慢性病理性疼痛的神經生物學機制浙江大學醫學院附屬二院麻醉科嚴敏慢性病理性疼痛的神經生物學機制浙江大學醫學院附屬二院麻醉科1疼痛疼痛疼痛分類根據病程分類：急性疼痛慢性疼痛根據病理生理學分類：傷害感受性疼痛

神經病理性疼痛混合性疼痛疼痛分類根據病程分類：急性疼痛神經病理性疼痛神經病理性疼痛概念：由于外周或中樞神經系統的損傷、病變或功能紊亂所引起的疼痛神經病理性疼痛分類：中樞性神經病理性疼痛周圍性神經病理性疼痛神經病理性疼痛病因：代謝異常創傷缺血中毒遺傳因素感染壓迫免疫異常等多種原因神經病理性疼痛神經病理性疼痛概念：由于外周或中樞神經系統的損神經病理性疼痛發病率國際20-24%糖尿病患者患有糖尿病周圍神經痛（DNP），中國53%糖尿病患者病程中出現神經病理性并發癥，但其診斷往往在中晚期

50歲以上的帶狀皰疹患者，在皮疹愈合3個月后，25-50%會發展為帶狀皰疹后神經痛高達20%的乳房切除術患者存在術后神經痛1/3的癌癥患者患有神經病理性疼痛(伴或不伴有傷害感受性疼痛)

神經病理性疼痛發病率國際20-24%糖尿病患者患有糖尿病周圍慢性病理性疼痛的神經生物學機制課件神經病理性疼痛的危害導致睡眠障礙：>60%的神經病理性疼痛患者的規律性疼痛令其難以入睡，疼痛強度和睡眠障礙程度呈正相關長期睡眠障礙會導致：60%的患者感覺日常生活疲憊不堪40%的患者會伴有困倦、乏力好、精神恍惚30%的患者出現失望、煩躁等精神障礙

生活質量的下降各種功能的受損

焦慮、抑郁

神經病理性疼痛的危害導致睡眠障礙：>60%的神經病理性疼痛治療效果神經病理性疼痛目前無有效療法，期待新藥上市

僅22%~42%的患者對治療表示滿意

糖尿病周圍神經痛DPN：早期癥狀單一、易診斷，而早期治療可避免病情加重、減少并發癥發生，改善患者整體情況

國際最新治療理念強調早期診斷、早期治療，減少診斷時間，節省時間及費用

神經病理性疼痛治療效果神經病理性疼痛目前無有效療法，期待新藥表國際指南對神經病理性疼痛一線用藥的推薦

2010年英國臨床研究所（NICE）指南中樞、外周神經病理性疼痛唯一藥物：普瑞巴林

2008年美國國家健康防止研究和質量代理之臨床系統研究中心（ICSI）指南神經病理性疼痛A級推薦：三環類抗抑郁藥、普瑞巴林、加巴噴丁、拉莫三嗪

2007年國家疼痛研究學會（IASP）專家共識治療帶狀皰疹后神經痛一線用藥：抗抑郁藥、鈣離子通道調節劑（普瑞巴林、加巴噴丁）、局部麻醉藥

2007年加拿大疼痛學會（CPS）指南神經病理性疼痛一線用藥：三環類抗抑郁藥、普瑞巴林、加巴噴丁

2006年歐洲神經科學聯盟（EFNS）指南痛性多發性神經病(PPN)一線用藥：普瑞巴林、加巴噴丁、三環類抗抑郁藥

帶狀皰疹后神經痛（PHN）一線用藥：普瑞巴林、加巴噴丁、利多卡因、三環類抗抑郁藥

中樞性疼痛一線用藥：普瑞巴林、阿米替林、加巴噴丁

2006年美國疼痛教育學會（ASPE）指南DPN一線用藥：杜洛西丁、普瑞巴林、氧可酮、三環類抗抑郁藥表國際指南對神經病理性疼痛一線用藥的推薦2010年英國臨疼痛的雙重角色生理功能---機體的自我保護“無痛人”---國內外都曾發現天生沒有痛覺的人.這些人的生活并不愉快，在他們身上時常傷痕累累，就因為他們受傷后不痛，也就失去了對受傷的警惕.所以時常是受傷后留下瘢痕.這些人受傷不痛，所以不易發現在什么地方受了傷因而得不到治療，傷勢會逐漸加重，最后留下殘疾失去痛覺才是真正的不幸。

