小組成員：葉垠杏陳觀嬌林瑩馮玉鳳梁嘉文招文欣

病例討論題——12預(yù)防1患者鄔XX，女，14歲，學(xué)生。入院時(shí)間：1985年12月9日主訴：反復(fù)浮腫10余年，再發(fā)伴發(fā)熱、咳嗽、少尿一周現(xiàn)病史：患者于1975年7月27日受涼感冒，約10多天后出現(xiàn)顏面部浮腫，逐漸波及雙下肢和全身，當(dāng)時(shí)診斷為“腎病綜合癥”，住院治療一年多，浮腫好轉(zhuǎn)后出院。以后每感冒一次即出現(xiàn)面部及四肢浮腫，且病情逐漸加重。一周前因再次受涼感冒而發(fā)熱、咳嗽。三天前開(kāi)始出現(xiàn)顏面部及雙下肢浮腫、尿少。既往史：1975年因“黃疸型病毒性肝炎”住院治療，治愈出院。病例2體格檢查：體溫36.8℃，脈搏120次/分，呼吸24次/分，血壓120/85mmHg。一般情況差，慢性重病容，神清，檢查合作。全身浮腫，皮膚、粘膜蒼白干燥，前胸皮膚見(jiàn)數(shù)個(gè)出血點(diǎn)。心界擴(kuò)大，心律齊，心尖區(qū)可聞及Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音。呼吸困難，兩肺呼吸音粗，有明顯的中細(xì)濕羅音。腹軟，腹圍67cm，肝肋下未捫及。骨骼及神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。病例3死亡經(jīng)過(guò)：入院后給低鹽飲食、抗感染、利尿、糾正水及酸堿平衡等治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，血尿素氮持續(xù)在27mmol/L以上，CO2CP15mmol/L左右，出現(xiàn)低血鉀。12月15日患者出現(xiàn)鼻、頭昏、眼花、手腳麻木發(fā)涼，抽搐約2分鐘。12月22日出現(xiàn)心包摩擦音，給予激素、強(qiáng)心藥等治療無(wú)效，終因病情逐漸惡化于12月25日23點(diǎn)20分死亡。5尸體摘要：尸檢于死后30小時(shí)進(jìn)行。

一般檢查：少年女尸一具，身長(zhǎng)131cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。尸冷、尸僵存在，尸斑不明顯。雙眼角膜輕微混濁。腹部膨脹，右側(cè)腹股溝處皮下見(jiàn)片狀瘀斑，雙下肢踝部凹陷性水腫。

體腔檢查：雙側(cè)胸腔有草黃澄清積液，左側(cè)240ml，右側(cè)210ml，胸膜無(wú)粘連。心包腔內(nèi)有草黃色積液150ml。雙側(cè)隔高第五肋間。腹腔各臟器位置正常，未見(jiàn)積液，胃腸高度脹氣。6內(nèi)臟檢查：心臟：重370g，心臟表面及心包膜壁層可見(jiàn)灰白色纖維蛋白性滲出物，呈絨毛狀。左心室壁厚2.3cm，右心室壁1.0cm。左房及左室輕度擴(kuò)張，左右心室內(nèi)含有血凝塊。各瓣膜未見(jiàn)明顯異常。鏡檢：心外膜明顯增厚，其表面附近有片狀或條索狀均質(zhì)紅染的纖維素性滲出物，其間可見(jiàn)較多的單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性白細(xì)胞浸潤(rùn)。心肌纖維粗細(xì)不等，多數(shù)肌纖維明顯增粗肥大，結(jié)構(gòu)尚清晰。心肌間質(zhì)血管明顯擴(kuò)張、充血，間質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松水腫，并見(jiàn)有少數(shù)散在的單核細(xì)胞、中性白細(xì)胞浸潤(rùn)。7肺臟：左肺重330g，右肺重490g。胸膜光滑。表面及切面呈暗紅色。鏡檢：肺泡壁血管顯著擴(kuò)張、充血，尚可見(jiàn)有片狀出血區(qū)，大部分肺泡腔內(nèi)充滿(mǎn)紅色細(xì)顆粒狀和紅染絲網(wǎng)狀物質(zhì)，有的形成團(tuán)塊。并見(jiàn)有散在的單核細(xì)胞、中性白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。上述改變以?xún)煞蜗氯~明顯。8患者患有慢性腎小球腎炎，發(fā)展為慢性腎衰竭，然后又發(fā)展為尿毒癥，尿毒癥引發(fā)并發(fā)癥感染性肺炎、漿液性胸膜炎和漿液性心包炎（絨毛心），最終死于心衰。討論結(jié)果10慢性腎小球腎炎

