冠心病介入治療的現(xiàn)狀與展望冠心病介入治療的現(xiàn)狀與展望PCI成功的影響因素器械的改進和完善新技術(shù)、新思想的問世術(shù)者技術(shù)熟練程度和經(jīng)驗水平PCI成功的影響因素器械的改進和完善七十年代PCI適應證和禁忌證PCI初期

單純球囊擴張（PTCA）年代適應證局限七十年代PCI適應證和禁忌證PCI初期七十年代PCI適應證穩(wěn)定型心絞痛單支血管病，血管近端孤立病變短病變（＜1cm）向心性不累及分支無鈣化非完全閉塞無血栓潰瘍病變左室功能良好為冠脈搭橋術(shù)適應證患者七十年代PCI適應證穩(wěn)定型心絞痛適應證局限的原因器械粗糙經(jīng)驗不足急性血管并發(fā)癥適應證局限的原因器械粗糙八十年代PCI適應證和禁忌證PCI發(fā)展期

以球囊擴張為主要手段的一組介入治療技術(shù)年代冠心病介入治療適應證明顯拓寬，早期的禁忌證變?yōu)檫m應證，早期的絕對禁忌證變成相對禁忌證，使更多冠心病患者受益八十年代PCI適應證和禁忌證PCI發(fā)展期八十年代PCI適應證臨床適應證

—穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛

—變異性心絞痛

—急性心肌梗死的PTCA（擇期→直接PTCA）

—左室功能明顯受損（LVEF＜30%）

—冠脈搭橋術(shù)后心絞痛

—高齡心絞痛患者（＞75歲）血管適應證

—多支血管病

—冠脈搭橋術(shù)后的冠狀動脈自身病變及橋病變

—被保護的左主干病變八十年代PCI適應證臨床適應證八十年代PCI適應證病變適應證：簡單病變→各類型復雜病變

—遠端、長節(jié)段（＞10mm）、偏心、鈣化、

—分叉病變（bifurcation）

—一支多處病變（tandem）

—位于血管轉(zhuǎn)彎處

—成角病變（angularlesion＞45°）

—完全閉塞病變（totalocclusionlesion）

＜3個月，新近阻塞；＞3個月，慢性阻塞

—冠脈口病變（ostiallesion）

—潰瘍或血栓病變八十年代PCI適應證病變適應證：簡單病變→各類型復雜八十年代PCI禁忌證未被保護左主干病變嚴重彌漫性病變狹窄程度＜50%

的狹窄病變不適合心外科搭橋術(shù)的患者，如發(fā)生急性嚴重血管并發(fā)癥無法進行緊急冠脈搭橋術(shù)八十年代PCI禁忌證未被保護左主干病變八十年代PCI適應證的變遷原因八十年代PCI術(shù)中急性血管并發(fā)癥的發(fā)生機理、預防和處理是人們研究的熱點.發(fā)展原因：

—經(jīng)驗積累和技術(shù)水平的不斷提高

—器械的改進

—新器械、新技術(shù)的出現(xiàn)

DCA、Rotablator、TEC、Laser、Stent—并發(fā)癥處理能力提高，即刻成功率提高八十年代PCI適應證的變遷原因八十年代PCI術(shù)中急性血冠心病介入治療的現(xiàn)狀與展望課件器械設(shè)備進展支架旋切旋磨切割球囊器械設(shè)備進展支架旋切旋磨切割球囊PCI適應證的變遷八十年代早、中期考慮重點：病人安全性八十年代晚期考慮重點：遠期再狹窄

明顯降低術(shù)中急性血管并發(fā)癥冠脈內(nèi)支架術(shù)提高術(shù)中處理急性并發(fā)癥能力PCI適應證的變遷八十年代早、中期八十年代晚期九十年代PCI適應證和禁忌證PCI成熟期

—以支架術(shù)為主要技術(shù)的年代九十年代PCI適應證和禁忌證PCI成熟期冠脈內(nèi)支架術(shù)是PCI

的

第二個里程碑二十世紀九十年代的PCI因支架術(shù)而閃光適應證的拓寬成功率的提高并發(fā)癥的降低并發(fā)癥的處理再狹窄的降低冠脈內(nèi)支架術(shù)是PCI的

