第五章肺結核何士杰第五章肺結核何士杰肺結核（pulmonarytuberculosis）結核分枝桿菌入侵人體后在一定條件下引起的肺部慢性傳染病排菌病人是社會傳染源病理特點是結核結節和干酪樣壞死，易于形成空洞臨床特點為潛伏期長，多呈慢性過程，少數可呈急性起病預后：若能合理診斷，及時治療，大多可獲臨床愈痊肺結核（pulmonarytuberculosis）流行病學結核病是慢性傳染病，全球范圍內流行80年代中、后期以來，全球疫情急劇惡化，形成新的發病高峰。流行病學疫情惡化的主要原因耐藥結核菌的逐年增多不規范治療只治不管人口的老齡化和肺結核伴發癥的增多生活條件差、居住擁擠、營養不良、患有基礎疾病缺乏對結核病回升的警惕性和結核病控制復雜性的認識診斷治療不及時疫情惡化的主要原因我國疫情特點高感染率高患病率高耐藥率死亡人數多遞降率低中青年患病多地區患病率差異大實施DOTS項目的地區患病率低我國疫情特點結核分枝桿菌生物學特點多形性抗酸性生長緩慢抵抗力強菌體結構復雜結核分枝桿菌生物學特點結核病在人群中的傳播傳染源痰里找到結核桿菌的患者傳染性大小取決于痰內菌量的多少傳播途徑：飛沫傳播、消化道、皮膚、血、液淋巴道、直接蔓延等易感人群：是否易感取決于機體自然抵抗力和獲得性特異性抵抗力影響感染的因素：菌量、個體、環境化學治療對結核病傳染性的影響結核病在人群中的傳播結核病的發生與發展原發感染結核病免疫和遲發性變態反應繼發性肺結核結核病的發生與發展病理學基本病理變化炎性滲出增殖干酪性壞死病理變化與轉歸吸收愈合反復惡化播散

病理學臨床表現

癥狀

約20%活動性肺結核病人可無癥狀或僅有輕微癥狀。全身癥狀發熱為最常見的全身毒性癥狀，多為長期低熱，每于午后或傍晚開始，次晨降至正常，可伴有倦怠、乏力、盜汗、納差和體重減輕等。當肺部病灶急劇進展播散或合并感染時，可有高熱，呈稽留熱或弛張熱。婦女于月經前期體溫升高，月經后也不能恢復正常，可伴月經失調或閉經、易激惹、心悸、面頰潮紅等輕度毒性癥狀和植物神經功能紊亂的癥狀。臨床表現癥狀約20%活動性肺結核病人可無癥狀或僅有輕微呼吸系統癥狀

咳嗽咳痰咯血3.胸痛4.呼吸困難呼吸系統癥狀態反應性表現

臨床表現類似風濕熱，故有人稱之為結核性風濕癥。多見于青少年女性，常有多發性關節痛，以四肢大關節較常受累；皮膚損害表現為結節性紅斑及環形紅斑，前者多見，好發于四肢，尤其是四肢伸側面及踝關節附近，此起彼伏，間歇性出現；常伴有長期低熱，水楊酸制劑治療無效。態反應性表現體征

取決于病變性質、部位、范圍或程度。早期病灶小或位于肺組織深部，多無異常體征。以滲出性病變為主的肺實變范圍較廣時，叩診呈濁音，聽診可聞及支氣管呼吸音和細濕啰音。空洞性病變位置淺表而引流支氣管通暢時，則可聞及支氣管呼吸音，并伴有濕啰音，當肺發生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時，氣管向患側移位、患側胸廓下陷、肋間變窄，叩診呈濁音，對側可有代償性肺氣腫的體征。體征特殊宿主肺結核病的不典型表現

免疫抑制或缺陷、老年、糖尿病、矽肺及慢性呼吸道疾病病人等特殊宿主發生肺結核時，臨床（包括X線）表現往往不典型，癥狀常被原發病掩蓋，極易誤診。臨床常見以下情況：無反應結核糖尿病合并肺結核支氣管結核所致肺結核多在中下艾滋病合并肺結核可有肺門及原有慢性肺部疾病病人合并肺結核特殊宿主肺結核病的不典型表現免疫抑制或缺陷、老年、糖尿病、無反應結核

