職業(yè)暴露的危險性及防護職業(yè)暴露的定義

職業(yè)暴露是指醫(yī)療衛(wèi)生工作人員、實驗室工作人員及

有關(guān)監(jiān)管人員在從事疾病的診斷、治療、護理、預(yù)防、

檢驗、管理工作過程中，暴露于含有HIV、HBV、HCV

等的血液、體液和實驗室培養(yǎng)液等引起的危害

。

2職業(yè)暴露的危險性及防護暴露的途徑

病毒污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被病毒污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚。皮膚損傷：針刺損傷期間注入了病毒感染的血液，是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中發(fā)生病毒感染的主要途徑，皮膚的切割傷也較為常見。不完整的皮膚接觸病毒，感染病毒的危險性相當(dāng)?shù)汀Ｕ衬け┞叮赫衬そ佑|病毒或含有病毒的血液、羊水等濺入眼、鼻等部位。3職業(yè)暴露的危險性及防護不會發(fā)生職業(yè)暴露的情況在不直接接觸血液和感染性體液的情況下給HIV感染者或艾滋病人做常規(guī)體檢；接觸到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液；關(guān)懷HIV感染者或艾滋病人，和他們談話，握手。4職業(yè)暴露的危險性及防護職業(yè)暴露的危險性和可能性職業(yè)暴露被病毒感染的危險性是存在的發(fā)生率卻是很低的5職業(yè)暴露的危險性及防護RiskofViralTransmission

sourcePrevalenceRiskHIV0.3%0.3%HBVsAgeAg0.1-0.3%0.05-0.1%1-6%22-31%HCV1.8%1.9%6職業(yè)暴露的危險性及防護RiskofViralTransmissionWithSingleExposureExposureRisk/10000ExposureNeedlesharing67Receptiveanalintercourse10-30Receptivevaginalintercourse8-20Insertivevaginalsex3-9Insertiveanalsex37職業(yè)暴露的危險性及防護職業(yè)工作者感染HIV的危險暴露途徑感染人數(shù)/暴露人數(shù)感染的危險針刺損傷·針刺暴露于無癥狀HIV感染者·針刺暴露于AIDS病人9/3628

0/148

4/8890.2%（0.1-0.5）

0

0.4%粘膜暴露1/10070.1%(0.01-0.5)通過完整皮膚的傳播0/27120%(0-0.1)Ref:GerbringJ:NEJM332;444,19958職業(yè)暴露的危險性及防護科室和工種確認(rèn)因職業(yè)暴露可能因職業(yè)暴露感染例數(shù)感染例數(shù)牙科工作人員07急診室工作人員010健康助理112維修工人17臨床實驗室技術(shù)人員1616非臨床實驗室技術(shù)人員30各科護士2027內(nèi)科醫(yī)生611外科醫(yī)生04透析技師12外科技術(shù)員219職業(yè)暴露的危險性及防護影響針頭刺傷后的危險因素

美國CDC對33例因暴露于污染源的血清陽轉(zhuǎn)的針刺者進行了回顧性對照研究，并以739例作為對照組。結(jié)果顯示，針頭刺傷暴露后，血清陽轉(zhuǎn)的危險因素主要包括：（1）醫(yī)護人員刺傷傷口的很深；（2）在針具上有可見的血液，或有血液從傷口溢出；（3）針具刺傷病人的靜脈或動脈（例如用于采血的針具）；（4）污染源來自于晚期AIDS病人（病人在事故后2個月之內(nèi)死于艾滋病，推斷艾滋病病毒載量很高）。10職業(yè)暴露的危險性及防護

防護措施手套a.直接接觸病人的血液和體液，以及接觸粘膜和不完整的皮膚，都應(yīng)戴手套。b.處理污染的物品或表面時也應(yīng)戴手套。c.凡有可能接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物或其它被污染的物品時都應(yīng)戴手套。d.進行靜脈切開、內(nèi)窺鏡檢查、侵襲性診治、牙科治療和尸體解剖時必須戴手套。e.在接觸每位病人后應(yīng)更換手套。手套發(fā)生撕裂、刺破時應(yīng)更換。

11職業(yè)暴露的危險性及防護

防護措施戴口罩或防護眼鏡一般接觸病人不需戴口罩和防護眼鏡。a.當(dāng)處理血液、體液、分泌物、排泄物等有可能濺出時，特別在進行氣管內(nèi)插管、支氣管鏡及內(nèi)窺鏡檢查或手術(shù)時應(yīng)戴口罩和防護眼鏡。b.對HIV/AIDS施行手術(shù)時均應(yīng)戴口罩和防護眼鏡。12職業(yè)暴露的危險性及防護防護措施穿隔離衣和圍裙對HIV/AIDS施行手術(shù)時或衣服有可能被血液、體液、分泌物、排泄物等污染時均應(yīng)穿隔離衣和/或圍裙。13職業(yè)暴露的危險性及防護防護措施

