安全生產事故案例分析

——清華附中12·29鋼筋體系坍塌安全生產事故案例分析

——清華附中12014年12月29日8時20分許，在北京市海淀區清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程工地，作業人員在基坑內綁扎鋼筋過程中，筏板基礎鋼筋體系發生坍塌，造成10人死亡、4人受傷。2014年12月29日8時20分許，在北京市現場圖片現場圖片現場圖片現場圖片目錄基本情況1事故原因2事故處理3追責分析4事故教訓5目錄基本情況1事故原因2事故處理3追責分析4事故教訓5一、基本情況基本情況1一、基本情況基本情況1工程情況：清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程（以下簡稱“清華附中工程”）位于中關村北大街清華大學附屬中學校園內，總建筑面積20660平方米，是集體育、住宿、餐廳、車庫為一體的綜合樓。該建筑地上五層、地下兩層。地上分體育館和宿舍樓兩棟單體，地下為車庫及人防區。一、基本情況工程情況：清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程（以下簡稱“清華所涉單位：建設單位：清華大學總包單位：北京建工一建工程建設有限公司（房屋建筑工程總承包壹級資質）勞務分包單位：安陽誠成建設勞務有限責任公司（具有鋼筋作業分包壹級資質，具體負責工程主體結構勞務施工）監理單位：北京華清技科工程管理有限公司設計單位：清華大學建筑設計研究院有限公司一、基本情況所涉單位：一、基本情況現場勘驗：事發部位位于基坑3標段，深約13米、寬約42.2米、長約58.3米?，F場情況如下：已經完成3標段下層鋼筋的綁扎、馬凳安放、上層鋼筋的鋪設等工作馬凳采用直徑25mm或28mm的帶肋鋼筋焊制（方案要求32mm），安放間距為0.9至2.1米（方案要求1米）；馬凳橫梁與基礎底板上層鋼筋網大多數未固定；馬凳腳筋與基礎底板下層鋼筋網少數未固定；上層鋼筋網上多處存有堆放鋼筋物料的現象。事發時，上層鋼筋整體向東側位移并坍塌，坍塌面積2000余平方米。一、基本情況現場勘驗：事發部位位于基坑3標段，深約13米、寬約42.2米工程承攬：

2013年，楊澤中（自主擇業軍轉干部）為進入北京建工一建公司工作，經介紹結識北京建工一建公司和創分公司副經理趙純青，趙純青承諾楊澤中如能引入工程項目，方可辦理入職手續；2014年3月，楊澤中與北京建工一建公司相關人員共同開展清華附中投標工作，之后中標。2014年6月30日，楊澤中以其妻子王琴（非北京建工一建公司員工）名下的房產作為抵押，與北京建工一建公司簽訂了內部承包合同，并簽署了王琴名字。一、基本情況工程承攬：一、基本情況工程承攬：2014年7月6日，楊澤中雇用非北京建工一建公司員工李麗華承擔該項目的預算、核算工作。工程開工后，楊澤中墊付了前期工程費用。2014年8月1日，北京建工一建公司與楊澤中簽訂的勞動合同生效。事故發生后，北京建工一建公司銷毀了3份署名為王琴的《內部承包合同》，與楊澤中本人重新簽訂了《內部承包合同》，并提交至事故調查組，嚴重干擾了事故調查認定工作。一、基本情況工程承攬：一、基本情況工程承攬：經查，北京建工一建公司及其和創分公司存在非本企業員工以內部承包的形式承攬工程的行為，年收取管理費用一千余萬元。根據對相關人員調查情況及上述認定的事實，經市住房城鄉建設主管部門認定：在該項目投標、合同訂立期間，北京建工一建公司涉嫌允許楊澤中以本企業名義承攬清華附中工程項目。一、基本情況工程承攬：一、基本情況事故經過：

2014年7月，北京建工一建公司清華附中工程項目部制定了《鋼筋施工方案》，明確馬凳制作鋼筋規格32mm、現場擺放間距1米，并在第7.7條安全技術措施中規定“板面上層筋施工時，每捆筋要先放在架子上，再逐根散開，不得將整捆筋直接放置在支撐筋上，防止荷載過大而導致支撐筋失穩”?！朵摻钍┕し桨浮方洷O理單位審批同意后，項目部未向勞務單位進行方案交底。一、基本情況事故經過：2014年7月，北京建工一建公司清華附中工程項目事故經過：

2014年10月，與安陽誠成勞務公司簽訂了《建設工程施工勞務分包合同》，合同中包含輔料和部分周轉性材料款的內容，且未按照要求將合同送工程所在地住房城鄉建設主管部門備案。勞務單位相關人員進場后，未接受交底情況下，組織筏板基礎鋼筋體系施工作業。田勇只（勞務單位鋼筋工工長）確定使用25mm或28mm鋼筋制作馬凳。趙金海（勞務單位技術負責人）、李雷（勞務單位鋼筋班長）、李成才（勞務單位鋼筋組長）組織作業人員綁扎底板鋼筋一、基本情況事故經過：一、基本情況事故經過：