見于極度免疫抑制的病人，是一種嚴重的網狀內皮系統結核，亦稱結核性敗血癥。肝、脾、淋巴結或骨髓以及肺、腎等呈嚴重干酪性壞死，其中有大量成簇結核菌，而缺乏類上皮細胞和巨細胞反應，滲出性反應亦極輕微。臨床表現持續高熱，骨髓抑制或呈類白血病反應，肺部為血行播散型肺結核，但X線改變往往出現較晚，呼吸道癥狀可以缺如。無反應結核糖尿病合并肺結核

X線特點以滲出和干酪病變為主，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，好發于肺門區及中下肺野。病變進展快，應注意與急性肺炎、肺膿腫和肺癌鑒別。糖尿病合并肺結核支氣管結核所致肺結核

多在中下肺野或臨近肺段，由于支氣管狹窄的存在，常因合并細菌感染和肺不張而使臨床表現不典型，易與肺炎和肺癌混淆。支氣管結核所致肺結核艾滋病合并肺結核

可有肺門及縱隔淋巴結腫大，病變多在中下肺野，常合并肺外結核和結核性胸膜炎，PPD試驗陰性。

艾滋病合并肺結核原有慢性肺部疾病病人合并肺結核

癥狀易被原發病掩蓋而誤診為原有疾病的急性發作，若按原發病治療臨床常無緩解，應行肺部CT和痰結核菌檢查以免漏診。原有慢性肺部疾病病人合并肺結核實驗室和其他檢查

肺結核的病原學診斷

影像學檢查

結核菌素(簡稱結素)試驗纖維支氣管鏡檢查其他檢查血象、血沉、結核抗體、PCR、核酸探針檢測特異性DNA片段等實驗室和其他檢查肺結核的病原學診斷肺結核的影象學診斷⒈肺結核基本病變X線表現⒉不同類型肺結核X線特征⒊肺部病變計算方法⒋病變活動度判斷⒌胸部透視●胸部CT診斷●超聲診斷肺結核的影象學診斷⒈肺結核基本病變X線表現⒉不同類型肺結核X肺結核基本病變的X線表現肺結核病的X線影像呈現多種多樣表現、往往有以一種性質的病變為主、各種性質病變混合存在的特點。肺結核基本病變的X線表現肺結核病的X線影像呈現多種多樣表現、基本病變的X線表現--⑴肺結核的基礎病變-------滲出,干酪，增殖◆滲出病變：云絮狀◆增殖病變：結節，斑點基本病變的X線表現--⑴肺結核的基礎病變-------滲出,基本病變的X線表現--⑵◆干酪病變：顆粒，結節，團塊，大片實變①直徑≤5mm顆粒，≤1cm結節②2-4cm結核球③一個段，葉實變◆纖維條索，鈣化灶◆空洞基本病變的X線表現--⑵◆干酪病變：顆粒，結節，團塊，大片實不同類型肺結核的X線特征⑴◆原發型肺結核：一組，多組淋巴結腫大＋肺部病灶◆血播型肺結核：結節狀陰影急性~三均勻（大小，密度，分布）慢性~三不均勻不同類型肺結核的X線特征⑴◆原發型肺結核：不同類型肺結核的X線特征⑵◆繼發型肺結核：浸潤型~有可逆病變慢纖洞型~基本無可逆病變不同類型肺結核的X線特征⑵◆繼發型肺結核：不同類型肺結核的X線特征⑶①分布：多肺野，多肺葉，多肺段②形態：多形態③性質：依病程不同而以某一性質病變為主④特征性變化：咯血，淋巴結支氣管瘺，糖尿病不同類型肺結核的X線特征⑶①分布：多肺野，多肺葉，多肺段不同類型肺結核的X線特征⑷結核性胸膜炎：均勻、密度增高不同形態陰影不同類型肺結核的X線特征⑷結核性胸膜炎：均勻、密度X線病變活動程度判斷⑴◆滲出為主病變~活動◆干酪為主病變~①以顆粒、小結節病變組成密集影、密度高、邊清為穩定病變。②干酪病變~境界模糊示病變活動。X線病變活動程度判斷⑴◆滲出為主病變~活動X線病變活動程度判斷⑵③結核球~周邊清晰、內無融解示穩定。

周圍有滲出或內有融解示病變活動。④干酪性肺炎或實變內有融解為病變活動。X線病變活動程度判斷⑵③結核球~周邊清晰、內無融解示穩定。X線病變活動程度判斷⑶◆以增殖為主的病變表示病變在好轉、穩定中◆纖維硬結、鈣化~病變穩定、靜止◆空洞~除凈化空洞外，均為活動

