如何寫好一個(gè)病歷陽西縣婦幼保健院YangxiMaternalandChildCareServiceCentre書寫好病歷的重要意義當(dāng)前，對(duì)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的制度，以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機(jī)制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢(shì)、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。病歷的功能在擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)院在病案管理上要采取的4個(gè)措施護(hù)士站的病歷應(yīng)該加強(qiáng)防盜措施重視病案室的負(fù)責(zé)人任命病歷閱讀人受到限制專人傳送病歷觀念的轉(zhuǎn)變管理層人員病歷是我們保護(hù)自己，維護(hù)醫(yī)生以及患者權(quán)益的重要證據(jù)。我們必須保證病歷的按質(zhì)按量完成。醫(yī)務(wù)工作者病歷是醫(yī)務(wù)工作者反映患者的病情以及醫(yī)療行為的最直接的證據(jù)。醫(yī)務(wù)工作者必須認(rèn)真地完成好相關(guān)的病歷資料制作。使病歷能最直接反映病情以及醫(yī)務(wù)人員的工作行為。病歷的概念病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為病歷書寫的總體要求客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范準(zhǔn)確要求醫(yī)生有較好的病歷書寫技巧，較高的醫(yī)療水平。在未來的發(fā)展中，醫(yī)院的病歷可能修改的機(jī)會(huì)將會(huì)越來越少，因此，準(zhǔn)確地書寫病歷成為了一種時(shí)代的要求。完整完整包括了病歷的應(yīng)有的各部分內(nèi)容的完整性和內(nèi)容對(duì)病情反映的完整性。病歷書寫技巧寫病歷之前的準(zhǔn)備一個(gè)筆記本；一本專業(yè)的書；相關(guān)的專業(yè)資料；病史的采集初步詢問只要由患者自訴+主診醫(yī)生在根據(jù)詢問資料形成的診斷后由醫(yī)生提出的癥狀。第一次分析，形成初步診斷：初步詢問+初步體格檢查+門診輔助檢查資料補(bǔ)充詢問：復(fù)習(xí)教科書的相關(guān)章節(jié)的內(nèi)容列出應(yīng)該補(bǔ)充詢問的癥狀病史的采集第二次分析，確定患者的初步診斷通過病史及體格檢查所確立的診斷可能是一個(gè)病，或者是一個(gè)癥狀的原因待查。這時(shí)，我們可以通過相關(guān)的輔助檢查來明確診斷。所以，在確實(shí)初步診斷后，我們就可以進(jìn)行病史部分的病歷書寫了。體格檢查在檢查前，檢查者必須明白第一診斷以及其鑒別診斷可能出現(xiàn)的相關(guān)的癥狀和體征。對(duì)此進(jìn)行重點(diǎn)的檢查，但也不能忘記對(duì)其他體征的檢查。檢查者必須掌握好體格檢查的技巧，并學(xué)會(huì)正確的記錄方法。按照順序檢查，并養(yǎng)成習(xí)慣。先是器官部分的順序，再是視觸叩聽的順序。書寫好現(xiàn)病史以時(shí)間為軸線重視重點(diǎn)癥狀及體征的描述；（出現(xiàn)時(shí)間、誘因、癥狀的性質(zhì)、特點(diǎn)、嚴(yán)重程度、緩解或加劇因素等）。注意使用口語，但不要使用土話。不要使用一些特殊文章的用語。注意現(xiàn)病史的層次的安排。（主要癥狀與體征的描述。伴隨癥狀的描述，鑒別診斷的描述。特別是伴隨癥狀與體征的描述，要注意時(shí)間性）注意就診時(shí)醫(yī)生的診斷以及用藥情況、效果等。提煉主訴主訴應(yīng)該是在患者現(xiàn)病史形成以后。注意主訴的功能，能導(dǎo)致第一診斷由主要癥狀或體征加時(shí)間構(gòu)成有字?jǐn)?shù)限制注意一些用詞、字的推敲。病案資料現(xiàn)病史：既往月經(jīng)規(guī)律，LMP2011-08-27，停經(jīng)37天驗(yàn)?zāi)騂CG陽性，10月10日行B超檢查示：宮腔內(nèi)無聲區(qū)，子宮左旁見一混合性包塊約15mm*17mm，建議追蹤觀察，12日始出陰道流血，量少，色暗紅，無腹痛，無頭暈，頭痛，惡心、嘔吐等不適，未作處理，10月14日來我院就診，B超提示：子宮左旁混合性包塊，性質(zhì)待定，未排除異位妊娠，追蹤觀察，逐擬”異位妊娠”收住我科，自病以來，食欲、睡眠可，大小便正常。