神經(jīng)心理學(xué)思考方法南京醫(yī)科大學(xué)江鐘立神經(jīng)心理學(xué)思考方法南京醫(yī)科大學(xué)1神經(jīng)心理學(xué)的對象是心理現(xiàn)象，其目的是研究心理過程受損的各相，了解人的心理現(xiàn)象的結(jié)構(gòu)，為患者的治療服務(wù)。神經(jīng)心理學(xué)的對象是心理現(xiàn)象，其目的是研究心理過程受損的各相，2神經(jīng)心理學(xué)研究的注意點(diǎn)首先，心理現(xiàn)象是看不到、抓不住、觸摸不到的無形的東西。心理可以說是影子，我們的研究對象與物理的或化學(xué)的實(shí)體有很大的差別。其次，神經(jīng)心理學(xué)是研究腦的構(gòu)造和心理反應(yīng)的相關(guān)關(guān)系。兩者之間有很大的差距。我們設(shè)想兩者之間有某種聯(lián)系，除此以外就什么也不知道了。不要忘記心理的背景是大腦，但最終只不過是一個(gè)背景而已。神經(jīng)心理學(xué)研究的注意點(diǎn)首先，心理現(xiàn)象是看不到、抓不住、觸摸不3腦的生理或化學(xué)的作用與心理過程有相關(guān)關(guān)系。但這種功能性神經(jīng)活動(dòng)與心理之間存在著鴻溝。兩者之間的不應(yīng)該是因果關(guān)系，只不過是對應(yīng)關(guān)系。從心理、生理、形態(tài)，我們收集很多的資料。但這三個(gè)領(lǐng)域并不是很容易聯(lián)系在一起的，正因?yàn)槿绱?，才必須尋找三者之間的有機(jī)聯(lián)系。神經(jīng)心理學(xué)就是在這么脆弱的地基上建立起來的。盡管如此，神經(jīng)心理學(xué)也有其固有的癥狀觀察方法，理解現(xiàn)象的基本原理。腦的生理或化學(xué)的作用與心理過程有相關(guān)關(guān)系。但這種功能性神經(jīng)活4一、有關(guān)癥狀分析的“分離”方法一、有關(guān)癥狀分析的“分離”方法51、Baillarger-Jackson原理這一原理最初有法國學(xué)者Baillarger觀察并記錄在案，后有英國學(xué)者Jackson將其歸納成理論。此后法國Alajouanine（1960）將其定型為Baillarger-Jackson原理。1865年Baillarger有這樣一段記載：在給一個(gè)失語癥的病人看病時(shí)，遇到一個(gè)奇妙的現(xiàn)象。讓病人努力去說出一個(gè)特定的單詞時(shí)，患者怎么也說不出來，但其后在無意識(shí)的情況下常說出了這個(gè)單詞?；颊唠S意運(yùn)動(dòng)行為喪失，而不隨意運(yùn)動(dòng)行為還保存著。說明言語并沒有完全喪失，還有少量語言保存了下來。殘存的言語功能并非受意志所控制。1、Baillarger-Jackson原理這一原理最初有法6Jackson（1866，1874）分析了這一原因，他認(rèn)為言語分為智能言語（intellectuallanguage）和情動(dòng)言語（emotionallanguage）兩部分。智能言語傳達(dá)說話者的意圖，情動(dòng)語言是表現(xiàn)說話者的感情。在健康人兩者是合而為一、渾然一體的。但在疾病狀態(tài)，出現(xiàn)了分離，智能語言更易受累。因此，這兩者并不是各歸各，而是使用方法的差異所致。Jackson（1866，1874）分析了這一原因，他認(rèn)為言7例如，Jackson例舉了yes和no簡單的語言也具有兩重性。失語癥的患者只會(huì)說yes和no的狀態(tài)下，同樣具有兩種情況。一是與狀態(tài)無關(guān)的僅是情緒激昂的情況下無意識(shí)的發(fā)出yes和no的單詞，二是作為明確答復(fù)表明態(tài)度時(shí)說出的yes和no的詞匯。前者即謂情動(dòng)語言，后者謂智能語言。Jackson又稱后者為言語陳述用法（propositionalusage）。在失語癥患者，與言語材料（詞匯）的喪失比較，陳述語言的能力和情動(dòng)所致的能力分離，前者丟失，后者處于保留狀態(tài)。這稱之為言語的情動(dòng)使用和陳述使用的分離原則，屬于失語癥的基本病理表現(xiàn)。例如，Jackson例舉了yes和no簡單的語言也具有兩重性8根據(jù)這一原則將其延伸可以得到“自動(dòng)行為和隨意行為分離的原則”。同樣的現(xiàn)象不僅存在于口語能力方面，也存在于書寫能力方面。Luria（1969）描述了一例失寫癥的患者，其書寫能力在不加思索急忙書寫訓(xùn)練時(shí)較慢慢邊思考邊書寫訓(xùn)練時(shí)明顯提高。此外，Jackson也發(fā)現(xiàn)在失用癥的患者同樣也有類似的表現(xiàn)。顏面失用的患者，指示其將舌頭伸出卻無法完成，但發(fā)現(xiàn)喝飲料后其舌頭能自動(dòng)伸出添嘴唇。根據(jù)這一原則將其延伸可以得到“自動(dòng)行為和隨意行為分離的原則”9除了上述的口語或行為等運(yùn)動(dòng)方面外，言語理解方面也同樣有自動(dòng)和隨意分離的可能性。山鳥重（1984）發(fā)現(xiàn)Werniche失語患者在面對家屬和朋友時(shí)與面對醫(yī)師和治療師時(shí)，對語言的理解程度有明顯差異。認(rèn)為家屬容易理解，醫(yī)師難以理解。這并不是夸大了家屬的作用或能力，患者的理解能力有隨具體情況而變動(dòng)的可能性。因?yàn)樵谠\療情況下，命令患者訓(xùn)練，帶有隨意性，導(dǎo)致患者能力下降。

除了上述的口語或行為等運(yùn)動(dòng)方面外，言語理解方面也同樣有自動(dòng)和10Jackson（1884）提出神經(jīng)的階層理論，認(rèn)為高級(jí)神經(jīng)功能相對不穩(wěn)定，相對隨意性；低級(jí)神經(jīng)機(jī)能相對穩(wěn)定、相對自動(dòng)性。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)，相對不穩(wěn)定、相對隨意性的神經(jīng)功能易于損傷；而穩(wěn)定、自動(dòng)的低級(jí)功能容易保留下來。神經(jīng)心理癥狀所表現(xiàn)出的自動(dòng)性和隨意性分離是神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)階層結(jié)構(gòu)破壞的特有表現(xiàn)。以上是Jackson的原理，至今仍然有效，是理解神經(jīng)心理學(xué)癥狀的有力武器。