登革熱診療指南

2014年10月23日

登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病，主要通過埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。

一、病原學

登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒共有4個血清型（DENV-1、DENV-2DENV-3和DENV-4），4種血清型均可感染人，其中2型重癥率及病死率均高于其他型。

二、流行病學

（一）傳染源。登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長類動物以及帶毒的媒介伊蚊。（二）傳播途徑。主要通過伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊。

二、流行病學

（三）易感人群。人群普遍易感，但感染后僅有部分人發病。登革病毒感染后，人體可對同型病毒產生持久免疫力，但對異型病毒感染不能形成有效保護，若再次感染異型或多個不同血清型病毒，機體可能發生免疫反應，從而導致嚴重的臨床表現。

二、流行病學（四）流行特征。登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個國家和地區。我國各省均有輸入病例報告，廣東、云南、福建、浙江、海南等南方省份可發生本地登革熱流行，主要發生在夏秋季，居家待業和離退休人員較多。

三、臨床表現

登革熱的潛伏期一般為3～15天，多數5～8天。登革病毒感染可表現為無癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染等。登革熱是一種全身性疾病，臨床表現復雜多樣。典型的登革熱病程分為三期，即急性發熱期、極期和恢復期。根據病情嚴重程度，可將登革熱分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。

三、臨床表現

急性發熱期一般持續2～7天。于病程第3～6天在顏面四肢出現充血性皮疹或點狀出血疹。典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點及“皮島”樣表現等。可出現不同程度的出血現象，如皮下出血、注射部位瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗陽性等。三、臨床表現

在血漿滲漏發生前，患者常常表現為進行性白細胞減少以及血小板計數迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。紅細胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴重程度。

三、臨床表現

部分病例可出現胸悶、心悸、頭暈、端坐呼吸，氣促、呼吸困難，頭痛、嘔吐、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、行為異常、頸強直，腰痛、少尿或無尿，黃疸等嚴重臟器損害的表現。三、臨床表現（三）恢復期。極期后的2～3天，患者病情好轉，胃腸道癥狀減輕，進入恢復期。部分患者可見針尖樣出血點，下肢多見，可有皮膚瘙癢。白細胞計數開始上升，血小板計數逐漸恢復。多數患者表現為普通登革熱，可僅有發熱期和恢復期。少數患者發展為重癥登革熱。四、重癥登革熱的預警指征

（一）高危人群1、二次感染患者；

2、伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎疾病者；

3、老人或嬰幼兒；

4、肥胖或嚴重營養不良者；

5、孕婦。四、重癥登革熱的預警指征

（二）臨床表現1、退熱后病情惡化；2、腹部劇痛；3、持續嘔吐；4、胸悶、心悸；5、嗜睡，煩躁；6、明顯出血傾向；7、血漿滲漏征；8、肝腫大>2cm；9、少尿。四、重癥登革熱的預警指征

（三）實驗室指征1、血小板計數低于50x109/L；2、紅細胞壓積升高（較基礎值升高20%以上）。

1、血常規：白細胞總數減少，多數病例早期開始下降，病程第4～5天降至最低點，白細胞分類計數以中性粒細胞下降為主。多數病例有血小板減少，最低可降至10x109/L以下。

2、尿常規：可見少量蛋白、紅細胞等，可有管型出現。

六、實驗室檢查六、實驗室檢查

3.血生化檢查：超過半數的患者轉氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分患者CK/CK-MB、BNP、肌鈣蛋白、尿素氮和肌酐升高等。ALT和AST呈輕中度升高，少數患者總膽紅素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出現低鉀血癥等電解質紊亂；出凝血功能檢查可見纖維蛋白原減少，凝血酶原時間和部份凝血活酶時間延長，重癥病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少。六、實驗室檢查

急性發熱期可應用登革熱抗原(NS1)檢測及病毒核酸檢測進行早期診斷，有條件可進行血清學分型和病毒分離。

六、實驗室檢查

初次感染患者，發病后3～5天可檢出IgM抗體，發病2周后達到高峰，可維持2～3月；發病1周后可檢出IgG抗體，IgG抗體可維持數年甚至終生；發病1周內，在患者血清中檢出高水平特異性IgG抗體提示二次感染，也可結合捕獲法檢測的IgM/IgG抗體比值進行綜合判斷。（一）登革熱的診斷。根據流行病學史、臨床表現及實驗室檢查結果，可作出登革熱的診斷。在流行病學史不詳的情況下，根據臨床表現、輔助檢查和實驗室檢測結果作出診斷。八、診斷與鑒別診斷

