上消化道出血護(hù)理查房

消化科——張燦

2015-12-15上消化道出血護(hù)理查房消化科——張燦治療及護(hù)理查房病例簡(jiǎn)介知識(shí)拓展目錄治療及護(hù)理查房病例簡(jiǎn)介知識(shí)拓展目錄病例簡(jiǎn)介

患者張杰，男，39歲，因“間斷解黑便四天、量約1000g，間斷嘔血半天，量約300ml”于2015-12-1515:04由平車推入我科，患者四天前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始解黑便，每天2-3次，為柏油樣稀便，伴頭暈、乏力，昨日黑便次數(shù)增多，達(dá)7-8次，頭暈、乏力較前加重，有心慌。今日上午嘔血兩次，為咖啡色液體，未見(jiàn)血凝塊，伴暈厥兩次，歷時(shí)數(shù)十秒后自行蘇醒。病例簡(jiǎn)介 患者張杰，男，39歲，因“間斷解黑便四天、量約10病例簡(jiǎn)介神志清，精神萎，重度貧血貌，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4-5次每分。查體:T：36.8℃、P：120次/分、R：18次/分、BP：90/60mmHg，跌倒評(píng)分4分，壓瘡評(píng)分17分，日常生活評(píng)定60分，輔檢:血常規(guī):Hb69g/L、WBC28.5*109/L、PLT345*109/L；心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速、ST段改變；腹部B超示：膽囊多發(fā)結(jié)石。遵醫(yī)囑予一級(jí)、禁食、病重，治療予消炎、抑酸、護(hù)胃、止血、補(bǔ)液、補(bǔ)血等對(duì)癥治療。病例簡(jiǎn)介神志清，精神萎，重度貧血貌，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛病例簡(jiǎn)介2015-12-15患者入院后解黑便一次，量100g，未見(jiàn)嘔血，少許頭暈、乏力，無(wú)心慌，血常規(guī)示：血紅蛋白62g/L，查體：BP108/65mmHg、P85次/分。遵醫(yī)囑予濃紅3u靜滴、繼續(xù)予消炎、抑酸、護(hù)胃、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。2015-12-17患者未見(jiàn)嘔血、黑便現(xiàn)象，查體：BP110/70mmHg、P87次/分。神清，精神一般，胃鏡示：十二指腸潰瘍，胃竇多發(fā)淺潰瘍。遵醫(yī)囑予止血、護(hù)胃、補(bǔ)液、消炎治療，流質(zhì)飲食。2015-12-20復(fù)查血紅蛋白73g/L，大便轉(zhuǎn)黃，未訴頭暈乏力，跌倒評(píng)分2分，對(duì)癥治療后目前癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)鞏固治療。于12-23好轉(zhuǎn)出院。病例簡(jiǎn)介2015-12-15患者入院后解黑便一次，量100四史現(xiàn)病史

既往史過(guò)敏史

家族史四史現(xiàn)病史現(xiàn)病史患者四天前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)解黑便，每天2-3次，為柏油樣稀便，伴頭暈、乏力，昨日黑便次數(shù)增多，達(dá)7-8次，頭暈、乏力較前加重，有心慌。今日上午嘔血兩次，為咖啡色液體，未見(jiàn)血凝塊，伴暈厥兩次，歷時(shí)數(shù)十秒后自行蘇醒。神志清，精神萎，重度貧血貌，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4-5次每分。現(xiàn)病史患者四天前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)解黑便，每天2-3次，為既往史既往有“中耳炎”、“尿路結(jié)石”病史。否認(rèn)“冠心病”、“糖尿病”、“高血壓”病史。既往史既往有“中耳炎”、“尿路結(jié)石”病史。否認(rèn)“冠心病”、“過(guò)敏史無(wú)食物、藥物過(guò)敏史過(guò)敏史無(wú)食物、藥物過(guò)敏史家族史家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病病史家族史家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病病史五方面

飲食：平日以米面為主，入院后進(jìn)少量流質(zhì)，食欲欠佳休息與睡眠：睡眠欠佳間斷入睡排便：小便5-6次/天，色淡黃嗜好：無(wú)抽煙飲酒史自理能力與保健：生活部分自理，缺乏保健意識(shí)五方面