第二個里程碑二十世紀九十年代的九十年代PCI發(fā)展原因支架性能的不斷改進和完善支架術(shù)的廣泛應用及經(jīng)驗積累支架應用提高了手術(shù)成功率急性血管并發(fā)癥因支架而得以妥善解決循證醫(yī)學證據(jù)九十年代PCI發(fā)展原因支架性能的不斷改進和完善九十年代PCI適應證1988年ACC/AHA“治療指南”的修改冠脈內(nèi)支架術(shù)

—改變了PCI技術(shù)總格局

—改變了手術(shù)結(jié)果

—改變了術(shù)后再狹窄率

—改變了適應證和禁忌證九十年代PCI適應證1988年ACC/AHA“治療指九十年代PCI適應證未被保護左主干病變急性心肌梗死直接PCI急性冠脈綜合征早期介入治療

—

支架術(shù)+GPⅡb/Ⅲa（FRISCⅡ、TACTICS）血栓性病變

—

抗栓治療藥物的進步

—

機械取栓裝置

—

遠端保護裝置多支血管復雜病變九十年代PCI適應證未被保護左主干病變多支血管病PCI適應證變遷原因球囊年代—因技術(shù)問題受限支架年代—因RS問題受限D(zhuǎn)ES年代—因經(jīng)費問題受限當今年代—經(jīng)費不是問題多支血管病PCI適應證變遷原因球囊年代—因技術(shù)問冠心病介入治療的現(xiàn)狀與展望課件支架植入過程支架植入過程冠心病介入治療的現(xiàn)狀與展望課件支架術(shù)后再狹窄—九十年代PCI適應證的主要爭議支架術(shù)后再狹窄BENESTENT、STRESS試驗:支架能有效降低再狹窄率（22%vs33%和19%vs35%），揭開了冠脈內(nèi)支架術(shù)的新時代，將再狹窄的研究推向新的高度。BENESTENT、STRESS試驗:特點手術(shù)成功率高（98%）再狹窄率低（17-23%）有效地防止PTCA術(shù)中的急性夾層性閉塞特點手術(shù)成功率高（98%）二十一世紀的PCI

PCI再狹窄研究的突破性年代

—以藥物涂層支架為主要技術(shù)二十一世紀的PCIPCI再狹窄研究的突破性年代二十一世紀PCI適應證FDA

于2003年4月及11月先后批準Cypher

支架和TAXUS

支架應用于冠脈PCI手術(shù)中。二十一世紀PCI適應證FDA于2003年4月及DES需回答的問題遠期療效和安全性復雜臨床情況的療效操作技術(shù)術(shù)后抗栓抗凝治療術(shù)后再狹窄的處理治療費用

...DES需回答的問題遠期療效和安全性PCIforACS藥物:ASA、Clopidogrel、GPIIb/IIIa

去除血栓:AngioJetHydrolysisX-sizer遠端保護裝置：減少微栓塞PCIforACS藥物:ASA、ClopidogrCK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevationSTEMINSTEMIUAPCK-MBorTroponinTroponinelTheX-SizerThrombectomyCatheterSystemTheX-SizerThrombectomyCathe遠端保護裝置Angioguard遠端保護裝置AngioguardPCI適應證和禁忌證的變遷七十年代—PCI初期單純球囊擴張（PTCA）年代八十年代—PCI發(fā)展期

以球囊擴張為主要手段的一組介入治療技術(shù)年代九十年代—PCI成熟期

以支架術(shù)為主要技術(shù)的年代二十一世紀—PCI再狹窄研究的突破性年代以藥物涂層支架為主要技術(shù)PCI適應證和禁忌證的變遷七十年代—PCI初期RS球囊1977支架1983旋切1985旋磨1988DES2000切割球囊1997RS球囊1977支架1983旋切1985旋磨1988DES2冠脈介入治療最新亮點藥物支架DrugElutingStent冠脈介入治療最新亮點藥物支架

