濟源市人民醫(yī)院苗紹祥第一頁，共六十頁。

冠狀動脈硬化性心臟病

第二頁，共六十頁。認知目標冠心病、心絞痛、心肌梗死的定義心絞痛、心肌梗死的臨床表現(xiàn)心絞痛、心肌梗死的典型心電圖表現(xiàn)心絞痛、心肌梗死的治療原則教學目標第三頁，共六十頁。第四頁，共六十頁。第五頁，共六十頁。炎癥加劇，脂質核心增大平滑肌細胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊中的物質漏入血管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊并發(fā)癥動脈粥樣硬化:進展性系統(tǒng)性疾病進展持續(xù)的LDL進入、氧化和內皮功能損傷泡沫細胞形成平滑肌細胞增殖和產生纖維血管炎癥并形成脂質核心

LDL進入動脈壁LDL氧化單核細胞參與，引發(fā)炎癥內皮功能降低

起始階段

內膜增厚動脈粥樣化形成正常動脈內皮功能不全第六頁，共六十頁。

動脈粥樣硬化斑塊示意圖

“血管內水餃”

第七頁，共六十頁。★冠心病定義

因冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動脈功能性改變(痙攣)一起，統(tǒng)稱冠心病。第八頁，共六十頁。臨床類型

無癥狀性心肌缺血

心絞痛

心肌梗死缺血性心肌病猝死第九頁，共六十頁。一、心絞痛第十頁，共六十頁。心絞痛的定義穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛分類WhereWhat冠狀動脈供血不足How急劇的、暫時的

缺血與缺氧臨床綜合癥第十一頁，共六十頁。病因及發(fā)病機制正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中風/TIA危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACSACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作第十二頁，共六十頁。★臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)作性胸痛1、部位2、性質3、誘因4、持續(xù)時間5、緩解方式胸骨后或心前區(qū)為壓迫感或緊縮、堵塞、燒灼感體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷3-5分鐘停止活動含服硝酸甘油迅速緩解第十三頁，共六十頁。疼痛部位疼痛部位第十四頁，共六十頁。體征：面色蒼白皮膚發(fā)冷血壓升高心率加快發(fā)作時

★臨床表現(xiàn)

第十五頁，共六十頁。心電圖(ECG)發(fā)現(xiàn)、診斷心絞痛最常用檢查方法1、靜息心電圖2、運動負荷試驗3、24小時動態(tài)心電圖輔助檢查發(fā)作時ECG：缺血型ST段壓低、T波倒置發(fā)作后恢復正常第十六頁，共六十頁。輔助檢查超聲心動圖檢查放射性核素檢查冠狀動脈造影及左室造影診斷“金標準”核素201T1鉈，反映心肌缺血反映缺血區(qū)心室壁運動情況第十七頁，共六十頁。處理要點（一）藥物治療1、發(fā)作時硝酸酯制劑2、緩解期硝酸酯制劑+β阻滯劑+鈣通道阻滯劑+阿司匹林原則★改善冠脈血液供應減少心肌的耗氧量（二）介入治療經皮腔內冠狀動脈成形術(PTCA)（三）手術治療主動脈-冠狀動脈旁路移植術(CABG)第十八頁，共六十頁。第十九頁，共六十頁。第二十頁，共六十頁。評估心前區(qū)疼痛的性質并發(fā)癥（心肌梗死、出血、肺部感染、腎衰）輔助檢查（心肌酶譜、心電圖）注意是否有高血壓、糖尿病、高血脂癥等疾病有無放射劇烈程度持續(xù)時間第二十一頁，共六十頁。診斷疼痛——胸痛，與心肌缺血缺氧有關知識缺乏——缺乏預防誘發(fā)因素及用藥知識潛在并發(fā)癥——心律失常，心肌梗死焦慮——與頻繁發(fā)作心前區(qū)疼痛有關第二十二頁，共六十頁。★措施（一）一般措施休息和運動保持適當的體力勞動以不發(fā)生心絞痛為度飲食原則低鹽、低脂、高維生素、易消化飲食1、控制總熱量2000千卡左右2、低脂飲食：300mg/天3、低鹽飲食：不超過4g/天4、限制含糖食物的攝入5、科學飲食可操作性第二十三頁，共六十頁。★措施（一）一般護理保持大便通暢習慣：定時排便飲食：多食纖維素，多飲水活動：一定活動量中醫(yī)護理：穴位按壓第二十四頁，共六十頁。措施（二）病情觀察生命體征心電監(jiān)護心電圖病人主訴胸痛部位、性質程度、持續(xù)時間并發(fā)癥觀察心律失常急性心肌梗死第二十五頁，共六十頁。★措施（三）用藥血管擴張性頭痛、低血壓、暈厥硝酸酯類

起效

作用消失1-2分鐘30分鐘觀察藥物不良反應藥物使頭面部血管擴張所致掌握藥物濃度和輸液速度（10滴/分）病人輸液期間宜平臥，并檢測血壓不良反應的預防第二十六頁，共六十頁。第二十七頁，共六十頁。心肌梗死第二十八頁，共六十頁。猝死離我們有多遠？第二十九頁，共六十頁。缺血性心臟病：全球第一位死因（1990）0510總死亡或壽命損失年(YLLs)的百分比病因缺血性心臟病腦血管病下呼吸道感染腹瀉性疾病新生兒期疾病慢性阻塞性肺部疾病結核麻疹交通事故氣管、支氣管和肺部腫瘤瘧疾先天性疾病壽命損失年死亡1990年世界衛(wèi)生組織報告

