目錄首診醫師負責制度 1三級查房制度 4會診制度 9疑難病例討論制度 18急危重患者搶救制度 22術前討論制度 25死亡病例討論制度 30查對制度 31手術安全核查制度 45手術分級管理制度 49附：手術分級目錄 57新技術和新項目準入制度 79病歷管理制度 81醫師值班和交接班制度 95分級護理制度 98危急值報告制度 104抗菌藥物分級管理制度 107附:抗菌藥物分級管理目錄 111臨床用血審核制度 114信息安全管理制度 119首診醫師負責制度歷。必要的輔助檢查和處理診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，真做好交接班記錄。施負責實施搶救首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送。被邀會診的科室醫師須按時會診交待。兩個科室的醫師會診意見不一致時報醫務科或總值班協調解決，不得推諉。明確由哪一科室主管之前不得因交費等手續延誤搶救時機。首診醫師搶救急、危(代和妥善安排。急診科嚴格限制跨專業患者他科室以會診的形式協助診治11.凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中師、當事人和科室的責任。三級查房制度科主任、主任醫師（含副主任醫師）每周查房1～2次。應有主治醫師、住院醫師的診斷及治療計劃和其他醫療文件書寫質量的意見。主治醫師習醫師參加。對所管患者分組進行系統查房，進行全面體格檢查效果，特別要對新入院、手術前后、危重、診聽取指導住院醫師及其他主治醫師對診斷療的分析及計劃及治療；決定出院、轉科、會診；有計劃的檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑錯誤和不準確記錄見。住院醫師查房每日上管患者的全面情況出進一步的檢查和治療意見護理、生活等方面的意見。對于危重患者主任醫師臨時檢查患者。檢查器材。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前情況并提出需要解決的問題醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析做出明確的指示醫師簽名。節假日查房上職稱人員查房與上級醫師保持聯系。（主治或住院）站在查房醫師對面，醫囑記錄者位于查房醫師的外側靠。查房時應嚴肅認真機或調為靜音出入病房應根據年資或職稱依次而入而出保證查房秩序。院領導以及職能部門負責人的地定期參加各科的查房做好查房及改進反饋記錄。會診制度會診包括院內會診、院際會診。院內會診院內急會診。需要有關科室協助診治業基礎性疾病收入院后經診斷有其他專業情醫務科組織院內大會診：診）或療效不滿意的疑難、危重病例；3個專業）的病例；③出現嚴重并發癥的病例；的病例。⑶院內會診管理實行科主任負責制（副主任請參與第二次會診專業（副主任由上級醫師隨后到達現場處理。⑷常規會診一般須經主管醫師提出同意后方可實施。⑸組織院內大會診時一天向醫務科遞交《院內會診申請表（緊急會診除外（主持人須科主任或副高及以上職稱。醫務科根據申請確定又醫務科通知各受邀請醫師提前做好會診準備會診地點，認真負責地完成會診工作。科室，被邀請科室及時通知會診醫師。⑺常規會診應在24小時內完成；緊急會診應到達。⑻應邀參加會診的醫師應本著對患者負責的詳細記錄。明完成會診的具體時間見以及執行情況在病程紀錄中詳細記錄。診或點名申請某醫師會診根據病情或申請會診科室的要求派相應醫師前往會診。?各科室應高度重視院內會診工作，安排符醫院將院內會診制度落實情況納入醫療質量管理體系中，并與科室醫療質量評分掛鉤。院際會診⑴邀請院外專家會診遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應學科不能解決診治室向患者說明會診費用等情況（或其家屬內容包括擬會診患者病歷摘要并安排好陪同會診人員科主任參加。⑵受邀外出參加會診①外院擬邀請我院醫師會診時科發出書面會診邀請函后應及時與擬邀請科室科主任聯系案。②外院直接與我院醫師聯系會診時師應主動告知聯系人與醫務科聯系。③用電話或者電子郵件等方式提出急癥會診書面手續。④節假日及夜間外出會診的接安排各科室人員外出執行醫療任務。⑤醫師在會診過程中發現邀請醫院的技術力難以保障會診質量和安全的者轉往其他具備收治條件的醫院診治。內將外出會診的有關情況報告所在科室負責回執單》送交醫務科。⑦醫師在外出會診過程中應當嚴格執行有關要時，我院給予協助。分或者紀律處分等，由個人負責。疑難病例討論制度疑難病例討論的目的是為了盡早明確診的重要措施要手段。特制訂本制度。疑難病例討論范疇：⑴入院3天不能確診病例；⑵住院期間不明原因的病情惡化或出現嚴重病情仍不穩定者；難雜癥；⑷病情危重需要多學科協作搶救病例；⑸涉及重大疑難手術或需再次手術治療病例；要討論的病例。個科室聯合舉行。主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，有關醫護人員盡可能參加；⑵多個科室聯合或院內疑難病例討論由科主疑難病例討論前應充分做好準備工作。患者病情相關資料主治醫師詳細分析病情變化及目前主要的診點疑點及重點要解決的問題等員針對該病例的病情進行全面分析步診療方案。討論由經管醫師負責記錄。院級疑難病例討論。院級疑難病例討論由經治科室的科主任向醫務科提出申請定會診時間（4小時內，科室均要負責做好疑難病例討論記錄。疑難病例討論記錄內容員的姓名及專業技術職務內容認真記載在患者病歷內病例討論記錄本》中，兩者內容必須一致。急危重患者搶救制度稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時科協同搶救的患者應及時報請醫務科、護進行搶救工作。各科室接到搶救急會診通知，應由主治醫師資格及以上人員在10分鐘內到達現因其他醫療工作需要無法及時會診，應由值班醫師先到達現場參加搶救，不得以任級醫師匯報，上級醫師在其他醫療工作結束后應及時到達現場，指導搶救工作。參加搶救的醫護人員應嚴格遵守相關法律法規，執行各項醫療規章制度和各種意權，嚴防差錯事故和醫療糾紛的發生。參加搶救工作的護理人員應嚴格執行主持搶救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，醫師應及時補開醫囑。