病案資料體格檢查：T:36.6;P:82bpm；BP：111/72mmHg;R:20bpm;WT:45kg;乳房豐滿。專科檢查：外陰發(fā)育正常，已產(chǎn)式，色素正常。陰毛、陰蒂、前庭大腺正常，會(huì)陰、尿道口正常，無炎癥。陰道發(fā)育正常，陰道壁張力正常，分泌物：正常，異物：無，出血：無。宮頸：大小正常，色澤暗紅，表面光滑，接觸性出血：無。宮體：大小：正常，前位，形狀正常，質(zhì)地中，無壓痛，活動(dòng)度可。附件：雙側(cè)未觸及，無壓痛，左側(cè)附件增厚，腫塊：左則附件區(qū)，圓形，大小約2*2cm質(zhì)地中，活動(dòng)度可，邊界清，壓痛。子宮骶韌帶無增粗，無結(jié)節(jié)。無觸痛。這是一個(gè)最后診斷為“異位妊娠”病歷的現(xiàn)病史，很簡(jiǎn)單。只有二個(gè)癥狀，停經(jīng)和陰道流血，對(duì)陰道流血的描述：量少，色暗紅；作為補(bǔ)充支持診斷的信息有:無腹痛，無頭暈，頭痛，惡心、嘔吐等不適，未作處理。二次B超檢查的結(jié)果。復(fù)習(xí)相關(guān)異位妊娠的資料異位妊娠的癥狀中，應(yīng)該包括幾個(gè)方面：妊娠的相關(guān)癥狀、著床位置異常所導(dǎo)致的癥狀、異位妊娠并發(fā)癥所發(fā)生的癥狀。即：妊娠的相關(guān)癥狀：停經(jīng)、妊娠周數(shù)長(zhǎng)者可能出現(xiàn)早孕反應(yīng)等（見于疤痕子宮切口妊娠）著床位置異常所導(dǎo)致的癥狀：隨著孕囊不斷增大而產(chǎn)生的疼痛，腹部的包塊。并發(fā)癥所發(fā)生的癥狀：破裂時(shí)，出現(xiàn)突發(fā)性腹痛、休克的相關(guān)癥狀。胎兒死亡或流產(chǎn)后所發(fā)生的陰道流血等。復(fù)習(xí)相關(guān)異位妊娠的資料體征:妊娠相關(guān)的體征：乳房漸增大、乳暈著色、子宮增大，但與孕周不符；宮頸著色，宮體變軟等異位的相關(guān)體征：盆腔包塊、附件抬舉痛、壓痛等。并發(fā)癥的體征：破裂時(shí)發(fā)生的腹膜炎體征，休克體征等。輔助檢查：（二）診斷性刮宮診斷性刮宮有個(gè)前提，就是不想要這個(gè)孩子。如果想要這個(gè)孩子，就不能采取診斷性刮宮的方法來進(jìn)行診斷。復(fù)習(xí)相關(guān)異位妊娠的資料復(fù)習(xí)相關(guān)異位妊娠的資料（三）綜合臨床診斷臨床上我們發(fā)現(xiàn)單獨(dú)靠病史、體征，單獨(dú)用這些方法診斷異位妊娠不夠準(zhǔn)確。所以臨床上常將臨床檢查、超聲檢查、血HCG測(cè)定、血孕酮測(cè)定和診斷性刮宮等6項(xiàng)指標(biāo)結(jié)合起來診斷異位妊娠。

一般β-HCG陰性或＜10miu/L，要排除異位妊娠，＜100miu/L很少發(fā)生輸卵管妊娠破裂。若要進(jìn)一步觀察宮內(nèi)或?qū)m外妊娠，可以觀察血清β-HCG的動(dòng)態(tài)變化。血清β-HCG的動(dòng)態(tài)變化血清HCG的水平代表受精卵和絨毛組織發(fā)育情況，連續(xù)HCG測(cè)定，可判斷異位妊娠受精卵狀態(tài)，有助于明確診斷，以及治療方法的選擇和作為療效觀察的指標(biāo)。正常妊娠時(shí)，HCG每日不斷快速上升，HCG的倍增時(shí)間在早孕時(shí)為1.5天，在孕7周為3天。異位妊娠時(shí)HCG分泌較少，停經(jīng)6周左右時(shí)，HCG48小時(shí)上升不足66%，提示異位妊娠的可能性，或者是可能要發(fā)生流產(chǎn)的宮內(nèi)妊娠。值得注意的是，約有15%正常孕婦的HCG像這樣上升。孕酮的臨床意義大部分宮內(nèi)妊娠孕婦血清黃體酮超過25ng/ml，血清黃體酮＜15ng/ml強(qiáng)烈提示為不正常的妊娠，有助于異位妊娠的篩查。但該指標(biāo)不能鑒別異位妊娠和不正常的宮內(nèi)妊娠。輔助檢查（四）腹腔鏡診斷腹腔鏡診斷兼診斷與治療為一體，近年來，國內(nèi)應(yīng)用明顯增多。可是腹腔鏡診斷畢竟是一種有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用也較貴，不宜作為診斷異位妊娠的首選方案。但它是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷準(zhǔn)確性可達(dá)99%。右圖可見在子宮的圓韌帶和子宮之間有一個(gè)包塊，表面血管是明顯怒張的，這是一個(gè)輸卵管的間質(zhì)部妊娠。間質(zhì)部妊娠和宮角妊娠的區(qū)別是，間質(zhì)部妊有相當(dāng)一部分凸向圓韌帶外，宮角妊娠是在圓韌帶之內(nèi)，這是二者最大的區(qū)別。第一分析Q：是否異位妊娠？