第三十頁，共六十頁。背景第三十一頁，共六十頁。背景發(fā)病率病死率高危因素增加：人口老齡化血清膽固醇升高高血壓患病率增加吸煙35-64歲之間有高危因素者占總人口的2/3介入治療的日趨成熟介入方法的多樣化第三十二頁，共六十頁。第三十三頁，共六十頁。定義冠狀動脈供血急劇減少或中斷相應心肌嚴重而持久缺血心肌壞死分類：非ST段抬高心肌梗死NSTEMIST段抬高心肌梗死STEMI第三十四頁，共六十頁。病因和發(fā)病機制基本病因冠狀動脈粥樣硬化管腔嚴重狹窄和心肌供血不足側枝循環(huán)未充分建立血供進一步減少或中斷心肌嚴重持續(xù)地急性缺血用力大便晨6時至12時飽餐特別大量脂肪餐第三十五頁，共六十頁。臨床表現(xiàn)胸痛癥狀胸骨后，可放射至頸部、左肩、左臂部位持續(xù)更長時間更嚴重程度休息或口服硝酸甘油無效處理壓榨樣痛或緊縮感，常伴有瀕死感性質疼痛為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀第三十六頁，共六十頁。臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀：惡心、嘔吐全身癥狀：發(fā)熱、心動過速或過緩、白細胞增高心律失常：24小時內室性心律失常最多嚴重可室顫死亡休克：心力衰竭：主要為急性左心功能不全心源性休克癥狀第三十七頁，共六十頁。臨床表現(xiàn)體征下降血壓HR增快或減慢，心音低鈍心臟肺水腫肺淤血呼吸第三十八頁，共六十頁。高危因素第三十九頁，共六十頁。心絞痛和AMI的鑒別要點鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗死

疼痛1.部位胸骨上、中段之后相同．但可在較低位置或上腹部2.性質壓榨性或窒息性相似。但更劇烈3.誘因勞累、激動、受寒、飽食等不常有4.時限短，1—5分或15分以內長，數小時或1-2d5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁6.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓

升高或無顯著改變常降低，甚至休克

第四十頁，共六十頁。乳頭肌斷裂或功能失調心臟破裂栓塞室壁瘤心肌梗死后綜合癥

臨床表現(xiàn)（發(fā)生率50％主要為左心衰、心源性休克）休克、阿斯綜合癥左心室附壁血栓脫落（發(fā)生率10％主要為心包炎）并發(fā)癥第四十一頁，共六十頁。實驗室檢查心肌壞死標記物增高（非常重要！）肌紅蛋白肌鈣蛋白最早出現(xiàn)（2h；12h；24h）特異性差持續(xù)最長（3—4h；11—24h；10—14d）特異性最高持續(xù)（2—4h；16—24h；3—4d）特異性居中

最大意義是診斷具有時效性肌酸激酶同工酶（CK-MB）第四十二頁，共六十頁。輔助檢查第四十三頁，共六十頁。第四十四頁，共六十頁。輔助檢查第四十五頁，共六十頁。輔助檢查放射性核素心肌顯像超聲心動圖冠脈造影冠脈造影（CAG）金標準!第四十六頁，共六十頁。治療一、緊急措施院前急救監(jiān)測：冠心病監(jiān)護室（CCU）心電監(jiān)護二、一般治療1．鎮(zhèn)靜止痛①哌替啶；②嗎啡2~5mg；③硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨醇酯5~10mg；2．休息急性期需臥床一周3．吸氧最初幾天，6~10L/min4.建立靜脈通道原則：維持心臟功能防止梗死擴大減少缺血范圍第四十七頁，共六十頁。三、再灌注心肌1．溶栓

心肌梗死后6h最理想，尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、組織型纖維蛋白酶原激活劑（rt-PA）2．急診冠狀動脈介入治療四、抗凝五、治療并發(fā)癥

1、室性心律失常：利多卡因；直流電除顫2、心力衰竭主要是急性左心功能不全，卡托普利（開搏通）3、休克補充血容量、升壓藥及血管擴張劑極化液：KCl1.5g+Ins10u+10%GS500ml，qd/bidA(Asprin)、B（β-R阻滯劑）、C（ACEI）溶栓成功：胸痛2h基本消失EKG：ST抬高段2h內回降50%2h內出現(xiàn)再灌注性心律失常血清CK-AB峰值提前出現(xiàn)（14h內）冠脈造影顯示血管再通非ST段抬高不宜溶栓治療第四十八頁，共六十頁。經皮冠狀動脈腔內成形術PTCApercuteoustransluminalcoronaryangioplasty冠狀動脈內支架植入術ISIintracoronarystentimplantation治療介入治療第四十九頁，共六十頁。第五十頁，共六十頁。第五十一頁，共六十頁。第五十二頁，共六十頁。評估心前區(qū)疼痛的性質并發(fā)癥（心律失常、心力衰竭、心源性休克）輔助檢查（心肌酶譜、心電圖）注意是否有高血壓、糖尿病、高血脂癥等疾病有無放射劇烈程度持續(xù)時間第五十三頁，共六十頁。診斷1．疼痛心前區(qū)痛：與心肌缺血壞死有關2．自理缺陷與絕對臥床休息有關3．活動無耐力與心臟泵血能力下降有關4．心輸出量減少與心肌壞死有關5．氣體交換受損與心功能衰竭有關6．焦慮/恐懼與疼痛、害怕死亡等有關7、便秘與臥床休息、活動減少有關8、潛在并發(fā)癥心律失常、心源性休克、心力衰竭√√√√√√第五十四頁，共六十頁。措施

發(fā)病后1～3天內應絕對臥床休息發(fā)病后3天后可在床邊活動發(fā)病后1周后可在病房內活動出院后休息3月休息以下情況應減少或停止活動明顯勞累、頭痛、氣短；心絞痛發(fā)作、心律失常第五十五頁，共六十頁。措施禁食吸氧最初2-3天內間斷或持續(xù)鼻導管或面罩