不要機(jī)械地、靜止地去看待癥狀，而是應(yīng)該全面地、動(dòng)態(tài)地去理解癥狀。Jackson（1884）提出神經(jīng)的階層理論，認(rèn)為高級(jí)神經(jīng)功112、雙重分離原則（principleofdoubledissociation）Teuber（1955）提倡的癥狀解釋原則。某一心理能力的缺失和某一病灶有一定關(guān)聯(lián)時(shí)，單純的將兩者聯(lián)系在一起是不可能的，必須采用某種接近的方法。這就是Teuber原則。2、雙重分離原則（principleofdoubled12如枕葉病變引起視覺辨別障礙，這時(shí)雖有視覺障礙，但并無體性感覺障礙，也就是視覺和體性感覺分離（稱之為單純分離）。Teuber認(rèn)為單純分離無法使視覺辨別障礙與枕葉病灶相聯(lián)系。在大腦病變時(shí)視覺是容易受到損害的，考慮了功能的階層性而忽略了功能的局在性。談到功能的局在性，必須證明是一種分離。不談?wù)砣~病變，如果是頂葉病變，這時(shí)發(fā)生體性感覺辨別障礙，而視覺辨別障礙并不出現(xiàn)。同時(shí)將這種分離考慮進(jìn)去，最初的某一機(jī)能和某部位病灶的關(guān)系被展現(xiàn)出來。如枕葉病變引起視覺辨別障礙，這時(shí)雖有視覺障礙，但并無體性感覺13病灶a表現(xiàn)出癥狀B無癥狀A(yù)，病灶b表現(xiàn)出癥狀A(yù)無癥狀B。這時(shí)癥狀B和病灶b，癥狀A(yù)與病灶a成對應(yīng)關(guān)系。病灶a表現(xiàn)出癥狀B無癥狀A(yù)，病灶b表現(xiàn)出癥狀A(yù)無癥狀B。這時(shí)14某一病灶（D1）A功能障礙而B功能未受損傷，相反，另一病灶（D2）致B功能障礙而A功能未受損傷。A的功能與病灶D1有關(guān)，B的功能與病灶D2有關(guān)，這就是雙重分離。某一病灶（D1）A功能障礙而B功能未受損傷，相反，另一病灶（15神經(jīng)心理學(xué)強(qiáng)調(diào)功能的定位，功能的定位是思考原則。失語癥患者，左半球前方的病灶導(dǎo)致言語運(yùn)動(dòng)障礙，而理解障礙受損較輕；后方的病灶理解障礙損傷程度較重，運(yùn)動(dòng)障礙較輕，構(gòu)成了運(yùn)動(dòng)性失語與前方病灶有關(guān)，感覺性失語與后方病灶有關(guān)。癥狀評(píng)估時(shí)，必須判斷是神經(jīng)系統(tǒng)整個(gè)的功能降低（階層性障礙），還是某一特定部位功能的受損表現(xiàn)出的局部障礙。并不強(qiáng)調(diào)一定要分清哪個(gè)是哪個(gè)，而是要帶著這一觀點(diǎn)去分析問題。神經(jīng)心理學(xué)強(qiáng)調(diào)功能的定位，功能的定位是思考原則。163、離斷原理（principleofdisconnection）這一原理類似于雙重分離原則，但稍有不同。雙重分離是某癥狀來之于某部位的損傷，是一個(gè)定位的指標(biāo)。離斷是指某一功能和另一功能的聯(lián)絡(luò)中斷而產(chǎn)生出癥狀。結(jié)合病灶的定位，用于解釋癥狀產(chǎn)生的機(jī)制。3、離斷原理（principleofdisconnect17原理非常簡單，解釋了神經(jīng)心理癥狀（即高級(jí)神經(jīng)功能障礙）是一個(gè)功能領(lǐng)域與另一個(gè)功能領(lǐng)域之間解剖纖維的聯(lián)絡(luò)中斷的結(jié)果。腦梁損傷是最典型的例子。將腦梁的巨大纖維束切斷后，左右大腦半球的主要結(jié)構(gòu)依然正常。各個(gè)半球的知覺、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、記憶等高級(jí)功能均能正常進(jìn)行。但正常半球的功能無法通過腦梁傳遞到對側(cè)半球。原理非常簡單，解釋了神經(jīng)心理癥狀（即高級(jí)神經(jīng)功能障礙）是一個(gè)18腦梁離斷后，與右側(cè)大腦半球相連接的左視野、左手，與左側(cè)大腦半球相連接的右視野、右手之間出現(xiàn)能力的分離現(xiàn)象。表現(xiàn)為同一作業(yè)時(shí)，左手能做而右手不能做；或右手能做而左手不能做的現(xiàn)象。反而言之，但左右手或左右視野在同一能力時(shí)出現(xiàn)分離，可以推定神經(jīng)系統(tǒng)存在功能性斷離。腦梁離斷后，與右側(cè)大腦半球相連接的左視野、左手，與左側(cè)大腦半19發(fā)生在同側(cè)大腦半球上的所謂的“割裂病變”，應(yīng)該出現(xiàn)在初級(jí)感覺區(qū)周圍的聯(lián)合區(qū)上(二級(jí)區(qū)與三級(jí)區(qū))，也可以出現(xiàn)在它們較深部的白質(zhì)上。發(fā)生在同側(cè)大腦半球上的所謂的“割裂病變”，應(yīng)該出現(xiàn)在初級(jí)感覺20離斷的兩個(gè)基本條件像這樣以半球離斷癥狀為范例，可以推斷半球內(nèi)也有功能分離。為此必須滿足以下條件：1）癥狀出現(xiàn)的基礎(chǔ)是兩個(gè)正常功能系統(tǒng)的分離；2）各系統(tǒng)有相互獨(dú)立的信號(hào)輸入和輸出；3）兩系統(tǒng)相互間成并列關(guān)系（或?yàn)楣矔r(shí)關(guān)系）。離斷的兩個(gè)基本條件像這樣以半球離斷癥狀為范例，可以推斷半球內(nèi)21功能系功能系輸入輸出離斷圖a功能系功能系輸入輸出離斷圖a22圖a滿足了離斷癥侯群的原型條件。A型離斷癥狀除了大腦半球離斷外，在半球內(nèi)還常見有觸覺系和言語系的離斷（觸覺性失語），視覺系與言語系的離斷（視覺性失語）等等。圖a滿足了離斷癥侯群的原型條件。23功能系功能系離斷輸入輸出圖b功能系功能系離斷輸入輸出圖b24圖b雖然也是離斷狀態(tài)，但要證明該癥狀就是離斷癥狀卻很困難。圖b的兩個(gè)功能系成串聯(lián)狀態(tài)，兩系統(tǒng)的輸出口合而為一，必須從同一個(gè)輸出端判斷兩個(gè)功能系統(tǒng)的正常性，這增加了相當(dāng)大的難度。B型的典型代表例如傳導(dǎo)性失語，該類患者其言語理解系統(tǒng)和言語表達(dá)系統(tǒng)功能均正常，僅是兩者間的聯(lián)絡(luò)中斷，這兩個(gè)功能系統(tǒng)成串聯(lián)狀態(tài)。但從異常的發(fā)語來推斷言語表達(dá)系的功能正常性是困難的。圖b雖然也是離斷狀態(tài)，但要證明該癥狀就是離斷癥狀卻很困難。