第七章膽堿受體阻斷藥膽堿受體阻斷藥：能與膽堿受體結合而不產生或極少產生擬膽堿作用，卻能阻斷Ach或膽堿受體激動藥與膽堿受體結合，從而發揮其抗膽堿作用。根據其對受體的選擇性：M受體阻斷藥一一平滑肌解痙藥一一阿托品類生物堿N受體阻斷藥一N1受體阻斷藥一一神經節阻斷藥；N2受體阻斷藥一一骨骼肌松弛藥；第一節M膽堿受體阻斷藥一、阿托品類生物堿包括阿托品及阿托品類生物堿如東莨菪堿、山莨菪堿，來源于茄科植物，阿托品來源于植物顛茄、曼陀羅和植物莨菪；東莨菪堿來源于洋金花；山莨菪堿來源于唐古特莨菪。這類生物堿是托品酸和有機堿結合而成的有機酯類，構效關系：氧橋使中樞鎮靜作用增強，羥基使中樞作用減弱；東莨菪堿：有氧橋和無羥基一一中樞作用最強；樟柳堿：有氧橋有羥基一一中樞作用減弱；阿托品：無氧橋一一中樞作用弱；山莨菪堿一一無氧橋有羥基一一中樞作用最弱。阿托品：（一）作用機理：競爭性拮抗Ach或膽堿受體激動藥對M受體激動作用，對M受體亞型無選擇性。（二）藥理作用及臨床用途：阻斷M樣作用，包括以下幾個方面1、抑制腺體分泌：小劑量（0.5mg）顯著抑制腺體分泌唾液腺分泌I一一口干；汗腺分泌I一一皮膚干燥；呼吸道分泌和淚腺分泌I；大劑量：胃液分泌I用途：（1）麻醉前給藥一一呼吸道分泌1一術前保證呼吸道通暢，術后防止吸入性肺炎（2）嚴重的盜汗和流涎；2、解除平滑肌痙攣：M受體興奮一一平滑肌興奮收縮阿托品阻斷M受體一一平滑肌松弛；特點：（1）在病理狀態下作用明顯（平滑肌本身處于痙攣狀態時）（2）對許多內臟平滑肌有松弛作用，但作用有差異胃腸道（幅度和頻率）＞泌尿道（膀胱逼尿肌和輸尿管）＞膽道平滑?。局夤埽咀訉m用途：各種內臟絞痛一一胃腸絞痛、膀胱剌激癥狀如尿頻、急一一較好；膽絞痛和腎絞痛一一作用較差+嗎啡類鎮痛藥；遺尿癥一一松弛膀胱逼尿肌一一sc硫酸阿托品或口服顛茄片、顛茄酊；3、對眼的作用：毛果蕓香堿一一興奮M受體一一縮瞳、降低眼內壓和調節痙攣阿托品一一阻斷M受體一一擴瞳、升高眼內壓和調節麻痹（1）擴瞳J瞳孔括約肌一一膽堿能神經支配一一瞳孔括約肌收縮一一縮瞳虹膜t阿托品一一瞳孔括約肌M受體阻斷瞳孔開大肌一NA能神經支配優勢一—瞳孔開大肌向外收縮一一擴瞳（2）升高眼內壓：阿托品一一瞳孔開大肌收縮一一虹膜變厚一一前房角間隙變窄一一房水回流受阻一一眼內壓升高一一青光眼忌用（3）調節麻痹：阿托品能調節晶狀體厚度，視遠物清楚，視近物模糊正常的眼睛：屈光度一一晶狀體一一懸韌帶的緊張度一睫狀肌的松緊一一動眼神經支配遠視一小薄拉緊松抑制近視一大厚放松緊興奮動眼神經：膽堿能神經；毛果蕓香堿：興奮M受體——近視；阿托品一一阻斷M受體——遠視；用途：（1）虹膜睫狀體炎一一松弛虹膜和睫狀肌一一充分休息；（2）檢查眼底——擴瞳（維持2-3周）一一后馬托品代替；（3）驗光配鏡：調節麻痹，固定晶狀體，計算屈光度——但維持時間長，僅用于兒童。