血尿、蛋白尿、水腫、貧血、高血壓、氮質(zhì)血癥血尿、蛋白尿：

原因：腎小球毛細(xì)血管損傷，濾過(guò)屏障通透性增大，毛細(xì)血管壁斷裂，血漿蛋白濾過(guò)增加。

臨床表現(xiàn)：尿常規(guī)：蛋白＋＋＋，RBC＋＋＋12高血壓

①鈉水儲(chǔ)留所致；

②腎素分泌增多：腎實(shí)質(zhì)缺血，刺激腎素－血管緊張素分泌增加，小動(dòng)脈收縮，外周阻力增高，引起腎素依賴(lài)型高血壓；

③腎實(shí)質(zhì)損害后降壓物質(zhì)分泌減少，如前列腺生成減少。病理表現(xiàn)：腎小動(dòng)脈壁內(nèi)膜增厚，入球小動(dòng)脈透明變性；左室肥大，左房左室輕度擴(kuò)張氮質(zhì)血癥：

血尿素氮持續(xù)27mmol/L以上（正常3.2～7.1mmol/L）14慢性腎小球腎炎15診斷依據(jù)：腎臟：左右腎各重105g。腎體積稍微縮小，強(qiáng)行剝離腎包膜后見(jiàn)腎表面呈彌漫性細(xì)胞顆粒狀，腎表面顏色變淺，未見(jiàn)出血點(diǎn)。切面見(jiàn)兩腎皮髓質(zhì)界限不清。鏡檢：腎皮質(zhì)內(nèi)大部分腎小球萎縮，纖維化及透明變性。少數(shù)腎小球體積增大，球囊腔擴(kuò)張，部分球囊腔壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體。腎小管大部分萎縮、消失，部分?jǐn)U大，殘留的腎小管內(nèi)見(jiàn)有蛋白管型。間質(zhì)纖維組織增生及單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。腎小動(dòng)脈壁內(nèi)膜增厚，內(nèi)膜力膜增厚，內(nèi)膜力膜分離，入球小動(dòng)脈顯透明變性。放射性同位素腎圖：雙側(cè)腎功能?chē)?yán)重受損。慢性腎衰竭16慢性腎衰竭對(duì)腎臟造成的結(jié)果是：（1）大量腎小球硬化、纖維化；（2）腎小管萎縮；（3）腎間質(zhì)纖維組織增生、纖維化；（4）腎間質(zhì)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)17診斷依據(jù)：肺臟：左肺重330g，右肺重490g。胸膜光滑。表面及切面呈暗紅色。鏡檢：肺泡壁血管顯著擴(kuò)張、充血，尚可見(jiàn)有片狀出血區(qū)，大部分肺泡腔內(nèi)充滿(mǎn)紅色細(xì)顆粒狀和紅染絲網(wǎng)狀物質(zhì)，有的形成團(tuán)塊。并見(jiàn)有散在的單核細(xì)胞、中性白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。上述改變以?xún)煞蜗氯~明顯。注意：肺部為全面感染，以?xún)煞蜗氯~明顯，不能診斷為大葉性肺炎。感染性肺炎18漿液性胸膜炎診斷依據(jù)：體腔檢查：雙側(cè)胸腔有草黃澄清積液，左側(cè)240ml，右側(cè)210ml，胸膜無(wú)粘連。心包腔內(nèi)有草黃色積液150ml。20診斷依據(jù)：心臟：重370g，心臟表面及心包膜壁層可見(jiàn)灰白色纖維蛋白性滲出物，呈絨毛狀。左心室壁厚2.3cm，右心室壁1.0cm。左房及左室輕度擴(kuò)張，左右心室內(nèi)含有血凝塊。各瓣膜未見(jiàn)明顯異常。鏡檢：心外膜明顯增厚，其表面附近有片狀或條索狀均質(zhì)紅染的纖維素性滲出物，其間可見(jiàn)較多的單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及中性白細(xì)胞浸潤(rùn)