X線病變活動程度判斷⑶◆以增殖為主的病變表示病變在好轉、穩定肺結核分型

Ⅰ型原發型肺結核Ⅱ型血行播散型肺結核Ⅲ型繼發型肺結核包括以浸潤為主型、增殖為主型、空洞為主型及以干酪病變為主型。Ⅳ型結核性胸膜炎Ⅴ型其他肺外結核此型不屬于肺結核范疇。肺結核分型Ⅰ型原發型肺結核當人體抵抗力降低時，吸入結核菌在肺部形成滲出性炎性病灶，即原發病灶。原發病灶多發生在胸膜下通氣良好的部位如上葉底部、中葉或下葉上部，并引起淋巴管炎和淋巴結炎。肺部原發病灶常較快吸收，不留痕跡或僅成為細小鈣化灶，肺門淋巴結炎可較長時間不愈，甚至蔓延至附近的縱隔淋巴結，稱為肺門或縱隔淋巴結結核。原發灶、引流淋巴管炎和局部淋巴結炎，統稱為原發綜合征。Ⅰ型原發型肺結核當人體抵抗力降低時，吸入結核菌在肺部形原發型肺結核癥狀多輕微而短暫，可類似感冒，有微熱、咳嗽、食欲不振、體重減輕等。90％不治自愈，部分播散，X線可見肺部原發灶、淋巴管炎和肺門淋巴結腫大，三者構成啞鈴形陰影原發型肺結核癥狀多輕微而短暫，可類似感冒，有微熱、咳嗽、食欲第五章肺結核課件Ⅱ型血行播散型肺結核為各型肺結核中較嚴重者，多由原發型肺結核或體內潛伏的結核病灶發展而來，兒童較多見。包括急性、亞急性和慢性血行播散型肺結核三種。Ⅱ型血行播散型肺結核為各型肺結核中較嚴重者，多由原發型急性粟粒型肺結核是干酪病灶液化潰破到血管，一次性或短期內大量結核菌入侵肺部所引起，為急性全身血行播散型結核病的一部分。起病急，有全身毒血癥狀，可伴發結核性腦膜炎。X線顯示雙肺滿布境界清晰的粟粒狀陰影，直徑約２mm，等大、均勻地播散于兩肺上中下野。早期病灶在透視下不夠明顯，常不能及時診斷，而誤診為其它發熱性疾病，如傷寒、敗血癥等。急性粟粒型肺結核是干酪病灶液化潰破到血管，一次性或短期內大量亞急性或慢性血行播散型肺結核當人體免疫力較高、少量結核菌分批經血行進入肺部時，則血行播散灶常大小不均勻、新舊不等，較對稱地分布在兩肺上中部，。其病情發展緩慢，可無明顯中毒癥狀，常于X線檢查時才發現。亞急性或慢性血行播散型肺結核第五章肺結核課件Ⅲ型繼發型肺結核

