社區檔案的建立與管理邵武市通泰街道社區衛生服務中心黃如平社區檔案的建立與管理邵武市通泰街道社區衛生服務中心1全科醫療健康檔案的基本內容居民健康檔案家庭健康檔案社區健康檔案全科醫療健康檔案的基本內容居民健康檔案21、居民健康檔案以個人健康問題為中心的記錄以預防為導向的周期性檢查內容的記錄具體包括：個人基本信息醫療衛生服務記錄周期性健康體檢重點人群管理記錄1、居民健康檔案32、家庭健康檔案主要包括：家庭基本資料；家系圖；家庭衛生保健；家庭主要問題目錄；家庭生活周期等。2、家庭健康檔案43、社區健康檔案主要包括：社區基本資料；社區衛生資源；衛生服務情況；居民健康狀況等。3、社區健康檔案5居民健康檔案定義是記錄社區居民健康資料的系統文件或資料庫服務對象是轄區內常住居民是全科醫生提供連續性、綜合性、協調性服務的基本工具居民健康檔案定義是記錄社區居民健康資料的系統文件或資料庫6建立居民健康檔案的目的掌握居民的基本情況和健康現狀開展全科醫療服務為解決社區居民主要健康問題提供依據為全科醫學教學和科研提供信息資料為評價社區衛生服務質量和技術水平提供依據為司法工作提供依據建立居民健康檔案的目的掌握居民的基本情況和健康現狀7居民健康檔案的建立方式一轄區居民到基層醫療衛生機構接受服務時，由首診醫生負責為其建立居民健康檔案，并根據其主要健康問題和衛生服務需要填寫相應記錄。同時為服務對象填寫并發放《居民健康檔案信息卡》。居民健康檔案的建立方式一8方式二通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由基層醫療衛生機構責任醫護人員分期、分批在居民家中或工作現場為轄區內重點人群建立居民健康檔案，并根據其主要健康問題和衛生服務需要填寫相應記錄并發放《居民健康檔案信息卡》。。方式二9居民健康檔案的記錄以個人健康問題為中心的記錄以預防為導向的周期性檢查內容的記錄居民健康檔案的記錄以個人健康問題為中心的記錄101.以個人健康問題為導向的記錄

問題指需要診斷或處理的任何事情、任何患者感受到會干擾其生活質量的事情。1.以個人健康問題為導向的記錄11基礎資料問題目錄問題描述問題流程表基礎資料12人口學資料年齡、性別、職業、婚姻、種族等健康行為資料吸煙、酗酒、運動、飲食習慣、就醫行為、濫用藥物、性行為等臨床資料主訴、過去史、個人史、家庭史、醫療史等（1）基礎資料個人健康檔案人口學資料年齡、性別、職業、婚姻、種族等（1）基礎資料13社區檔案的建立與管理概述14（2）問題目錄問題分類主要問題：慢性或尚未解決的問題。暫時性問題：急性、一過性或短期問題

（2）問題目錄問題分類15

主要問題目錄主要問16暫時性問題目錄暫時性問題目錄17（3）問題描述是以問題為導向記錄的核心部分是對患者每一次就診情況的記錄病歷記錄方式采用SOAP的形式（3）問題描述是以問題為導向記錄的核心部分18SOAP的內容S（subjectivedata）：患者的主觀資料O（objectivedata）：客觀資料A（assessment）：對問題的評估P（plan）：對問題的處理計劃SOAP的內容S（subjectivedata）：患者19問題描述：患者，女，56歲，初診。自訴：糖尿病史10年，近3年兩小腿麻木，有時出現針刺樣跳痛，雙手麻木，渾身乏力。體檢：身高168cm，體重81kg，血壓120/80mmHg，心率78次/分，四肢對稱性“手套或襪套”樣感覺障礙，雙膝腱反射減弱，心電圖正常；余無異常發現。SOAP的書寫范例問題描述：20SOAP書寫范例SOAP書寫范例21SOAP書寫范例SOAP書寫范例22（4）問題流程表是對某一健康問題的進展情況進行跟蹤隨訪的動態觀察記錄，多用于主要問題。可根據患者的健康問題要求，制成表格的形式來記錄（病情流程/隨訪記錄表）（4）問題流程表是對某一健康問題的進展情況進行跟蹤隨訪的動態23問題流程表問題流程表24以問題為中心的記錄的特點資料簡明條理清楚重點突出統計和交流方便適用于團隊合作的醫療保健服務病歷繁雜資料分散無一定格式和規范交流困難以疾病為中心的記錄的特點以問題為中心的記錄的特點資料簡明病歷繁雜以疾病為中心的記錄的252.以預防為導向的記錄（1）周期性健康檢查記錄是運用格式化的健康檢查表，針對個體的不同年齡、性別、職業和健康危險因素而設計的健康檢查項目。用于早期發現、早期診斷、早期治療2.以預防為導向的記錄（1）周期性健康檢查記錄26周期性健康檢查表姓名____年齡___性別___記錄日期