疼痛的雙重角色生理功能---機體的自我保護疼痛的雙重角色疾病---機體應激反應：疼痛引起機體應激反應。交感內分泌系統功能亢進，兒茶酚胺及腎上腺皮質激素分泌增多，機體分解代謝增強，神經系統功能亢進引起疲勞，機體血壓升高，心率加快引起頭暈目眩疼痛的雙重角色疾病---機體應激反應：疼痛引起機體應激反應。研究簡史疼痛：對于生物種生存極其重要的一種自身情感（homeostaticemotion）——CharlesDarwin疼痛激活皮膚到大腦之間的通道

——17世紀的生理學家RenéDescartes強度假說理論（intensityhypithesis，疼痛是由強烈的刺激神經纖維引起的）特異性假說理論（specificityhypothesis，疼痛是由強烈的刺激特異性的受體引起的

——19世紀研究簡史疼痛：對于生物種生存極其重要的一種自身情感（home疼痛的硬連接（hard-wired）理論，認為疼痛是固定的部位之間相互聯系產生介導疼痛信號傳導的神經發生了可塑性的變化即神經可塑性研究簡史研究簡史生理性疼痛與病理性疼痛的特點生理性疼痛僅能由傷害性刺激引起持續時間較短是引起機體的防御反應，對機體有保護作用病理性疼痛由損傷、炎癥和腫瘤等各種疾病引起。自發性疼痛痛閾下降，即非傷害性刺激亦可引起疼痛痛反應增強持續時間長，有時病灶去除或損傷痊愈后，疼痛依然存在生理性疼痛與病理性疼痛的特點僅能由傷害性刺激引起持續時間較短生理性疼痛的傳導途徑生理性疼痛的傳導途徑生理性疼痛病理性疼痛病理性疼痛的表現：

自發性疼痛（spontaneouspain）：沒有任何病理性因素狀態下的疼痛

痛覺過敏或痛覺增強（hyperalgesia）：對疼痛刺激的敏感性增加，同樣的刺激引起疼痛程度的增加

觸誘發痛（tactileallodynia）：非傷害性刺激如輕觸就能引發痛覺生理性疼痛病理性疼痛病理性疼痛的表現病理性疼痛的表現病理性疼痛的機制——神經可塑性變化病理性疼痛的機制——神神經可塑性功能可塑性分子水平：活動依賴性方式（如磷酸化）或者局限化（如胞吞或者轉運）突觸水平：突觸前神經遞質的釋放增加或者突觸后受體數目的表達增加細胞水平：興奮性增加，感受域的擴大網絡水平：感受刺激的的細胞數目增加，興奮性的擴布增加神經可塑性功能可塑性功能可塑性功能可塑性結構可塑性突觸脊：突觸脊的數目增多，形態的增大連接：軸突發芽增多或者退化減少細胞數目：細胞的增殖（如小膠質細胞和星型膠質細胞）或者萎縮（如抑制性中間神經元）神經可塑性結構可塑性神經可塑性結構可塑性結構可塑性病理性疼痛的外周可塑性變化傷害性感受器的敏感化——正反饋機制傷害性刺激激活離子通道引起膜的去極化，鈣離子內流，內流的鈣離子引起原本儲存在囊泡內的神經肽類物質以及谷氨酸鹽的釋放，這些物質再進一步激活膜上的受體以及增加傷害性刺激引起的化學介質的釋放病理性疼痛的外周可塑性變化傷害性感受器的敏感化——正反饋機制外周傷害性信號傳導的直接或間接通路外周傷害性信號傳導的直接或間接通路傷害性感受器激活后引起的下游第二信使通路傷害性感受器激活后引起的下游第二信使通路傷害性感受器的敏感化傷害性感受器的敏感化病理性疼痛的中樞可塑性變化抑制作用的減弱：如中間抑制性神經元的作用降低突觸前神經遞質釋放的增加突觸后興奮性的增加：受體數目的增加，興奮性增加小膠質細胞和星型膠質細胞釋放神經調質的調節病理性疼痛的中樞可塑性變化抑制作用的減弱：如中間抑制性神經元病理性疼痛引起痛覺過敏的中樞機制病理性疼痛引起痛覺過敏的中樞機制介導中樞敏感化的通路及其分子機制介導中樞敏感化的通路及其分子機制神經病理性疼痛的評估：IDPain量表自測題