25離斷假設(shè)能簡單地說明，具有一定的說服力，但也有一定的局限性。一些低位的功能系統(tǒng)的聯(lián)合不能以高級(jí)功能來進(jìn)行說明。臨床上許多癥狀尚無法用離斷原理來解釋。離斷假設(shè)能簡單地說明，具有一定的說服力，但也有一定的局限性。26二、癥狀把握的統(tǒng)合考慮方法二、癥狀把握的統(tǒng)合考慮方法271、陽性癥狀和陰性癥狀Jackson（1884）介紹了階層和動(dòng)態(tài)的思考方法。他將癥狀明確地分為陽性癥狀和陰性癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)某部位發(fā)生病變時(shí)，可導(dǎo)致正常神經(jīng)系統(tǒng)生理活動(dòng)缺損。例如大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)野受損時(shí)，病灶對側(cè)肢體肌群發(fā)生癱瘓，運(yùn)動(dòng)能力完全喪失，謂陰性癥狀。隨著時(shí)間的推移，癱瘓側(cè)肌群出現(xiàn)肌痙攣和反射亢進(jìn)，這不能說是病損部位直接作用的結(jié)果，而是針對病損發(fā)生的殘存神經(jīng)結(jié)構(gòu)作用的結(jié)果，謂之陽性癥狀。1、陽性癥狀和陰性癥狀Jackson（1884）介紹了階層28產(chǎn)生陽性癥狀的機(jī)制是由于下位神經(jīng)元的抑制被解除，正常組織向病變部位重構(gòu)或由病變部位的病理興奮刺激周圍組織所致。由此，同一病灶可同時(shí)出現(xiàn)陰陽兩方面的效果，這對理解復(fù)雜的神經(jīng)心理癥狀具有很大的幫助。例如，失語癥的患者，既有不能表達(dá)目的語言的陰性癥狀，也有用錯(cuò)語代替目的語的陽性癥狀。癥狀具有雙重構(gòu)造。Jackson對病灶和癥狀之間關(guān)系的論述是這樣的：破壞的病灶不可能產(chǎn)生陽性效果，只是為陽性癥狀的出現(xiàn)創(chuàng)造了陰性條件。產(chǎn)生陽性癥狀的機(jī)制是由于下位神經(jīng)元的抑制被解除，正常組織向病292、“癥侯群”的思考方法臨床上對一系列癥狀的傳統(tǒng)思考方法是癥侯群（或稱綜合征）。癥狀按特定的組合構(gòu)成癥侯群，這種特定的組合是必須受到重視的。例如，運(yùn)動(dòng)性失語的癥侯群表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、語量減少、韻律發(fā)生改變、錯(cuò)語、輕度理解障礙、書寫障礙、輕度文字理解障礙等癥狀。這種癥侯群被觀察是左大腦半球額回後方為中心的皮質(zhì)和皮質(zhì)下病灶。2、“癥侯群”的思考方法臨床上對一系列癥狀的傳統(tǒng)思考方法是30但是在這一癥侯群中，如果就某一種癥狀如構(gòu)音障礙進(jìn)行分析，無法確定病灶的對應(yīng)關(guān)系。構(gòu)音異?？梢猿霈F(xiàn)在球麻痹、小腦損傷、左額葉頭回?fù)p傷，也可見于左右大腦基底核的損傷。如果合并失用，則可考慮左中心前回下部、左中心后回下部、緣上回皮質(zhì)及皮質(zhì)下病變。即便癥侯群與病灶的對應(yīng)關(guān)系成立，單一癥狀與病灶的對應(yīng)關(guān)系是不明確的。但是在這一癥侯群中，如果就某一種癥狀如構(gòu)音障礙進(jìn)行分析，無法31由于癥候群的觀點(diǎn)和單一癥狀的觀點(diǎn)的認(rèn)識(shí)不同，對Gerstmann癥候群爭論就是一例。Gerstmann癥候群表現(xiàn)為左右失認(rèn)、手指失認(rèn)、失寫、失算，對應(yīng)病灶位于左頂葉下部。是否是一組癥侯群目前仍有爭議。主要是Poeck和Geschwind之爭，前者支持Benton（1961）的虛構(gòu)論假說，后者認(rèn)為Gerstmann是癥侯群。由于癥候群的觀點(diǎn)和單一癥狀的觀點(diǎn)的認(rèn)識(shí)不同，對Gerstma32Benton認(rèn)為構(gòu)成Gerstmann癥侯群的癥狀是相互獨(dú)立的、無關(guān)聯(lián)的四個(gè)癥狀合而為一，無必然性。Geschwind認(rèn)為所謂Gerstmann癥侯群只有四個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)時(shí)才具有意義，而將癥狀分開討論狀是無意義的。這一爭論哪個(gè)正確只有等待歷史來評(píng)判，但從這一爭論的背景可以看出實(shí)際上是看待癥狀和癥侯群的方法論問題。Benton認(rèn)為構(gòu)成Gerstmann癥侯群的癥狀是相互獨(dú)立33有關(guān)癥候群和病灶、正常機(jī)能和大腦構(gòu)造之間的關(guān)系，Meyer是這樣論述的：失語的臨床癥候群有其定位價(jià)值，但將言語及其功能局部化是不可能的，因?yàn)楹笳呤侨祟惖幕顒?dòng)表現(xiàn)。雖與癥狀論稍有不同，但當(dāng)考慮高級(jí)功能的機(jī)制時(shí)，必須知道有“癥侯群”這種思考方法。有關(guān)癥候群和病灶、正常機(jī)能和大腦構(gòu)造之間的關(guān)系，Meyer是343、Reafferenz原理神經(jīng)反射的古典原理是：刺激→知覺→中樞→運(yùn)動(dòng)，這一反射通路。這一圖式已固定在我們頭腦中，即使對于高級(jí)機(jī)能而言，認(rèn)為有知覺和運(yùn)動(dòng)分離的傾向。例如失語而言有運(yùn)動(dòng)性失語和感覺性失語，失認(rèn)和失用也同樣存在精神機(jī)能方面感覺和運(yùn)動(dòng)的分離現(xiàn)象。因此，涉及高級(jí)功能時(shí)，應(yīng)該記住研究對象的復(fù)雜性，不能簡單地用感覺→運(yùn)動(dòng)反射模式來理解。3、Reafferenz原理神經(jīng)反射的古典原理是：刺激→知35Reafferenz原理是打破單純的感覺→運(yùn)動(dòng)反射模式的思考方法之一。該原理最初是有vonHolst和Mittelstaedt（1950）提出的，后由Held(1965)和Teuber（1969）積極引入神經(jīng)心理學(xué)。圖1-3是其基本的思考方法（vonHolst，1950）。Reafferenz原理是打破單純的感覺→運(yùn)動(dòng)反射模式的思考36神經(jīng)心理學(xué)思考方法課件37Zn為某一高級(jí)中樞，Z1、Z2相當(dāng)于低級(jí)中樞，EFF代表末梢效應(yīng)器如肌肉、四肢、眼肌等。