注:□表示1年4次○表示1年1次周期性健康檢查表姓名____年齡___性別___27（2）重點人群管理記錄0－3歲兒童保健孕產婦保健老年人保健慢性病患者管理（2）重點人群管理記錄280－3歲兒童健康管理和預防接種服務專項檔案由兒童保健科室醫務人員在新生兒訪視時隨即建立；孕產婦保健服務專項檔案則由婦產科或婦女保健科醫護人員在早孕診斷確認后隨即建立。鏈接0－3歲兒童健康管理和預防接種服務專項檔案由兒童保健科室醫務29家庭健康檔案家系圖家庭評估資料---家庭結構、家庭生活周期、家庭功能、家庭內外資源等家庭主要問題目錄問題描述：問題發生、發展、變化、處理及轉歸等過程。家庭成員的個人健康資料家庭的基本資料家庭健康檔案家系圖家庭的基本資料30社區檔案的建立與管理概述311.社區基本資料自然環境狀況經濟狀況社區組織狀況社區資源狀況社區健康檔案1.社區基本資料自然環境狀況社區健康檔案322.社區人口統計情況人口數量年齡及性別構成社區0-14歲以及65歲以上負擔人口構成文化構成民族構成婚姻狀況職業分布家庭類型比列2.社區人口統計情況人口數量年齡及性別構成333.社區衛生服務狀況社區機構情況社區衛生機構服務情況一定時期內患者就診原因常見健康問題種類、構成、門診量等家床數、家訪原因、家庭問題分類及處理住院情況統計：住院率、患病種類及構成、住院時間等3.社區衛生服務狀況社區機構情況34社區健康檔案資料的來源和收集

資料來源內部資料外部資料社區健康檔案資料的來源和收集資料來源35內部資料來源1．職能部門（1）社區衛生服務中心辦公室（2）醫務管理部門（3）人事管理部門（4）財務管理部門2．業務科室3．管理者內部資料來源1．職能部門36外部資料來源1．戶籍管理部門2．衛生主管部門3．衛生防病部門