目前，患者的陽性體征有：①停經(jīng)史；②陰道不規(guī)則流血；③2次B超檢查結(jié)果；④HCG結(jié)果；⑤孕酮結(jié)果。從癥狀和體征分析，患者可能的疾病有二個(gè)，即異位妊娠和流產(chǎn)可能。如果是異位妊娠，患者應(yīng)該在詳細(xì)病史中可問及腹痛的癥狀（90%），因此，必須結(jié)合其他的方法來明確診斷。因此，在詢問病史中，必須注意的癥狀有：是否有腹痛，并且腹痛是發(fā)生在陰道流血之前，還是發(fā)生在陰道流血之后。在陰道流血中，對(duì)量的描述應(yīng)該詳盡，并且要充分注意是否有胚囊流出等。第一次分析從輔助檢查分析：B超：10日、12日的超聲波檢查中，提示腫物的增大不明顯，因此，在病史中，應(yīng)該詢問近期是否有超聲波的檢查史，這樣的話，我們就可以知道，如果這個(gè)腫物在以前的超聲波檢查中存在，這對(duì)現(xiàn)在是否是宮外妊娠有著非常重要的作用。如果近期有檢查未發(fā)現(xiàn)腫物，而腫物是在停經(jīng)后出現(xiàn)，那么，這對(duì)于我們?cè)\斷異位妊娠是非常有幫助的。第一次分析從檢驗(yàn)結(jié)果的分析：HCG和孕酮的結(jié)果，本來對(duì)于支持宮外妊娠是有非常好的幫助的，但是，這個(gè)結(jié)果支持宮外懷孕是有條件的。那就是：陰道不流血的情況下。為什么這樣說，大家可以想一想，陰道流血以后，證明體內(nèi)的孕酮已經(jīng)下降了，孕囊的活力已明顯受到了影響，這時(shí)候，不論是HCG，還是孕酮的水平，都受到了明顯的影響。這時(shí)候的結(jié)果，可以說，由于陰道流血，作為宮外妊娠的輔助檢查，它的可信性已經(jīng)受到了影響。第一次分析從上面的分析可以看出，我們必須對(duì)于患者陰道流血的原因進(jìn)行思考，這對(duì)于我們決定治療方案有很大的好處，如果患者是“異位妊娠”，患者流血的原因意味著一個(gè)：妊娠囊已經(jīng)死亡或已發(fā)生流產(chǎn)，這二個(gè)原因，對(duì)于我們決定下一步的治療方案都有非常好的指導(dǎo)作用。如果是流產(chǎn)或先兆流產(chǎn)，則必須對(duì)于流產(chǎn)或先兆流產(chǎn)的相關(guān)誘因進(jìn)行病史的追問。既往是否有流產(chǎn)史、停經(jīng)后是否受到過外傷、是否服用過可以引起子宮收縮的藥物等等。提出需要補(bǔ)充的病史資料這時(shí)，我們就可以清楚地知道，在我們?cè)儐柕南嚓P(guān)病史中，應(yīng)該著重加強(qiáng)和補(bǔ)充詢問下列的病史：是否有腹痛，并且腹痛是發(fā)生在陰道流血之前，還是發(fā)生在陰道流血之后。在陰道流血中，對(duì)量的描述應(yīng)該詳盡，并且要充分注意是否有胚囊流出等應(yīng)該詢問近期是否有超聲波的檢查史既往是否有流產(chǎn)史、停經(jīng)后是否受到過外傷、是否服用過可以引起子宮收縮的藥物等等。第一次分析在體格檢查中，個(gè)人認(rèn)為，“乳房豐滿”的描述是不準(zhǔn)確的。在早孕的診斷也成為事實(shí)的情況下，對(duì)于子宮檢查的相關(guān)體征，描述也是不貼切的。因此，本病歷應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)于本部分的記錄。對(duì)于患者早孕的相關(guān)乳房、子宮的體征缺少支持。對(duì)于宮外孕的體征缺少支持。如果本病人能按照上面的方法走，可能在第二次的分析中，就能得出一個(gè)令人信服的診斷及處理意見，由于沒能按照上面的思路走，所以，在診斷上、處理上，筆者覺得，都未能有一個(gè)非常理想的結(jié)果。因此，也就失去了第二次分析的機(jī)會(huì)。所以，此時(shí)，我覺得，作為臨床醫(yī)生，應(yīng)該重視上面所提及的病歷書寫的步驟。病案資料：首次病情記錄摘錄診斷及診斷依據(jù)：診斷：異位妊娠依據(jù)：停經(jīng)48天，不規(guī)則陰道流血3天。腹軟，無壓痛反跳痛：外陰、陰道內(nèi)正常，陰道內(nèi)無血液，宮頸光滑，無壓痛及抬舉痛。子宮常大，無壓痛，左附件區(qū)隱約捫及一約2*2cm大小包塊，質(zhì)中，活動(dòng)可，右附件區(qū)未捫及異常包塊。12月10日HCG1440。B超（略）病案資料：首次病情記錄摘錄鑒別診斷：早孕：相同點(diǎn)：有停經(jīng)史，HCG陽性；不同點(diǎn)：早孕宮腔內(nèi)可見妊娠囊。B超可鑒別？卵巢腫瘤：相同點(diǎn)：附件區(qū)可捫及包塊。不同點(diǎn)：卵巢腫瘤無停經(jīng)史，HCG陰性。診療計(jì)劃：1.完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；2.注意腹痛及陰道流血情況；3.予藥物保守治療。