K是中樞Zn發(fā)出的神經(jīng)沖動(dòng)，經(jīng)由Z1、Z2將離心性刺激E傳送到效應(yīng)器。在Z1同時(shí)有等同量的刺激EK（又稱拷貝E）傳入高級(jí)中樞Zn。在末梢效應(yīng)器有離心刺激E產(chǎn)生回歸向心性沖動(dòng)（A）?；貧w向心性沖動(dòng)并不是生理學(xué)上所說的有效應(yīng)器的感覺由來的向心沖動(dòng)（如肌紡錘由來的沖動(dòng)），而是與離心性運(yùn)動(dòng)指令相對應(yīng)的向心性沖動(dòng)，這是一個(gè)假設(shè)的概念。Zn為某一高級(jí)中樞，Z1、Z2相當(dāng)于低級(jí)中樞，EFF代表末梢38向心性沖動(dòng)A與拷貝沖動(dòng)EK在Z1低級(jí)中樞相互作用，因?yàn)檫@兩個(gè)反方向的量相互抵消，假設(shè)EK為＋，A則為－。正常情況下，A和EK相互抵消，導(dǎo)致高級(jí)中樞Zn的運(yùn)動(dòng)性指令不停地傳向效應(yīng)器，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)效應(yīng)。但是，如圖所示EK和A的相互作用關(guān)系出現(xiàn)障礙，傳向高級(jí)中樞的信號(hào)發(fā)生改變，使得高級(jí)中樞Zn的知覺發(fā)生改變。向心性沖動(dòng)A與拷貝沖動(dòng)EK在Z1低級(jí)中樞相互作用，因?yàn)檫@兩個(gè)39這一理論的要點(diǎn)是隨意運(yùn)動(dòng)K和知覺的關(guān)系是密不可分，隨意運(yùn)動(dòng)本身與知覺有關(guān)，知覺不是獨(dú)立存在的。知覺的結(jié)果產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，這不能認(rèn)為是單純的反射。根據(jù)這一假說，Held證明了由視覺和聽覺所構(gòu)成的空間知覺世界是在與隨意運(yùn)動(dòng)密切聯(lián)系的同時(shí)逐漸形成的。這一理論的要點(diǎn)是隨意運(yùn)動(dòng)K和知覺的關(guān)系是密不可分，隨意運(yùn)動(dòng)本40急性眼肌麻痹時(shí)出現(xiàn)復(fù)視，但虛像是麻痹肌與本來運(yùn)動(dòng)方向分離而出現(xiàn)的，原因如何解釋。急性眼肌麻痹時(shí)出現(xiàn)復(fù)視，但虛像是麻痹肌與本來運(yùn)動(dòng)方向分離而出41首先，a圖所示，眼肌麻痹時(shí)無法向右側(cè)方轉(zhuǎn)動(dòng)，這時(shí)中樞來的眼球向右側(cè)方轉(zhuǎn)動(dòng)的命令無法到達(dá)眼肌?；貧w向心性沖動(dòng)不出現(xiàn)，只有低級(jí)中樞Z1離心性沖動(dòng)EK不受阻，繼續(xù)傳向中樞。這時(shí)眼球?qū)嶋H并未運(yùn)動(dòng)，但中樞已接受到眼球運(yùn)動(dòng)的信息，從而產(chǎn)生意識(shí)方向上的虛像。首先，a圖所示，眼肌麻痹時(shí)無法向右側(cè)方轉(zhuǎn)動(dòng)，這時(shí)中樞來的眼球42圖b所示，物體由左向右轉(zhuǎn)動(dòng)（眼球不動(dòng)），視網(wǎng)膜上的成像從1移動(dòng)到2的位置，這種運(yùn)動(dòng)構(gòu)成向心性沖動(dòng)A傳入到中樞，即對象的移動(dòng)被知覺。圖b所示，物體由左向右轉(zhuǎn)動(dòng)（眼球不動(dòng)），視網(wǎng)膜上的成像從1移43c圖是物體不動(dòng)，眼球機(jī)械性地向右轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，物體在視網(wǎng)膜上的成像從位置1移動(dòng)到位置2，正好與圖b方向相反成像的移動(dòng)信息傳入中樞，即A的符號(hào)與b圖相反為負(fù)(-）。無論是b圖還是c圖隨意運(yùn)動(dòng)指令不發(fā)出，EK也就不出現(xiàn)。c圖是物體不動(dòng)，眼球機(jī)械性地向右轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，物體在視網(wǎng)膜上的成像44d圖是無眼肌麻痹，大腦發(fā)出眼球向右轉(zhuǎn)動(dòng)的指令時(shí)，低級(jí)中樞Z1的向心性拷貝沖動(dòng)（EK）也正常出現(xiàn)，由于眼球?qū)嶋H上向右轉(zhuǎn)動(dòng)，視網(wǎng)膜上的成像如同c圖，從位置1移動(dòng)到位置2（A-）。在低級(jí)中樞Z1眼肌運(yùn)動(dòng)的回歸向心性沖動(dòng)（A）與離心性沖動(dòng)EK相互抵消，沖動(dòng)信號(hào)為0，上行性信號(hào)M不出現(xiàn)，這樣即使眼球隨意運(yùn)動(dòng)，視網(wǎng)膜上的成像也是靜止的。d圖是無眼肌麻痹，大腦發(fā)出眼球向右轉(zhuǎn)動(dòng)的指令時(shí)，低級(jí)中樞Z145以上是Reafferenz原理的基本思考方法。在知覺心理學(xué)上為什么周圍的物體都是靜止的（空間恒常性），為什么距離改變了而物體對象的大小無改變（形態(tài)恒常性）等困惑的問題，Reafferenz原理可以作為解決這些難題的線索之一。但是正如Teuber所指出的，Reafferenz原理歸根到底仍是一個(gè)理論問題，實(shí)踐中并未找到離心拷貝或回歸向心性系統(tǒng)。雖然沒有證據(jù)，知覺不僅存在于末梢，同樣也可存在于中樞，這種設(shè)想是重要的。除了自發(fā)性以外，心理現(xiàn)象是不易理解的。以上是Reafferenz原理的基本思考方法。在知覺心理學(xué)上46三、局部論和全局論三、局部論和全局論47在神經(jīng)心理學(xué)的發(fā)展史上，局部論和全局論時(shí)常常被使用的思考方式。Jackson和Goldstein是全局論者，而Wernick和Liepmann是局部論者。沒有必要將其作為兩種對立的方法來看待，實(shí)際上兩者間還是有聯(lián)系的。懷疑大腦損傷所致的神經(jīng)心理癥狀群是局部所致的神經(jīng)病學(xué)家并不多。問題是涉及病灶和癥狀的關(guān)系，常因正常大腦構(gòu)造和正常神經(jīng)功能的關(guān)系而導(dǎo)致這種議論。