搶救過程應由責任醫師及時、詳實、準確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應在搶救結束后6小時內補記。嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。安排有權威的專門人員及時向患者家屬或單位講明病情及預后，以取得家屬或單位的配合。涉及到醫療糾紛及法律法規的，應及時報醫務科、護理部、社會工作科等相應部門。科或分管院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。科主任、護士長應定期對搶救病例組危重患者搶救水平。術前討論制度術前討論病例的范圍建立本科室必須進行術前討論的手術目錄則上以下情況應該進行術前討論術及疑難手術（必須進行術前討論；病情較復雜的，預計術后出現并發癥風險較高的一、罕見的病種預后難以確定的手術性質的探查手術或術中可能改變術式的手術；需要外請專家或院內多個專業科室共同進行的手術；有教學、科研意義的手術；因社會需要或特殊原因的手術。急術前討論時，二級手術應由獲得授權的主治醫師以上（含副主任醫師確定手院總值班（非正常上班時間）協調。手術的醫師必須參加請麻醉科醫師參加。進行術前討論前必要時提前將有關病例資料整理形成書面病提前通知患者到場。術前討論時由經治醫師簡明介紹病情及診險和需要解決的問題等稱由低到高逐級發言意事項。討論重點應圍繞患者術前病情評估相關科室協作準備等展開分析討論。進行術前討論后解決方案向患者或授權代理人交代討論意見有異議或有其他要求風險。死亡病例討論制度凡死亡病例均應在科內進行討論，一般要求在患者死亡后一周內完成；特殊后二周內完成。討論應由科主任主持，科室全體醫師（需要時請護士長和責任護士）參加，必要時請醫務科人員及分管副院長參加。討論中應由主管醫師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經過以及死亡原因（急診死亡病例由當時負責搶救的值班醫師介紹，參加搶救的其他醫師予以補充），上級醫師可酌情補充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應本著科學嚴謹的態度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡進行總結。討論由經管醫師負責記錄并在《死亡病例討論登記本》中如實登記。查對制度履行“查對制度號（門診號）兩項核對患者身份。為了確保安認患者身份交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓無名患者進行診療活動時對正確的患者實施正確的治療。醫囑查對患者姓名、性別、床號、住院號等信息。印各種執行卡。⑶處理醫囑，應做到班班查對。囑執行者，要記錄執行時間。囑須有第二人核對后方可執行。保留至搶救結束，經兩人核實后方可棄去。服藥、注射、處置查對度、時間、用法、有效期及過敏史）⑵備藥前要檢查藥品質量（須在標簽不清者，一律不得使用。⑶擺藥后必須經第二人核對后方可執行。⑷口服藥應協助患者服用后，方可離開。前必須詢問有無過敏史易引起過敏反應的藥物患者有無過敏史。例如用后保留安瓿。忌。對，無誤方可執行。輸血查對⑴血樣采集查對①采血前須確認患者信息。號、血型和診斷。重新填寫（打印）輸血申請單及標簽。科工作人員當面共同核對患者相關信息。⑵發血取血查對要“雙查雙簽交叉配血試驗結果（袋血液質量。發血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。）簽破損、字跡不清；血袋破損、漏血；血液中有明顯的凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。④醫務人員到輸血科取血時別、住院號、交叉配血實驗結果；⑤對血袋包裝進行核查液外觀。確認無誤后注明取血時間并簽名。⑶輸血查對方可使用。（攜帶病歷及輸血記錄單共同到病人床旁確認受血者血量，核對供血者編號交叉相容試驗結果等。）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫，至少保存4小時。手術查對（含介入或有創操作）⑴接手術患者時及術前準備完成情況等錄單。⑶查對無菌包外信息情況及手術器械是否符合要求術體內植入物之前標簽粘貼于《手術清點記錄單》上。⑷凡進行體腔或深部組織手術時前必須由器械和巡回護士雙人清點紗布塊（棉清點物品數目的準確性不得關閉體腔或交接班。⑸凡病情需要填入體內的紗布醫師確認簽字，以便取出時核對。⑹手術取下的標本字。⑺用藥與輸血應按要求進行查對。供應室查對初步處理情況及完好程度。時間、浸泡消毒時間。干燥度。準要求。物學監測。觀質量、滅菌標識等。有效期內及保存條件是否符合要求。⑻一次性使用無菌物品有效期、包裝的完好性。藥劑科查對性別、年齡、處方日期。配伍禁忌。⑶發藥時，實行“四查、一交代（藥袋與處方內容是否相符；查對藥品包裝是否完好期；查對姓名年齡；交待用法及注意事項。檢驗科查對⑴采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。標本數量和質量。⑶檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。⑷檢驗后，查對目的、結果。審核。病理科查對⑴收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號（條碼、標本、固定液。質量。⑶診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。⑷發報告時，查對科室、病區、姓名。影像科室查對號、部位、目的。件、時間、角度、劑量。史。⑷發報告時，查對科別、病區、姓名。特殊檢查室（內鏡等）查對查目的。⑵診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。⑶發報告時，查對科別、病區、姓名。作的查對制度。擔主要責任執行。手術安全核查制度手術安全核查是由具有執業資質的手（以下簡稱三方患者離開手術室前位等內容進行核查的工作。可參照執行。手術患者均應配戴標示有