討論到入院時(shí)止，從上面的分析過程，可以得出這樣的結(jié)論，這個(gè)病人，由于部分的病史未能得到很好的采集，從目前所擁有的信息來說，應(yīng)該可以說，沒有辦法對(duì)宮外孕這一診斷確立。所以，在診療計(jì)劃中，我們必須要進(jìn)行的應(yīng)該是先明確診斷，然后再考慮治療方式。所以，我覺得，這個(gè)病人的首次治療，應(yīng)該是明確診斷，而不是藥物治療。鑒別診斷的書寫方法列出鑒別診斷的疾病名稱。列出相關(guān)的疾病應(yīng)該出現(xiàn)的主要癥狀及體征以及鑒別時(shí)的要點(diǎn)。即出現(xiàn)該癥狀即可排除本診斷的因素。最后明確提出排除本診斷。在列出診斷時(shí)，應(yīng)注意是癥狀的排除或是疾病的排除。子宮下垂與粘膜下肌瘤本例鑒別診斷的點(diǎn)評(píng)在本例患者的診療過程中，醫(yī)生列出了二個(gè)鑒別診斷。第一為早孕。其實(shí)在鑒別診斷中，有早孕這一名詞是不正確的，因?yàn)樵缭芯桶藢m內(nèi)和宮外懷孕。所以應(yīng)該是宮內(nèi)妊娠，其次，由于本例病人有陰道流血的情況存在，而第一個(gè)鑒別診斷應(yīng)該是宮內(nèi)妊娠并先兆流產(chǎn)或流產(chǎn)，而不應(yīng)該是早孕。本例鑒別診斷的點(diǎn)評(píng)在第二個(gè)鑒別診斷中，由于客觀上有宮旁腫物的存在，所以，提出卵巢腫瘤的鑒別診斷是正確的。在書寫鑒別診斷中，記錄病案用了相同點(diǎn)和不同點(diǎn)進(jìn)行記錄。就本例病案來說，假如的確需要和早孕進(jìn)行鑒別。則應(yīng)該這樣寫：“本例患者有停經(jīng)史，但宮內(nèi)妊娠在宮內(nèi)可見妊娠囊，由于多次B超均未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)存在妊娠囊，故排除宮內(nèi)妊娠”。當(dāng)然，這種說法是不正確的。本例鑒別診斷的點(diǎn)評(píng)本人認(rèn)為：這個(gè)患者的初步診斷應(yīng)該是：停經(jīng)、陰道流血查因：1.宮外孕？；2.先兆流產(chǎn)？。所以在鑒別診斷時(shí)，應(yīng)該這樣寫：宮外孕和先兆流產(chǎn)的鑒別。本例患者從目前所采集到的癥狀、體征和相關(guān)檢查上，未能鑒別是宮外孕或是先兆流產(chǎn)。所以，此時(shí)可不寫鑒別診斷，而寫分析。在分析中提出應(yīng)作進(jìn)一步的檢查以明確診斷。對(duì)于卵巢腫瘤的診斷，可以說，如果患者在停經(jīng)前有B超檢查史，可能對(duì)診斷幫助較大。但是，如果沒有，我們可以認(rèn)為，本病例如果腫物為停經(jīng)后出現(xiàn)，加上患者有HCG陽性的表現(xiàn)，可能腫物為妊娠囊的可能性較大。但目前所擁有的證據(jù)，也未排除妊娠合并卵巢腫瘤的可能。首次病情記錄中是否寫過去史？對(duì)于本問題，個(gè)人認(rèn)為，應(yīng)該是如果這個(gè)過去史與現(xiàn)在診斷有關(guān)，應(yīng)該寫，如果與現(xiàn)在診斷無關(guān)，則不應(yīng)該寫。例如：在妊娠高血壓疾病中患者過去曾患過高血壓、腎功能不全等，應(yīng)該寫上去。如子宮疤痕妊娠中剖宮產(chǎn)史等，都應(yīng)該寫的。醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑10-159：10血五項(xiàng)+ABO\RH血型；尿液分析+鏡檢；凝血四項(xiàng)；肝功；腎功；電解質(zhì)；抗HCV；HAV；RPR；HIV-Ab；二對(duì)半；HCG定量，孕酮；ECG；婦查一次。16：50NS3ml+MTX75mgimst長(zhǎng)期醫(yī)囑10-1509：101.按異位妊娠常規(guī)護(hù)理；2.I級(jí)護(hù)理；3.普食；4.留陪人；5.住院**；6.注意腹痛及陰道流血情況。異位妊娠知識(shí)復(fù)習(xí)治療部分對(duì)有些癥狀較輕微、早期的患者可以采取期待性療法，對(duì)一些絨毛在生長(zhǎng)的病人可用藥物治療，或采取手術(shù)治療。一般藥物治療無效的病人，最后采取手術(shù)治療。手術(shù)和藥物可以同時(shí)應(yīng)用，或前后應(yīng)用來共同治療。早期異位妊娠診斷，處理更多地趨向于保守性治療。（一）期待療法適用于病情穩(wěn)定，無明顯癥狀；異位妊娠包塊直徑小于3cm，無胎心活動(dòng)，腹腔內(nèi)出血無或<100ml；血β-HCG小于1000mIU/ml且呈下降趨勢(shì)者。

