KAT-人工膝關節置換術康復護理關節骨科殷曉陽第一頁，共九十四頁。

膝關節的解剖

膝關節是一個復合關節，由股骨內、外側髁和脛骨內、外側髁以及髕骨、韌帶、肌肉等構成人體最大且構造最復雜，損傷機會亦較多的關節。第二頁，共九十四頁。膝關節解剖膝關節：最大兩個關節組成髕股關節脛股關節第三頁，共九十四頁。髕股關節第四頁，共九十四頁。脛股關節第五頁，共九十四頁。膝關節的解剖膝關節：最復雜前、后交叉韌帶內、外側半月板脛、腓側韌帶橫韌帶第六頁，共九十四頁。前、后交叉韌帶第七頁，共九十四頁。ACL/PCL的作用ACL防止脛骨過度前移PCL防止脛骨過度后移第八頁，共九十四頁。內、外側半月板第九頁，共九十四頁。半月板的作用潤滑作用適合關節面吸收震蕩穩定膝關節第十頁，共九十四頁。脛、腓側韌帶第十一頁，共九十四頁。脛、腓側韌帶MCL防止脛骨過度外翻LCL防止脛骨多度內翻第十二頁，共九十四頁。作用膝關節肌肉解剖前群——股四頭肌是人體最大的肌肉起點：骨直肌—髂前下棘骨中肌—股骨體前面骨內側肌—股骨粗線內側唇骨外側肌—股骨粗線外側唇止點：脛骨粗隆作用：屈髖、伸膝第十三頁，共九十四頁。作用膝關節肌肉解剖后群：股二頭肌起點：長頭—坐骨結節短頭—股骨粗線外側唇上半部止點：腓骨頭功能：屈膝第十四頁，共九十四頁。膝關節周圍的肌肉闊筋膜張肌鵝足半腱肌骨薄肌縫降肌第十五頁，共九十四頁。膝關節的生物力學-1膝關節的負荷靜態的受力（雙足著地）—0.43倍單足—2倍行走—3.02倍上樓則達—4.25倍冠狀位一足站立的重心膝關節內側第十六頁，共九十四頁。膝關節的生物力學-2動態多軸心—“J”多面運動第十七頁，共九十四頁。脛骨關節活動范圍第十八頁，共九十四頁。膝關節主要作屈伸運動，在半屈位時還可作輕度的旋內和旋外運動。第十九頁，共九十四頁。屈膝過程中，轉動軸心在改變

第二十頁，共九十四頁。膝關節的生物力學-3脛股關節的生物力學髕股關節的生物力學第二十一頁，共九十四頁。膝關節的力學穩定正常：骨性結構、半月板、韌帶等置換后：缺如：半月板、韌帶、滑囊等第二十二頁，共九十四頁。膝關節置換？將已經損壞的膝關節的致痛部分用設計好的人工關節組件取代，就稱之為膝關節置換，此關節的代用品稱之為假體。第二十三頁，共九十四頁。膝關節置換術已成為臨床上解決膝關節病變的常見手術，主要用于嚴重膝關節疼痛、活動受限，伴有或不伴有明顯畸形，經過保守治療無效，或效果不明顯。僅僅將構成膝關節的關節面更換，構成膝關節的大部分骨質和關節周圍的韌帶必須正常，主要是解決膝關節的關節面的破壞。因為人工膝關節有個壽命問題第二十四頁，共九十四頁。人工膝關節的構造第二十五頁，共九十四頁。手術過程膝關節置換入路--前正中入路將髕骨向外翻以顯露整個膝關節第二十六頁，共九十四頁。手術過程

清除增生滑膜、骨刺充分松解軟組織，糾正各種膝關節畸形第二十七頁，共九十四頁。手術過程股骨截骨第二十八頁，共九十四頁。骨水泥第二十九頁，共九十四頁。安裝假體第三十頁，共九十四頁。術后第三十一頁，共九十四頁。手術特定的假體安裝系統膝關節前切口第三十二頁，共九十四頁。手術第三十三頁，共九十四頁。手術第三十四頁，共九十四頁。人工關節非水泥第三十五頁，共九十四頁。人工關節水泥第三十六頁，共九十四頁。手術適應癥退行性骨關節炎（OA）1類風濕性關節炎（RA）2強直性脊柱炎（AS）3創傷性關節炎4膝關節結核強直后5骨腫瘤切除術后6第三十七頁，共九十四頁。手術適應癥A.屈曲攣縮畸形第三十八頁，共九十四頁。手術適應癥