4、對心血管系統的作用（1）心率：治療量（0.5mg）——心率I——阻斷突觸前膜上M1受體，負反饋，減少突觸中Ach對遞質釋放的抑制作用；較大量（1-2mg）——心率f——阻斷竇房結起搏點的M2受體，解除迷走神經對心臟的抑制；（2）房室傳導：加快一一拮抗迷走神經的作用臨床用途：緩慢型心律失常一一迷走神經過度興奮竇房阻滯、房室阻滯、竇性心動過緩。（3）對血管和血壓的作用：治療量一一無明顯影響——缺乏膽堿能神經支配較大劑量一一解除小血管痙攣一一皮膚血管擴張——溫熱潮紅；機理：不清，與抗M作用無關臨床用途：抗休克一一暴發性流腦、中毒性菌痢、中毒性肺炎所致的感染性休克一一舒張外周血管，改善微循環；5、對CNS的作用：治療量作用不明顯，較大劑量（1-5mg）對CNS有興奮作用，中毒量（10mg以上）有抑制作用；6、解除有機磷農藥中毒：有機磷酸酯類與ACHE結合久，致Ach水解少堆積中毒阿托品：（1）改善M癥狀；（2）大劑量可阻斷N作用；（3）對CNS有部分興奮作用用途：有機磷農藥中毒或其他毒蕈類中毒。（三）不良反應：作用廣泛，當利用某一作用時，其他作用為不良反應，且與劑量有關口干、心率加快或減慢、瞳孔擴大、皮膚干燥、便秘、視力模糊、心悸、皮膚潮紅、尿潴留、中樞興奮或抑制（見P63）（四）中毒解救：阿托品劑量過多或誤服中毒量的曼陀羅、洋金花一一中毒1、洗胃，給氧、人工呼吸；2、用M受體激動藥毛果蕓香堿或膽堿酯酶抑制劑毒扁豆堿一一有機磷酸酯中毒時不能用抑制劑；3、CNS癥狀——安定等鎮靜劑，注意劑量，避免協同作用。（五）禁忌癥：青光眼、前列腺肥大、老年人慎用。山莨菪堿（654-2）1、解除平滑肌痙攣的選擇性高，作用與阿托品相似；2、能解除小血管痙攣，降低血粘度、抑制血小板聚集，改善微循環；3、副作用少（抑制腺體分泌和擴瞳），CNS作用少；4、臨床上主要用于內臟絞痛和感染性休克；東茛菪堿作用特點：1、中樞抗膽堿作用較強，小劑量有鎮靜作用，大劑量有催眠作用;2、對腺體的抑制作用強；臨床用途：1、暈動?。▋榷馨突亓髡系K而致的一種?。C理：抑制大腦皮層、內耳功能和胃腸道運動+苯海拉明2、麻醉前給藥；3、震顫麻痹癥：抗中樞膽堿作用一一緩解流涎、肌肉震顫及麻痹；4、學習記憶障礙的動物模型。樟柳堿：1、中樞抗擔堿作用強，外周抗膽堿作用與山苣碧堿相似；2、毒性小；3、目前用于血管性頭痛、腦血管病、震顫麻痹癥。二、托品的合成代用品由于阿托品的作用面太廣，用于內科副作用多，用于眼科作用太持久，針對以上缺點，通過改變化學結構，半合成和合成了不少阿托品的代用品，以提高作用的選擇性，增加療效，減少副作用。主要有擴瞳藥和解痙藥兩類。（一）合成的擴瞳藥后馬托品：擴瞳作用和調節麻痹作用都比阿托品短暫一一眼科檢查（見P74表7-1）（二）合成的解痙藥：研究其合成代用品的目的在于尋找選擇性高的藥物，但迄今尚未找到顯著優于阿托品者，現有代用品的性質、副作用、禁忌癥均與阿托品相似，僅有量的差別。1、季胺類的解痙藥普魯本辛（丙胺太林）：（1）季胺類，脂溶性小，口服吸收差，不易通過BBB——CNS作用少；（2）對胃腸道M受體選擇性高，并可抑制胃液的分泌一一胃、十二指腸潰瘍、胃炎；（3）對神經節有阻斷作用一一中毒量可致呼吸麻痹。