4．相關部門5．社區居民6．媒體外部資料來源1．戶籍管理部門37資料收集

資料收集的要求1．完整性2．及時性3．準確性4．科學性5．經濟性資料收集資料收集的要求38資料收集的方法與途徑

1．日常工作記錄居民健康檔案、基線調查2.專項調查疾病的專項調查個案調查衛生服務需求調查

資料收集的方法與途徑1．日常工作記錄39社區檔案的建立與管理概述40社區檔案的建立與管理概述41社區檔案的建立與管理概述42性別構成性別構成43人口年齡構成人口年齡構成44文化構成文化構成45社區檔案的建立與管理概述46家庭平均每人月用于飲食的費用家庭平均每人月用于飲食的費用47家庭住房情況調查家庭住房情況調查48家庭燃料使用情況調查家庭燃料使用情況調查49居民飲水情況調查居民飲水情況調查50社區主要慢病患病率社區主要慢病患病率51社區檔案的建立與管理概述52社區檔案的建立與管理概述53疾病患病率調查疾病患病率調查54社區居民死因譜社區居民死因譜55（4）危險因素調查及評估是指通過問卷調查、全科醫療個人健康檔案資料積累或其他形式收集社區人群中危險因素的情況，分析列出健康危險因素的結果目的是用客觀數據來警示患者，改變不健康的生活行為方式社區健康檔案（4）危險因素調查及評估社區健康檔案56例：家族病史調查例：家族病史調查57將上述資料進行動態分析與比較確定社區的主要衛生問題和健康問題找出社區居民的衛生需求指導社區衛生服務有效開展確定社區衛生服務發展目標、發展戰略制定區域衛生規劃將上述資料進行動態分析與比較58檔案管理注意事項書寫適當、準確、真實定期總結整理，做出計劃嚴謹規范，具有法律效應一般不準其照顧者以外的人閱覽社區檔案一般每年更新一次，結果應上墻公布檔案管理注意事項59社區檔案的建立與管理概述60演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！61社區檔案的建立與管理邵武市通泰街道社區衛生服務中心黃如平社區檔案的建立與管理邵武市通泰街道社區衛生服務中心62全科醫療健康檔案的基本內容居民健康檔案家庭健康檔案社區健康檔案全科醫療健康檔案的基本內容居民健康檔案631、居民健康檔案以個人健康問題為中心的記錄以預防為導向的周期性檢查內容的記錄具體包括：個人基本信息醫療衛生服務記錄周期性健康體檢重點人群管理記錄1、居民健康檔案642、家庭健康檔案主要包括：家庭基本資料；家系圖；家庭衛生保健；家庭主要問題目錄；家庭生活周期等。2、家庭健康檔案653、社區健康檔案主要包括：社區基本資料；社區衛生資源；衛生服務情況；居民健康狀況等。3、社區健康檔案66居民健康檔案定義是記錄社區居民健康資料的系統文件或資料庫服務對象是轄區內常住居民是全科醫生提供連續性、綜合性、協調性服務的基本工具居民健康檔案定義是記錄社區居民健康資料的系統文件或資料庫67建立居民健康檔案的目的掌握居民的基本情況和健康現狀開展全科醫療服務為解決社區居民主要健康問題提供依據為全科醫學教學和科研提供信息資料為評價社區衛生服務質量和技術水平提供依據為司法工作提供依據建立居民健康檔案的目的掌握居民的基本情況和健康現狀68居民健康檔案的建立方式一轄區居民到基層醫療衛生機構接受服務時，由首診醫生負責為其建立居民健康檔案，并根據其主要健康問題和衛生服務需要填寫相應記錄。同時為服務對象填寫并發放《居民健康檔案信息卡》。居民健康檔案的建立方式一69方式二通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由基層醫療衛生機構責任醫護人員分期、分批在居民家中或工作現場為轄區內重點人群建立居民健康檔案，并根據其主要健康問題和衛生服務需要填寫相應記錄并發放《居民健康檔案信息卡》。。方式二70居民健康檔案的記錄以個人健康問題為中心的記錄以預防為導向的周期性檢查內容的記錄居民健康檔案的記錄以個人健康問題為中心的記錄711.以個人健康問題為導向的記錄

問題指需要診斷或處理的任何事情、任何患者感受到會干擾其生活質量的事情。1.以個人健康問題為導向的記錄72基礎資料問題目錄問題描述問題流程表基礎資料73人口學資料年齡、性別、職業、婚姻、種族等健康行為資料吸煙、酗酒、運動、飲食習慣、就醫行為、濫用藥物、性行為等臨床資料主訴、過去史、個人史、家庭史、醫療史等（1）基礎資料個人健康檔案人口學資料年齡、性別、職業、婚姻、種族等（1）基礎資料74社區檔案的建立與管理概述75（2）問題目錄問題分類主要問題：慢性或尚未解決的問題。暫時性問題：急性、一過性或短期問題