Pisarska總結(jié)了14位學(xué)者對(duì)600多例異位妊娠做的期待治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)成功率平均為68%。但對(duì)于血β-HCG水平下降不明顯或又升高者，及患者出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀，應(yīng)及時(shí)改行藥物治療或手術(shù)治療。（二）藥物治療藥物治療中，國內(nèi)外公認(rèn)的是甲氨蝶呤，也就是MTX治療。臨床上也有人用5-FU、中藥天花粉、米非司酮，或局部給注射氯化鉀、高滲糖等。1.全身MTX治療國內(nèi)外公認(rèn)的療效最好的最確切的仍然是MTX治療。MTX是一種葉酸拮抗劑，能抑制蝶呤和解磷啶的合成，最終抑制滋養(yǎng)葉DNA的合成，抑制細(xì)胞復(fù)制和細(xì)胞生長(zhǎng)。使用方法包括肌肉注射和病灶局部的注射。MTX治療適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。患者應(yīng)具備以下條件：患者生命體征平穩(wěn)，無明顯腹腔內(nèi)出血；輸卵管妊娠包塊≤3.5～5cm；血HCG水平呈上升趨勢(shì)；肝功能正常，紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板正常。對(duì)于B超提示異位妊娠囊有胎心博動(dòng)，β-HCG大于4000～6000IU/L，肝功能、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板異常者，一般是不用MTX治療。MTX的應(yīng)用方法MTX治療有兩種方法：一個(gè)是全身用藥，即肌肉注射；另一個(gè)是局部用藥，即局部注射。1966～2001年，MEDLINE檢索發(fā)現(xiàn)，1327例的治療效果，全身用藥的總成功率為89%。MTX全身用藥也分為兩種方法，一個(gè)叫單次用藥法（single-doseMTX），另一種是多次用藥法（multidoseMTX）。大約40%異位妊娠適合此方案，用法是用MTX50mg/m2，肌肉注射，單次注射成功率75%；給藥后4～7天HCG水平下降小于15%，可重復(fù)給藥1次（約15%～20%患者需要）；再次注射后總成功率達(dá)48%～94%；HCG降至正常平均需35天（可長(zhǎng)達(dá)109天）；附件包塊吸收可長(zhǎng)達(dá)108天。多次用藥法療程一共是8天，在第1天、第3天、第5天、第7天注射MTX，按每次每公斤體重1mg給藥。第2、4、6、8天給病人肌肉注射四氫葉酸解毒，量是MTX量的十分之一，形成一個(gè)8天的治療。多次注射療效比單次用藥法好，單次注射的成功率對(duì)HCG高的病人低于多次注射。但多次注射的副反應(yīng)是明顯在提高。影響MTX治療成功的因素首先，HCG水平很重要，如果HCG水平大于7000mIU/ml，藥物治療不太容易成功；第二，有沒有腹痛？如果這病人經(jīng)常告訴大夫腹痛，那么這個(gè)病人藥物治療就容易失敗；第三，患者的葉酸水平，MTX治療主要抑制葉酸，葉酸水平高的話，可能失敗率就要高一些。所以在單劑量注射里還要控制病人葉酸的攝入；此外，最主要的是醫(yī)生的診治經(jīng)驗(yàn)。MTX應(yīng)用的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)MTX治療注意事項(xiàng)：MTX治療需要注意以下三個(gè)現(xiàn)象：第一，反應(yīng)性HCG升高。用藥后1～3天半數(shù)患者HCG升高，4～7天時(shí)下降；第二，反應(yīng)性腹痛。用藥后1周左右，約半數(shù)以上患者出現(xiàn)一過性腹痛，多于4～12小時(shí)內(nèi)自行緩解；第三，附件包塊增大。56%患者有附件包塊增大。MTX治療的不良反應(yīng)：MTX治療的不良反應(yīng)包括：第一，消化系統(tǒng)：如口腔潰瘍、胃腸道的反應(yīng)，食欲下降等；第二，造血系統(tǒng)：白細(xì)胞下降，單劑量不常見的，但是在多次用藥的病人是比較常見的；第三，生殖系統(tǒng)：多次用藥對(duì)輸卵管組織也未見傷害，治療后輸卵管通暢率達(dá)75%。從循證醫(yī)學(xué)角度分析，藥物治療比手術(shù)治療恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)健康及生活質(zhì)量有不良影響。其他藥物治療方法2.米非司酮1998年的一個(gè)隨機(jī)對(duì)照性的研究最后證明，從用藥的效果來說，MTX加上米非司酮的病人，總的成功率要比單純用MTX藥高一些，所以之后就有很多人在治療異位妊娠時(shí)加用米非司酮。目前，國內(nèi)沒有一個(gè)比較標(biāo)準(zhǔn)的使用方法，有人用25mg～100mg/d，共3～8天；有的用600mg一次服用或50mg/d，共3天，配合MTX肌肉注射。