飲食：平日以米面為主，入院后進(jìn)少量流質(zhì)，食欲欠佳心理社會(huì)焦慮家屬陪伴心理社會(huì)焦慮護(hù)理診斷與措施護(hù)理診斷與措施護(hù)理診斷(12-15)組織灌注量改變

與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)恐懼

與健康或生命受到威脅有關(guān)知識(shí)缺乏

缺乏消化道出血病因及防治知識(shí)自理能力下降

與出血致身體虛弱，絕對(duì)臥床休息有關(guān)舒適度下降

與絕對(duì)臥床休息，醫(yī)源性限制、使用心電監(jiān)護(hù)儀、持續(xù)輸液等有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂

與疾病、醫(yī)源性限制有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：跌倒與疾病致身體虛弱有關(guān)潛在并發(fā)癥

消化道再出血、穿孔護(hù)理診斷(12-15)組織灌注量改變與出血導(dǎo)致血容量護(hù)理診斷(12-17)知識(shí)缺乏：缺乏胃鏡檢查的相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷(12-17)知識(shí)缺乏：缺乏胃鏡檢查的相關(guān)知識(shí)組織灌注量改變與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間血容量有所改善措施：1、囑病人絕對(duì)臥床休息，取平臥位，雙腿抬高2、建立有效的靜脈通道，必要時(shí)予兩條靜脈通路補(bǔ)充血容量3、遵醫(yī)囑予以止血補(bǔ)液補(bǔ)血等治療4、監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化，準(zhǔn)確記錄出入量5、備齊搶救藥品，必要時(shí)配合醫(yī)生搶救評(píng)價(jià)：06-15患者住院期間血容量有所改變組織灌注量改變與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間恐懼與健康或生命受到威脅有關(guān)目標(biāo):患者三天內(nèi)恐懼有所減輕，積極配合治療措施：1、評(píng)估病人恐懼的原因及程度2、有針對(duì)性對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其減輕恐懼心理3、鼓勵(lì)病人提出有關(guān)疾病的問(wèn)題，向病人講解疾病的原因，臨床表現(xiàn)及防治措施4、及時(shí)清理血漬，避免惡性刺激，并更換污染衣物，嘔吐后及時(shí)漱口，便后保持肛門(mén)清潔，使病人舒適

5、醫(yī)護(hù)人員避免在床邊討論病情評(píng)價(jià):12-17患者恐懼心理有所減輕，能積極配合治療恐懼與健康或生命受到威脅有關(guān)目標(biāo):患者三天內(nèi)恐懼有所減輕，知識(shí)缺乏缺乏消化道出血病因及防治知識(shí)目標(biāo)：患者三天內(nèi)能說(shuō)出有關(guān)消化道出血的知識(shí)措施：

1、評(píng)估患者知識(shí)缺乏的程度、內(nèi)容及接受能力2、向患者講解疾病的原因、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)及防治措施3、指導(dǎo)患者合理飲食及正確用藥評(píng)價(jià)：12-16患者能夠說(shuō)出消化道出血的相關(guān)知識(shí)知識(shí)缺乏缺乏消化道出血病因及防治知識(shí)目標(biāo)：患者三天內(nèi)能說(shuō)自理能力下降與出血致身體虛弱、絕對(duì)臥床休息有關(guān)

目標(biāo)：病人住院期間日常生活需要得到滿足措施：1、將呼叫器放在病人可及之處，并教會(huì)病人如何使用2、加強(qiáng)巡視，及時(shí)滿足病人的各種生活需要

3、保持床單元的整潔平整，保持病人的舒適4、囑家屬24小時(shí)陪護(hù)，使用床欄5、病情好轉(zhuǎn)后鼓勵(lì)病人適量增加活動(dòng)逐步能夠自理評(píng)價(jià)：12-17患者住院期間日常生活需要得到滿足自理能力下降與出血致身體虛弱、絕對(duì)臥床休息有關(guān)目標(biāo)：病人舒適度下降與絕對(duì)臥床休息、醫(yī)源性限制、使用心電監(jiān)護(hù)儀、持續(xù)輸液等有關(guān)