（1）

所有皮膚的破損處都應(yīng)用防水繃帶包扎。（2）在檢查病人和每次接觸病人后、接觸病人的排泄物（尿、糞等），分泌物（傷口、皮膚感染處）和污染的物品后都要洗手，即使當(dāng)時戴著手套，亦應(yīng)在流水下或肥皂流水沖洗。必要時應(yīng)在洗手前用消毒劑浸泡。14職業(yè)暴露的危險性及防護

銳器

（1）針頭等銳器：接觸HIV感染者污染的針頭和其它銳器，傳播HIV的危險性很大，因此對用過的針頭、刀剪及其它銳器，處理時應(yīng)十分小心。在處理或清洗使用過的銳利器械時，應(yīng)當(dāng)采取措施以防銳利器械引起的損傷。（2）注射器和針頭應(yīng)盡量使用一次性的，而且用后針頭不再套入針頭帽內(nèi)，也不要拔掉針頭，應(yīng)將其直接放入堅固、不能穿透的容器內(nèi)消毒后廢棄。用過的尖銳物品一定要直接放入堅固、耐穿的容器內(nèi)高壓消毒后棄去。盛器不能破損，盛器外標(biāo)有危險字樣。（3）采血時要用安全的蝶形真空針具，以降低直接接觸血液的危險性。15職業(yè)暴露的危險性及防護

病房要求（1）HIV/AIDS一般不要求住隔離房間，除非病人病重又無法實施良好衛(wèi)生措施時，比如病人有大量出血可能引起環(huán)境污染時或合并肺結(jié)核等其它感染時，病人應(yīng)住隔離房間。（2）病房內(nèi)應(yīng)備有專用清潔用具，每日必須清潔病房，拖把、水桶、椅子和擔(dān)架等都要用熱水和去污劑洗凈。拖把必須每日清洗，不得移出病房。16職業(yè)暴露的危險性及防護

物品和環(huán)境的消毒處理（1）溫度計及其盛器應(yīng)放在病人床邊，每次使用后可放入盛器內(nèi)，盛器內(nèi)應(yīng)加入70%-75%酒精溶液，并加蓋。（2）分泌物、排泄物、醫(yī)用敷料、病理廢物以及外科和實驗室廢棄物等污物，應(yīng)放入結(jié)實的一次性袋內(nèi)，如袋外有污染時須再加套一層。直接焚化或在高壓消毒后處理（3）污染被服應(yīng)置于污衣或塑料袋內(nèi)，并標(biāo)上“隔離”二字，盡量高壓消毒；如污染嚴(yán)重，高壓消毒后棄去。（4）被病人血液體液污染的地板等外環(huán)境，應(yīng)用次氯酸鈉（1：10）消毒。17職業(yè)暴露的危險性及防護

清除濺出的血液和體液

（1）戴手套（2）用一次性紙巾或吸水性能好的物品清除血液和體液。（3）用消毒液消毒污染的表面后用清水洗凈。（4）對大面積的濺出，應(yīng)先用一次性紙巾蓋住，用次氯酸鈉（1：10）浸泡10分鐘后再按上述步驟處理。

18職業(yè)暴露的危險性及防護

醫(yī)療操作的防護要求

注射、穿刺和靜脈切開（1）應(yīng)戴上手套、口罩，必要時戴防護眼鏡和穿隔離衣。（2）操作完畢時，應(yīng)用酒精棉球壓住創(chuàng)口盡量減少血液和體液的流出。（3）用畢的針頭和尖銳器具，不可用手接觸。不必將針頭再插入針頭套內(nèi)，或從注射器上拔下，或故意將針頭弄彎等。（4）用畢的針頭和尖銳器具放入硬而堅固的容器內(nèi)消毒后再作處理。

19職業(yè)暴露的危險性及防護

有創(chuàng)操作（1）手術(shù)人員應(yīng)戴兩付手套。（2）戴上口罩，戴防護眼鏡以防結(jié)膜污染。（3）在其白大衣下應(yīng)穿上可處理的塑料圍裙。（4）必要時可穿上鞋套。（5）產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員采取上述措施接生后，要小心處理胎盤和新生兒體表的血液和羊水。（6）皮膚有滲出性損害或破損時，不應(yīng)參與介入性操作20職業(yè)暴露的危險性及防護