米非司酮單獨(dú)應(yīng)用治療異位妊娠效果有待于行前展性、隨機(jī)性、雙盲臨床研究加以證實(shí)。3.中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療異位妊娠：歷史悠久，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)；辨證論治，獨(dú)具匠心；臨床分型，區(qū)別治療；中西結(jié)合，效果更好。局部藥物治療（二）局部藥物治療文獻(xiàn)報(bào)道有以下幾種方法，包括：腹腔鏡直視下一次性注藥、超聲引導(dǎo)下妊娠物內(nèi)注藥、宮腔鏡直視下輸卵管插管注藥、宮腔內(nèi)注藥。局部用藥治療全身用藥與局部用藥的比較MTX局部注射血藥物濃度和全身用藥相似；Pisarska綜合文獻(xiàn)報(bào)道的660例接受局部治療者，成功率為76%，并不高于全身用藥者（Lancet1998）；局部用藥需附加腹腔鏡、宮腔鏡或超聲等設(shè)備；局部用藥還有出血及感染的可能。因此，局部用藥現(xiàn)傾向于少用。局部用藥的主要適應(yīng)證局部用藥的主要適應(yīng)證：對(duì)有胎心活動(dòng)的輸卵管妊娠；子宮頸妊娠；子宮內(nèi)外同時(shí)妊娠：局部注射10%～20%氯化鉀或50%葡萄糖液可僅消除異位妊娠，對(duì)宮內(nèi)妊娠無害；子宮肌壁間妊娠。保守性手術(shù)治療異位妊娠的手術(shù)可以開腹手術(shù)治療，也可以做腹腔鏡手術(shù)治療。1973年，Shapiro行第一例腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)。1978年，Bruhat首創(chuàng)腹腔鏡下輸卵管線形切開術(shù)。有條件、有設(shè)備的情況下，多建議開展腹腔鏡手術(shù)的治療。目前研究，腹腔鏡手術(shù)比單次MTX注射更有效。腹腔鏡手術(shù)具有融診斷與治療為一體、及時(shí)準(zhǔn)確、安全易行、術(shù)后恢復(fù)快、盆腔粘連少等優(yōu)點(diǎn)。如果患者需要做手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)是首選的治療方法。腹腔鏡下，可以做的保守性手術(shù)包括：輸卵管線形切開造口術(shù)、輸卵管傘端妊娠物擠出術(shù)、輸卵管切開妊娠物清除術(shù)、節(jié)段切除端端吻合輸卵管成型術(shù)等。目前，臨床上最常用的、最安全的是輸卵管線形切開造口術(shù)，也叫輸卵管開窗術(shù)。根治性手術(shù)（患側(cè)輸卵管切除術(shù)）適用于無生育要求的輸卵管妊娠破裂者，通常使用雙極電凝，使用單極電凝切除輸卵管也很快速有效，也可用超聲刀切除輸卵管。若對(duì)側(cè)輸卵管正常，患側(cè)輸卵管切除不會(huì)降低患者的生育力，對(duì)側(cè)輸卵管異常，患側(cè)輸卵管行保守性手術(shù)雖然稍增加再次異位妊娠的發(fā)生率，但也會(huì)給患者增加一些宮內(nèi)妊娠機(jī)會(huì)。Langer等118例保守性治療，再次異位妊娠發(fā)生率肉眼觀察對(duì)側(cè)輸卵管正常者為7.7%，對(duì)側(cè)輸卵管切除或有嚴(yán)重病變者為28.5%。腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后粘連少，重復(fù)異位妊娠發(fā)生率有下降趨勢(shì)，輸卵管通暢率和宮內(nèi)孕率均和開腹手術(shù)相似。但是腹腔鏡手術(shù)持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率有增多趨勢(shì)，而且費(fèi)用是高于開腹手術(shù)。本例病人的治療討論討論應(yīng)該先作明確診斷的相關(guān)檢查。對(duì)于本例患者是否應(yīng)該進(jìn)行藥物治療，應(yīng)該從是否宮外孕、囊胚是否存活二個(gè)方法，結(jié)合期待治療和藥物治療的體征進(jìn)行決定。本人認(rèn)為本患者的首次病情記錄應(yīng)書寫以下內(nèi)容診斷：停經(jīng)、陰道流血查因：1.宮外孕？2.先兆流產(chǎn)？病情分析：（由于患者診斷未明，不寫診斷依據(jù)及鑒別診斷）患者因?yàn)椤巴＝?jīng)、陰道流血”而入院，根據(jù)目前的體格檢查、B超檢查結(jié)果、HCG、以及孕酮的結(jié)果，均未能對(duì)上面二個(gè)原因進(jìn)行鑒別。因?yàn)椋绻麨閷m外孕，患者大多數(shù)的情況下應(yīng)該有腹痛現(xiàn)象，但是，在病史中，未有腹痛現(xiàn)象發(fā)生。