再狹窄:新內(nèi)膜過度增生所致治療方案放射治療藥物治療再狹窄:新內(nèi)膜過度增生所致治療方案放StentBasecoat

Basecoat=聚合物+雷帕霉素

+Topcoat=彌散屏障控制釋放雷帕霉素的聚合物Topcoat(TC)StentBasecoatBasecoat=聚合物DantePazzanese

CYPHER支架:

術(shù)前術(shù)后1年2年DantePazzaneseDESinFIM術(shù)前術(shù)后FU

1年FU

4年

DESinFIM術(shù)前術(shù)后FU1年SIRIUS

–

支架內(nèi)再狹窄率3.235.401020304050In-stent%P<0.00191%CYPHER組對照組再狹窄率(%)SIRIUS–支架內(nèi)再狹窄率3.235.40102030高危情況的多支血管病高齡患者—Stent左心功能受損—Stent腎功能不全—Stent糖尿病—DES高危情況的多支血管病高齡患者—Stent冠心病的治療新近展---干細胞移植冠心病介入治療的現(xiàn)狀與展望課件干細胞治療-選好“種子”了嗎？

骨髓干細胞心臟干細胞組織前體細胞其他細胞來源熱點問題干細胞治療-選好“種子”了嗎？骨髓干細胞干細胞移植途徑經(jīng)心外膜心肌內(nèi)注射經(jīng)導管冠脈內(nèi)導入經(jīng)導管心肌內(nèi)注射經(jīng)心內(nèi)膜心肌內(nèi)注射血管內(nèi)注射干細胞移植途徑經(jīng)心外膜心肌內(nèi)注射自體骨髓干細胞移植臨床試驗結(jié)果自體干細胞移植可以改善心功能自體干細胞移植可以增加心肌灌注自體干細胞移植防治缺血性心臟病安全可行需大規(guī)模隨機對照臨床試驗進行評價自體骨髓干細胞移植臨床試驗結(jié)果自體干細胞移植可以改善心功能需33年來PCI的變遷由單純球囊擴張術(shù)發(fā)展為以球囊擴張為主的多種PCI技術(shù)由多種PCI技術(shù)發(fā)展為以支架術(shù)為主要技術(shù)適應證明顯拓寬

—

穩(wěn)定心絞痛→急性冠脈綜合征

—

單支血管病→多支血管病

—

簡單病變→各種復雜病變

—

被保護左主干病變→未被保護左主干病變

—

非血栓性病變→血栓性病變

—終期末冠心病→自體骨髓干細胞移植由預防和處理并發(fā)癥轉(zhuǎn)變?yōu)轭A防和處理再狹窄33年來PCI的變遷由單純球囊擴張術(shù)發(fā)展為以球囊擴張為主年齡不成問題支數(shù)不是障礙

RS幾近解決費用不用考慮因“人”而異

病人醫(yī)生PCI因支架而變得簡單PCI因DES而變得精彩？？？？年齡不成問題因“人”而異PCI因支架而變得簡單？？？？

1977年至今，PCI適應證不斷拓寬，蘊涵全世界幾代介入專家和精英的努力與辛勞膽識與勇氣的體現(xiàn)多學科知識的匯聚科學與智慧的結(jié)晶開拓一片又一片新領(lǐng)域，造就了今日之輝煌1977年至今，PCI適應證不斷拓寬中國PCI發(fā)展歷史中國PCI始于1984年（西安）1987年起在國內(nèi)逐步推廣PCI成功率達國際水平PCI各地發(fā)展極不平衡60%的醫(yī)院處于起步階段中國PCI發(fā)展歷史中國PCI始于1984年（西安中國與世界全球2000年，PCI術(shù)155萬例，支架占75%，平均1.6個/例2003年，全球PCI術(shù)200萬例2005年，全球PCI術(shù)將達240萬例，支架將占86%中國1984~2004年，PCI總量約18萬例，

—1999年起，年增長率30%~40%2004年P(guān)CI術(shù)約5萬例2008年P(guān)CI術(shù)約17萬例2009年P(guān)CI術(shù)約17.6萬例（24萬）需PCI治療的患者中僅有1%得到治療中國與世界全球中國PCI現(xiàn)狀既快又慢既多又少既分散又集中既窮又富既先進又落后既規(guī)范又失控?。。?！中國PCI現(xiàn)狀既快又慢?。。?！中國執(zhí)行冠脈介入準入制心血管造影專用設(shè)備術(shù)者：≥3年的心血管內(nèi)科經(jīng)歷冠造≥100例/年，PCI≥50例/年