口腔科操作

（1）難以消毒的物體表面，可用鋁箔或塑料罩覆蓋，如手柄把、X光線機頭等。（2）要應(yīng)用高速真空裝置和橡皮障，盡量減少血液、唾液的飛濺及產(chǎn)生氣溶膠。高速真空裝置可以將產(chǎn)生的氣溶膠、唾液、殘渣等立即清除；橡皮障為一薄層橡皮，帶有一個孔套在治療牙的周圍，將治療牙與口腔其它部分分開，以保持操作部位的潔凈。（3）接觸每一位病人的前后均應(yīng)洗手。當(dāng)有皮膚滲出性病變或皮炎時應(yīng)避免與病人接觸。21職業(yè)暴露的危險性及防護（4）所有血液或唾液污染的環(huán)境表面，在操作完畢后應(yīng)擦拭干凈，并用消毒液消毒。（5）放入病人口中的引膜材料和其它物品，應(yīng)干凈或經(jīng)過消毒處理。（6）每位病人用過的器材均需消毒后才可丟棄或重新使用。（7）防止將感染性液體抽入牙科機頭和水管內(nèi)，應(yīng)當(dāng)安裝止回控制閥。水冷牙科機頭，每次用完后應(yīng)沖洗30秒。22職業(yè)暴露的危險性及防護

急救操作（1）應(yīng)避免皮膚、粘膜接觸血液、唾液和所有可能感染的體液。（2）不做口對口呼吸，宜用導(dǎo)氣管和復(fù)蘇囊，及人工呼吸機。（3）應(yīng)備有專用的心肺復(fù)蘇設(shè)備。23職業(yè)暴露的危險性及防護

HIV職業(yè)暴露的評估和暴露后預(yù)防的處理原則堅持“普遍性防護原則”是避免職業(yè)暴露感染HIV的根本保證；影響職業(yè)暴露感染HIV的因素很多，包括暴露源頭血液病毒滴度、游離病毒存在情況、毒株變異、不同亞型；暴露方式、暴露量大小、暴露時間；暴露后有無采取急救措施，接觸皮膚、粘膜的狀態(tài)（如破損、炎癥）等。因此職業(yè)暴露后預(yù)防的處理原則應(yīng)包括急救、報告與保密、對暴露源嚴(yán)重程的評估、暴露危險度的評估和藥物預(yù)防。24職業(yè)暴露的危險性及防護

急救1、刺激出血：職業(yè)暴露的緊急處理，只要情況允許，應(yīng)實行急救。如皮膚有傷口，應(yīng)當(dāng)反復(fù)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液。2、用肥皂和清水沖洗傷口或沾污的皮膚。如果是粘膜暴露，應(yīng)用生理鹽水（或清水）沖洗干凈。3、受傷部位的消毒與包扎：傷口應(yīng)用消毒液（如70%酒精、0.2%次氯酸鈉、0.2-0.5%過氧乙酸、0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。

25職業(yè)暴露的危險性及防護1、本著自愿的原則可通知其上級，以獲得正確的處理2、每一個得到信息的機構(gòu)或個人應(yīng)嚴(yán)守秘密報告與保密26職業(yè)暴露的危險性及防護

報告與保密主管機構(gòu)應(yīng)詳細(xì)記錄所發(fā)生的情況包括受污染者個人資料、時間、地點、污染部位、傷口類型（深淺、大小、有無出血）、污染物的情況（如，HIV的血液、HIV培養(yǎng)液等）；如可能，獲悉病人的血漿病毒栽量、是否接受過治療及所有藥物的種類是十分重要的27職業(yè)暴露的危險性及防護

風(fēng)險的評估由專業(yè)人員進行風(fēng)險的評估后，以決定是否進行藥物預(yù)防和使用何種藥物危險評估的步驟：暴露的程度；暴露源的情況；預(yù)防方案的確定。28職業(yè)暴露的危險性及防護暴露物是否是傳染性物質(zhì)，如體液、含血體液、其他傳染物或其污染的器械？是不是其他傳染性物*質(zhì)物血液或含血液體暴露的類型粘膜或有損傷的皮膚**不需PEP完整的皮膚**刺、割傷皮膚暴露量不需PEP危險度量小暴露時間短1級暴露低危如：表皮擦傷、實心針頭刺傷等量大暴露時間長長2級暴露高危如：大空心針深部刺傷、動靜脈穿刺、肉眼可見出血+2級暴露3級暴露29職業(yè)暴露的危險性及防護