是成人肺結核最常見類型。可發生于原發感染后的任何年齡，由初染后體內病灶中潛伏的結核菌在人體免疫力下降時重新活動和釋放（內源性感染)而發病，極少數為外源性再感染。Ⅲ型繼發型肺結核Ⅲ型繼發型肺結核起病緩慢，早期及病灶較小者，常無明顯癥狀和體征。在病理和X線形態上又有滲出性浸潤型肺結核、增生型肺結核、纖維干酪型肺結核、干酪性肺炎、空洞型肺結核、結核球(瘤)、慢性纖維空洞型肺結核等區分。常呈慢性臨床經過，但也有呈急性發病和急性臨床過程者。若病灶以滲出為主，同時伴有不同程度干酪壞死，則稱為滲出型浸潤性肺結核。Ⅲ型繼發型肺結核起病緩慢，早期及病灶較小者，常無明顯癥狀和浸潤性肺結核浸潤滲出性結核病變和纖維干酪增殖病變多發生在肺尖和鎖骨下，影像學檢查表現為小片狀或斑點狀陰影，可融合和形成空洞。滲出性病變易吸收，而纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長期無改變浸潤性肺結核浸潤滲出性結核病變和第五章肺結核課件空洞性肺結核空洞形態不一。多由干酪滲出病變溶解形成洞壁不明顯的、多個空腔的蟲蝕樣空洞伴有周圍浸潤病變的新鮮的薄壁空洞,當引流支氣管壁出現炎癥半堵塞時，因活瓣形成，而出現壁薄的、可迅速擴大和縮小的張力空洞以及肺結核球干酪壞死物質排出后形成的干酪溶解性空洞空洞性肺結核多有支氣管播散病變，臨床癥狀較多，發熱，咳嗽，咳痰和咯血等空洞性肺結核患者痰中經常排菌應用有效的化學療法后，出現空洞不閉合，但長期多次查痰陰性，空洞壁由纖維組織或上皮細胞覆蓋，診斷為“凈化空洞”有些患者空洞還殘留一些干酪組織，長期多次查痰陰性，臨床上診斷為“開放菌陰綜合征”，仍須隨訪空洞性肺結核空洞形態不一。多由干酪滲出病變溶解形成洞壁不明顯第五章肺結核課件結核球多由干酪病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。結核球內有鈣化灶或液化壞死形成空洞，同時80％以上結核球有衛星灶，可作為診斷和鑒別診斷的參考。直徑2～4mm之間，多小于3mm結核球多由干酪病變吸收和周干酪性肺炎多發生在機體免疫力和體質衰弱，又受到大量結核桿菌感染的患者淋巴結支氣管瘺，淋巴結中的大量干酪經支氣管進入肺內而發生痰中能查出結核桿菌大葉性干酪性肺炎X線呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現溶解區，呈蟲蝕樣空洞，可出現播散病灶小葉性干酪性肺炎的癥狀和體征都比大葉性干酪性肺炎輕，X線呈小葉斑片播散病灶，多發生在雙肺中下部干酪性肺炎多發生在機體免疫力和體質衰弱，又受到大量結核桿菌感第五章肺結核課件纖維空洞性肺結核病程長，反復進展惡化，肺組織破壞重，肺功能嚴重受損雙側或單側出現纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣患側肺組織收縮，縱隔向患側移位，常見胸膜粘連和代償性肺氣腫結核桿菌長期檢查陽性且常耐藥關鍵在初治治療中給予合理化學療法，以預防纖維空洞性肺結核的發生纖維空洞性肺結核病程長，反復進展惡化，肺組織破壞重，肺功能嚴第五章肺結核課件Ⅳ型結核性胸膜炎

臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎，在其發展的不同階段，有結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸三種類型。Ⅳ型結核性胸膜炎診斷要點

X線檢查是發現和診斷肺結核的主要方法，痰結核菌檢查是診斷肺結核的主要依據，它們也是考核療效、隨訪病情的重要指標。診斷要點菌陰肺結核:三次涂片及一次培養陰性的肺結核診斷標準典型肺結核臨床癥狀和胸部X線表現;抗結核治療有效;臨床可排除其他非結核性肺部疾病;PPD(5TU)強陽性,血清抗結核抗體陽性;痰結核菌PCR和探針檢測呈陽性;肺外組織病理證實結核病變;BAL液中檢出抗酸分枝桿菌;支氣管或肺部組織病理證實結核病變.具備1~6中3項或7~8條中任何1項可確診.菌陰肺結核:三次涂片及一次培養陰性的肺結核診斷標準診斷要點

)肺結核分型痰菌檢查化療史病變部位活動性及轉歸

診斷要點)痰菌檢查

是確定診斷、判定傳染性和指導治療的主要指標。痰菌檢查陽性，以(+)表示；陰性以(-)表示。常注明痰檢方法，如涂片、培養等，以涂(+)、涂(-)、培(+)、培(-)書寫。當病人無痰或未查痰時，則注明(無痰)或(未查)。痰菌檢查化療史分初治與復治。初治：有下列情況之一者①既往未用過抗結核藥物；②正進行正規化療而未足療程；③不規則化療少于一月。復治：有下列情況之一者①不規則化療多于一月；②初治失敗；⑶規則化療滿療程后，痰菌又復陽；④慢性排菌。化療史分初治與復治。病變部位

肺結核病變部位按左、右側，每側以上、中、下肺野記述。上肺野：第二前肋下緣內端水平以上；中肺野：上肺野以下，第四前肋下緣內端水平以上；下肺野：中肺野以下。病變部位活動性及轉歸進展期應具備以下一項：新發現的活動性病變；病變較前惡化、增多；新出現空洞或空洞增大；痰菌陽性。好轉期具有以下一項為好轉：病變較前吸收；空洞縮小、閉合；痰菌轉陰。穩定期病變無活動性改變，空洞閉合，痰菌連續陰性（每月至少查痰1次）達6個月以上。如空洞仍存在，則痰菌需連續陰性一年以上。活動性及轉歸鑒別診斷