因此，切記兩者之間的關(guān)系不可混同。在神經(jīng)心理學(xué)的發(fā)展史上，局部論和全局論時(shí)常常被使用的思考方式48病灶和癥狀的對應(yīng)關(guān)系也是有一定原則可循的，并非無論哪種癥狀都有病變的部位與之相對應(yīng)的。一般而言，在大腦皮質(zhì)，視覺、聽覺、運(yùn)動(dòng)等皮質(zhì)領(lǐng)域的損傷，表現(xiàn)出癥狀和病灶的關(guān)系是非常密切的。而聯(lián)合野的損傷容易產(chǎn)生言語、認(rèn)知、行為等高級(jí)功能的障礙，病灶和癥狀群之間的相關(guān)性則相當(dāng)不規(guī)律，因?yàn)楹苋菀壮霈F(xiàn)正常部位的功能代償，癥侯群也多無定式。如失語癥常受利手、年齡、個(gè)人差異等因素影響其癥狀的形成。病灶和癥狀的對應(yīng)關(guān)系也是有一定原則可循的，并非無論哪種癥狀都49另外，在高級(jí)心理過程中，病變部位和癥狀的相關(guān)性相當(dāng)弱。與病灶部位相比，受損腦組織的范圍（量）是重要的（量的原理，principleofmassaction）。Chapmann（1959）提出了作為高級(jí)功能異常的四種能力的異常：（1）欲望、目的、目標(biāo)追求活動(dòng)的表現(xiàn)障礙（2）目標(biāo)達(dá)成的機(jī)制障礙（3）構(gòu)成、開始、維持必要和有效地適應(yīng)反應(yīng)能力障礙（4）在應(yīng)激情況下維持功能的能力以及應(yīng)激解除后功能恢復(fù)能力的障礙另外，在高級(jí)心理過程中，病變部位和癥狀的相關(guān)性相當(dāng)弱。與病灶50癥狀和病灶的對應(yīng)關(guān)系伴隨癥狀出現(xiàn)的程度而變化的，越是低水平的癥狀與病灶的相關(guān)性越強(qiáng)，越是高水平的癥狀與病灶的相關(guān)性越弱。即使同等水平的癥狀，有與病灶容易對應(yīng)的癥侯群，而非各個(gè)癥狀。另一方面，有關(guān)正常功能采用局部論的方法是困難的，這就必須采取全體論的方法。正常心理活動(dòng)部分的作用歸結(jié)為大腦某一部位是不可能的。功能指感覺→大腦→運(yùn)動(dòng)→感覺→大腦→運(yùn)動(dòng)無限的神經(jīng)沖動(dòng)圓環(huán)（Goody,1956）,這意味著大腦只不過是一個(gè)較大的中繼站。癥狀和病灶的對應(yīng)關(guān)系伴隨癥狀出現(xiàn)的程度而變化的，越是低水平的51復(fù)習(xí)要點(diǎn)分離原則雙重分離原則離斷原理陽性癥狀和陰性癥狀REAFFERENZ原理復(fù)習(xí)要點(diǎn)分離原則52神經(jīng)心理學(xué)思考方法課件53神經(jīng)心理學(xué)思考方法課件54神經(jīng)心理學(xué)思考方法課件55神經(jīng)心理學(xué)思考方法南京醫(yī)科大學(xué)江鐘立神經(jīng)心理學(xué)思考方法南京醫(yī)科大學(xué)56神經(jīng)心理學(xué)的對象是心理現(xiàn)象，其目的是研究心理過程受損的各相，了解人的心理現(xiàn)象的結(jié)構(gòu)，為患者的治療服務(wù)。神經(jīng)心理學(xué)的對象是心理現(xiàn)象，其目的是研究心理過程受損的各相，57神經(jīng)心理學(xué)研究的注意點(diǎn)首先，心理現(xiàn)象是看不到、抓不住、觸摸不到的無形的東西。心理可以說是影子，我們的研究對象與物理的或化學(xué)的實(shí)體有很大的差別。其次，神經(jīng)心理學(xué)是研究腦的構(gòu)造和心理反應(yīng)的相關(guān)關(guān)系。兩者之間有很大的差距。我們設(shè)想兩者之間有某種聯(lián)系，除此以外就什么也不知道了。不要忘記心理的背景是大腦，但最終只不過是一個(gè)背景而已。神經(jīng)心理學(xué)研究的注意點(diǎn)首先，心理現(xiàn)象是看不到、抓不住、觸摸不58腦的生理或化學(xué)的作用與心理過程有相關(guān)關(guān)系。但這種功能性神經(jīng)活動(dòng)與心理之間存在著鴻溝。兩者之間的不應(yīng)該是因果關(guān)系，只不過是對應(yīng)關(guān)系。從心理、生理、形態(tài)，我們收集很多的資料。但這三個(gè)領(lǐng)域并不是很容易聯(lián)系在一起的，正因?yàn)槿绱耍疟仨殞ふ胰咧g的有機(jī)聯(lián)系。神經(jīng)心理學(xué)就是在這么脆弱的地基上建立起來的。盡管如此，神經(jīng)心理學(xué)也有其固有的癥狀觀察方法，理解現(xiàn)象的基本原理。腦的生理或化學(xué)的作用與心理過程有相關(guān)關(guān)系。但這種功能性神經(jīng)活59一、有關(guān)癥狀分析的“分離”方法一、有關(guān)癥狀分析的“分離”方法601、Baillarger-Jackson原理這一原理最初有法國學(xué)者Baillarger觀察并記錄在案，后有英國學(xué)者Jackson將其歸納成理論。此后法國Alajouanine（1960）將其定型為Baillarger-Jackson原理。1865年Baillarger有這樣一段記載：在給一個(gè)失語癥的病人看病時(shí)，遇到一個(gè)奇妙的現(xiàn)象。讓病人努力去說出一個(gè)特定的單詞時(shí)，患者怎么也說不出來，但其后在無意識(shí)的情況下常說出了這個(gè)單詞?；颊唠S意運(yùn)動(dòng)行為喪失，而不隨意運(yùn)動(dòng)行為還保存著。說明言語并沒有完全喪失，還有少量語言保存了下來。殘存的言語功能并非受意志所控制。1、Baillarger-Jackson原理這一原理最初有法61Jackson（1866，1874）分析了這一原因，他認(rèn)為言語分為智能言語（intellectuallanguage）和情動(dòng)言語（emotionallanguage）兩部分。智能言語傳達(dá)說話者的意圖，情動(dòng)語言是表現(xiàn)說話者的感情。在健康人兩者是合而為一、渾然一體的。但在疾病狀態(tài)，出現(xiàn)了分離，智能語言更易受累。因此，這兩者并不是各歸各，而是使用方法的差異所致。Jackson（1866，1874）分析了這一原因，他認(rèn)為言62例如，Jackson例舉了yes和no簡單的語言也具有兩重性。失語癥的患者只會(huì)說yes和no的狀態(tài)下，同樣具有兩種情況。