2014年12月28日下午，勞務隊長張煥良安排塔吊班組向上層鋼筋網上方吊運鋼筋，經調看現場監控錄像，共計吊運24捆。一、基本情況事故經過：2014年12月28日下午，勞務隊長張煥良安排塔事故經過：12月29日6時20分，作業人員到達現場實施墻柱插筋和掛鉤作業。7時許，現場鋼筋工發現已綁扎的鋼筋柱與軸線位置不對應。張煥良接到報告后通知趙金海和放線員去現場查看核實。8時10分，經現場確認筏板鋼筋體系整體位移約10厘米。隨后，趙金海讓鋼筋班長立即停止鋼筋作業，通知信號工配合鋼筋工將上層鋼筋網上集中擺放的鋼筋吊走，并調電焊工準備加固馬凳。8時20分許，筏板基礎鋼筋體系失穩整體發生坍塌，將在筏板基礎鋼筋體系內進行綁扎作業和安裝排水管作業的人員擠壓在上下層鋼筋網之間一、基本情況事故經過：12月29日6時20分，作業人員到達現場實施墻柱插清華附中鋼筋坍塌示意圖一、基本情況清華附中鋼筋坍塌示意圖一、基本情況二、事故原因事故原因2二、事故原因事故原因2直接原因未按照方案要求堆放物料。施工時違反方案規定，將整捆鋼筋直接堆放在上層鋼筋網上，堆料過多，且局部過于集中，致使基礎底板鋼筋整體坍塌。未按照方案要求制作和布置馬凳，未按方案規定的32mm鋼筋直徑加工馬凳，未按規定的1m間距布置馬凳，導致馬凳承載力下降。馬凳及馬凳間無有效的支撐，馬凳與基礎底板上、下層鋼筋網未形成完整的結構體系，抗側移能力很差，不能承擔過多的堆料載荷。二、事故原因直接未按照方案要求堆放物料。施工時違反方案規定，將整捆鋼筋直間接原因施工現場管理缺失。一是技術交底缺失，未按照要求對作業人員實施鋼筋作業的技術交底工作，致使作業人員未按照方案施工作業，擅自減小馬凳鋼筋直徑、隨意增大馬凳間距，降低了馬凳的承載能力。二是安全培訓教育不到位，施工現場鋼筋作業人員存在未經培訓上崗作業的現象。三是對勞務分包單位管理不到位，未及時發現其為搶趕工期、盲目吊運鋼筋材料集中碼放在上層鋼筋網上的隱患，導致載荷集中。二、事故原因間接施工現場管理缺失。二、事故原因間接原因備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足。一是北京建工一建公司對項目部項目經理統一調配和協調管理不到位，明知備案項目經理無法到現場履行職責，仍未及時履行相應的變更手續，致使備案的項目經理長期未到崗履職二是未按照相關規定配備2名以上專職安全生產管理人員。二、事故原因間接備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足。一是北京建工間接原因經營管理混亂。北京建工一建公司存在非本企業員工以內部承包的形式承攬工程的行為。在清華附中工程項目投標階段，涉嫌允許楊澤中以本企業名義承攬工程，致使不具備項目管理資格和能力的楊澤中成為項目實際負責人，客觀上導致出現施工現場缺乏有專業知識和能力的人員統一管理、項目部管理混亂的局面。監理不到位。行業管理部門監督檢查不到位。二、事故原因間接經營管理混亂。北京建工一建公司存在非本企業員工以內部承包事故性質根據國家有關法律法規的規定，事故調查組認定，該起事故是一起重大生產安全責任事故。二、事故原因事故根據國家有關法律法規的規定，事故調查組認定，該起事故是一三、事故處理事故處理3三、事故處理事故處理3三、事故處理事故處理涉及到建設單位、監理單位、總包單位、勞務單位及政府監管部門等，共計36個人、3家責任主體單位受到黨紀、政紀、行政、刑事處罰。三、事故處理事故處理涉及到建設單位、監理單位、總包單位、勞務三、事故處理建設單位追責2人總包單位追責21人監理單位追責5人政府機關追責2人勞務單位追責6人個人處罰個人處罰方面，5家單位共計36人被追究黨紀政紀、行政、刑事等責任三、事故處理建設單位總包單位監理單位政府機關勞務單位個人個人三、事故處理4人受到黨紀政紀處分2人受到行政處分2人被建議追刑責4人受到黨紀行政處分2人被建議追刑責5人被追刑責2人受到行政處分總承包單位21人被追責，涉及集團總部、公司、分公司、項目部各層級：三、事故處理4人受到黨紀政紀處分2人受到行政處分4人受刑責、黨紀政紀處分、行政處罰北京建工集團4人：1、戴彬彬董事長、總經理、黨委書記行政警告2、丁傳波北京建工集團副總經理行政記過3、楊楠北京建工集團安全監管部部長行政記大過4、高永植北京建工集團經營部部長行政記大過三、事故處理集團總部刑責、黨紀政紀處分、行政處罰北京建工集團4人：三、事故處刑責、黨紀政紀處分、行政處罰北京建工一建公司6人：1、郭向東法定代表人上一年度收入60%的罰款、撤職處分

終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人2、劉船總經理立案偵查，另追刑責3、徐敬賢生產副總立案偵查，另追刑責4、閆德中總會計師上一年度收入100%的罰款5、趙普彤常務副總經理撤職6、孫京燕安全總監兼安全施工管理部部長撤職三、事故處理公司刑責、黨紀政紀處分、行政處罰北京建工一建公司6人：三、事北京建工一建和創分公司4人：1、楊冬先分公司經理立案偵查，另追刑責2、王巨祿分公司生產副總立案偵查，另追刑責3、呂金慶分公司安全施工管理部部長開除4、王妍分公司質量技術部部長開除三、事故處理刑責、黨紀政紀處分、行政處罰分公司北京建工一建和創分公司4人：三、事故處理刑責、黨紀政紀處清華附中項目部7人：1、楊澤中項目實際負責人判處6年2、葉耀東清華附中工程項目備案項目經理吊銷一級建造師注冊證書

終身不予注冊3、王京立項目執行經理判處4年6個月4、曹曉凱項目技術負責人判處4年5、王英雄項目生產經理判處3年6個月6、荊鑫項目施工員判處3年6個月7、韓寶元清華附中工程項目部安全員開除三、事故處理刑責、黨紀政紀處分、行政處罰項目部清華附中項目部7人：三、事故處理刑責、黨紀政紀處分、行政1、張換豐勞務單位法定代表人判處6年2、張煥良勞務單位現場負責人判處4年6個月3、趙金海勞務單位項目技術負責人判處4年4、田勇只勞務單位鋼筋工工長判處3年6個月5、李雷勞務單位鋼筋班長判處3年6、李成才勞務單位鋼筋組長判處3年三、事故處理勞務單位勞務單位6人被追責：1、張換豐勞務單位法定代表人1、張永剛公司總經理上一年度收入60%的罰款、撤職