肺癌肺炎肺膿腫縱隔和肺門疾病支氣管擴張慢性阻塞性肺疾病其他發熱性疾病鑒別診斷治療

化學藥物治療抗結核藥物一線殺菌劑有異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺二線抑菌劑有乙胺丁醇、對氨水楊酸、氨硫脲、卷曲霉素、卡那霉素、紫霉素、環絲氨酸、乙硫異煙胺及丙硫異煙胺等治療化學藥物治療化療原則

早期聯合規則適量全程其中以聯合和規則用藥最為重要。整個化療方案分強化和鞏固兩個階段。化療原則初治化療方案強化期2個月／鞏固期４個月長用方案：2S（E）HRZ/4HR；2S（E）HRZ/4H3R3；2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3等。初治強化期第2個月末痰涂片仍陽性，強化方案可延長１個月，總療程６個月不變（鞏固期縮短１個月）。若第５個月痰涂片仍陽性，第６個月陰性，鞏固期延長２個月，總療程８個月。對粟粒型肺結核（無結核性腦膜炎者）上述方案療程可適當延長，不采用間歇治療方案，強化期３個月，鞏固期為HR方案６～９個月，總療程９～１2個月。初治化療方案強化期2個月／鞏固期４個月長用方案：2S（E）復治化療方案復治病例應該選擇聯用敏感藥物用方法是根據病人既往詳細用藥史，選出過去未用的或很少用過的，或曾規則聯合使用過的藥物（致病菌對其仍可敏感），聯用2～3種，組成復治方案

復治化療方案

復治化療方案一般強化期３個月／鞏固期５個月常用復治化療方案2SHRZE/1HRZE/5HRE；2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3。當實驗室藥敏檢測結果報告后，結合該方案的治療效果酌情調整復治化療方案對癥治療毒性癥狀咯血

對癥治療第五章肺結核何士杰第五章肺結核何士杰肺結核（pulmonarytuberculosis）結核分枝桿菌入侵人體后在一定條件下引起的肺部慢性傳染病排菌病人是社會傳染源病理特點是結核結節和干酪樣壞死，易于形成空洞臨床特點為潛伏期長，多呈慢性過程，少數可呈急性起病預后：若能合理診斷，及時治療，大多可獲臨床愈痊肺結核（pulmonarytuberculosis）流行病學結核病是慢性傳染病，全球范圍內流行80年代中、后期以來，全球疫情急劇惡化，形成新的發病高峰。流行病學疫情惡化的主要原因耐藥結核菌的逐年增多不規范治療只治不管人口的老齡化和肺結核伴發癥的增多生活條件差、居住擁擠、營養不良、患有基礎疾病缺乏對結核病回升的警惕性和結核病控制復雜性的認識診斷治療不及時疫情惡化的主要原因我國疫情特點高感染率高患病率高耐藥率死亡人數多遞降率低中青年患病多地區患病率差異大實施DOTS項目的地區患病率低我國疫情特點結核分枝桿菌生物學特點多形性抗酸性生長緩慢抵抗力強菌體結構復雜結核分枝桿菌生物學特點結核病在人群中的傳播傳染源痰里找到結核桿菌的患者傳染性大小取決于痰內菌量的多少傳播途徑：飛沫傳播、消化道、皮膚、血、液淋巴道、直接蔓延等易感人群：是否易感取決于機體自然抵抗力和獲得性特異性抵抗力影響感染的因素：菌量、個體、環境化學治療對結核病傳染性的影響結核病在人群中的傳播結核病的發生與發展原發感染結核病免疫和遲發性變態反應繼發性肺結核結核病的發生與發展病理學基本病理變化炎性滲出增殖干酪性壞死病理變化與轉歸吸收愈合反復惡化播散

病理學臨床表現

癥狀

約20%活動性肺結核病人可無癥狀或僅有輕微癥狀。全身癥狀發熱為最常見的全身毒性癥狀，多為長期低熱，每于午后或傍晚開始，次晨降至正常，可伴有倦怠、乏力、盜汗、納差和體重減輕等。當肺部病灶急劇進展播散或合并感染時，可有高熱，呈稽留熱或弛張熱。婦女于月經前期體溫升高，月經后也不能恢復正常，可伴月經失調或閉經、易激惹、心悸、面頰潮紅等輕度毒性癥狀和植物神經功能紊亂的癥狀。臨床表現癥狀約20%活動性肺結核病人可無癥狀或僅有輕微呼吸系統癥狀