暴露源的情況暴露源的情況HIV(--)HIV(+)病人情況不明暴露源來源不明不需要預(yù)防無癥狀；高CD4細(xì)胞數(shù)AIDS;急性期;高VL或低CD4HIVSC1(暴露源一級)HIVSC2（暴露源二級）HIVSC不清楚30職業(yè)暴露的危險性及防護HBVpostexposureprophylaxisVaccinationstatusofHCWFeaturesofsourceHBsAgpositiveSourceunknownUnvaccinatedHBIG+vaccine(3)HBVvaccine(3)VaccinatedResponderNoNoNonResponderHBIG+vaccine(3)IfhighriskAntibodystatusunknownTestforanti-HBsTestforanti-HBs32職業(yè)暴露的危險性及防護效果雖然暴露后有些藥物可以預(yù)防HIV感染，但并不是100%有效。有資料報道，服用藥物后可以減少81%的危險。目前國外已經(jīng)至少有21例預(yù)防失敗的報道，所以在工作中最重要的是盡量減少暴露。33職業(yè)暴露的危險性及防護機理急性HIV感染的一些資料已經(jīng)顯示，HIV從局部到全身的感染需要一段時間，在此期內(nèi)使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物可阻止病毒的復(fù)制。在一個用猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中發(fā)現(xiàn)，在黏膜暴露于游離的病毒后24小時內(nèi)，SIV只感染注射局部的樹突狀細(xì)胞，而在24～48小時后，這些感染的細(xì)胞轉(zhuǎn)移到局部的淋巴結(jié)，在5天內(nèi)可以在周圍的血中查到病毒。基于上面的原理，HIV暴露后應(yīng)盡可能早使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的治療，通過限制靶細(xì)胞或淋巴結(jié)中病毒的復(fù)制而阻止HIV全身的感染。34職業(yè)暴露的危險性及防護時機暴露后預(yù)防開始的時間越早，降低體內(nèi)HIV復(fù)制和消滅活病毒的機會就越好。很多專家推薦最好在暴露后1～2小時，最長不超過24小時內(nèi)用藥；動物實驗研究顯示在暴露后24～36小時開始服藥將無預(yù)防作用。不過，美國CDC仍推薦對情況嚴(yán)重的職業(yè)性暴露，即使暴露后1～2周仍應(yīng)該預(yù)防用藥。35職業(yè)暴露的危險性及防護

藥物預(yù)防藥物的選擇AZT是唯一已被證明可以減少針頭刺傷后HIV感染發(fā)生的藥物如果服藥者不能耐受AZT的毒副作用，可選用d4T(賽瑞特)AZT加3TC與單用AZT相比，其具有更強的抗病毒活性，而且3TC的耐受性很好，一般不會增加預(yù)防治療的毒副作用，故這一組合更具合理性36職業(yè)暴露的危險性及防護

基本用藥程序

兩種逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量。1、雙汰芝（AZT與3TC聯(lián)合制劑）300mg/次，每日2次，連續(xù)使用28天。2、賽瑞特（斯坦夫定，d4T）+惠妥滋（去羥肌苷，ddI）二聯(lián)治療持續(xù)28天。37職業(yè)暴露的危險性及防護

強化用藥程序

1、AZT（每次200mg,每日3次或每次300mg,每日2次）+拉米夫定（每次150mg,每日2次）+茚地那韋（Indinavir800mg,每日3次，飯前1小時及飯后2小時服用，或與低脂零食同用，并且日飲水量要大于1.5升）。4周2、AZT+3TC（劑量同上）+奈非那韋（Nelfinavir）（750mg,每日3次，與飯或零食同服）。3、賽瑞特（斯坦夫定，d4T）+惠妥滋（去羥肌苷，ddI）+PI。38職業(yè)暴露的危險性及防護逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑聯(lián)合蛋白酶抑制劑具有更強大的抗病毒活性并且可以防止因污染源中的病毒對3TC或/和AZT耐藥而發(fā)生的治療失敗選擇何種蛋白酶抑制劑，在美國經(jīng)常是選擇Indinavir、克力芝39職業(yè)暴露的危險性及防護

表21-8預(yù)防性用藥的推薦方案暴露級別暴露源級別 預(yù)防性用藥推薦方案１級１級不一定使用ＰＥＰ，可由職業(yè)暴露者本人根據(jù)利害比較，作出決定１級２級 使用基本用藥程序*（AZT/3TC）２級 １級 使用基本用藥程序（AZT/3TC）２級 ２級使用強化用藥程序（AZT/3TC+蛋白酶抑制劑）

３級 １或２級 使用強化用藥程序（AZT/3TC+蛋白酶抑制劑）