B.膝內翻畸形第三十九頁，共九十四頁。手術適應癥

C.膝外翻畸形第四十頁，共九十四頁。手術適應癥

D.屈曲攣縮內翻畸形第四十一頁，共九十四頁。手術適應癥E.屈曲攣縮外翻畸形第四十二頁，共九十四頁。手術適應癥類風濕性關節炎（RA）第四十三頁，共九十四頁。手術適應癥強直性脊柱炎（AS）第四十四頁，共九十四頁。手術適應癥創傷性關節炎第四十五頁，共九十四頁。手術適應癥膝關節結核強直后第四十六頁，共九十四頁。手術適應癥骨腫瘤切除術后第四十七頁，共九十四頁。禁忌癥關節周圍有活動性感染或全身感染相對由于各種原因行TKA術后可能引起關節不穩的疾病相對第四十八頁，共九十四頁。TKA的禁忌癥感染膝關節周圍肌肉癱瘓膝關節長時間骨融合者絕對相對肥胖、骨質疏松患者關節不穩、嚴重的肌力減退嚴重的屈曲攣縮畸形（>60）手術耐受性差、精神不正常者第四十九頁，共九十四頁。TKA的目的緩解膝關節疼痛糾正膝關節畸形改善膝關節功能第五十頁，共九十四頁。全膝關節置換術后的護理第五十一頁，共九十四頁。一般護理護理要點并發癥的護理功能鍛煉第五十二頁，共九十四頁。術后護理（一）一般護理：（1）臥位術后6小時去枕平臥膝下禁墊軟枕以防關節痙攣第五十三頁，共九十四頁。（2）嚴密觀察生命體征及引流管是否通暢，引流液性質、量及顏色，及早發現出血征兆（3）嚴密監測肢體溫度、感覺、顏色、是否腫脹給予患肢抬高15-30，保持膝關節近伸直位，以促進血液回流減輕腫脹。

(4）疼痛護理：觀察并評估術后患者的疼痛程度，并適當給予止痛藥物.第五十四頁，共九十四頁。(3)做好管道護理和預防褥瘡。（4）防止呼吸道感染。（5）心理護理。第五十五頁，共九十四頁。護理要點切口處的護理引流管護理末梢血運的觀察疼痛的護理第五十六頁，共九十四頁。術后并發癥防治人工膝關節置換術是人體矯形外科中較大的重建手術。術后容易發生許多局部和全身的并發癥，影響手術效果。因此，術后重點應是如何預防、減少并發癥的發生，及一旦發生如何處理。第五十七頁，共九十四頁。常見并發癥術后感染血腫出血疼痛脫位下肢靜脈血栓形成其他第五十八頁，共九十四頁。術后感染術后感染是術后最嚴重的并發癥，后果是災難性的，一旦發生，常導致手術徹底失敗。第五十九頁，共九十四頁。

感染主要包括傷口及關節腔內感染、尿路感染、肺部感染等，均可導致發熱。因此，要嚴密觀察患者體溫的變化和血液化驗值，保持傷口敷料的干燥，污染后要及時更換。傷口感染多發生在術后1周～3周，患者主述疼痛加重，或減輕后又加重，體溫升高，脈搏快，白細胞增多，局部有紅、腫、熱、痛感。第六十頁，共九十四頁。預防感染的方法

1、尿管的護理，尿管最好保留24h，并且妥善固定，保持通暢。每日做好會陰護理，鼓勵患者多飲水。

第六十一頁，共九十四頁。2、為防止肺部感染，教會患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰盡量咳出，每日晨晚間護理時，為患者叩背，必要時做霧化吸入。第六十二頁，共九十四頁。3、壓瘡的預防，由于老年人血液循環差，手術后臥床，活動少，機體反應低下，極易發生壓瘡，應做到增加營養，保持患者床單的干燥清潔，避免身體與床接觸部位的摩擦力和剪切力，減少對組織的壓迫。平臥時，患者腳尖朝天，腳下可墊海綿墊已防足跟的壓瘡形成。定時幫助患者翻身，可減少背部壓瘡的形成。第六十三頁，共九十四頁。血腫