終身不得擔任本行業生產經營單位的

主要負責人2、郝維民公司副總兼項目總監判處5年3、張明偉項目執行總監判處4年6個月4、田克軍土建兼安全監理工程師判處4年5、耿文彪土建監理工程師判處3年緩刑3年三、事故處理監理單位監理單位5人被追責：三、事故處理監理單位監理單位5人被追責：1、保其長清華大學基建規劃處處長記過2、蓋世杰基建規劃處規劃設計科科長兼清華附中工程項目建設單位負責人

撤職三、事故處理建設單位建設單位2人被追責：1、保其長清華大學基建規劃處處長1、李程海淀區住房城鄉建設委行業管理處副主任嚴重警告、降級2、樊力強海淀區住房城鄉建設委行業管理處五科科長嚴重警告、撤職三、事故處理政府機關政府監管部門2人被追責：1、李程海淀區住房城鄉建設委行業管理處副主任三、事故處理單位處罰3單位被給予罰款、吊銷資質、吊銷安全生產許可證等行政處罰總包單位監理單位勞務單位三、事故處理單位3單位被給予罰款、吊銷資質、吊銷安全生產許可單位處罰3單位被給予行政處罰：1、北京建工一建公司

360萬元的罰款、吊銷其安全生產許可證、吊銷房屋建筑工程施工總承包壹級資質2、北京華清技科工程管理有限公司（監理單位）200萬元的罰款、吊銷房屋建筑工程監理甲級資質。3、安陽誠成勞務公司吊銷其施工勞務資質、安全生產許可證三、事故處理單位3單位被給予行政處罰：三、事故處理追責分析4四、追責分析追責分析4四、追責分析一是：總包單位被追刑責或建議追刑責的人員為公司、分公司、項目的負責人和分管領導，包括公司總經理、分公司經理、生產副經理、項目經理；以及事故直接責任人，包括項目施工員、生產經理、總工等。安全員因監督檢查不到位被給予“開除”處分。二是：集團總部、公司、分公司三個層級的安全、質量、技術、經營等部門負責人及分管領導，被處黨紀、行政處罰處分（記大過、撤職、開除等）三是：公司法定代表人被處罰款、撤職、終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人。公司被處罰款、吊銷其安全生產許可證、吊銷房屋建筑工程施工總承包壹級資質。該處罰預示著企業主要負責人職業生涯的結束、企業生存的終止。追責分析四、追責分析一是：總包單位被追刑責或建議追刑責的人員為公司、分公司、項目戴彬彬北京建工集團董事長、總經理、黨委書記行政警告處分原因：對下屬改制參股企業經營管理、施工管理混亂等問題失察失管，對事故發生負有重要領導責任。集團總部刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析戴彬彬北京建工集團董事長、總經理、黨委書記行丁傳波北京建工集團副總經理行政記過處分原因：對建工一建公司在施工過程中存在施工管理混亂、項目經理長期不在崗履行職責等問題失察失管，對事故發生負有主要領導責任。集團總部刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析丁傳波北京建工集團副總經理行政記過集團總部刑楊楠北京建工集團安全監管部部長行政記大過處分原因：對下屬企業安全生產工作監督指導不到位，未有效督促建工一建公司加強對施工現場的安全管理工作、落實集團相關管理制度，特別是在安全培訓教育和安全技術交底等方面督促檢查不到位，對事故發生負有一定管理責任。集團總部刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析楊楠北京建工集團安全監管部部長行政記大過集團高永植北京建工集團經營部部長行政記大過處分原因：對下屬企業經營發展工作監督指導不到位，特別是對建工一建公司與非本企業職工簽訂《內部經濟承包合同》監督檢查不力，致使經營管理混亂，對事故發生負有一定管理責任。集團總部刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析高永植北京建工集團經營部部長行政記大過集團總郭向東北京建工一建公司法定代表人上一年度收入60%的罰款、撤職處分、終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人處罰原因：作為公司的主要負責人，履行安全生產職責不到位，對本單位安全生產工作的管理主要是聽取匯報，未對事發的清華附中工程工地實施過檢查，督促檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時發現并消除施工現場存在的生產安全事故隱患。公司刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析郭向東北京建工一建公司法定代表人上一年度收入劉船北京建工一建公司總經理立案偵查，另追刑責處罰原因：未認真履行公司主要負責人安全生產管理職責，督促檢查本公司安全生產工作不到位，未對清華附中工程項目工地實施檢查，及時消除公司經營管理混亂、備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足、施工現場安全管理缺失等生產安全事故隱患；對公司允許非本企業員工以內部承包的形式承攬工程等行為監督檢查不到位，同意楊澤中以內部承包形式承攬清華附中工程項目，致使項目部安全管理混亂，對事故發生負有直接管理責任。公司刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析劉船北京建工一建公司總經理立案偵查，徐敬賢北京建工一建公司生產副總經理立案偵查，另追刑責處罰原因：對清華附中工程項目存在的安全隱患督促整改不到位，對于檢查發現的項目部安全員配備不足、安全技術交底缺失等隱患未有效督促項目部整改落實；對清華附中工程項目未簽訂正式勞務分包合同和履行勞務備案手續的情況失管失察，對事故發生負有直接管理責任。公司刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析徐敬賢北京建工一建公司生產副總經理立案偵閆德中北京建工一建公司董事、總會計師上一年度收入100%的罰款處罰原因：事故發生后，安排他人偽造與楊澤中簽訂的《內部承包合同》公司刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析閆德中北京建工一建公司董事、總會計師上一年度趙普彤北京建工一建公司常務副總經理撤職處分原因：趙普彤負責公司經營發展、工程招投標、項目經理調配工作。對項目部項目經理的配備和協調方面管理不到位，明知清華附中工程項目申報的項目經理葉耀東無法到崗履職的情況下，仍允許使用葉耀東個人資格投標；工程開工后，也未按照要求到建設行政主管部門履行項目經理變更手續；對公司經營、投標等工作管理不到位，對事故發生負有重要管理責任。公司刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析趙普彤北京建工一建公司常務副總經理撤職公孫京燕北京建工一建公司安全總監兼安全施工管理部部長撤職處分原因：對清華附中工程項目安全監督檢查不到位，未有效組織督促項目部對安全員數量不足、安全技術交底缺失等存在的安全隱患整改落實；未檢查發現施工現場存在的違反施工方案盲目施工作業的行為，對事故發生負有重要管理責任。公司刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析孫京燕北京建工一建公司安全總監兼安全施工管理部部長楊冬先北京建工一建公司和創分公司總經理立案偵查，另追刑責處分原因：未認真履行分公司主要負責人安全生產管理職責，對清華附中工程項目部安全生產工作督促、檢查不到位，未及時消除清華附中工程項目部違反鋼筋方案施工、項目經理不到崗履職、技術交底缺失、專職安全員配備不足、培訓教育不到位等事故隱患，導致項目部管理混亂；對項目承包人資格審查不嚴，允許楊澤中簽署妻子王琴名字簽訂《內部承包合同》，致使項目部安全管理混亂，對事故發生負有直接管理責任。