IABP中國執(zhí)行冠脈介入準入制心血管造影專用設(shè)備中國冠脈介入現(xiàn)狀PCI約占冠心病患者總數(shù)的5~10%（歐美為30~40%），中國PCI達到20萬例/年。按每位醫(yī)生手術(shù)量100例/年，中國將需要2000名冠脈介入醫(yī)生。中國冠脈介入現(xiàn)狀PCI約占冠心病患者總數(shù)的5~10%（歐衛(wèi)生部關(guān)于培訓基地的施行方案年介入量>1000例—對于培訓醫(yī)生要保證足夠的實際操作量對于PCI<50例/年的醫(yī)院需要有介入資格的專家在場指導，實行責任制有必需的國內(nèi)外學術(shù)會議交流經(jīng)驗衛(wèi)生部關(guān)于培訓基地的施行方案年介入量>1000例醫(yī)訓共勉講科學—

實事求是重技術(shù)—

潛心專力為病人—

祛疾造福崇醫(yī)德—

約束原則嚴自律—

良心榮譽醫(yī)訓共勉急性下壁心肌梗死

直接支架植入馮某，男，32歲病例演示一急性下壁心肌梗死

直接支架植入馮某，男，32歲病例演示一冠心病介入治療的現(xiàn)狀與展望冠心病介入治療的現(xiàn)狀與展望PCI成功的影響因素器械的改進和完善新技術(shù)、新思想的問世術(shù)者技術(shù)熟練程度和經(jīng)驗水平PCI成功的影響因素器械的改進和完善七十年代PCI適應證和禁忌證PCI初期

單純球囊擴張（PTCA）年代適應證局限七十年代PCI適應證和禁忌證PCI初期七十年代PCI適應證穩(wěn)定型心絞痛單支血管病，血管近端孤立病變短病變（＜1cm）向心性不累及分支無鈣化非完全閉塞無血栓潰瘍病變左室功能良好為冠脈搭橋術(shù)適應證患者七十年代PCI適應證穩(wěn)定型心絞痛適應證局限的原因器械粗糙經(jīng)驗不足急性血管并發(fā)癥適應證局限的原因器械粗糙八十年代PCI適應證和禁忌證PCI發(fā)展期

以球囊擴張為主要手段的一組介入治療技術(shù)年代冠心病介入治療適應證明顯拓寬，早期的禁忌證變?yōu)檫m應證，早期的絕對禁忌證變成相對禁忌證，使更多冠心病患者受益八十年代PCI適應證和禁忌證PCI發(fā)展期八十年代PCI適應證臨床適應證

—穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛

—變異性心絞痛

—急性心肌梗死的PTCA（擇期→直接PTCA）

—左室功能明顯受損（LVEF＜30%）

—冠脈搭橋術(shù)后心絞痛

—高齡心絞痛患者（＞75歲）血管適應證

—多支血管病

—冠脈搭橋術(shù)后的冠狀動脈自身病變及橋病變

—被保護的左主干病變八十年代PCI適應證臨床適應證八十年代PCI適應證病變適應證：簡單病變→各類型復雜病變

—遠端、長節(jié)段（＞10mm）、偏心、鈣化、

—分叉病變（bifurcation）

—一支多處病變（tandem）

—位于血管轉(zhuǎn)彎處

—成角病變（angularlesion＞45°）

—完全閉塞病變（totalocclusionlesion）

＜3個月，新近阻塞；＞3個月，慢性阻塞

—冠脈口病變（ostiallesion）

—潰瘍或血栓病變八十年代PCI適應證病變適應證：簡單病變→各類型復雜八十年代PCI禁忌證未被保護左主干病變嚴重彌漫性病變狹窄程度＜50%

的狹窄病變不適合心外科搭橋術(shù)的患者，如發(fā)生急性嚴重血管并發(fā)癥無法進行緊急冠脈搭橋術(shù)八十年代PCI禁忌證未被保護左主干病變八十年代PCI適應證的變遷原因八十年代PCI術(shù)中急性血管并發(fā)癥的發(fā)生機理、預防和處理是人們研究的熱點.發(fā)展原因：