目標(biāo)：住院期間，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員和家屬的幫助，病人輸液無(wú)藥液外滲，能適當(dāng)翻身，舒適度逐漸增加措施：1、保持床單元清潔干燥，保持病室環(huán)境安靜、整潔，減少不良刺激2、在病情允許的情況下，指導(dǎo)患者定時(shí)翻身，并著寬松衣物3、加強(qiáng)巡視，觀察輸液滴數(shù)，有無(wú)液體外滲4、定時(shí)松解袖帶及更換指脈氧夾子位置，按摩上肢，觀察局部皮膚情況，及時(shí)調(diào)整報(bào)警數(shù)值5、使用靜脈留置針輸液，妥善固定評(píng)價(jià)12-17患者住院期間舒適度有所提高舒適度下降與絕對(duì)臥床休息、醫(yī)源性限制、使用心電監(jiān)護(hù)儀、持睡眠形態(tài)紊亂與疾病、醫(yī)源性限制有關(guān)目標(biāo)：患者3天后入睡快且睡眠狀態(tài)得到改善措施：1、評(píng)估病人的睡眠狀態(tài)2、保持病室安靜，夜間睡眠時(shí)避免大聲喧華3、在不影響治療原則的前提下，將治療和護(hù)理措施集中進(jìn)行4、幫助病人達(dá)到較舒適的睡眠姿勢(shì)5、制定減少白天睡眠的計(jì)劃6、定時(shí)巡視病房，及時(shí)調(diào)整心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警范圍，減少報(bào)警聲音所帶來(lái)的困擾評(píng)價(jià)：12-18患者睡眠得到改善睡眠形態(tài)紊亂與疾病、醫(yī)源性限制有關(guān)目標(biāo)：患者3天后入睡快且有受傷的危險(xiǎn)：跌倒與疾病致身體虛弱有關(guān)

目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生跌倒措施：1、出血活動(dòng)期囑病人絕對(duì)臥床休息，家屬24小時(shí)陪護(hù)2、評(píng)估受傷的危險(xiǎn)因素，貼警示牌，并給予患者和家屬安全指導(dǎo)3、首次下床活動(dòng)時(shí)，囑病人坐起，站立時(shí)動(dòng)作宜慢4、指導(dǎo)病人穿防滑鞋，并保持病室地面清潔干燥評(píng)價(jià)：12-23患者住院期間未發(fā)生跌倒有受傷的危險(xiǎn)：跌倒與疾病致身體虛弱有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間潛在并發(fā)癥消化道再出血、穿孔

目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生出血穿孔或者發(fā)生出血穿孔能得到及時(shí)的處理措施：1、出血活動(dòng)期囑病人絕對(duì)臥床休息，床上大小便2、指導(dǎo)病人合理飲食，避免進(jìn)食刺激性飲食3、加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化4、遵醫(yī)囑用藥評(píng)價(jià)：12-16患者發(fā)生再出血并得到及時(shí)處理12-23患者未發(fā)生再出血穿孔潛在并發(fā)癥消化道再出血、穿孔目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生出知識(shí)缺乏缺乏胃鏡檢查的相關(guān)知識(shí)