評

分是否您是否出現針刺般疼痛？10您是否出現燒灼樣疼痛？10您是否出現麻木感？10您是否出現觸電般疼痛？10您的疼痛是否會因為衣服或床單的觸碰而加劇？10您的疼痛是否只出現在關節部位？-10總分：

最高分=5

最低分=-1

神經病理性疼痛的評估：IDPain量表自測題評

分是結果分析總分

-1012345分析

基本排除

神經病理性疼痛不完全排除患

神經病理性疼痛考慮患

神經病理性疼痛高度考慮患

神經病理性疼痛結果分析總分-1012345分析基總結病理性疼痛是臨床常見但卻缺乏有效治療手段的癥狀和疾病其發生、發展和維持的神經生物學機制及其臨床治療的研究

——現代醫學前沿具有挑戰性的課題總結病理性疼痛是臨床常見但卻缺乏有效治療手段的癥狀和疾病參考文獻：RussellPortenoy,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2006(22)8:1555-1565

參考文獻：謝謝！謝謝！34慢性病理性疼痛的神經生物學機制浙江大學醫學院附屬二院麻醉科嚴敏慢性病理性疼痛的神經生物學機制浙江大學醫學院附屬二院麻醉科35疼痛疼痛疼痛分類根據病程分類：急性疼痛慢性疼痛根據病理生理學分類：傷害感受性疼痛

神經病理性疼痛混合性疼痛疼痛分類根據病程分類：急性疼痛神經病理性疼痛神經病理性疼痛概念：由于外周或中樞神經系統的損傷、病變或功能紊亂所引起的疼痛神經病理性疼痛分類：中樞性神經病理性疼痛周圍性神經病理性疼痛神經病理性疼痛病因：代謝異常創傷缺血中毒遺傳因素感染壓迫免疫異常等多種原因神經病理性疼痛神經病理性疼痛概念：由于外周或中樞神經系統的損神經病理性疼痛發病率國際20-24%糖尿病患者患有糖尿病周圍神經痛（DNP），中國53%糖尿病患者病程中出現神經病理性并發癥，但其診斷往往在中晚期

50歲以上的帶狀皰疹患者，在皮疹愈合3個月后，25-50%會發展為帶狀皰疹后神經痛高達20%的乳房切除術患者存在術后神經痛1/3的癌癥患者患有神經病理性疼痛(伴或不伴有傷害感受性疼痛)

神經病理性疼痛發病率國際20-24%糖尿病患者患有糖尿病周圍慢性病理性疼痛的神經生物學機制課件神經病理性疼痛的危害導致睡眠障礙：>60%的神經病理性疼痛患者的規律性疼痛令其難以入睡，疼痛強度和睡眠障礙程度呈正相關長期睡眠障礙會導致：60%的患者感覺日常生活疲憊不堪40%的患者會伴有困倦、乏力好、精神恍惚30%的患者出現失望、煩躁等精神障礙