血腫可造成骨質愈合障礙和增加感染機會,多出現在老年病人和術后48-72h內，關節活動較多的病人第六十四頁，共九十四頁。血腫的治療較小者保守治療血腫持續增大、皮膚張力增高、局部劇痛，須切開引流和血管結扎第六十五頁，共九十四頁。出血人工膝關節置換術中出血量400ml-2000ml左右。第六十六頁，共九十四頁。預防及治療術前應仔細詢問有無家族出血傾向、既往出血病史肝炎史及近期水楊酸類藥物、激素、抗凝藥物的應用情況。密切觀察生命體征及尿量的變化。密切觀察引流量，術后1-2h內應在200-400ml以內，如術后10-12h內持續出血量超過1000ml，則需引起重視。第六十七頁，共九十四頁。疼痛疼痛是術后最常見的癥狀，除造成病人痛苦不安外，重者還影響各器官的生理功能及術后膝關節功能的正常恢復，必須予以有效的解決。第六十八頁，共九十四頁。預防及治療評估疼痛的性質。術后鎮痛的應用。對于術后1-2d內疼痛嚴重者可適當加大止痛劑藥物的劑量或使用強效止痛劑。鎮痛藥的應用病人自控鎮痛泵(PCA)麻醉師放在硬膜外的自控鎮痛泵第六十九頁，共九十四頁。下肢靜脈血栓形成深層靜脈血栓（DVT）是術后最常見的并發癥，發生率在40％-70％，DVT繼發的肺栓塞發生率在4.6％-19.7％，如不采取積極的防治措施，0.5％-2％的肺栓塞病人有致死的危險。第七十頁，共九十四頁。臨床表現及觀察下肢腫脹，表淺靜脈充盈皮膚顏色、溫度改變Homman征陽性（迫使足背曲時腓腸肌不適或疼痛）壓痛第七十一頁，共九十四頁。下肢靜脈血栓形成的預防術后抗凝藥物預防：低分子肝素（速碧林、克賽等）應用靜脈泵：能使術后DVT發生率從45％-50％下降到10％-20％.不宜雙下肢同時應用，特別是老年心臟功能不全者鼓勵病人作踝關節、膝關節的早期活動穿有壓力階差的彈力襪抬高患肢術中不用止血帶第七十二頁，共九十四頁。護理措施（1）加強床旁宣教，向患者及家屬講解該疾病相關知識，術后注意事項。（2）告知患者術后早期加強患肢功能鍛煉的重要性，爭取患者及家屬的配合。以避免廢用綜合征發生。（3）術后早期并發癥的觀察及預防：aDVT和肺栓塞：術后早期活動及預防性用藥，加強巡視，觀察患肢有無腫脹、血運情況。第七十三頁，共九十四頁。b感染：觀察病人體溫變化情況，加強巡視觀察傷口敷料滲血情況，負壓引流是否通暢，及時更換敷料，預防性應用抗生素。C假體松動：加強健康教育，告知病人術后兩月避免坐矮椅，肥胖者勸其減肥，避免跑、跳、背重物等活動，防止膝關節假體承受過度應力。d骨折：術后可發生脛骨干、股骨干骨折，摔倒等外傷是引發骨折的原因，因此要預防骨質疏松、防止發生墜床、滑到等意外。第七十四頁，共九十四頁。康復訓練康復鍛煉被動為主主動為輔持續CPM理療

第七十五頁，共九十四頁。主動訓練踝泵動作：麻醉蘇醒后即可開始足和踝關節伸屈活動，每次2～3分鐘，每小時2～3次。

第七十六頁，共九十四頁。主動訓練足跟滑移屈膝練習：引流管拔掉后開始。仰臥，使足底在床上向臀部滑動，同時使膝關節屈曲到最大限度，并在此位置保持5～10秒鐘，重復多次，直到腿部感到疲勞為止。第七十七頁，共九十四頁。主動訓練伸膝抬高練習：下肢伸直，如同作股四頭肌練習，將腿抬離床面十幾厘米，維持5～10秒鐘，慢慢放下，重復此動作，直到大腿感到疲勞為止。也可以在坐位時做直腿高舉練習，通過收縮大腿肌肉，使膝關節伸直并保持5～10秒