一是與狀態(tài)無關(guān)的僅是情緒激昂的情況下無意識(shí)的發(fā)出yes和no的單詞，二是作為明確答復(fù)表明態(tài)度時(shí)說出的yes和no的詞匯。前者即謂情動(dòng)語言，后者謂智能語言。Jackson又稱后者為言語陳述用法（propositionalusage）。在失語癥患者，與言語材料（詞匯）的喪失比較，陳述語言的能力和情動(dòng)所致的能力分離，前者丟失，后者處于保留狀態(tài)。這稱之為言語的情動(dòng)使用和陳述使用的分離原則，屬于失語癥的基本病理表現(xiàn)。例如，Jackson例舉了yes和no簡單的語言也具有兩重性63根據(jù)這一原則將其延伸可以得到“自動(dòng)行為和隨意行為分離的原則”。同樣的現(xiàn)象不僅存在于口語能力方面，也存在于書寫能力方面。Luria（1969）描述了一例失寫癥的患者，其書寫能力在不加思索急忙書寫訓(xùn)練時(shí)較慢慢邊思考邊書寫訓(xùn)練時(shí)明顯提高。此外，Jackson也發(fā)現(xiàn)在失用癥的患者同樣也有類似的表現(xiàn)。顏面失用的患者，指示其將舌頭伸出卻無法完成，但發(fā)現(xiàn)喝飲料后其舌頭能自動(dòng)伸出添嘴唇。根據(jù)這一原則將其延伸可以得到“自動(dòng)行為和隨意行為分離的原則”64除了上述的口語或行為等運(yùn)動(dòng)方面外，言語理解方面也同樣有自動(dòng)和隨意分離的可能性。山鳥重（1984）發(fā)現(xiàn)Werniche失語患者在面對家屬和朋友時(shí)與面對醫(yī)師和治療師時(shí)，對語言的理解程度有明顯差異。認(rèn)為家屬容易理解，醫(yī)師難以理解。這并不是夸大了家屬的作用或能力，患者的理解能力有隨具體情況而變動(dòng)的可能性。因?yàn)樵谠\療情況下，命令患者訓(xùn)練，帶有隨意性，導(dǎo)致患者能力下降。

除了上述的口語或行為等運(yùn)動(dòng)方面外，言語理解方面也同樣有自動(dòng)和65Jackson（1884）提出神經(jīng)的階層理論，認(rèn)為高級(jí)神經(jīng)功能相對不穩(wěn)定，相對隨意性；低級(jí)神經(jīng)機(jī)能相對穩(wěn)定、相對自動(dòng)性。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)，相對不穩(wěn)定、相對隨意性的神經(jīng)功能易于損傷；而穩(wěn)定、自動(dòng)的低級(jí)功能容易保留下來。神經(jīng)心理癥狀所表現(xiàn)出的自動(dòng)性和隨意性分離是神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)階層結(jié)構(gòu)破壞的特有表現(xiàn)。以上是Jackson的原理，至今仍然有效，是理解神經(jīng)心理學(xué)癥狀的有力武器。不要機(jī)械地、靜止地去看待癥狀，而是應(yīng)該全面地、動(dòng)態(tài)地去理解癥狀。Jackson（1884）提出神經(jīng)的階層理論，認(rèn)為高級(jí)神經(jīng)功662、雙重分離原則（principleofdoubledissociation）Teuber（1955）提倡的癥狀解釋原則。某一心理能力的缺失和某一病灶有一定關(guān)聯(lián)時(shí)，單純的將兩者聯(lián)系在一起是不可能的，必須采用某種接近的方法。這就是Teuber原則。2、雙重分離原則（principleofdoubled67如枕葉病變引起視覺辨別障礙，這時(shí)雖有視覺障礙，但并無體性感覺障礙，也就是視覺和體性感覺分離（稱之為單純分離）。Teuber認(rèn)為單純分離無法使視覺辨別障礙與枕葉病灶相聯(lián)系。在大腦病變時(shí)視覺是容易受到損害的，考慮了功能的階層性而忽略了功能的局在性。談到功能的局在性，必須證明是一種分離。不談?wù)砣~病變，如果是頂葉病變，這時(shí)發(fā)生體性感覺辨別障礙，而視覺辨別障礙并不出現(xiàn)。同時(shí)將這種分離考慮進(jìn)去，最初的某一機(jī)能和某部位病灶的關(guān)系被展現(xiàn)出來。如枕葉病變引起視覺辨別障礙，這時(shí)雖有視覺障礙，但并無體性感覺68病灶a表現(xiàn)出癥狀B無癥狀A(yù)，病灶b表現(xiàn)出癥狀A(yù)無癥狀B。這時(shí)癥狀B和病灶b，癥狀A(yù)與病灶a成對應(yīng)關(guān)系。病灶a表現(xiàn)出癥狀B無癥狀A(yù)，病灶b表現(xiàn)出癥狀A(yù)無癥狀B。這時(shí)69某一病灶（D1）A功能障礙而B功能未受損傷，相反，另一病灶（D2）致B功能障礙而A功能未受損傷。A的功能與病灶D1有關(guān)，B的功能與病灶D2有關(guān)，這就是雙重分離。某一病灶（D1）A功能障礙而B功能未受損傷，相反，另一病灶（70神經(jīng)心理學(xué)強(qiáng)調(diào)功能的定位，功能的定位是思考原則。失語癥患者，左半球前方的病灶導(dǎo)致言語運(yùn)動(dòng)障礙，而理解障礙受損較輕；后方的病灶理解障礙損傷程度較重，運(yùn)動(dòng)障礙較輕，構(gòu)成了運(yùn)動(dòng)性失語與前方病灶有關(guān)，感覺性失語與后方病灶有關(guān)。癥狀評(píng)估時(shí)，必須判斷是神經(jīng)系統(tǒng)整個(gè)的功能降低（階層性障礙），還是某一特定部位功能的受損表現(xiàn)出的局部障礙。并不強(qiáng)調(diào)一定要分清哪個(gè)是哪個(gè)，而是要帶著這一觀點(diǎn)去分析問題。神經(jīng)心理學(xué)強(qiáng)調(diào)功能的定位，功能的定位是思考原則。713、離斷原理（principleofdisconnection）這一原理類似于雙重分離原則，但稍有不同。雙重分離是某癥狀來之于某部位的損傷，是一個(gè)定位的指標(biāo)。離斷是指某一功能和另一功能的聯(lián)絡(luò)中斷而產(chǎn)生出癥狀。結(jié)合病灶的定位，用于解釋癥狀產(chǎn)生的機(jī)制。3、離斷原理（principleofdisconnect72原理非常簡單，解釋了神經(jīng)心理癥狀（即高級(jí)神經(jīng)功能障礙）是一個(gè)功能領(lǐng)域與另一個(gè)功能領(lǐng)域之間解剖纖維的聯(lián)絡(luò)中斷的結(jié)果。腦梁損傷是最典型的例子。