目標(biāo)：患者兩天內(nèi)能夠知道胃鏡檢查的相關(guān)知識(shí)措施：1、向病人講解胃鏡檢查的目的、注意事項(xiàng)等2、指導(dǎo)病人臥床休息，暫禁食，待麻醉清醒后可給予少量溫開(kāi)水，如無(wú)不適，可給予流質(zhì)飲食3、告知病人如有腹痛，發(fā)熱，大便變黑，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生評(píng)價(jià)：12-16患者能夠知道胃鏡檢查的相關(guān)知識(shí)知識(shí)缺乏缺乏胃鏡檢查的相關(guān)知識(shí)目標(biāo)：患者兩天內(nèi)能夠知道補(bǔ)充發(fā)言實(shí)習(xí)同學(xué)：我覺(jué)得老師講得都挺全面的，就是應(yīng)該再提一個(gè)護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與消化道出血有關(guān)。錢(qián)寶娟：我覺(jué)得護(hù)理診斷列的順序應(yīng)該改變一下，應(yīng)該把潛在并發(fā)癥放在第二位，組織灌注量改變應(yīng)該改為組織灌注量不足。陸萍：我覺(jué)得在匯報(bào)“五方面”中睡眠的時(shí)候，應(yīng)該具體點(diǎn)，不應(yīng)該是睡眠欠佳。王錦：潛在并發(fā)癥中目標(biāo)提得不恰當(dāng)，我覺(jué)得應(yīng)該是護(hù)理人員能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者再出血的癥狀并及時(shí)處理。并且在護(hù)理措施中應(yīng)該具體體現(xiàn)，而張燦寫(xiě)的措施過(guò)于簡(jiǎn)單，我覺(jué)得應(yīng)該更詳細(xì)點(diǎn)。補(bǔ)充發(fā)言實(shí)習(xí)同學(xué)：我覺(jué)得老師講得都挺全面的，就是應(yīng)該再提一個(gè)王倩：護(hù)理診斷睡眠形態(tài)紊亂中的目標(biāo)也不恰當(dāng)，應(yīng)該寫(xiě)三天內(nèi)睡眠達(dá)幾個(gè)小時(shí)，而不是三天后，這樣時(shí)間不對(duì)。另外，知識(shí)缺乏中護(hù)理措施要寫(xiě)得多些，要把健康教育的內(nèi)容也寫(xiě)上，另外在匯報(bào)病史的時(shí)候我們不知道該患者胃鏡做得是無(wú)痛的還是有痛的，應(yīng)該具體匯報(bào)，這樣在護(hù)理措施中也好寫(xiě)。郁蕾：大家該補(bǔ)充的也都補(bǔ)充了，就是匯報(bào)病史的時(shí)候，我想知道患者重度貧血貌的根據(jù)是什么，不能照抄醫(yī)生的病程錄。顧巧華護(hù)士長(zhǎng)：大家說(shuō)的都挺全面的，可以說(shuō)本次查房準(zhǔn)備得也挺充分，不過(guò)我要提幾點(diǎn)要求：大家在提護(hù)理目標(biāo)的時(shí)候要具體可行，就是通過(guò)我們護(hù)理人員的干預(yù)可以完成的目標(biāo)，而不是醫(yī)療目標(biāo)。王倩：護(hù)理診斷睡眠形態(tài)紊亂中的目標(biāo)也不恰當(dāng)，應(yīng)該寫(xiě)三天內(nèi)睡眠上消化道出血

上消化道出血

概述上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道大量出血：一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或血環(huán)血容量的20%，主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，常伴有血容量減少而引起急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。概述上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、病因及發(fā)病機(jī)制食管胃底靜脈曲張破裂

胃癌病因急性糜爛出血性胃炎消化性潰瘍病因及發(fā)病機(jī)制食管胃底靜脈胃癌病因急性糜爛消化性潰瘍臨床表現(xiàn)嘔血與黑便1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別臨床表現(xiàn)1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)

嘔血多呈咖啡色血紅素

正鐵血紅素胃酸黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵

硫化鐵腸內(nèi)硫化物嘔血多呈咖啡色血紅素正鐵血紅素胃酸黑糞呈柏臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高臨床表現(xiàn)1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。臨床表現(xiàn)1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)發(fā)熱1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。臨床表現(xiàn)1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超臨床表現(xiàn)血象1、失血性貧血；2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；臨床表現(xiàn)1、失血性貧血；輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血象變化有助于估計(jì)出血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，判斷治療效果。內(nèi)鏡檢查：是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。X線鋇餐造影檢查：是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血象變化有助于估計(jì)出血量及動(dòng)態(tài)觀察部位上消化道出血下消化道出血部位屈氏韌帶以上的消化器官病變引起的出血以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血屈氏韌帶以下的腸道出血病因消化性潰瘍、急性糜爛出血胃炎、胃癌、食管胃底靜脈曲張破裂大腸癌、大腸息肉病史多有消化性潰瘍、應(yīng)激史、肝膽疾患病史或嘔血史多有腹部疼痛、腹部包塊及排便異常或便血史出血先兆急性上腹痛或原有節(jié)律上腹痛加劇等中下腹痛或里急后重特征表現(xiàn)嘔血、黑便血便、不伴嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便、黑便或大便隱血（+）、無(wú)血塊暗紅或鮮紅色血便、黏液膿血便糞便性狀稠或成形、血與糞便均勻混合多不成形或血液附在糞便表面或大便后滴血部位上消化道出血下消化道出血部位屈氏韌帶以上的消化器官病變引出血量的估計(jì)大便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性提示每天出血量大于5-10ml出現(xiàn)黑便表明每天出血量在50-100ml胃內(nèi)積血達(dá)250-300ml時(shí)可引起嘔血一次出血量在400ml以下時(shí)，不出現(xiàn)全身癥狀出血量超過(guò)400-500ml時(shí)，可出現(xiàn)頭暈，心悸，乏力等癥狀出血量超過(guò)1000ml時(shí)，即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，嚴(yán)重者可引起失血性休克出血量的估計(jì)大便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性提示每天出血量大于5-10ml繼續(xù)或再出血的判斷反復(fù)嘔血，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血而改善不明顯，或好轉(zhuǎn)后又惡化血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容持續(xù)下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高門(mén)靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時(shí)縮小，如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大，亦提示出血未止。繼續(xù)或再出血的判斷反復(fù)嘔血，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色治療要點(diǎn)1、一般急救措施2、補(bǔ)充血容量3、止血4、治療并發(fā)癥5、治療原發(fā)病治療要點(diǎn)1、一般急救措施一般急救措施