2、叔胺類解痙藥：胃復康：（1）叔胺類藥物，脂溶性大，口服吸收好，可通過BBB；（2）解痙作用明顯，還可抑制胃液分泌，有安定作用；（3）臨床上用于兼有焦慮癥狀的潰瘍病、胃酸過多。3、雙環胺（雙環維林）（1）抗膽堿作用較弱，；（2）對胃腸道平滑肌、膽道、輸尿管和子宮平滑肌均有解痙作用;（3）無眼、腺體和心血管作用。第二節N1膽堿受體阻斷藥一一神經節阻斷藥六甲雙胺、美加明、米噻吩：一、機理：阻斷N1受體一一神經節阻斷；二、作用：1、交感神經節阻斷：血管占優勢一一血管平滑肌擴張一一小動脈擴張一一外周阻力IJ小V擴張一回心血量I—BPI2、副交感神經節：平滑肌及腺體占優勢一一平滑肌收縮，腺體分泌一一口干、便秘、尿潴留、擴瞳等；三、臨床應用：作用廣泛一一副作用多，現多只利用其降血壓作用一一治療高血壓；降壓作用過強過快一一高血壓危象。第三節N2受體阻斷藥一一骨骼肌松弛藥肌松藥：和骨骼肌運動終板上的N2受體結合，競爭性阻斷Ach與之結合，從而阻斷神經沖動的傳遞，使骨骼肌松弛一一便于在較淺的麻醉狀態下進行外科手術；根據其作用方式和特點分為除極化型和非除極化型。一、除極化型肌松藥：當神經沖動傳遞一Ach在末梢釋放一一與N2受體結合一一骨骼肌細胞發生除極化——Ca2+內流——骨骼肌收縮。除極化型肌松藥：和N2受體結合一一產生與Ach相似且持久的除極（I相阻斷）——運動終板對Ach不起反應（II相阻斷或脫敏）一一骨骼肌松弛。特點：1、先出現短時的肌束顫動一一除極的先后不一；2、連續用藥可產生耐受性；3、抗膽堿酯酶藥不僅不能拮抗這類藥的肌松作用，反而會加強；4、在臨床用量時無神經節阻斷作用；5、肌松作用有兩個時相：第1時相一一持久除極阻斷一一鈉通道關閉——肌松；第2時相一N2受體脫敏，鈉通道激活一一骨骼肌興奮琥珀膽堿：又稱司可林，1分子的琥珀酸+2分子的膽堿；（一）機理：和N2受體結合一一產生與Ach相似且持久的除極一一運動終板對Ach不起反應一一骨骼肌松弛。（二）肌松特點：1、先出現短時間（1min）的肌束顫動——肌松；2、頸部——肩胛、腹部和四肢＞面、舌、咽、喉部肌肉〉呼吸肌無力不明顯；（三）臨床：對喉肌的麻痹力強一一氣管內插管、氣管鏡、食道鏡一v；（四）中毒解救：過量易致呼吸麻痹一一呼吸機不能用新斯的明解救：抑制真性和假性膽堿酯酶；琥珀膽堿：被假性膽堿酯酶水解，被抑制，水解減少，作用延長。（五）使用注意：1、青光眼、白內障晶體摘除術禁用一一眼外骨骼肌收縮一一眼內壓升高；2、特異質反應：血漿中假性膽堿酯酶缺乏；3、燒傷、軟組織損傷、偏癱、腦血管意外禁用一一加重高血鉀一一心跳驟停；4、氨基甙類抗生素、多肽類抗生素一一神經肌肉阻滯作用一一加重琥珀膽堿的肌松作用一一呼吸肌麻痹。二、非除極化型肌松藥（競爭型）競爭型肌松藥：與骨骼肌運動終板上的N2受體結合，能競爭性地阻斷Ach的除極化作用一一骨骼肌松弛；特點：1、在同類藥物之間有相加作用；2、吸入性全麻藥和氨基甙類的抗生素有加強和延長此類藥物的肌松作用；3、與膽堿酯酶藥之間有拮抗作用一一過量中毒可用新斯的明解毒；4、兼有不同程度的神經節阻斷作用一一血壓下降。