將腦梁的巨大纖維束切斷后，左右大腦半球的主要結(jié)構(gòu)依然正常。各個(gè)半球的知覺、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、記憶等高級(jí)功能均能正常進(jìn)行。但正常半球的功能無法通過腦梁傳遞到對側(cè)半球。原理非常簡單，解釋了神經(jīng)心理癥狀（即高級(jí)神經(jīng)功能障礙）是一個(gè)73腦梁離斷后，與右側(cè)大腦半球相連接的左視野、左手，與左側(cè)大腦半球相連接的右視野、右手之間出現(xiàn)能力的分離現(xiàn)象。表現(xiàn)為同一作業(yè)時(shí)，左手能做而右手不能做；或右手能做而左手不能做的現(xiàn)象。反而言之，但左右手或左右視野在同一能力時(shí)出現(xiàn)分離，可以推定神經(jīng)系統(tǒng)存在功能性斷離。腦梁離斷后，與右側(cè)大腦半球相連接的左視野、左手，與左側(cè)大腦半74發(fā)生在同側(cè)大腦半球上的所謂的“割裂病變”，應(yīng)該出現(xiàn)在初級(jí)感覺區(qū)周圍的聯(lián)合區(qū)上(二級(jí)區(qū)與三級(jí)區(qū))，也可以出現(xiàn)在它們較深部的白質(zhì)上。發(fā)生在同側(cè)大腦半球上的所謂的“割裂病變”，應(yīng)該出現(xiàn)在初級(jí)感覺75離斷的兩個(gè)基本條件像這樣以半球離斷癥狀為范例，可以推斷半球內(nèi)也有功能分離。為此必須滿足以下條件：1）癥狀出現(xiàn)的基礎(chǔ)是兩個(gè)正常功能系統(tǒng)的分離；2）各系統(tǒng)有相互獨(dú)立的信號(hào)輸入和輸出；3）兩系統(tǒng)相互間成并列關(guān)系（或?yàn)楣矔r(shí)關(guān)系）。離斷的兩個(gè)基本條件像這樣以半球離斷癥狀為范例，可以推斷半球內(nèi)76功能系功能系輸入輸出離斷圖a功能系功能系輸入輸出離斷圖a77圖a滿足了離斷癥侯群的原型條件。A型離斷癥狀除了大腦半球離斷外，在半球內(nèi)還常見有觸覺系和言語系的離斷（觸覺性失語），視覺系與言語系的離斷（視覺性失語）等等。圖a滿足了離斷癥侯群的原型條件。78功能系功能系離斷輸入輸出圖b功能系功能系離斷輸入輸出圖b79圖b雖然也是離斷狀態(tài)，但要證明該癥狀就是離斷癥狀卻很困難。圖b的兩個(gè)功能系成串聯(lián)狀態(tài)，兩系統(tǒng)的輸出口合而為一，必須從同一個(gè)輸出端判斷兩個(gè)功能系統(tǒng)的正常性，這增加了相當(dāng)大的難度。B型的典型代表例如傳導(dǎo)性失語，該類患者其言語理解系統(tǒng)和言語表達(dá)系統(tǒng)功能均正常，僅是兩者間的聯(lián)絡(luò)中斷，這兩個(gè)功能系統(tǒng)成串聯(lián)狀態(tài)。但從異常的發(fā)語來推斷言語表達(dá)系的功能正常性是困難的。圖b雖然也是離斷狀態(tài)，但要證明該癥狀就是離斷癥狀卻很困難。80離斷假設(shè)能簡單地說明，具有一定的說服力，但也有一定的局限性。一些低位的功能系統(tǒng)的聯(lián)合不能以高級(jí)功能來進(jìn)行說明。臨床上許多癥狀尚無法用離斷原理來解釋。離斷假設(shè)能簡單地說明，具有一定的說服力，但也有一定的局限性。81二、癥狀把握的統(tǒng)合考慮方法二、癥狀把握的統(tǒng)合考慮方法821、陽性癥狀和陰性癥狀Jackson（1884）介紹了階層和動(dòng)態(tài)的思考方法。他將癥狀明確地分為陽性癥狀和陰性癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)某部位發(fā)生病變時(shí)，可導(dǎo)致正常神經(jīng)系統(tǒng)生理活動(dòng)缺損。例如大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)野受損時(shí)，病灶對側(cè)肢體肌群發(fā)生癱瘓，運(yùn)動(dòng)能力完全喪失，謂陰性癥狀。隨著時(shí)間的推移，癱瘓側(cè)肌群出現(xiàn)肌痙攣和反射亢進(jìn)，這不能說是病損部位直接作用的結(jié)果，而是針對病損發(fā)生的殘存神經(jīng)結(jié)構(gòu)作用的結(jié)果，謂之陽性癥狀。1、陽性癥狀和陰性癥狀Jackson（1884）介紹了階層83產(chǎn)生陽性癥狀的機(jī)制是由于下位神經(jīng)元的抑制被解除，正常組織向病變部位重構(gòu)或由病變部位的病理興奮刺激周圍組織所致。由此，同一病灶可同時(shí)出現(xiàn)陰陽兩方面的效果，這對理解復(fù)雜的神經(jīng)心理癥狀具有很大的幫助。例如，失語癥的患者，既有不能表達(dá)目的語言的陰性癥狀，也有用錯(cuò)語代替目的語的陽性癥狀。癥狀具有雙重構(gòu)造。Jackson對病灶和癥狀之間關(guān)系的論述是這樣的：破壞的病灶不可能產(chǎn)生陽性效果，只是為陽性癥狀的出現(xiàn)創(chuàng)造了陰性條件。產(chǎn)生陽性癥狀的機(jī)制是由于下位神經(jīng)元的抑制被解除，正常組織向病842、“癥侯群”的思考方法臨床上對一系列癥狀的傳統(tǒng)思考方法是癥侯群（或稱綜合征）。癥狀按特定的組合構(gòu)成癥侯群，這種特定的組合是必須受到重視的。例如，運(yùn)動(dòng)性失語的癥侯群表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、語量減少、韻律發(fā)生改變、錯(cuò)語、輕度理解障礙、書寫障礙、輕度文字理解障礙等癥狀。這種癥侯群被觀察是左大腦半球額回後方為中心的皮質(zhì)和皮質(zhì)下病灶。2、“癥侯群”的思考方法臨床上對一系列癥狀的傳統(tǒng)思考方法是85但是在這一癥侯群中，如果就某一種癥狀如構(gòu)音障礙進(jìn)行分析，無法確定病灶的對應(yīng)關(guān)系。構(gòu)音異?？梢猿霈F(xiàn)在球麻痹、小腦損傷、左額葉頭回?fù)p傷，也可見于左右大腦基底核的損傷。如果合并失用，則可考慮左中心前回下部、左中心后回下部、緣上回皮質(zhì)及皮質(zhì)下病變。即便癥侯群與病灶的對應(yīng)關(guān)系成立，單一癥狀與病灶的對應(yīng)關(guān)系是不明確的。但是在這一癥侯群中，如果就某一種癥狀如構(gòu)音障礙進(jìn)行分析，無法86由于癥候群的觀點(diǎn)和單一癥狀的觀點(diǎn)的認(rèn)識(shí)不同，對Gerstmann癥候群爭論就是一例。