同時，事故發生后，偽造了與楊澤中簽訂的《內部承包合同》。分公司刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析楊冬先北京建工一建公司和創分公司總經理立案王巨祿北京建工一建公司和創分公司副總經理立案偵查，另追刑責處分原因：主管分公司生產、安全工作。對清華附中工程項目存在的項目經理長期不到崗、安全員數量配備不足、安全培訓教育不到位、安全技術交底缺失、施工作業現場未按方案盲目施工等安全隱患，未采取有效措施，對事故發生負有直接管理責任。分公司刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析王巨祿北京建工一建公司和創分公司副總經理立案呂金慶北京建工一建公司和創分公司安全施工管理部部長開除處分原因：對清華附中工程項目部安全教育培訓不到位、施工現場安全管理混亂、安全技術交底缺失等隱患監督檢查不到位；作為項目部備案安全員，長期未到崗履行職責，對事故發生負有主要管理責任。分公司刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析呂金慶北京建工一建公司和創分公司安全施工管理部部長王妍北京建工一建公司和創分公司質量技術部部長開除處分原因：對清華附中工程項目《鋼筋施工方案》的技術交底和現場是否按照方案施工等方面檢查不到位，未及時消除施工現場未按照方案要求加工制作并安放馬凳、盲目吊運堆放鋼筋物料等安全隱患，對事故發生負有主要管理責任。分公司刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析王妍北京建工一建公司和創分公司質量技術部部長楊澤中項目實際負責人判處6年判刑原因：未履行安全生產管理職責，導致現場安全員數量不足、現場安全措施不夠，未消除勞務分包單位盲目吊運大量鋼筋材料集中碼放在上層鋼筋網上的安全隱患，對事故發生負有直接管理責任。項目部刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析楊澤中項目實際負責人判處6年項目部刑責、黨紀葉耀東清華附中工程項目備案項目經理吊銷一級建造師注冊證書，終身不予注冊處罰原因：長期未到崗履行項目經理職責。明知在清華附中工程項目投標時，已被北京建工一建公司安排至朝陽區望京綜合體育館工程擔任項目執行經理，仍未拒絕使用其項目經理資格參與清華附中工程招投標。項目部刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析葉耀東清華附中工程項目備案項目經理吊銷一級建王京立項目執行經理判處4年6個月判刑原因：對筏板基礎鋼筋體系施工現場安全管理、安全技術交底、安全培訓教育、安全員配備不足等情況監督檢查不到位；未及時消除施工現場作業人員違反《鋼筋施工方案》施工、盲目吊運碼放鋼筋的安全隱患，對事故發生負有直接管理責任。項目部刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析王京立項目執行經理判處4年6個月項目部刑責、曹曉凱項目技術負責人判處4年判刑原因：未安排項目部人員對作業人員實施鋼筋作業的安全技術交底，導致作業人員盲目在上層鋼筋網上大量碼放鋼筋物料、現場馬凳的制作和安放不符合方案要求，對事故發生負有直接管理責任。項目部刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析曹曉凱項目技術負責人判處4年項目部刑責、黨紀王英雄項目生產經理判處3年6個月判刑原因：對筏板基礎鋼筋體系施工現場作業人員違反《鋼筋施工方案》制作、安放馬凳的行為監督檢查不力；未督促落實鋼筋作業安全技術交底工作，對事故發生負有直接管理責任。項目部刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析王英雄項目生產經理判處3年6個月項目部刑責、黨紀荊鑫項目施工員判處3年6個月判刑原因：對現場作業人員未按照《鋼筋施工方案》制作并安放馬凳的施工作業監督檢查不力。項目部刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析荊鑫項目施工員判處3年6個月項目部刑責、黨韓寶元清華附中工程項目部安全員開除處分原因：未對現場鋼筋作業人員全部實施安全培訓教育；對施工現場未按照方案施工、未開展安全技術交底工作檢查不到位；未通過檢查發現作業人員盲目吊運并堆放大量鋼筋物料的事故隱患，對事故發生負有主要管理責任。項目部刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析韓寶元清華附中工程項目部安全員開除項目部刑責事故教訓5五、事故教訓事故教訓5五、事故教訓該事故是新《安全生產法》頒布執行后，在全國范圍內比較有影響的一個典型案例，事故的調查處理和責任追究具有判例效應，對建筑施工安全具有影響深遠。根據相關法律法規、結合法院判決，現將施工單位應吸取的安全事故教訓總結如下：五、事故教訓該事故是新《安全生產法》頒布執行后，在全國范圍一、安全事故風險巨大。企業層面：北京建工一建公司被吊銷資質證書、吊銷安全生產許可證，企業已經無法生存。個人層面：總包單位9人被追刑責，包括公司、分公司、項目主要負責人、分管領導、項目直接責任人，判刑最高達6年，最低3年6個月。12人受到黨紀、政紀、行政處分，其中公司負責人被處以撤職、且終身不得擔任主要負責人。五、事故教訓一、安全事故風險巨大。五、事故教訓二、一崗雙責不是一句口號。從追責范圍看，縱向涉及到項目、分公司、公司、集團總部四個層級，橫向涉及到工程、技術、安全、經營多個業務系統及對應的分管領導分管領導。從事故原因看，技術系統未交底，未通過巡查發現施工與方案不一致，工程系統未按方案組織施工，工程、技術系統負直接管理責任。安全系統教育、檢查不到位，未能及時發現和制止現場的違章、違規，負監督管理責任。五、事故教訓二、一崗雙責不是一句口號。五、事故教訓二、一崗雙責不是一句口號。從責任追究看，被追刑責的除負責人及分管領導外，均為工程、技術系統的人員，且在法院判決中被認定為事故直接責任人。從以上分析可以看出，要保證安全，需要各層級、各崗位履行好各自安全職責。安全監督必不可少，但不能完全依賴監督，更需要各級直接責任部門、直接責任崗位落實一崗雙責、實現齊抓共管，要扭轉“安全就是安全員的事”的思想誤區。五、事故教訓二、一崗雙責不是一句口號。五、事故教訓三、違章指揮、違規作業是導致事故發生的毒瘤。導致本次事故的直接原因一是未按方案堆放物料的違章指揮，二是在未接受交底的情況下加工和布置馬凳的違規作業。反映出如果要杜絕安全事故，就必須根除違章指揮、違規作業這個毒瘤。2016年，公司將“習慣性違章”列入年度專項治理，全司上下必須共同努力，向習慣性違章宣戰，堅決打擊施工現場不安全行為。五、事故教訓三、違章指揮、違規作業是導致事故發生的毒瘤。五、事故教訓四、企業經營行為要規范。嚴格規范投標及內部承包管理。企業在投標及簽訂內部承包合同時，應遵守法律法規，杜絕非本企業員工參與；加強分包合同管理。及時與勞務公司簽訂合同，不得包含輔料和周轉性材料費，避免造成違法分包。加強企業資質管理。嚴禁出借資質、聯營掛靠、違法轉包等行為。五、事故教訓四、企業經營行為要規范。五、事故教訓五、事故應急要有實戰性。本案例應急不當。在遇到鋼筋位移10cm時，已經存在坍塌前兆，應首先組織人員疏散，緊急撤離現場，避免人員傷亡，而不是優先吊離鋼筋、加固馬凳，以致在兩層鋼筋之間綁扎作業、加固作業和安裝作業的人員10死4傷，事故升級。開展事故應急交底、演練要有針對性和實戰性，避免走形式，強化應急意識，熟悉在緊急情況下應當采取的正確的應急處置措施。五、事故教訓五、事故應急要有實戰性。五、事故教訓謝謝！謝謝！安全生產事故案例分析