咳嗽咳痰咯血3.胸痛4.呼吸困難呼吸系統癥狀態反應性表現

臨床表現類似風濕熱，故有人稱之為結核性風濕癥。多見于青少年女性，常有多發性關節痛，以四肢大關節較常受累；皮膚損害表現為結節性紅斑及環形紅斑，前者多見，好發于四肢，尤其是四肢伸側面及踝關節附近，此起彼伏，間歇性出現；常伴有長期低熱，水楊酸制劑治療無效。態反應性表現體征

取決于病變性質、部位、范圍或程度。早期病灶小或位于肺組織深部，多無異常體征。以滲出性病變為主的肺實變范圍較廣時，叩診呈濁音，聽診可聞及支氣管呼吸音和細濕啰音。空洞性病變位置淺表而引流支氣管通暢時，則可聞及支氣管呼吸音，并伴有濕啰音，當肺發生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時，氣管向患側移位、患側胸廓下陷、肋間變窄，叩診呈濁音，對側可有代償性肺氣腫的體征。體征特殊宿主肺結核病的不典型表現

免疫抑制或缺陷、老年、糖尿病、矽肺及慢性呼吸道疾病病人等特殊宿主發生肺結核時，臨床（包括X線）表現往往不典型，癥狀常被原發病掩蓋，極易誤診。臨床常見以下情況：無反應結核糖尿病合并肺結核支氣管結核所致肺結核多在中下艾滋病合并肺結核可有肺門及原有慢性肺部疾病病人合并肺結核特殊宿主肺結核病的不典型表現免疫抑制或缺陷、老年、糖尿病、無反應結核

見于極度免疫抑制的病人，是一種嚴重的網狀內皮系統結核，亦稱結核性敗血癥。肝、脾、淋巴結或骨髓以及肺、腎等呈嚴重干酪性壞死，其中有大量成簇結核菌，而缺乏類上皮細胞和巨細胞反應，滲出性反應亦極輕微。臨床表現持續高熱，骨髓抑制或呈類白血病反應，肺部為血行播散型肺結核，但X線改變往往出現較晚，呼吸道癥狀可以缺如。無反應結核糖尿病合并肺結核

X線特點以滲出和干酪病變為主，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，好發于肺門區及中下肺野。病變進展快，應注意與急性肺炎、肺膿腫和肺癌鑒別。糖尿病合并肺結核支氣管結核所致肺結核