Gerstmann癥候群表現(xiàn)為左右失認(rèn)、手指失認(rèn)、失寫、失算，對應(yīng)病灶位于左頂葉下部。是否是一組癥侯群目前仍有爭議。主要是Poeck和Geschwind之爭，前者支持Benton（1961）的虛構(gòu)論假說，后者認(rèn)為Gerstmann是癥侯群。由于癥候群的觀點(diǎn)和單一癥狀的觀點(diǎn)的認(rèn)識(shí)不同，對Gerstma87Benton認(rèn)為構(gòu)成Gerstmann癥侯群的癥狀是相互獨(dú)立的、無關(guān)聯(lián)的四個(gè)癥狀合而為一，無必然性。Geschwind認(rèn)為所謂Gerstmann癥侯群只有四個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)時(shí)才具有意義，而將癥狀分開討論狀是無意義的。這一爭論哪個(gè)正確只有等待歷史來評(píng)判，但從這一爭論的背景可以看出實(shí)際上是看待癥狀和癥侯群的方法論問題。Benton認(rèn)為構(gòu)成Gerstmann癥侯群的癥狀是相互獨(dú)立88有關(guān)癥候群和病灶、正常機(jī)能和大腦構(gòu)造之間的關(guān)系，Meyer是這樣論述的：失語的臨床癥候群有其定位價(jià)值，但將言語及其功能局部化是不可能的，因?yàn)楹笳呤侨祟惖幕顒?dòng)表現(xiàn)。雖與癥狀論稍有不同，但當(dāng)考慮高級(jí)功能的機(jī)制時(shí)，必須知道有“癥侯群”這種思考方法。有關(guān)癥候群和病灶、正常機(jī)能和大腦構(gòu)造之間的關(guān)系，Meyer是893、Reafferenz原理神經(jīng)反射的古典原理是：刺激→知覺→中樞→運(yùn)動(dòng)，這一反射通路。這一圖式已固定在我們頭腦中，即使對于高級(jí)機(jī)能而言，認(rèn)為有知覺和運(yùn)動(dòng)分離的傾向。例如失語而言有運(yùn)動(dòng)性失語和感覺性失語，失認(rèn)和失用也同樣存在精神機(jī)能方面感覺和運(yùn)動(dòng)的分離現(xiàn)象。因此，涉及高級(jí)功能時(shí)，應(yīng)該記住研究對象的復(fù)雜性，不能簡單地用感覺→運(yùn)動(dòng)反射模式來理解。3、Reafferenz原理神經(jīng)反射的古典原理是：刺激→知90Reafferenz原理是打破單純的感覺→運(yùn)動(dòng)反射模式的思考方法之一。該原理最初是有vonHolst和Mittelstaedt（1950）提出的，后由Held(1965)和Teuber（1969）積極引入神經(jīng)心理學(xué)。圖1-3是其基本的思考方法（vonHolst，1950）。Reafferenz原理是打破單純的感覺→運(yùn)動(dòng)反射模式的思考91神經(jīng)心理學(xué)思考方法課件92Zn為某一高級(jí)中樞，Z1、Z2相當(dāng)于低級(jí)中樞，EFF代表末梢效應(yīng)器如肌肉、四肢、眼肌等。K是中樞Zn發(fā)出的神經(jīng)沖動(dòng)，經(jīng)由Z1、Z2將離心性刺激E傳送到效應(yīng)器。在Z1同時(shí)有等同量的刺激EK（又稱拷貝E）傳入高級(jí)中樞Zn。在末梢效應(yīng)器有離心刺激E產(chǎn)生回歸向心性沖動(dòng)（A）?；貧w向心性沖動(dòng)并不是生理學(xué)上所說的有效應(yīng)器的感覺由來的向心沖動(dòng)（如肌紡錘由來的沖動(dòng)），而是與離心性運(yùn)動(dòng)指令相對應(yīng)的向心性沖動(dòng)，這是一個(gè)假設(shè)的概念。Zn為某一高級(jí)中樞，Z1、Z2相當(dāng)于低級(jí)中樞，EFF代表末梢93向心性沖動(dòng)A與拷貝沖動(dòng)EK在Z1低級(jí)中樞相互作用，因?yàn)檫@兩個(gè)反方向的量相互抵消，假設(shè)EK為＋，A則為－。正常情況下，A和EK相互抵消，導(dǎo)致高級(jí)中樞Zn的運(yùn)動(dòng)性指令不停地傳向效應(yīng)器，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)效應(yīng)。但是，如圖所示EK和A的相互作用關(guān)系出現(xiàn)障礙，傳向高級(jí)中樞的信號(hào)發(fā)生改變，使得高級(jí)中樞Zn的知覺發(fā)生改變。向心性沖動(dòng)A與拷貝沖動(dòng)EK在Z1低級(jí)中樞相互作用，因?yàn)檫@兩個(gè)94這一理論的要點(diǎn)是隨意運(yùn)動(dòng)K和知覺的關(guān)系是密不可分，隨意運(yùn)動(dòng)本身與知覺有關(guān)，知覺不是獨(dú)立存在的。知覺的結(jié)果產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，這不能認(rèn)為是單純的反射。根據(jù)這一假說，Held證明了由視覺和聽覺所構(gòu)成的空間知覺世界是在與隨意運(yùn)動(dòng)密切聯(lián)系的同時(shí)逐漸形成的。這一理論的要點(diǎn)是隨意運(yùn)動(dòng)K和知覺的關(guān)系是密不可分，隨意運(yùn)動(dòng)本95急性眼肌麻痹時(shí)出現(xiàn)復(fù)視，但虛像是麻痹肌與本來運(yùn)動(dòng)方向分離而出現(xiàn)的，原因如何解釋。急性眼肌麻痹時(shí)出現(xiàn)復(fù)視，但虛像是麻痹肌與本來運(yùn)動(dòng)方向分離而出96首先，a圖所示，眼肌麻痹時(shí)無法向右側(cè)方轉(zhuǎn)動(dòng)，這時(shí)中樞來的眼球向右側(cè)方轉(zhuǎn)動(dòng)的命令無法到達(dá)眼肌?；貧w向心性沖動(dòng)不出現(xiàn)，只有低級(jí)中樞Z1離心性沖動(dòng)EK不受阻，繼續(xù)傳向中樞。這時(shí)眼球?qū)嶋H并未運(yùn)動(dòng)，但中樞已接受到眼球運(yùn)動(dòng)的信息，從而產(chǎn)生意識(shí)方向上的虛像。首先，a圖所示，眼肌麻痹時(shí)無法向右側(cè)方轉(zhuǎn)動(dòng)，這時(shí)中樞來的眼球97圖b所示，物體由左向右轉(zhuǎn)動(dòng)（眼球不動(dòng)），視網(wǎng)膜上的成像從1移動(dòng)到2的位置，這種運(yùn)動(dòng)構(gòu)成向心性沖動(dòng)A傳入到中樞，即對