1、心理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：

Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、

Hb、RBC、BUN等。一般急救措施

1、心理ThankYou!ThankYou!上消化道出血護(hù)理查房

消化科——張燦

2015-12-15上消化道出血護(hù)理查房消化科——張燦治療及護(hù)理查房病例簡(jiǎn)介知識(shí)拓展目錄治療及護(hù)理查房病例簡(jiǎn)介知識(shí)拓展目錄病例簡(jiǎn)介

患者張杰，男，39歲，因“間斷解黑便四天、量約1000g，間斷嘔血半天，量約300ml”于2015-12-1515:04由平車推入我科，患者四天前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始解黑便，每天2-3次，為柏油樣稀便，伴頭暈、乏力，昨日黑便次數(shù)增多，達(dá)7-8次，頭暈、乏力較前加重，有心慌。今日上午嘔血兩次，為咖啡色液體，未見(jiàn)血凝塊，伴暈厥兩次，歷時(shí)數(shù)十秒后自行蘇醒。病例簡(jiǎn)介 患者張杰，男，39歲，因“間斷解黑便四天、量約10病例簡(jiǎn)介神志清，精神萎，重度貧血貌，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4-5次每分。查體:T：36.8℃、P：120次/分、R：18次/分、BP：90/60mmHg，跌倒評(píng)分4分，壓瘡評(píng)分17分，日常生活評(píng)定60分，輔檢:血常規(guī):Hb69g/L、WBC28.5*109/L、PLT345*109/L；心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速、ST段改變；腹部B超示：膽囊多發(fā)結(jié)石。遵醫(yī)囑予一級(jí)、禁食、病重，治療予消炎、抑酸、護(hù)胃、止血、補(bǔ)液、補(bǔ)血等對(duì)癥治療。病例簡(jiǎn)介神志清，精神萎，重度貧血貌，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛病例簡(jiǎn)介2015-12-15患者入院后解黑便一次，量100g，未見(jiàn)嘔血，少許頭暈、乏力，無(wú)心慌，血常規(guī)示：血紅蛋白62g/L，查體：BP108/65mmHg、P85次/分。遵醫(yī)囑予濃紅3u靜滴、繼續(xù)予消炎、抑酸、護(hù)胃、止血、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。2015-12-17患者未見(jiàn)嘔血、黑便現(xiàn)象，查體：BP110/70mmHg、P87次/分。神清，精神一般，胃鏡示：十二指腸潰瘍，胃竇多發(fā)淺潰瘍。遵醫(yī)囑予止血、護(hù)胃、補(bǔ)液、消炎治療，流質(zhì)飲食。2015-12-20復(fù)查血紅蛋白73g/L，大便轉(zhuǎn)黃，未訴頭暈乏力，跌倒評(píng)分2分，對(duì)癥治療后目前癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)鞏固治療。于12-23好轉(zhuǎn)出院。病例簡(jiǎn)介2015-12-15患者入院后解黑便一次，量100四史現(xiàn)病史