另外，如果就目前HCG以及孕酮的情況，如果不發(fā)生陰道流血，可能患者宮外孕可能性會(huì)大很多。但發(fā)生陰道流血以后，患者的血清激素水平偏低，不足以說明妊娠囊位于宮外，并且，也缺少動(dòng)態(tài)的HCG觀察結(jié)果。因此，目前，患者二原因均有可能。本人認(rèn)為本患者的首次病情記錄應(yīng)書寫以下內(nèi)容診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)常規(guī)檢查：（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝、腎功能、HBV\HIV\HCV\RPR、EKG、等）2.動(dòng)員患者行診斷性刮宮或者腹腔鏡以明確診斷或指導(dǎo)治療。3.目前，患者附件腫物小，小于3cm，HCG水平較低，如為孕囊，暫無破裂危險(xiǎn)，故密切注意患者生命體征變化，待作相關(guān)的檢查結(jié)果明確診斷后，再作進(jìn)一步的治療。4.王文鸞副主任（主治醫(yī)師）看過病人，同意以上治療方案。病案資料當(dāng)天下午16：50醫(yī)囑，醫(yī)生為患者開具了MTX75mg肌注的醫(yī)囑。先看病情記錄：開具M(jìn)TX的記錄2011-10-15-15：00王文鸞主治醫(yī)師查房記錄（摘要）隨王主治查房，患者因“……”入院，查體“……”，10月12日HCG\孕酮……，B超：……。根據(jù)上述情況目前診斷“異位妊娠”成立。患者B超下提示包塊＜4cm，無內(nèi)出血征象。目前治療有二種選擇，一是藥物保守治療，一是手術(shù)治療。將病情及治療方案詳細(xì)告知患者及其家屬，其均表示理解，要求藥物保守治療，將藥物保守治療可能出現(xiàn)情況如骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、口腔潰瘍、藥物治療失敗仍需手術(shù)治療，另因患者陰道流血多，建議診刮治療并送病理。患者及其家屬不同意診刮，予行MTX75mgim，注意腹痛及生命體征的變化。（下面是患者及家屬拒絕診刮的簽名）不結(jié)合患者病情評(píng)論“目前治療有二種選擇，一是藥物保守治療，一是手術(shù)治療。”“將病情及治療方案詳細(xì)告知患者及其家屬，其均表示理解，要求藥物保守治療”另因患者陰道流血多，建議診刮治療并送病理。治療方法復(fù)習(xí)讓我們先看一看期待療法和藥物療法的適應(yīng)癥：期待療法的適應(yīng)癥

藥物療法的適應(yīng)癥從期待療法的適應(yīng)癥中，我們可以清楚的看到，僅“血β-HCG小于1000mIU/ml且呈下降趨勢(shì)者。

”不適合。但首先，這必須是明確診斷以后，目前，診斷還是不明確的。所以，這個(gè)時(shí)候，選擇那一種療法，的確是值得商榷。MTX治療適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。患者應(yīng)具備以下條件：患者生命體征平穩(wěn)，無明顯腹腔內(nèi)出血；輸卵管妊娠包塊≤3.5～5cm；血HCG水平呈上升趨勢(shì)；肝功能正常，紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板正常。從藥物療法的適應(yīng)癥中，我們既然要選擇，從上面的指征看來，未償不可，但是，我們的記錄中，可以對(duì)患者有生育要求進(jìn)行記錄。另外，因?yàn)槔锩婷鞔_提及必須是肝功能正常、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板正常，但是，記錄中卻未提及相關(guān)的結(jié)果。這是非常不對(duì)的。從上面可以看出，不論是從病歷的書寫，還是從病情記錄的書寫上看，只有正確地掌握疾病的相關(guān)知識(shí)，才可能在我們書寫病歷時(shí)，減少病歷書寫的漏洞的發(fā)生。在臨床上，特別是在住院醫(yī)生期間。我們是可以有時(shí)間去復(fù)習(xí)相關(guān)的資料的。因此，我強(qiáng)調(diào)，在書寫病歷時(shí)，必須先查閱有關(guān)的資料，讓自己在書寫病歷時(shí)成足在胸，才能寫出高水平的病歷。10月16日（入院第二天）醫(yī)囑：（長(zhǎng)期）頭孢氨芐0.375tid;維生素B什20mg,tid;記錄：2011-10-16姚仙主任查房記錄患者訴陰道少許流血，暗紅色，無腹痛腹脹，惡心嘔吐等不適。精神、睡眠可，二便正常。PE：生命征平穩(wěn)，心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛反跳痛，外陰可見少許血污。