——清華附中12·29鋼筋體系坍塌安全生產事故案例分析

——清華附中12014年12月29日8時20分許，在北京市海淀區清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程工地，作業人員在基坑內綁扎鋼筋過程中，筏板基礎鋼筋體系發生坍塌，造成10人死亡、4人受傷。2014年12月29日8時20分許，在北京市現場圖片現場圖片現場圖片現場圖片目錄基本情況1事故原因2事故處理3追責分析4事故教訓5目錄基本情況1事故原因2事故處理3追責分析4事故教訓5一、基本情況基本情況1一、基本情況基本情況1工程情況：清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程（以下簡稱“清華附中工程”）位于中關村北大街清華大學附屬中學校園內，總建筑面積20660平方米，是集體育、住宿、餐廳、車庫為一體的綜合樓。該建筑地上五層、地下兩層。地上分體育館和宿舍樓兩棟單體，地下為車庫及人防區。一、基本情況工程情況：清華大學附屬中學體育館及宿舍樓工程（以下簡稱“清華所涉單位：建設單位：清華大學總包單位：北京建工一建工程建設有限公司（房屋建筑工程總承包壹級資質）勞務分包單位：安陽誠成建設勞務有限責任公司（具有鋼筋作業分包壹級資質，具體負責工程主體結構勞務施工）監理單位：北京華清技科工程管理有限公司設計單位：清華大學建筑設計研究院有限公司一、基本情況所涉單位：一、基本情況現場勘驗：事發部位位于基坑3標段，深約13米、寬約42.2米、長約58.3米。現場情況如下：已經完成3標段下層鋼筋的綁扎、馬凳安放、上層鋼筋的鋪設等工作馬凳采用直徑25mm或28mm的帶肋鋼筋焊制（方案要求32mm），安放間距為0.9至2.1米（方案要求1米）；馬凳橫梁與基礎底板上層鋼筋網大多數未固定；馬凳腳筋與基礎底板下層鋼筋網少數未固定；上層鋼筋網上多處存有堆放鋼筋物料的現象。事發時，上層鋼筋整體向東側位移并坍塌，坍塌面積2000余平方米。一、基本情況現場勘驗：事發部位位于基坑3標段，深約13米、寬約42.2米工程承攬：

2013年，楊澤中（自主擇業軍轉干部）為進入北京建工一建公司工作，經介紹結識北京建工一建公司和創分公司副經理趙純青，趙純青承諾楊澤中如能引入工程項目，方可辦理入職手續；2014年3月，楊澤中與北京建工一建公司相關人員共同開展清華附中投標工作，之后中標。2014年6月30日，楊澤中以其妻子王琴（非北京建工一建公司員工）名下的房產作為抵押，與北京建工一建公司簽訂了內部承包合同，并簽署了王琴名字。一、基本情況工程承攬：一、基本情況工程承攬：2014年7月6日，楊澤中雇用非北京建工一建公司員工李麗華承擔該項目的預算、核算工作。工程開工后，楊澤中墊付了前期工程費用。2014年8月1日，北京建工一建公司與楊澤中簽訂的勞動合同生效。事故發生后，北京建工一建公司銷毀了3份署名為王琴的《內部承包合同》，與楊澤中本人重新簽訂了《內部承包合同》，并提交至事故調查組，嚴重干擾了事故調查認定工作。一、基本情況工程承攬：一、基本情況工程承攬：經查，北京建工一建公司及其和創分公司存在非本企業員工以內部承包的形式承攬工程的行為，年收取管理費用一千余萬元。根據對相關人員調查情況及上述認定的事實，經市住房城鄉建設主管部門認定：在該項目投標、合同訂立期間，北京建工一建公司涉嫌允許楊澤中以本企業名義承攬清華附中工程項目。一、基本情況工程承攬：一、基本情況事故經過：