生活質量的下降各種功能的受損

焦慮、抑郁

神經病理性疼痛的危害導致睡眠障礙：>60%的神經病理性疼痛治療效果神經病理性疼痛目前無有效療法，期待新藥上市

僅22%~42%的患者對治療表示滿意

糖尿病周圍神經痛DPN：早期癥狀單一、易診斷，而早期治療可避免病情加重、減少并發癥發生，改善患者整體情況

國際最新治療理念強調早期診斷、早期治療，減少診斷時間，節省時間及費用

神經病理性疼痛治療效果神經病理性疼痛目前無有效療法，期待新藥表國際指南對神經病理性疼痛一線用藥的推薦

2010年英國臨床研究所（NICE）指南中樞、外周神經病理性疼痛唯一藥物：普瑞巴林

2008年美國國家健康防止研究和質量代理之臨床系統研究中心（ICSI）指南神經病理性疼痛A級推薦：三環類抗抑郁藥、普瑞巴林、加巴噴丁、拉莫三嗪

2007年國家疼痛研究學會（IASP）專家共識治療帶狀皰疹后神經痛一線用藥：抗抑郁藥、鈣離子通道調節劑（普瑞巴林、加巴噴丁）、局部麻醉藥

2007年加拿大疼痛學會（CPS）指南神經病理性疼痛一線用藥：三環類抗抑郁藥、普瑞巴林、加巴噴丁

2006年歐洲神經科學聯盟（EFNS）指南痛性多發性神經病(PPN)一線用藥：普瑞巴林、加巴噴丁、三環類抗抑郁藥

帶狀皰疹后神經痛（PHN）一線用藥：普瑞巴林、加巴噴丁、利多卡因、三環類抗抑郁藥

中樞性疼痛一線用藥：普瑞巴林、阿米替林、加巴噴丁

2006年美國疼痛教育學會（ASPE）指南DPN一線用藥：杜洛西丁、普瑞巴林、氧可酮、三環類抗抑郁藥表國際指南對神經病理性疼痛一線用藥的推薦2010年英國臨疼痛的雙重角色生理功能---機體的自我保護“無痛人”---國內外都曾發現天生沒有痛覺的人.這些人的生活并不愉快，在他們身上時常傷痕累累，就因為他們受傷后不痛，也就失去了對受傷的警惕.所以時常是受傷后留下瘢痕.這些人受傷不痛，所以不易發現在什么地方受了傷因而得不到治療，傷勢會逐漸加重，最后留下殘疾失去痛覺才是真正的不幸。

疼痛的雙重角色生理功能---機體的自我保護疼痛的雙重角色疾病---機體應激反應：疼痛引起機體應激反應。交感內分泌系統功能亢進，兒茶酚胺及腎上腺皮質激素分泌增多，機體分解代謝增強，神經系統功能亢進引起疲勞，機體血壓升高，心率加快引起頭暈目眩疼痛的雙重角色疾病---機體應激反應：疼痛引起機體應激反應。研究簡史疼痛：對于生物種生存極其重要的一種自身情感（homeostaticemotion）——CharlesDarwin疼痛激活皮膚到大腦之間的通道

——17世紀的生理學家RenéDescartes強度假說理論（intensityhypithesis，疼痛是由強烈的刺激神經纖維引起的）特異性假說理論（specificityhypothesis，疼痛是由強烈的刺激特異性的受體引起的

——19世紀研究簡史疼痛：對于生物種生存極其重要的一種自身情感（home疼痛的硬連接（hard-wired）理論，認為疼痛是固定的部位之間相互聯系產生介導疼痛信號傳導的神經發生了可塑性的變化即神經可塑性研究簡史研究簡史生理性疼痛與病理性疼痛的特點生理性疼痛僅能由傷害性刺激引起持續時間較短是引起機體的防御反應，對機體有保護作用病理性疼痛由損傷、炎癥和腫瘤等各種疾病引起。自發性疼痛痛閾下降，即非傷害性刺激亦可引起疼痛痛反應增強持續時間長，有時病灶去除或損傷痊愈后，疼痛依然存在生理性疼痛與病理性疼痛的特點僅能由傷害性刺激引起持續時間較短生理性疼痛的傳導途徑生理性疼痛的傳導途徑生理性疼痛病理性疼痛病理性疼痛的表現：

自發性疼痛（spontaneouspain）：沒有任何病理性因素狀態下的疼痛

痛覺過敏或痛覺增強（hyperalgesia）：對疼痛刺激的敏感性增加，同樣的刺激引起疼痛程度的增加

觸誘發痛（tactileallodynia）：非傷害性刺激如輕觸就能引發痛覺生理性疼痛病理性疼痛病理性疼痛的表現病理性疼痛的表現病理性疼痛的機制——神經可塑性變化病理性疼痛的機制——神神經可塑性功能可塑性分子水平：活動依賴性方式（如磷酸化）或者局限化（如胞吞或者轉運）突觸水平：突觸前神經遞質的釋放增加或者突觸后受體數目的表達增加細胞水平：興奮性增加，感受域的擴大網絡水平：感受刺激的的細胞數目增加，興奮性的擴布增加神經可塑性功能可塑性功能可塑性功能可塑性結構可塑性突觸脊：突觸脊的數目增多，形態的增大連接：軸突發芽增多或者退化減少細胞數目：細胞的增殖（如小膠質細胞和星型膠質細胞）或者萎縮（如抑制性中間神經元）神經可塑性結構可塑性神經可塑性結構可塑性結構可塑性病理性疼痛的外周可塑性變化傷害性感受器的敏感化——正反饋機制傷害性刺激激活離子通道引起膜的去極化，鈣離子內流，內流的鈣離子引起原本儲存在囊泡內的神經肽類物質以及谷氨酸鹽的釋放，這些物質再進一步激活膜上的受體以及增