規血型大便常規12-27(-)ALT：77U/L↑(0-40)，TBLL:28.6umol/L↑(3.4-20）(-)-----HBsAb+(-)O+(-)01-07WBC：13.19×109/LTP:55.2g/L↓(60-85)TBLL:36.1umol/L↑----PCT-IL-68.3↑（≤7）--------------01-10RBC:4↓(4.3-5.8×1012/L,Hb:123g/l↓TP:54.9g/L↓(60-85)K+3.44↓(3.5-5.5mmol/l)PT:13.6↑-------------------01-13(-)(-)------------------------主要檢驗82知識分享項目血常規血生化凝血白介素乙肝梅毒免數據分析：T83知識分享數據分析：T29知識分享最高收縮壓最低收縮壓最高舒張壓最低舒張壓數據分析：血壓84知識分享最高收縮壓數據分析：血壓30知識分享數據分析：術后BP85知識分享數據分析：術后BP31知識分享數據分析：術后BP分析86知識分享數據分析：術后BP分析32知識分享Part3：循證護理87知識分享Part3：循證護理33知識分享護理循癥：難點：煙霧病搭橋術后目標血壓管理與高關注綜合征的預防ERAS理念在煙霧病圍術期患者中應用進展重點：新點：中文版CAM簡短量表在神經外科術后患者中的試用效果88知識分享護理循癥：難點：煙霧病搭橋術后目標血壓管理與高關注綜合征的預護理循癥—難點煙霧病搭橋術后目標血壓管理與高關注綜合征的預防

89知識分享護理循癥—難點煙霧病搭橋術后目標血壓管理35知識分享血管活性藥物降壓藥物應用方式靜脈輸入液體量及速度情緒控制影響血壓和腦灌注壓的因素?STA—MCA搭橋術患者CHS發生率高于間接血管搭橋。研究發現由于左側大腦半球為勢半球，左側血管搭橋手術出現過度灌注的風險相對增加[17]。?MMD行顱內外動脈搭橋術后CHS發病率并不低，在15.0%~27.5%[7]。[7]許雙祥,鄒雅雯(綜述),陳勁草(審校).煙霧病行血管重建術后腦高灌注綜合征的研究進展[J].中國臨床神經外科雜志,2019,24(4):251-253.[17]王麗芬,朱小平.成人型煙霧病患者術后腦過度灌注綜合征的預防護理[J].護理學雜志,2018,33(18):38-39.90知識分享血管活降壓藥物靜脈輸入液情緒控制影響血壓和腦灌注壓的因素?S護理循癥一目標血壓管理91知識分享護理循癥一目標血壓管理37知識分享目標血壓管理循證-指南92知識分享目標血壓管理循證-指南38知識分享2、顳淺動脈一大腦中動脈搭橋術后顱內血流量主要由全身動脈血壓調節。因此降低血壓是預防和治療CHS的直接方法[6]。過度灌注綜合征發生率17%~50%，術后需嚴格控制血壓，維持收縮壓在110~130mmHg[9，17]。[6]陳洋,何躍,于加省.煙霧病顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術后過度灌注綜合征的研究進展[J].中華神經外科雜志，2015,31(6):638-640.[9]劉靖,歐陽光,黃書嵐.煙霧病顳淺動脈-大腦中動脈分流術+腦-硬腦膜-顳肌血管融通術圍手術期護理[J].中國臨床神經外科雜志,2019,24(11):705-707.[17]王麗芬,朱小平.成人型煙霧病患者術后腦過度灌注綜合征的預防護理[J].護理學雜志,2018,33(18):38-39.3、預防CHS，術后血壓控制最直接且至關重要[7]。所有病人在術后立即預防性接受降壓治療。需將收縮壓控制在(120~140mmHg)或者更低(90~120mmHg)以期降低腦血流量[6，7，10]。[7]許雙祥,鄒雅雯(綜述),陳勁草(審校).煙霧病行血管重建術后腦高灌注綜合征的研究進展[J].中國臨床神經外科雜志,2019,24(4):251-253.[10]周良輔，郎黎薇.神經外科亞專科護理[M].上海:復旦大學出版社，2016.11：113.目標血壓管理：煙霧病術后1、通常術后收縮壓控制在120-140mmHg(1mmHg=0.133kPa),或血壓較術前值升高<20mmHg為相對安全的范圍.術后收縮壓>145mmHg時注意密切監測并報告醫生[5]。[5]祁軍,張文靜.