多在中下肺野或臨近肺段，由于支氣管狹窄的存在，常因合并細菌感染和肺不張而使臨床表現不典型，易與肺炎和肺癌混淆。支氣管結核所致肺結核艾滋病合并肺結核

可有肺門及縱隔淋巴結腫大，病變多在中下肺野，常合并肺外結核和結核性胸膜炎，PPD試驗陰性。

艾滋病合并肺結核原有慢性肺部疾病病人合并肺結核

癥狀易被原發病掩蓋而誤診為原有疾病的急性發作，若按原發病治療臨床常無緩解，應行肺部CT和痰結核菌檢查以免漏診。原有慢性肺部疾病病人合并肺結核實驗室和其他檢查

肺結核的病原學診斷

影像學檢查

結核菌素(簡稱結素)試驗纖維支氣管鏡檢查其他檢查血象、血沉、結核抗體、PCR、核酸探針檢測特異性DNA片段等實驗室和其他檢查肺結核的病原學診斷肺結核的影象學診斷⒈肺結核基本病變X線表現⒉不同類型肺結核X線特征⒊肺部病變計算方法⒋病變活動度判斷⒌胸部透視●胸部CT診斷●超聲診斷肺結核的影象學診斷⒈肺結核基本病變X線表現⒉不同類型肺結核X肺結核基本病變的X線表現肺結核病的X線影像呈現多種多樣表現、往往有以一種性質的病變為主、各種性質病變混合存在的特點。肺結核基本病變的X線表現肺結核病的X線影像呈現多種多樣表現、基本病變的X線表現--⑴肺結核的基礎病變-------滲出,干酪，增殖◆滲出病變：云絮狀◆增殖病變：結節，斑點基本病變的X線表現--⑴肺結核的基礎病變-------滲出,基本病變的X線表現--⑵◆干酪病變：顆粒，結節，團塊，大片實變①直徑≤5mm顆粒，≤1cm結節②2-4cm結核球③一個段，葉實變◆纖維條索，鈣化灶◆空洞基本病變的X線表現--⑵◆干酪病變：顆粒，結節，團塊，大片實不同類型肺結核的X線特征⑴◆原發型肺結核：一組，多組淋巴結腫大＋肺部病灶◆血播型肺結核：結節狀陰影急性~三均勻（大小，密度，分布）慢性~三不均勻不同類型肺結核的X線特征⑴◆原發型肺結核：不同類型肺結核的X線特征⑵◆繼發型肺結核：浸潤型~有可逆病變慢纖洞型~基本無可逆病變不同類型肺結核的X線特征⑵◆繼發型肺結核：不同類型肺結核的X線特征⑶①分布：多肺野，多肺葉，多肺段②形態：多形態③性質：依病程不同而以某一性質病變為主④特征性變化：咯血，淋巴結支氣管瘺，糖尿病不同類型肺結核的X線特征⑶①分布：多肺野，多肺葉，多肺段不同類型肺結核的X線特征⑷結核性胸膜炎：均勻、密度增高不同形態陰影不同類型肺結核的X線特征⑷結核性胸膜炎：均勻、密度X線病變活動程度判斷⑴◆滲出為主病變~活動◆干酪為主病變~①以顆粒、小結節病變組成密集影、密度高、邊清為穩定病變。②干酪病變~境界模糊示病變活動。X線病變活動程度判斷⑴◆滲出為主病變~活動X線病變活動程度判斷⑵③結核球~周邊清晰、內無融解示穩定。

周圍有滲出或內有融解示病變活動。④干酪性肺炎或實變內有融解為病變活動。X線病變活動程度判斷⑵③結核球~周邊清晰、內無融解示穩定。X線病變活動程度判斷⑶◆以增殖為主的病變表示病變在好轉、穩定中◆纖維硬結、鈣化~病變穩定、靜止◆空洞~除凈化空洞外，均為活動

X線病變活動程度判斷⑶◆以增殖為主的病變表示病變在好轉、穩定肺結核分型

Ⅰ型原發型肺結核Ⅱ型血行播散型肺結核Ⅲ型繼發型肺結核包括以浸潤為主型、增殖為主型、空洞為主型及以干酪病變為主型。Ⅳ型結核性胸膜炎Ⅴ型其他肺外結核此型不屬于肺結核范疇。肺結核分型Ⅰ型原發型肺結核當人體抵抗力降低時，吸入結核菌在肺部形成滲出性炎性病灶，即原發病灶。原發病灶多發生在胸膜下通氣良好的部位如上葉底部、中葉或下葉上部，并引起淋巴管炎和淋巴結炎。肺部原發病灶常較快吸收，不留痕跡或僅成為細小鈣化灶，肺門淋巴結炎可較長時間不愈，甚至蔓延至附近的縱隔淋巴結，稱為肺門或縱隔淋巴結結核。原發灶、引流淋巴管炎和局部淋巴結炎，統稱為原發綜合征。Ⅰ型原發型肺結核當人體抵抗力降低時，吸入結核菌在肺部形原發型肺結核癥狀多輕微而短暫，可類似感冒，有微熱、咳嗽、食欲不振、體重減輕等。90％不治自愈，部分播散，X線可見肺部原發灶、淋巴管炎和肺門淋巴結腫大，三者構成啞鈴形陰影原發型肺結核癥狀多輕微而短暫，可類似感冒，有微熱、咳嗽、食欲第五章肺結核課件Ⅱ型血行播散型肺結核為各型肺結核中較嚴重者，多由原發型肺結核或體內潛伏的結核病灶發展而來，兒童較多見。包括急性、亞急性和慢性血行播散型肺結核三種。Ⅱ型血行播散型肺結核為各型肺結核中較嚴重者，多由原發型急性粟粒型肺結核是干酪病灶液化潰破到血管，一次性或短期內大量結核菌入侵肺部所引起，為急性全身血行播散型結核病的一部分。起病急，有全身毒血癥狀，可伴發結核性腦膜炎。X線顯示雙肺滿布境界清晰的粟粒狀陰影，直徑約２mm，等大、均勻地播散于兩肺上中下野。早期病灶在透視下不夠明顯，常不能及時診斷，而誤診為其它發熱性疾病，如傷寒、敗血癥等。急性粟粒型肺結核是干酪病灶液化潰破到血管，一次性或短期內大量亞急性或慢性血行播散型肺結核當人體免疫力較高、少量結核菌分批經血行進入肺部時，則血行播散灶常大小不均勻、新舊不等，較對稱地分布在兩肺上中部，。其病情發展緩慢，可無明顯中毒癥狀，常于X線檢查時才發現。亞急性或慢性血行播散型肺結核第五章肺結核課件Ⅲ型繼發型肺結核