—經(jīng)驗積累和技術(shù)水平的不斷提高

—器械的改進

—新器械、新技術(shù)的出現(xiàn)

DCA、Rotablator、TEC、Laser、Stent—并發(fā)癥處理能力提高，即刻成功率提高八十年代PCI適應證的變遷原因八十年代PCI術(shù)中急性血冠心病介入治療的現(xiàn)狀與展望課件器械設(shè)備進展支架旋切旋磨切割球囊器械設(shè)備進展支架旋切旋磨切割球囊PCI適應證的變遷八十年代早、中期考慮重點：病人安全性八十年代晚期考慮重點：遠期再狹窄

明顯降低術(shù)中急性血管并發(fā)癥冠脈內(nèi)支架術(shù)提高術(shù)中處理急性并發(fā)癥能力PCI適應證的變遷八十年代早、中期八十年代晚期九十年代PCI適應證和禁忌證PCI成熟期

—以支架術(shù)為主要技術(shù)的年代九十年代PCI適應證和禁忌證PCI成熟期冠脈內(nèi)支架術(shù)是PCI

的

第二個里程碑二十世紀九十年代的PCI因支架術(shù)而閃光適應證的拓寬成功率的提高并發(fā)癥的降低并發(fā)癥的處理再狹窄的降低冠脈內(nèi)支架術(shù)是PCI的

第二個里程碑二十世紀九十年代的九十年代PCI發(fā)展原因支架性能的不斷改進和完善支架術(shù)的廣泛應用及經(jīng)驗積累支架應用提高了手術(shù)成功率急性血管并發(fā)癥因支架而得以妥善解決循證醫(yī)學證據(jù)九十年代PCI發(fā)展原因支架性能的不斷改進和完善九十年代PCI適應證1988年ACC/AHA“治療指南”的修改冠脈內(nèi)支架術(shù)

—改變了PCI技術(shù)總格局

—改變了手術(shù)結(jié)果

—改變了術(shù)后再狹窄率

—改變了適應證和禁忌證九十年代PCI適應證1988年ACC/AHA“治療指九十年代PCI適應證未被保護左主干病變急性心肌梗死直接PCI急性冠脈綜合征早期介入治療

—

支架術(shù)+GPⅡb/Ⅲa（FRISCⅡ、TACTICS）血栓性病變

—

抗栓治療藥物的進步

—

機械取栓裝置

—

遠端保護裝置多支血管復雜病變九十年代PCI適應證未被保護左主干病變多支血管病PCI適應證變遷原因球囊年代—因技術(shù)問題受限支架年代—因RS問題受限D(zhuǎn)ES年代—因經(jīng)費問題受限當今年代—經(jīng)費不是問題多支血管病PCI適應證變遷原因球囊年代—因技術(shù)問冠心病介入治療的現(xiàn)狀與展望課件支架植入過程支架植入過程冠心病介入治療的現(xiàn)狀與展望課件支架術(shù)后再狹窄—九十年代PCI適應證的主要爭議支架術(shù)后再狹窄BENESTENT、STRESS試驗:支架能有效降低再狹窄率（22%vs33%和19%vs35%），揭開了冠脈內(nèi)支架術(shù)的新時代，將再狹窄的研究推向新的高度。BENESTENT、STRESS試驗:特點手術(shù)成功率高（98%）再狹窄率低（17-23%）有效地防止PTCA術(shù)中的急性夾層性閉塞特點手術(shù)成功率高（98%）二十一世紀的PCI

PCI再狹窄研究的突破性年代

—以藥物涂層支架為主要技術(shù)二十一世紀的PCIPCI再狹窄研究的突破性年代二十一世紀PCI適應證FDA

于2003年4月及11月先后批準Cypher

支架和TAXUS

支架應用于冠脈PCI手術(shù)中。二十一世紀PCI適應證FDA于2003年4月及DES需回答的問題遠期療效和安全性復雜臨床情況的療效操作技術(shù)術(shù)后抗栓抗凝治療術(shù)后再狹窄的處理治療費用