缺血型煙霧病患者行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術的術后護理[J].護理學報,2015,22(17):56-58.121293知識分享2、顳淺動脈一大腦中動脈搭橋術后顱內血流量主要由全身動脈血壓圍術期目標血壓1、保持血壓在術前診室SBP水平的10%以內:117-143mmhg2、文獻及專家：110-130mmhg3、主任要求：130-150mmhg4、護理叢書[12]：120-140mmhg5、指南推薦：120-129mmhg。6、文獻支持：120-130mmhg7、護理查房[12]:顳淺動脈和枕動脈都屬于低流量搭橋。煙霧病搭橋術后目標血壓的控制范圍[12]徐德保，唐云紅.神經外科護理查房手冊[M].北京:化學工業出版社.2019.1:3334-335.94知識分享圍術期目標血壓1、保持血壓在術前診室SBP水煙霧病搭橋術后目如何平穩控制血壓？[11]鹽酸烏拉地爾注射液臨床應用專家共識[C].//《中華急診醫學雜志》第十二屆組稿會暨第五屆急診醫學青年論壇論文集.2013:40-46.[13]程文立.《2018年歐洲高血壓管理指南》解讀[J].中國全科醫學,2019,22(21):2519-2523.神經外科手術后的降壓藥物選擇的共同的要求[11]：★可以靜脈使用；★降壓作用迅速平穩；★擴張腦血管作用弱；★不升高顱內壓。[13]95知識分享如何平穩控制血壓？[11]鹽酸烏拉地爾注射液臨床應用專家共烏拉地爾安全的雙渠道排泄[11]：代謝產物主要的代謝產物（羥化烏拉地爾)無生物活性和毒副作用★3－5分鐘內起效，20-30分鐘達到高峰并在此后保持穩定。靜脈注射25mg后,15分鐘外周血管阻力下降18％，30分鐘下降30％，平均T1/2為2-4.8小時。★不增加顱內壓，不引起水鈉潴留，不降低心輸出量，不干擾血糖、血脂代謝，維持重要臟器血供[25]。[11]鹽酸烏拉地爾注射液臨床應用專家共識[C].《中華急診醫學雜志》第十二屆組稿會暨第五屆急診醫學青年論壇論文集.2013:40-46.[25]蔡旭陽,金朝輝,吳斌,徐珽.烏拉地爾治療高血壓急癥療效和安全性的系統評價[J].臨床藥物治療雜志,2018,16(10):32-36.96知識分享烏拉地爾安全的雙渠道排泄[11]：代謝產物主要的代謝產物（羥作用機制中樞和外周[26]中樞作用腦干外周作用烏拉地爾5HT1A受體烏拉地爾腎臟維持或增加腎臟血流NA消除反射性心動過速心臟NA5-羥色胺能神經元放電頻率交感張力NA降低動脈收縮壓和舒張壓減少外周阻力血管α1α1α1α1α1阻斷外周α1-受體NA：去甲腎上腺素交感神經節烏拉地爾[11]鹽酸烏拉地爾注射液臨床應用專家共識[C].//《中華急診醫學雜志》第十二屆組稿會暨第五屆急診醫學青年論壇論文集.2013:40-46.[26]鄧麗麗,任雪麗,金鑫,吳飛妮,葉靖.烏拉地爾治療高血壓患者的有效性和安全性分析[J].臨床醫學研究與實踐,2017,2(34):35-36.97知識分享作用機制中樞和外周[26]中樞作用腦干外周作用烏拉地爾5HTURA在神經外科術后血壓管理中的應用1、通常先在1min內靜脈注射5～10mg的試探劑量；如果血壓仍未控制到上述水平，而且心率在55次／min以上，可在5min內再靜脈注射5～10mg的重復劑量；如果血壓仍未控制，則可每5min靜脈注射10～25mg，直至血壓達標或心率低于55次/min。2、根據設定的目標血壓值，以微量泵以5～10mg/h持續泵入，將血壓維持在恒定的目標水平缺血性腦卒中的血壓管理，每15min測血壓[11]。3、一般來說，在1h內將收縮壓降低20％～25％、或將舒張壓降低到100～110mmHg是安全的[11]。術后腦出血是腦血流過度灌注綜合征的表現之一,術后全身血壓嚴格控制是預防顱內出血最重要措施，并且這種嚴格血壓控制要持續到腦血管自動調節功能完全恢復為止。要防止血管重建側高灌注，也要避免健側腦組織缺血改變。嚴格控制時將收縮壓控制在<120mmHg。一般將血壓降低大約基礎血壓的15％，收縮壓大約降低10～20mmHg，時間持續3～7d[11]。[11]鹽酸烏拉地爾注射液臨床應用專家共識[C].//《中華急診醫學雜志》第十二屆組稿會