八、診斷與鑒別診斷

1、疑似病例：符合登革熱臨床表現，有流行病學史（發病前15天內到過登革熱流行區，或居住地有登革熱病例發生），或有白細胞和血小板減少者。

八、診斷與鑒別診斷

2、臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現，有流行病學史，并有白細胞、血小板同時減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性。

八、診斷與鑒別診斷（二）重癥登革熱的診斷。有下列情況之一者：

1、嚴重出血：皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內出血等；八、診斷與鑒別診斷

2、休克：心動過速、肢端濕冷、毛細血管充盈時間延長>3秒、脈搏細弱或測不到、脈壓差減小或血壓測不到等；

3、嚴重的器官損害：肝臟損傷（ALT和/或AST>1000IU/L）、ARDS、急性心肌炎、急性腎功能衰竭、腦病和腦炎等表現。八、診斷與鑒別診斷（三）鑒別診斷。登革熱的臨床表現多樣，注意與下列疾病相鑒別。與發熱伴出血疾病如基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發熱伴血小板減少綜合征等鑒別；與發熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別；有腦病表現的病例需與其它中樞神經系統感染相鑒別；白細胞及血小板減低明顯者，需與血液系統疾病鑒別。

目前尚無特效的抗病毒治療藥物，主要采取支持及對癥治療措施。治療原則是早發現、早診斷、早治療、早防蚊隔離。重癥病例的早期識別和及時救治是降低病死率的關鍵。

九、治療九、治療

（一）一般治療。

1、臥床休息，清淡飲食；

2、防蚊隔離至退熱及癥狀緩解，不宜過早下地活動，防止病情加重；

3、監測神志、生命體征、液體入量、尿量，血小板，HCT,電解質等。對血小板明顯下降者，進行動靜脈穿刺時要防止出血、血腫發生。九、治療（二）對癥治療。

1、退熱：以物理降溫為主，對出血癥狀明顯的病人，避免采用酒精擦浴。解熱鎮痛類藥物可能出現嚴重并發癥，應謹慎使用；

九、治療

2.補液：口服補液為主，適當進流質食物，對頻繁嘔吐、進食困難或血壓低的病人，應及時靜脈輸液；

3.鎮靜止痛：可給與安定、顱痛定等對癥處理。九、治療

（三）重癥登革熱的治療。除一般治療中提及的監測指標外，重癥登革熱病例還應動態監測電解質的變化。對出現嚴重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴重出血或其他重要臟器功能障礙者應積極采取相應治療措施。九、治療

1、補液原則：重癥登革熱補液原則是維持良好的組織器官灌注。同時應根據患者HCT、血小板、電解質、尿量及血流動力學情況隨時調整補液的種類和數量，在尿量達約0.5ml/kg/h的前提下，應控制靜脈補液量。九、治療

2、抗休克治療：出現休克時應盡快進行液體復蘇治療，初始液體復蘇以等滲晶體液為主（如生理鹽水等），對初始液體復蘇無反應的休克或更嚴重的休克可加用膠體溶液（如白蛋白等）。同時積極糾正酸堿失衡。液體復蘇治療無法維持血壓時，應使用血管活性藥物；嚴重出血引起休克時，應及時輸注紅細胞或全血等。有條件可進行血流動力學監測并指導治療。九、治療

3、出血的治療：（1）出血部位明確者，如嚴重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療；（2）嚴重出血者伴血紅蛋白低于7g/L，根據病情及時輸注紅細胞；九、治療

（3）嚴重出血伴血小板計數低于30x109/L，應及時輸注血小板。臨床輸血（包括紅細胞、血小板等）時要注意輸血相關急性肺損傷（TRALI）和血小板無效輸注等。

九、治療

4、重要臟器損害的治療：（1）急性心肌炎和急性心功能衰竭應臥床休息，持續低中流量吸氧，保持大便通暢，限制靜脈輸液及輸液速度。存在房性或室性早搏時，給予倍他樂克或胺碘酮等抗心律失常藥物治療。發生心衰時首先予利尿處理，保持每日液體負平衡在500ml至800ml,其次給予口服單硝酸異山梨酯片30mg或60mg。九、治療

（2）腦病和腦炎降溫、吸氧，控制靜脈輸液量和輸液速度。根據病情給予甘露醇或利尿