既往史過(guò)敏史

家族史四史現(xiàn)病史現(xiàn)病史患者四天前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)解黑便，每天2-3次，為柏油樣稀便，伴頭暈、乏力，昨日黑便次數(shù)增多，達(dá)7-8次，頭暈、乏力較前加重，有心慌。今日上午嘔血兩次，為咖啡色液體，未見(jiàn)血凝塊，伴暈厥兩次，歷時(shí)數(shù)十秒后自行蘇醒。神志清，精神萎，重度貧血貌，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4-5次每分。現(xiàn)病史患者四天前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)解黑便，每天2-3次，為既往史既往有“中耳炎”、“尿路結(jié)石”病史。否認(rèn)“冠心病”、“糖尿病”、“高血壓”病史。既往史既往有“中耳炎”、“尿路結(jié)石”病史。否認(rèn)“冠心病”、“過(guò)敏史無(wú)食物、藥物過(guò)敏史過(guò)敏史無(wú)食物、藥物過(guò)敏史家族史家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病病史家族史家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病病史五方面

飲食：平日以米面為主，入院后進(jìn)少量流質(zhì)，食欲欠佳休息與睡眠：睡眠欠佳間斷入睡排便：小便5-6次/天，色淡黃嗜好：無(wú)抽煙飲酒史自理能力與保健：生活部分自理，缺乏保健意識(shí)五方面

飲食：平日以米面為主，入院后進(jìn)少量流質(zhì)，食欲欠佳心理社會(huì)焦慮家屬陪伴心理社會(huì)焦慮護(hù)理診斷與措施護(hù)理診斷與措施護(hù)理診斷(12-15)組織灌注量改變

與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)恐懼

與健康或生命受到威脅有關(guān)知識(shí)缺乏

缺乏消化道出血病因及防治知識(shí)自理能力下降

與出血致身體虛弱，絕對(duì)臥床休息有關(guān)舒適度下降

與絕對(duì)臥床休息，醫(yī)源性限制、使用心電監(jiān)護(hù)儀、持續(xù)輸液等有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂

與疾病、醫(yī)源性限制有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：跌倒與疾病致身體虛弱有關(guān)潛在并發(fā)癥

消化道再出血、穿孔護(hù)理診斷(12-15)組織灌注量改變與出血導(dǎo)致血容量護(hù)理診斷(12-17)知識(shí)缺乏：缺乏胃鏡檢查的相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷(12-17)知識(shí)缺乏：缺乏胃鏡檢查的相關(guān)知識(shí)組織灌注量改變與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間血容量有所改善措施：1、囑病人絕對(duì)臥床休息，取平臥位，雙腿抬高2、建立有效的靜脈通道，必要時(shí)予兩條靜脈通路補(bǔ)充血容量3、遵醫(yī)囑予以止血補(bǔ)液補(bǔ)血等治療4、監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化，準(zhǔn)確記錄出入量5、備齊搶救藥品，必要時(shí)配合醫(yī)生搶救評(píng)價(jià)：06-15患者住院期間血容量有所改變組織灌注量改變與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間恐懼與健康或生命受到威脅有關(guān)目標(biāo):患者三天內(nèi)恐懼有所減輕，積極配合治療措施：1、評(píng)估病人恐懼的原因及程度2、有針對(duì)性對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其減輕恐懼心理3、鼓勵(lì)病人提出有關(guān)疾病的問(wèn)題，向病人講解疾病的原因，臨床表現(xiàn)及防治措施4、及時(shí)清理血漬，避免惡性刺激，并更換污染衣物，嘔吐后及時(shí)漱口，便后保持肛門(mén)清潔，使病人舒適

5、醫(yī)護(hù)人員避免在床邊討論病情評(píng)價(jià):12-17患者恐懼心理有所減輕，能積極配合治療恐懼與健康或生命受到威脅有關(guān)目標(biāo):患者三天內(nèi)恐懼有所減輕，知識(shí)缺乏缺乏消化道出血病因及防治知識(shí)目標(biāo)：患者三天內(nèi)能說(shuō)出有關(guān)消化道出血的知識(shí)措施：

1、評(píng)估患者知識(shí)缺乏的程度、內(nèi)容及接受能力2、向患者講解疾病的原因、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)及防治措施3、指導(dǎo)患者合理飲食及正確用藥評(píng)價(jià)：12-16患者能夠說(shuō)出消化道出血的相關(guān)知識(shí)知識(shí)缺乏缺乏消化道出血病因及防治知識(shí)目標(biāo)：患者三天內(nèi)能說(shuō)自理能力下降與出血致身體虛弱、絕對(duì)臥床休息有關(guān)