2014年7月，北京建工一建公司清華附中工程項目部制定了《鋼筋施工方案》，明確馬凳制作鋼筋規格32mm、現場擺放間距1米，并在第7.7條安全技術措施中規定“板面上層筋施工時，每捆筋要先放在架子上，再逐根散開，不得將整捆筋直接放置在支撐筋上，防止荷載過大而導致支撐筋失穩”。《鋼筋施工方案》經監理單位審批同意后，項目部未向勞務單位進行方案交底。一、基本情況事故經過：2014年7月，北京建工一建公司清華附中工程項目事故經過：

2014年10月，與安陽誠成勞務公司簽訂了《建設工程施工勞務分包合同》，合同中包含輔料和部分周轉性材料款的內容，且未按照要求將合同送工程所在地住房城鄉建設主管部門備案。勞務單位相關人員進場后，未接受交底情況下，組織筏板基礎鋼筋體系施工作業。田勇只（勞務單位鋼筋工工長）確定使用25mm或28mm鋼筋制作馬凳。趙金海（勞務單位技術負責人）、李雷（勞務單位鋼筋班長）、李成才（勞務單位鋼筋組長）組織作業人員綁扎底板鋼筋一、基本情況事故經過：一、基本情況事故經過：

2014年12月28日下午，勞務隊長張煥良安排塔吊班組向上層鋼筋網上方吊運鋼筋，經調看現場監控錄像，共計吊運24捆。一、基本情況事故經過：2014年12月28日下午，勞務隊長張煥良安排塔事故經過：12月29日6時20分，作業人員到達現場實施墻柱插筋和掛鉤作業。7時許，現場鋼筋工發現已綁扎的鋼筋柱與軸線位置不對應。張煥良接到報告后通知趙金海和放線員去現場查看核實。8時10分，經現場確認筏板鋼筋體系整體位移約10厘米。隨后，趙金海讓鋼筋班長立即停止鋼筋作業，通知信號工配合鋼筋工將上層鋼筋網上集中擺放的鋼筋吊走，并調電焊工準備加固馬凳。8時20分許，筏板基礎鋼筋體系失穩整體發生坍塌，將在筏板基礎鋼筋體系內進行綁扎作業和安裝排水管作業的人員擠壓在上下層鋼筋網之間一、基本情況事故經過：12月29日6時20分，作業人員到達現場實施墻柱插清華附中鋼筋坍塌示意圖一、基本情況清華附中鋼筋坍塌示意圖一、基本情況二、事故原因事故原因2二、事故原因事故原因2直接原因未按照方案要求堆放物料。施工時違反方案規定，將整捆鋼筋直接堆放在上層鋼筋網上，堆料過多，且局部過于集中，致使基礎底板鋼筋整體坍塌。未按照方案要求制作和布置馬凳，未按方案規定的32mm鋼筋直徑加工馬凳，未按規定的1m間距布置馬凳，導致馬凳承載力下降。馬凳及馬凳間無有效的支撐，馬凳與基礎底板上、下層鋼筋網未形成完整的結構體系，抗側移能力很差，不能承擔過多的堆料載荷。二、事故原因直接未按照方案要求堆放物料。施工時違反方案規定，將整捆鋼筋直間接原因施工現場管理缺失。一是技術交底缺失，未按照要求對作業人員實施鋼筋作業的技術交底工作，致使作業人員未按照方案施工作業，擅自減小馬凳鋼筋直徑、隨意增大馬凳間距，降低了馬凳的承載能力。二是安全培訓教育不到位，施工現場鋼筋作業人員存在未經培訓上崗作業的現象。三是對勞務分包單位管理不到位，未及時發現其為搶趕工期、盲目吊運鋼筋材料集中碼放在上層鋼筋網上的隱患，導致載荷集中。二、事故原因間接施工現場管理缺失。二、事故原因間接原因備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足。一是北京建工一建公司對項目部項目經理統一調配和協調管理不到位，明知備案項目經理無法到現場履行職責，仍未及時履行相應的變更手續，致使備案的項目經理長期未到崗履職二是未按照相關規定配備2名以上專職安全生產管理人員。二、事故原因間接備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足。一是北京建工間接原因經營管理混亂。北京建工一建公司存在非本企業員工以內部承包的形式承攬工程的行為。在清華附中工程項目投標階段，涉嫌允許楊澤中以本企業名義承攬工程，致使不具備項目管理資格和能力的楊澤中成為項目實際負責人，客觀上導致出現施工現場缺乏有專業知識和能力的人員統一管理、項目部管理混亂的局面。監理不到位。行業管理部門監督檢查不到位。二、事故原因間接經營管理混亂。北京建工一建公司存在非本企業員工以內部承包事故性質根據國家有關法律法規的規定，事故調查組認定，該起事故是一起重大生產安全責任事故。二、事故原因事故根據國家有關法律法規的規定，事故調查組認定，該起事故是一三、事故處理事故處理3三、事故處理事故處理3三、事故處理事故處理涉及到建設單位、監理單位、總包單位、勞務單位及政府監管部門等，共計36個人、3家責任主體單位受到黨紀、政紀、行政、刑事處罰。三、事故處理事故處理涉及到建設單位、監理單位、總包單位、勞務三、事故處理建設單位追責2人總包單位追責21人監理單位追責5人政府機關追責2人勞務單位追責6人個人處罰個人處罰方面，5家單位共計36人被追究黨紀政紀、行政、刑事等責任三、事故處理建設單位總包單位監理單位政府機關勞務單位個人個人三、事故處理4人受到黨紀政紀處分2人受到行政處分2人被建議追刑責4人受到黨紀行政處分2人被建議追刑責5人被追刑責2人受到行政處分總承包單位21人被追責，涉及集團總部、公司、分公司、項目部各層級：三、事故處理4人受到黨紀政紀處分2人受到行政處分4人受刑責、黨紀政紀處分、行政處罰北京建工集團4人：1、戴彬彬董事長、總經理、黨委書記行政警告2、丁傳波北京建工集團副總經理行政記過3、楊楠北京建工集團安全監管部部長行政記大過4、高永植北京建工集團經營部部長行政記大過三、事故處理集團總部刑責、黨紀政紀處分、行政處罰北京建工集團4人：三、事故處刑責、黨紀政紀處分、行政處罰北京建工一建公司6人：1、郭向東法定代表人上一年度收入60%的罰款、撤職處分