（2）問題目錄問題分類76

主要問題目錄主要問77暫時性問題目錄暫時性問題目錄78（3）問題描述是以問題為導向記錄的核心部分是對患者每一次就診情況的記錄病歷記錄方式采用SOAP的形式（3）問題描述是以問題為導向記錄的核心部分79SOAP的內容S（subjectivedata）：患者的主觀資料O（objectivedata）：客觀資料A（assessment）：對問題的評估P（plan）：對問題的處理計劃SOAP的內容S（subjectivedata）：患者80問題描述：患者，女，56歲，初診。自訴：糖尿病史10年，近3年兩小腿麻木，有時出現針刺樣跳痛，雙手麻木，渾身乏力。體檢：身高168cm，體重81kg，血壓120/80mmHg，心率78次/分，四肢對稱性“手套或襪套”樣感覺障礙，雙膝腱反射減弱，心電圖正常；余無異常發現。SOAP的書寫范例問題描述：81SOAP書寫范例SOAP書寫范例82SOAP書寫范例SOAP書寫范例83（4）問題流程表是對某一健康問題的進展情況進行跟蹤隨訪的動態觀察記錄，多用于主要問題。可根據患者的健康問題要求，制成表格的形式來記錄（病情流程/隨訪記錄表）（4）問題流程表是對某一健康問題的進展情況進行跟蹤隨訪的動態84問題流程表問題流程表85以問題為中心的記錄的特點資料簡明條理清楚重點突出統計和交流方便適用于團隊合作的醫療保健服務病歷繁雜資料分散無一定格式和規范交流困難以疾病為中心的記錄的特點以問題為中心的記錄的特點資料簡明病歷繁雜以疾病為中心的記錄的862.以預防為導向的記錄（1）周期性健康檢查記錄是運用格式化的健康檢查表，針對個體的不同年齡、性別、職業和健康危險因素而設計的健康檢查項目。用于早期發現、早期診斷、早期治療2.以預防為導向的記錄（1）周期性健康檢查記錄87周期性健康檢查表姓名____年齡___性別___記錄日期

注:□表示1年4次○表示1年1次周期性健康檢查表姓名____年齡___性別___88（2）重點人群管理記錄0－3歲兒童保健孕產婦保健老年人保健慢性病患者管理（2）重點人群管理記錄890－3歲兒童健康管理和預防接種服務專項檔案由兒童保健科室醫務人員在新生兒訪視時隨即建立；孕產婦保健服務專項檔案則由婦產科或婦女保健科醫護人員在早孕診斷確認后隨即建立。鏈接0－3歲兒童健康管理和預防接種服務專項檔案由兒童保健科室醫務90家庭健康檔案家系圖家庭評估資料---家庭結構、家庭生活周期、家庭功能、家庭內外資源等家庭主要問題目錄問題描述：問題發生、發展、變化、處理及轉歸等過程。家庭成員的個人健康資料家庭的基本資料家庭健康檔案家系圖家庭的基本資料91社區檔案的建立與管理概述921.社區基本資料自然環境狀況經濟狀況社區組織狀況社區資源狀況社區健康檔案1.社區基本資料自然環境狀況社區健康檔案932.社區人口統計情況人口數量年齡及性別構成社區0-14歲以及65歲以上負擔人口構成文化構成民族構成婚姻狀況職業分布家庭類型比列2.社區人口統計情況人口數量年齡及性別構成943.社區衛生服務狀況社區機構情況社區衛生機構服務情況一定時期內患者就診原因常見健康問題種類、構成、門診量等家床數、家訪原因、家庭問題分類及處理住院情況統計：住院率、患病種類及構成、住院時間等3.社區衛生服務狀況社區機構情況95社區健康檔案資料的來源和收集

資料來源內部資料外部資料社區健康檔案資料的來源和收集資料來源96內部資料來源1．職能部門（1）社區衛生服務中心辦公室（2）醫務管理部門（3）人事管理部門（4）財務管理部門2．業務科室3．管理者內部資料來源1．職能部門97外部資料來源1．戶籍管理部門2．衛生主管部門3．衛生防病部門

4．相關部門5．社區居民6．媒體外部資料來源1．戶籍管理部門98資料收集

資料收集的要求1．完整性2．及時性3．準確性4．科學性5．經濟性資料收集資料收集的要求99資料收集的方法與途徑

1．日常工作記錄居民健康檔案、基線調查2.專項