...DES需回答的問題遠期療效和安全性PCIforACS藥物:ASA、Clopidogrel、GPIIb/IIIa

去除血栓:AngioJetHydrolysisX-sizer遠端保護裝置：減少微栓塞PCIforACS藥物:ASA、ClopidogrCK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevationSTEMINSTEMIUAPCK-MBorTroponinTroponinelTheX-SizerThrombectomyCatheterSystemTheX-SizerThrombectomyCathe遠端保護裝置Angioguard遠端保護裝置AngioguardPCI適應證和禁忌證的變遷七十年代—PCI初期單純球囊擴張（PTCA）年代八十年代—PCI發(fā)展期

以球囊擴張為主要手段的一組介入治療技術(shù)年代九十年代—PCI成熟期

以支架術(shù)為主要技術(shù)的年代二十一世紀—PCI再狹窄研究的突破性年代以藥物涂層支架為主要技術(shù)PCI適應證和禁忌證的變遷七十年代—PCI初期RS球囊1977支架1983旋切1985旋磨1988DES2000切割球囊1997RS球囊1977支架1983旋切1985旋磨1988DES2冠脈介入治療最新亮點藥物支架DrugElutingStent冠脈介入治療最新亮點藥物支架

再狹窄:新內(nèi)膜過度增生所致治療方案放射治療藥物治療再狹窄:新內(nèi)膜過度增生所致治療方案放StentBasecoat

Basecoat=聚合物+雷帕霉素

+Topcoat=彌散屏障控制釋放雷帕霉素的聚合物Topcoat(TC)StentBasecoatBasecoat=聚合物DantePazzanese

CYPHER支架:

術(shù)前術(shù)后1年2年DantePazzaneseDESinFIM術(shù)前術(shù)后FU

1年FU

4年

DESinFIM術(shù)前術(shù)后FU1年SIRIUS

–

支架內(nèi)再狹窄率3.235.401020304050In-stent%P<0.00191%CYPHER組對照組再狹窄率(%)SIRIUS–支架內(nèi)再狹窄率3.235.40102030高危情況的多支血管病高齡患者—Stent左心功能受損—Stent腎功能不全—Stent糖尿病—DES高危情況的多支血管病高齡患者—Stent冠心病的治療新近展---干細胞移植冠心病介入治療的現(xiàn)狀與展望課件干細胞治療-選好“種子”了嗎？

骨髓干細胞心臟干細胞組織前體細胞其他細胞來源熱點問題干細胞治療-選好“種子”了嗎？骨髓干細胞干細胞移植途徑經(jīng)心外膜心肌內(nèi)注射經(jīng)導管冠脈內(nèi)導入經(jīng)導管心肌內(nèi)注射經(jīng)心內(nèi)膜心肌內(nèi)注射血管內(nèi)注射干細胞移植途徑經(jīng)心外膜心肌內(nèi)注射自體骨髓干細胞移植臨床試驗結(jié)果自體干細胞移植可以改善心功能自體干細胞移植可以增加心肌灌注自體干細胞移植防治缺血性心臟病安全可行需大規(guī)模隨機對照臨床試驗進行評價自體骨髓干細胞移植臨床試驗結(jié)果自體干細胞移植可以改善心功能需33年來PCI的變遷由單純球囊擴張術(shù)發(fā)展為以球囊擴張為主的多種PCI技術(shù)由多種PCI技術(shù)發(fā)展為以支架術(shù)為主要技術(shù)適應證明顯拓寬

—

穩(wěn)定心絞痛→急性冠脈綜合征

—

單支血管病→多支血管病

—

簡單病變→各種復雜病變

—

被保護左主干病變→未被保護左主干病變

—

非血栓性病變→血栓性病變

—終期末冠心病→自體骨髓干細胞移植由預防和處理并發(fā)癥轉(zhuǎn)變?yōu)轭A防和處理再狹窄33年來PCI的變遷由單純球囊擴張術(shù)發(fā)展