終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人2、劉船總經理立案偵查，另追刑責3、徐敬賢生產副總立案偵查，另追刑責4、閆德中總會計師上一年度收入100%的罰款5、趙普彤常務副總經理撤職6、孫京燕安全總監兼安全施工管理部部長撤職三、事故處理公司刑責、黨紀政紀處分、行政處罰北京建工一建公司6人：三、事北京建工一建和創分公司4人：1、楊冬先分公司經理立案偵查，另追刑責2、王巨祿分公司生產副總立案偵查，另追刑責3、呂金慶分公司安全施工管理部部長開除4、王妍分公司質量技術部部長開除三、事故處理刑責、黨紀政紀處分、行政處罰分公司北京建工一建和創分公司4人：三、事故處理刑責、黨紀政紀處清華附中項目部7人：1、楊澤中項目實際負責人判處6年2、葉耀東清華附中工程項目備案項目經理吊銷一級建造師注冊證書

終身不予注冊3、王京立項目執行經理判處4年6個月4、曹曉凱項目技術負責人判處4年5、王英雄項目生產經理判處3年6個月6、荊鑫項目施工員判處3年6個月7、韓寶元清華附中工程項目部安全員開除三、事故處理刑責、黨紀政紀處分、行政處罰項目部清華附中項目部7人：三、事故處理刑責、黨紀政紀處分、行政1、張換豐勞務單位法定代表人判處6年2、張煥良勞務單位現場負責人判處4年6個月3、趙金海勞務單位項目技術負責人判處4年4、田勇只勞務單位鋼筋工工長判處3年6個月5、李雷勞務單位鋼筋班長判處3年6、李成才勞務單位鋼筋組長判處3年三、事故處理勞務單位勞務單位6人被追責：1、張換豐勞務單位法定代表人1、張永剛公司總經理上一年度收入60%的罰款、撤職

終身不得擔任本行業生產經營單位的

主要負責人2、郝維民公司副總兼項目總監判處5年3、張明偉項目執行總監判處4年6個月4、田克軍土建兼安全監理工程師判處4年5、耿文彪土建監理工程師判處3年緩刑3年三、事故處理監理單位監理單位5人被追責：三、事故處理監理單位監理單位5人被追責：1、保其長清華大學基建規劃處處長記過2、蓋世杰基建規劃處規劃設計科科長兼清華附中工程項目建設單位負責人

撤職三、事故處理建設單位建設單位2人被追責：1、保其長清華大學基建規劃處處長1、李程海淀區住房城鄉建設委行業管理處副主任嚴重警告、降級2、樊力強海淀區住房城鄉建設委行業管理處五科科長嚴重警告、撤職三、事故處理政府機關政府監管部門2人被追責：1、李程海淀區住房城鄉建設委行業管理處副主任三、事故處理單位處罰3單位被給予罰款、吊銷資質、吊銷安全生產許可證等行政處罰總包單位監理單位勞務單位三、事故處理單位3單位被給予罰款、吊銷資質、吊銷安全生產許可單位處罰3單位被給予行政處罰：1、北京建工一建公司