第七十八頁，共九十四頁。主動訓練坐位輔助屈膝練習：下地后開始,坐在床旁或椅上，慢慢將膝關節自然下垂屈曲到到最大限度。將一側足移至另一側足的背部，利用重力壓迫使膝關節再盡量屈曲，并維持5～10秒鐘，重復多次，直到腿部感到疲勞為止第七十九頁，共九十四頁。被動訓練

壓腿練習:術后第2天病人可坐起練習按壓膝關節。將腿伸直放在床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝蓋上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，每次要維持5min左右，到病人可以忍受疼痛的程度為止。第八十頁，共九十四頁。被動訓練術后3～6天：有條件者介入下肢CPM活動，早期10°～40°，根據傷口愈合情況來增加運動角度，到出院時達到90°。

第八十一頁，共九十四頁。后期康復□術后第2周，重點加強患肢不負重狀態下的主動運動，改變關節主動活動的范圍。可由他人攙扶下站立，重心放在健側10s，再將重心放在患側10s。步行訓練在站立訓練基礎上，患者不感到疲勞的情況下，逐漸扶拐下地行走10步左右。第八十二頁，共九十四頁。□術后第3周，繼續行主動直腿抬高，鞏固訓練效果，恢復負重能力，可下地行走，進行身體平衡訓練，逐漸過渡到行走及上下樓梯訓練。出院時教會患者脫離拐杖后正確的行走及上下樓梯的方法，在不增加膝關節疼痛的前提下發展肌力。第八十三頁，共九十四頁。假體的保護①不可蹲跪及過度扭曲膝關節②避免劇烈運動③選擇比較適合的運動，如步行等。④有需要時（如長途步行等），應使用助行器，減少受傷機會。⑤避免負荷過重，加速關節軟骨磨損，應注意控制體重和負托重件。第八十四頁，共九十四頁。康復訓練的原則和禁忌癥

（1）原則：個體差異原則：根據自身情況進行訓練。全面訓練原則：兼顧身體其他部位。循序漸進原則：不畏難、不冒進。（2）訓練活動度要把握以下幾點：不要進行劇烈的競賽性體育活動，如爬山、快跑等。所有練習以不過度疲勞為度。既不能害怕疼痛，也不要暴力運動。任何時候出現劇烈疼痛或異常響聲，均應立即停止練習，并及時告知我們并來醫院拍片檢查。第八十五頁，共九十四頁。康復禁忌高熱，體溫大于38°以上時。當安靜時心率大于100次/分鐘。當血壓明顯增高或降低時。合并心肺肝腎腦等重要器官功能障礙時，或從內科治療角度要求安靜休息時。膝關節部位禁止做任何理療、按摩等，防止加重局部損傷。身體任何部位發生感染。第八十六頁，共九十四頁。出院指導傷口護理：1.如傷口出現不正常情況，應及時到醫院求診，如：紅腫；劇痛；滲液、流膿、傷口裂開；高熱等。2.在手術后3個月內，膝關節輕微發熱和腫脹是正常的情況，不必驚慌.3.注意個人衛生，沐浴后保持傷口干爽。4.不要在傷口上涂抹藥膏或藥水。5.避免穿緊身褲，減少摩擦。第八十七頁，共九十四頁。預防關節感染如果身體受到感染，則細菌有機會隨血液流進人工關節內，導致關節發炎。為了預防關節感染，須注意以下事項：1.注意預防和治療身體疾病，如：呼吸道感染、尿道炎、膿腫等。2.保持牙齒健康，如脫牙或補牙應通知醫生，給予預防性使用抗生素。3.保持均衡營養

出院指導第八十八頁，共九十四頁。出院后注意事項

1.保持適量步行運動2.避免扭轉膝關節。3.如發現傷口紅腫、流膿或疼痛增加，請到醫院檢查。4.如身體過胖，必需減肥，可減少膝關節的勞損。5.定時到醫院復診6.以后如身體患上其他疾病或遇到創傷，必須告訴醫生您曾接受全膝關節置換術。醫生會給您服預防性抗生素，以減低膝關節受到病菌感染的機會第八十九頁，共九十四頁。教會患者及家屬訓練方法，同時配合全身關節的運動