昨天查肝功能、腎功能未見明顯異常，凝血四項(xiàng)正常、HAV\HCV\HIV\HBV\RPR正常。血尿常規(guī)正常。今姚仙主任查房看過病人后，同意目前診斷。予藥物保守治療，注意化療后藥物輻作用，如口腔潰瘍、惡心嘔吐等，并指示予口服抗生素預(yù)防感染治療。患者訴陰道少許流血，暗紅色，無腹痛腹脹，惡心嘔吐等不適在書寫病情記錄時(shí)，應(yīng)該書寫出記錄的時(shí)間，如在早上9時(shí)，我們可以這樣寫：患者入院后第一天，MTX治療后16小時(shí)。入院后生命體重平穩(wěn)，今晨精神佳，自訴陰道少許流血，量較昨天明顯減少，暗紅色，無腹痛、腹脹、惡心嘔吐現(xiàn)象。胃納正常，昨夜睡眠好，二便正常。PE：生命征平穩(wěn)，心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛反跳痛，外陰可見少許血污。生命征平穩(wěn)，記錄血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能結(jié)果。姚仙主任查房看過病人后，同意目前診斷。予藥物保守治療，注意化療后藥物輻作用，如口腔潰瘍、惡心嘔吐等，并指示予口服抗生素預(yù)防感染治療。姚仙主任此時(shí)查房，應(yīng)該點(diǎn)評(píng)的是對(duì)于診斷是否贊同，對(duì)于治療方案是否給予調(diào)整等，才是作為科室主任的工作。在書寫上，我們可以看出，醫(yī)生把副作用寫成了輻作用，證明書寫后未能認(rèn)真檢查所書寫的記錄。另外，在中間部分的書寫上，是欠缺技巧的。姚仙主任查房，同意患者的目前診斷（或不同意）及治療。指示加用頭孢氨芐，預(yù)防感染，同時(shí)應(yīng)該繼續(xù)注意患者應(yīng)用MTX后的相關(guān)副作用，并繼續(xù)觀察患者的腹痛情況、陰道流血情況和生命體征情況。MTX應(yīng)用3天、7天后，應(yīng)復(fù)查HCG的水平以及B超檢查，以判斷MTX的療效。上級(jí)醫(yī)師的查房記錄書寫方法記錄查房過程記錄目前對(duì)于患者的診斷的分析，得出支持的結(jié)論或不支持的結(jié)論。記錄治療方案的調(diào)整或補(bǔ)充記錄上級(jí)醫(yī)師提出的觀察方向。應(yīng)充分體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平。10-17病情記錄患者訴少許陰道流血，色暗紅，無腹痛，腹脹，無惡心嘔吐等不適。PE：生命征平穩(wěn)，心肺聽診未見異常，腹平軟，無壓痛，反跳痛，外陰仍見少許血污，余未見異常。患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)口服抗生素預(yù)防感染，注意病情變化。17日無開具臨時(shí)醫(yī)囑，僅用長(zhǎng)期醫(yī)囑藥物。本人書寫患者入院第二天，宮外孕應(yīng)用MTX治療36小時(shí)，過去24小時(shí)生命體征平衡。患者精神佳，訴陰道流血進(jìn)一步減少，色暗紅。無其他特殊主訴。查體無特殊，繼續(xù)按原治療方案治療，密切觀察患者的相關(guān)體征。10-189：30記錄患者訴有少許陰道流血，無腹痛，無惡心、嘔吐等不適。胃納、飲食尚可，大小便正常。查：生命征正常，心肺聽診未見異常，腹平軟，無壓痛，反跳痛，外陰見少許血污，余無特殊。今繼續(xù)同前治療，明日復(fù)查血常規(guī)，HCG\孕酮了解治療效果。10-2011：50記錄首段文字和18日一模一樣。今日，行B超檢查示子宮左旁可邊一混合性包塊20*18mm，邊界清，余無特殊。10-18復(fù)查孕酮，0.92ng/ml，HCG374.10-19復(fù)查孕酮0.50，HCG52.1，考慮患者病情好轉(zhuǎn)，患者要求出院，給予批準(zhǔn)。病情記錄書寫的技巧要點(diǎn)：客觀真實(shí)地反映病人的整個(gè)住院過程。體現(xiàn)醫(yī)生在整個(gè)診斷和治療過程中對(duì)病人病情的判斷和把握。主要包括：患者當(dāng)天的一般情況，主訴，重要癥狀的變化，重要體征的變化，新出現(xiàn)的癥狀和體征；相關(guān)檢查的結(jié)果記錄和結(jié)果分析；對(duì)整個(gè)病情的預(yù)測(cè)和病情發(fā)展的綜合評(píng)估；作出相關(guān)處理的依據(jù)等。最后，是提出應(yīng)該嚴(yán)密觀察和注意的癥狀體征，以提醒下班醫(yī)生對(duì)患者的觀察。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，在記錄上應(yīng)該突出相應(yīng)級(jí)別醫(yī)生的醫(yī)療水平。對(duì)于目前已經(jīng)確認(rèn)的診斷及治療，上級(jí)