360萬元的罰款、吊銷其安全生產許可證、吊銷房屋建筑工程施工總承包壹級資質2、北京華清技科工程管理有限公司（監理單位）200萬元的罰款、吊銷房屋建筑工程監理甲級資質。3、安陽誠成勞務公司吊銷其施工勞務資質、安全生產許可證三、事故處理單位3單位被給予行政處罰：三、事故處理追責分析4四、追責分析追責分析4四、追責分析一是：總包單位被追刑責或建議追刑責的人員為公司、分公司、項目的負責人和分管領導，包括公司總經理、分公司經理、生產副經理、項目經理；以及事故直接責任人，包括項目施工員、生產經理、總工等。安全員因監督檢查不到位被給予“開除”處分。二是：集團總部、公司、分公司三個層級的安全、質量、技術、經營等部門負責人及分管領導，被處黨紀、行政處罰處分（記大過、撤職、開除等）三是：公司法定代表人被處罰款、撤職、終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人。公司被處罰款、吊銷其安全生產許可證、吊銷房屋建筑工程施工總承包壹級資質。該處罰預示著企業主要負責人職業生涯的結束、企業生存的終止。追責分析四、追責分析一是：總包單位被追刑責或建議追刑責的人員為公司、分公司、項目戴彬彬北京建工集團董事長、總經理、黨委書記行政警告處分原因：對下屬改制參股企業經營管理、施工管理混亂等問題失察失管，對事故發生負有重要領導責任。集團總部刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析戴彬彬北京建工集團董事長、總經理、黨委書記行丁傳波北京建工集團副總經理行政記過處分原因：對建工一建公司在施工過程中存在施工管理混亂、項目經理長期不在崗履行職責等問題失察失管，對事故發生負有主要領導責任。集團總部刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析丁傳波北京建工集團副總經理行政記過集團總部刑楊楠北京建工集團安全監管部部長行政記大過處分原因：對下屬企業安全生產工作監督指導不到位，未有效督促建工一建公司加強對施工現場的安全管理工作、落實集團相關管理制度，特別是在安全培訓教育和安全技術交底等方面督促檢查不到位，對事故發生負有一定管理責任。集團總部刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析楊楠北京建工集團安全監管部部長行政記大過集團高永植北京建工集團經營部部長行政記大過處分原因：對下屬企業經營發展工作監督指導不到位，特別是對建工一建公司與非本企業職工簽訂《內部經濟承包合同》監督檢查不力，致使經營管理混亂，對事故發生負有一定管理責任。集團總部刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析高永植北京建工集團經營部部長行政記大過集團總郭向東北京建工一建公司法定代表人上一年度收入60%的罰款、撤職處分、終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人處罰原因：作為公司的主要負責人，履行安全生產職責不到位，對本單位安全生產工作的管理主要是聽取匯報，未對事發的清華附中工程工地實施過檢查，督促檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時發現并消除施工現場存在的生產安全事故隱患。公司刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析郭向東北京建工一建公司法定代表人上一年度收入劉船北京建工一建公司總經理立案偵查，另追刑責處罰原因：未認真履行公司主要負責人安全生產管理職責，督促檢查本公司安全生產工作不到位，未對清華附中工程項目工地實施檢查，及時消除公司經營管理混亂、備案項目經理長期不在崗、專職安全員配備不足、施工現場安全管理缺失等生產安全事故隱患；對公司允許非本企業員工以內部承包的形式承攬工程等行為監督檢查不到位，同意楊澤中以內部承包形式承攬清華附中工程項目，致使項目部安全管理混亂，對事故發生負有直接管理責任。公司刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析劉船北京建工一建公司總經理立案偵查，徐敬賢北京建工一建公司生產副總經理立案偵查，另追刑責處罰原因：對清華附中工程項目存在的安全隱患督促整改不到位，對于檢查發現的項目部安全員配備不足、安全技術交底缺失等隱患未有效督促項目部整改落實；對清華附中工程項目未簽訂正式勞務分包合同和履行勞務備案手續的情況失管失察，對事故發生負有直接管理責任。公司刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析徐敬賢北京建工一建公司生產副總經理立案偵閆德中北京建工一建公司董事、總會計師上一年度收入100%的罰款處罰原因：事故發生后，安排他人偽造與楊澤中簽訂的《內部承包合同》公司刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析閆德中北京建工一建公司董事、總會計師上一年度趙普彤北京建工一建公司常務副總經理撤職處分原因：趙普彤負責公司經營發展、工程招投標、項目經理調配工作。對項目部項目經理的配備和協調方面管理不到位，明知清華附中工程項目申報的項目經理葉耀東無法到崗履職的情況下，仍允許使用葉耀東個人資格投標；工程開工后，也未按照要求到建設行政主管部門履行項目經理變更手續；對公司經營、投標等工作管理不到位，對事故發生負有重要管理責任。公司刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析趙普彤北京建工一建公司常務副總經理撤職公孫京燕北京建工一建公司安全總監兼安全施工管理部部長撤職處分原因：對清華附中工程項目安全監督檢查不到位，未有效組織督促項目部對安全員數量不足、安全技術交底缺失等存在的安全隱患整改落實；未檢查發現施工現場存在的違反施工方案盲目施工作業的行為，對事故發生負有重要管理責任。公司刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析孫京燕北京建工一建公司安全總監兼安全施工管理部部長楊冬先北京建工一建公司和創分公司總經理立案偵查，另追刑責處分原因：未認真履行分公司主要負責人安全生產管理職責，對清華附中工程項目部安全生產工作督促、檢查不到位，未及時消除清華附中工程項目部違反鋼筋方案施工、項目經理不到崗履職、技術交底缺失、專職安全員配備不足、培訓教育不到位等事故隱患，導致項目部管理混亂；對項目承包人資格審查不嚴，允許楊澤中簽署妻子王琴名字簽訂《內部承包合同》，致使項目部安全管理混亂，對事故發生負有直接管理責任。同時，事故發生后，偽造了與楊澤中簽訂的《內部承包合同》。分公司刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析楊冬先北京建工一建公司和創分公司總經理立案王巨祿北京建工一建公司和創分公司副總經理立案偵查，另追刑責處分原因：主管分公司生產、安全工作。對清華附中工程項目存在的項目經理長期不到崗、安全員數量配備不足、安全培訓教育不到位、安全技術交底缺失、施工作業現場未按方案盲目施工等安全隱患，未采取有效措施，對事故發生負有直接管理責任。分公司刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析王巨祿北京建工一建公司和創分公司副總經理立案呂金慶北京建工一建公司和創分公司安全施工管理部部長開除處分原因：對清華附中工程項目部安全教育培訓不到位、施工現場安全管理混亂、安全技術交底缺失等隱患監督檢查不到位；作為項目部備案安全員，長期未到崗履行職責，對事故發生負有主要管理責任。分公司刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析呂金慶北京建工一建公司和創分公司安全施工管理部部長王妍北京建工一建公司和創分公司質量技術部部長開除處分原因：對清華附中工程項目《鋼筋施工方案》的技術交底和現場是否按照方案施工等方面檢查不到位，未及時消除施工現場未按照方案要求加工制作并安放馬凳、盲目吊運堆放鋼筋物料等安全隱患，對事故發生負有主要管理責任。分公司刑責、黨紀政紀處分、行政處罰四、追責分析王妍北京建工一建公司和創分公司質量技術部部長楊澤中項目實際負責人判處6年判刑原因：未履行安全生產管理職責，導致現場安全員數量不足、現場安全措施不夠，未消除勞務分包單位盲目吊運大量鋼筋材料集中碼放在上層鋼筋網上的安全隱患，對事故發生負有直接管理責