筒箭毒堿：（一）來源：從南美生產的植物箭毒中提取到的生物堿（捕大象），左旋體有生物活性；（二）藥動學特點：口服難吸收，iv或ivgtt；（三）機理：與骨骼肌運動終板上的N2受體結合，能競爭性地阻斷Ach的除極化作用一一骨骼肌松弛；（四）肌松特點：快，3-4min即有作用，頭頸部一一四肢、軀干——肋間肌和膈肌劑量大一一呼吸麻痹一一死亡一一呼吸機+新斯的明一一抑制膽堿酯酶，使Ach增多，直接與運動終板上N2受體結合。（五）臨床：全身麻醉輔助藥一一副作用大一一阻斷神經節和促組胺釋放一P下降、支氣管痙攣等。（六）禁忌癥：重癥肌無力和支氣管哮喘、嚴重休克者禁用；10歲以下兒童高敏性不用。加拉碘銨：三碘季銨酚1、肌松作用與筒箭毒堿相似，但無神經節阻斷和組胺釋放作用；2、有較強的阿托品樣作用一一心率加快、血壓上升、CO增加；3、重癥肌無力、心動過速、高血壓、腎功能不全忌用。泮庫漠鉉類：較為更安全的非去極化型肌松藥

——不阻斷神經節，較少組胺釋放作用一一不良反應少一一適用于各類手術、氣管插管、破傷風及驚厥時作肌松作用一一泮庫漠銨、維庫漠銨、阿曲庫銨。課后練習題下列與阿托品阻斷M受體無關的作用是（）抑制腺體分泌B.升高眼內壓阿托品對眼睛的作用是（）抑制腺體分泌B.升高眼內壓阿托品對眼睛的作用是（）縮瞳，降低眼內壓C.縮瞳，升高眼內壓阿托品對眼睛沒有哪項作用（）睫狀肌松馳B.調節麻痹加快心率D.解除小血管痙攣擴瞳，升高眼內壓擴瞳，降低眼內壓降低眼內壓D.瞳孔散大阿托品對內臟平滑肌松馳作用最強的是（）處于痙攣狀態的胃腸道平滑肌輸尿管平滑肌阿托品抗休克的主要作用機制是（A.增加心臟收縮力C.擴張支氣管增加肺通氣量阿托品最敏感的腺體是（）A.淚腺B.汗腺和唾液腺阿托品對腺體分泌抑制最小的是（A.淚腺B.汗腺和唾液腺治療膽絞痛宜選用（）A.阿托品B.哌替啶阿托品治療胃腸絞痛，出現口干、A.毒性反應B.副反應阿托品可用于（）A.緩慢型心率失常B.前列腺肥大阿托品禁用于（）A.緩慢型心率失常膽道平滑肌胃腸道括約?。U張血管改善微循環D.松弛支氣管平滑肌呼吸道腺體D.胃腺）C.呼吸道腺體D.胃腺C.阿托品+哌替啶D.東莨菪堿便秘，屬于（）后遺效應D.繼發反應C.青光眼D.幽門梗阻胃腸道平滑肌痙攣B.B.毛果蕓香堿D.琥珀膽堿B.過敏性性休克D.心源性休克C.盜汗D.幽門梗阻阿托品過量中毒宜選用何藥進行對抗（）A.乙酰膽堿東莨菪堿山莨菪堿適用于（）A.感染性休克C.失血性休克

A.重癥肌無力B.暈車和暈船C.妊娠嘔吐D.震顫麻痹15.有明顯中樞抑制作用的抗膽堿藥是（）A.阿托品B.山莨菪堿C,東莨著堿D.普魯本辛16.竟爭型的骨骼肌松馳藥是（）A.琥珀膽堿B.筒箭毒堿C.新斯的明D.乙酰膽堿17.下列藥物中哪一個是神經節阻斷藥（）A.美加明B.筒箭毒堿C.新斯的明D.乙酰膽堿18.下列藥物中毒時，新斯的明可加重其癥狀的是（）A.琥珀膽堿B.筒箭毒堿C.絆庫漠胺D.加拉碘胺19.下列藥物中