目標(biāo)：病人住院期間日常生活需要得到滿足措施：1、將呼叫器放在病人可及之處，并教會(huì)病人如何使用2、加強(qiáng)巡視，及時(shí)滿足病人的各種生活需要

3、保持床單元的整潔平整，保持病人的舒適4、囑家屬24小時(shí)陪護(hù)，使用床欄5、病情好轉(zhuǎn)后鼓勵(lì)病人適量增加活動(dòng)逐步能夠自理評(píng)價(jià)：12-17患者住院期間日常生活需要得到滿足自理能力下降與出血致身體虛弱、絕對(duì)臥床休息有關(guān)目標(biāo)：病人舒適度下降與絕對(duì)臥床休息、醫(yī)源性限制、使用心電監(jiān)護(hù)儀、持續(xù)輸液等有關(guān)

目標(biāo)：住院期間，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員和家屬的幫助，病人輸液無(wú)藥液外滲，能適當(dāng)翻身，舒適度逐漸增加措施：1、保持床單元清潔干燥，保持病室環(huán)境安靜、整潔，減少不良刺激2、在病情允許的情況下，指導(dǎo)患者定時(shí)翻身，并著寬松衣物3、加強(qiáng)巡視，觀察輸液滴數(shù)，有無(wú)液體外滲4、定時(shí)松解袖帶及更換指脈氧夾子位置，按摩上肢，觀察局部皮膚情況，及時(shí)調(diào)整報(bào)警數(shù)值5、使用靜脈留置針輸液，妥善固定評(píng)價(jià)12-17患者住院期間舒適度有所提高舒適度下降與絕對(duì)臥床休息、醫(yī)源性限制、使用心電監(jiān)護(hù)儀、持睡眠形態(tài)紊亂與疾病、醫(yī)源性限制有關(guān)目標(biāo)：患者3天后入睡快且睡眠狀態(tài)得到改善措施：1、評(píng)估病人的睡眠狀態(tài)2、保持病室安靜，夜間睡眠時(shí)避免大聲喧華3、在不影響治療原則的前提下，將治療和護(hù)理措施集中進(jìn)行4、幫助病人達(dá)到較舒適的睡眠姿勢(shì)5、制定減少白天睡眠的計(jì)劃6、定時(shí)巡視病房，及時(shí)調(diào)整心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警范圍，減少報(bào)警聲音所帶來(lái)的困擾評(píng)價(jià)：12-18患者睡眠得到改善睡眠形態(tài)紊亂與疾病、醫(yī)源性限制有關(guān)目標(biāo)：患者3天后入睡快且有受傷的危險(xiǎn)：跌倒與疾病致身體虛弱有關(guān)

目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生跌倒措施：1、出血活動(dòng)期囑病人絕對(duì)臥床休息，家屬24小時(shí)陪護(hù)2、評(píng)估受傷的危險(xiǎn)因素，貼警示牌，并給予患者和家屬安全指導(dǎo)3、首次下床活動(dòng)時(shí)，囑病人坐起，站立時(shí)動(dòng)作宜慢4、指導(dǎo)病人穿防滑鞋，并保持病室地面清潔干燥評(píng)價(jià)：12-23患者住院期間未發(fā)生跌倒有受傷的危險(xiǎn)：跌倒與疾病致身體虛弱有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間潛在并發(fā)癥消化道再出血、穿孔

目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生出血穿孔或者發(fā)生出血穿孔能得到及時(shí)的處理措施：1、出血活動(dòng)期囑病人絕對(duì)臥床休息，床上大小便2、指導(dǎo)病人合理飲食，避免進(jìn)食刺激性飲食3、加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化4、遵醫(yī)囑用藥評(píng)價(jià)：12-16患者發(fā)生再出血并得到及時(shí)處理12-23患者未發(fā)生再出血穿孔潛在并發(fā)癥消化道再出血、穿孔目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生出知識(shí)缺乏缺乏胃鏡檢查的相關(guān)知識(shí)