是成人肺結核最常見類型。可發生于原發感染后的任何年齡，由初染后體內病灶中潛伏的結核菌在人體免疫力下降時重新活動和釋放（內源性感染)而發病，極少數為外源性再感染。Ⅲ型繼發型肺結核Ⅲ型繼發型肺結核起病緩慢，早期及病灶較小者，常無明顯癥狀和體征。在病理和X線形態上又有滲出性浸潤型肺結核、增生型肺結核、纖維干酪型肺結核、干酪性肺炎、空洞型肺結核、結核球(瘤)、慢性纖維空洞型肺結核等區分。常呈慢性臨床經過，但也有呈急性發病和急性臨床過程者。若病灶以滲出為主，同時伴有不同程度干酪壞死，則稱為滲出型浸潤性肺結核。Ⅲ型繼發型肺結核起病緩慢，早期及病灶較小者，常無明顯癥狀和浸潤性肺結核浸潤滲出性結核病變和纖維干酪增殖病變多發生在肺尖和鎖骨下，影像學檢查表現為小片狀或斑點狀陰影，可融合和形成空洞。滲出性病變易吸收，而纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長期無改變浸潤性肺結核浸潤滲出性結核病變和第五章肺結核課件空洞性肺結核空洞形態不一。多由干酪滲出病變溶解形成洞壁不明顯的、多個空腔的蟲蝕樣空洞伴有周圍浸潤病變的新鮮的薄壁空洞,當引流支氣管壁出現炎癥半堵塞時，因活瓣形成，而出現壁薄的、可迅速擴大和縮小的張力空洞以及肺結核球干酪壞死物質排出后形成的干酪溶解性空洞空洞性肺結核多有支氣管播散病變，臨床癥狀較多，發熱，咳嗽，咳痰和咯血等空洞性肺結核患者痰中經常排菌應用有效的化學療法后，出現空洞不閉合，但長期多次查痰陰性，空洞壁由纖維組織或上皮細胞覆蓋，診斷為“凈化空洞”有些患者空洞還殘留一些干酪組織，長期多次查痰陰性，臨床上診斷為“開放菌陰綜合征”，仍須隨訪空洞性肺結核空洞形態不一。多由干酪滲出病變溶解形成洞壁不明顯第五章肺結核課件結核球多由干酪病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。結核球內有鈣化灶或液化壞死形成空洞，同時80％以上結核球有衛星灶，可作為診斷和鑒別診斷的參考。直徑2～4mm之間，多小于3mm結核球多由干酪病變吸收和周干酪性肺炎多發生在機體免疫力和體質衰弱，又受到大量結核桿菌感染的患者淋巴結支氣管瘺，淋巴結中的大量干酪經支氣管進入肺內而發生痰中能查出結核桿菌大葉性干酪性肺炎X線呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現溶解區，呈蟲蝕樣空洞，可出現播散病灶小葉性干酪性肺炎的癥狀和體征都比大葉性干酪性肺炎輕，X線呈小葉斑片播散病灶，多發生在雙肺中下部干酪性肺炎多發生在機體免疫力和體質衰弱，又受到大量結核桿菌感第五章肺結核課件纖維空洞性肺結核病程長，反復進展惡化，肺組織破壞重，肺功能嚴重受損雙側或單側出現纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣患側肺組織收縮，縱隔向患側移位，常見胸膜粘連和代償性肺氣腫結核桿菌長期檢查陽性且常耐藥關鍵在初治治療中給予合理化學療法，以預防纖維空洞性肺結核的發生纖維空洞性肺結核病程長，反復進展惡化，肺組織破壞重，肺功能嚴第五章肺結核課件Ⅳ型結核性胸膜炎

臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎，在其發展的不同階段，有結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸三種類型。Ⅳ型結核性胸膜炎診斷要點

X線檢查是發現和診斷肺結核的主要方法，痰結核菌檢查是診斷肺結核的主要依據，它們也是考核療效、隨訪病情的重要指標。診斷要點菌陰肺結核:三次涂片及一次培養陰性的肺結核診斷標準典型肺結核臨床癥狀和胸部X線表現;抗結核治療有效;臨床可排除其他非結核性肺部疾病;PPD(5TU)強陽性,血清抗結核抗體陽性;痰結核菌PCR和探針檢測呈