目標(biāo)：患者兩天內(nèi)能夠知道胃鏡檢查的相關(guān)知識(shí)措施：1、向病人講解胃鏡檢查的目的、注意事項(xiàng)等2、指導(dǎo)病人臥床休息，暫禁食，待麻醉清醒后可給予少量溫開(kāi)水，如無(wú)不適，可給予流質(zhì)飲食3、告知病人如有腹痛，發(fā)熱，大便變黑，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生評(píng)價(jià)：12-16患者能夠知道胃鏡檢查的相關(guān)知識(shí)知識(shí)缺乏缺乏胃鏡檢查的相關(guān)知識(shí)目標(biāo)：患者兩天內(nèi)能夠知道補(bǔ)充發(fā)言實(shí)習(xí)同學(xué)：我覺(jué)得老師講得都挺全面的，就是應(yīng)該再提一個(gè)護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與消化道出血有關(guān)。錢(qián)寶娟：我覺(jué)得護(hù)理診斷列的順序應(yīng)該改變一下，應(yīng)該把潛在并發(fā)癥放在第二位，組織灌注量改變應(yīng)該改為組織灌注量不足。陸萍：我覺(jué)得在匯報(bào)“五方面”中睡眠的時(shí)候，應(yīng)該具體點(diǎn)，不應(yīng)該是睡眠欠佳。王錦：潛在并發(fā)癥中目標(biāo)提得不恰當(dāng)，我覺(jué)得應(yīng)該是護(hù)理人員能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者再出血的癥狀并及時(shí)處理。并且在護(hù)理措施中應(yīng)該具體體現(xiàn)，而張燦寫(xiě)的措施過(guò)于簡(jiǎn)單，我覺(jué)得應(yīng)該更詳細(xì)點(diǎn)。補(bǔ)充發(fā)言實(shí)習(xí)同學(xué)：我覺(jué)得老師講得都挺全面的，就是應(yīng)該再提一個(gè)王倩：護(hù)理診斷睡眠形態(tài)紊亂中的目標(biāo)也不恰當(dāng)，應(yīng)該寫(xiě)三天內(nèi)睡眠達(dá)幾個(gè)小時(shí)，而不是三天后，這樣時(shí)間不對(duì)。另外，知識(shí)缺乏中護(hù)理措施要寫(xiě)得多些，要把健康教育的內(nèi)容也寫(xiě)上，另外在匯報(bào)病史的時(shí)候我們不知道該患者胃鏡做得是無(wú)痛的還是有痛的，應(yīng)該具體匯報(bào)，這樣在護(hù)理措施中也好寫(xiě)。郁蕾：大家該補(bǔ)充的也都補(bǔ)充了，就是匯報(bào)病史的時(shí)候，我想知道患者重度貧血貌的根據(jù)是什么，不能照抄醫(yī)生的病程錄。顧巧華護(hù)士長(zhǎng)：大家說(shuō)的都挺全面的，可以說(shuō)本次查房準(zhǔn)備得也挺充分，不過(guò)我要提幾點(diǎn)要求：大家在提護(hù)理目標(biāo)的時(shí)候要具體可行，就是通過(guò)我們護(hù)理人員的干預(yù)可以完成的目標(biāo)，而不是醫(yī)療目標(biāo)。王倩：護(hù)理診斷睡眠形態(tài)紊亂中的目標(biāo)也不恰當(dāng)，應(yīng)該寫(xiě)三天內(nèi)睡眠上消化道出血

上消化道出血

概述上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道大量出血：一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或血環(huán)血容量的20%，主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，常伴有血容量減少而引起急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。概述上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、病因及發(fā)病機(jī)制食管胃底靜脈曲張破裂

胃癌病因急性糜爛出血性胃炎消化性潰瘍病因及發(fā)病機(jī)制食管胃底靜脈胃癌病因急性糜爛消化性潰瘍臨床表現(xiàn)嘔血與黑便1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別臨床表現(xiàn)1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)

嘔血多呈咖啡色血紅素

正鐵血紅素胃酸黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵

硫化鐵腸內(nèi)硫化物嘔血多呈咖啡色血紅素正鐵血紅素胃酸黑糞呈柏臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高臨床表現(xiàn)1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。臨床表現(xiàn)1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)發(fā)熱1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代