醫(yī)療保險(xiǎn)概論2022/12/21醫(yī)療保險(xiǎn)概論醫(yī)療保險(xiǎn)概論2022/12/13醫(yī)療保險(xiǎn)概論1

2007年3月5日9時(shí)，第十屆全國(guó)人民代表大會(huì)第五次會(huì)議在北京人民大會(huì)堂開(kāi)幕。國(guó)務(wù)院總理溫家寶向大會(huì)作政府工作報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)概論22007年3月5日9時(shí)，第十屆全國(guó)人民代表大會(huì)第五次溫家寶總理作政府工作報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)概論3溫家寶總理作政府工作報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)概論3《政府工作報(bào)告》摘要

要加快衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展，

今年重點(diǎn)抓好四件事一是積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

二是加快建設(shè)以社區(qū)為基礎(chǔ)的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系。三是啟動(dòng)以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，政府對(duì)困難群眾給予必要的資助。四是做好重大傳染病防治工作。

醫(yī)療保險(xiǎn)概論4《政府工作報(bào)告》摘要

要加快衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展，

今年重點(diǎn)抓好下面是溫總理政府工作報(bào)告中涉及醫(yī)療、社會(huì)保障的部分?jǐn)?shù)字統(tǒng)計(jì)2006年的回顧：全年中央財(cái)政用于科技、教育、衛(wèi)生和文化事業(yè)的支出分別為774億元、536億元、138億元和123億元，比上年增長(zhǎng)29.2%、39.4%、65.4％和23.9%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到1451個(gè)縣（市、區(qū)），占全國(guó)總數(shù)的50.7%，有4.1億農(nóng)民參加；中央財(cái)政支出42.7億元，地方財(cái)政也相應(yīng)增加支出，較大幅度提高參加合作醫(yī)療農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)概論5下面是溫總理政府工作報(bào)告中涉及醫(yī)療、社會(huì)保障的部分?jǐn)?shù)字統(tǒng)計(jì)2006年的回顧（續(xù)）：已有25個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、2133個(gè)縣（市、區(qū)）初步建立了農(nóng)村最低生活保障制度，1509萬(wàn)農(nóng)民享受了農(nóng)村最低生活保障。中央財(cái)政用于城市低保的補(bǔ)助資金136億元，比上年增加24億元，各地不同程度提高了城市低保補(bǔ)助水平。

醫(yī)療保險(xiǎn)概論62006年的回顧（續(xù)）：已有25個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）、212007年工作部署：積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到全國(guó)80％以上的縣（市、區(qū)），有條件的地方還可以搞得更快一些。中央財(cái)政安排補(bǔ)助資金101億元，比去年增加58億元。今年擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃范圍，將甲肝、流腦等15種可以通過(guò)接種疫苗有效預(yù)防的傳染病納入國(guó)家免疫規(guī)劃。加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè)。今年中央財(cái)政安排社會(huì)保障支出2019億元，比去年增加247億元。

醫(yī)療保險(xiǎn)概論72007年工作部署：積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，試點(diǎn)范圍我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用籌資水平與結(jié)構(gòu)分析1、我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用2004年我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用籌資總額為7590.29億元，占GDP的5.55％。1978年～2004年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的年平均增長(zhǎng)率為11.96％，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用政府預(yù)算衛(wèi)生支出個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出社會(huì)衛(wèi)生支出醫(yī)療保險(xiǎn)概論8我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用籌資水平與結(jié)構(gòu)分析1、我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用2004年我與此同時(shí)，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出

在衛(wèi)生總費(fèi)用所占的比例則不斷攀升2004年人均衛(wèi)生總費(fèi)用為583.92元，也只有當(dāng)于70.55美元。醫(yī)療保險(xiǎn)概論9與此同時(shí)，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出

在衛(wèi)生總費(fèi)用所占的比例則不斷攀升政府預(yù)算衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例2O世紀(jì)9O年代初，曾經(jīng)達(dá)到6．11％。但是，到2002年下降到了4.1％，2003年回升到4.5％。這些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)反映出政府衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足，投入比例逐年下降。由于政府、社會(huì)投入的比重增幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度，使得個(gè)人支出的比例迅速增長(zhǎng)，負(fù)擔(dān)加劇。醫(yī)療保險(xiǎn)概論10政府預(yù)算衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例2O世紀(jì)9O年代初，曾經(jīng)達(dá)到個(gè)人籌資比例過(guò)高導(dǎo)致家庭因病致貧、返貧的發(fā)生；宏觀衛(wèi)生籌資機(jī)制中存在的缺陷抑制居民醫(yī)療衛(wèi)生保健的需求；發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出等。醫(yī)療保險(xiǎn)概論11個(gè)人籌資導(dǎo)致家庭因病致貧、宏觀衛(wèi)生籌資機(jī)制中存在的缺陷抑制居三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查,城鄉(xiāng)居民兩周未就診比例醫(yī)療保險(xiǎn)概論12三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查,城鄉(xiāng)居民兩周未就診比例醫(yī)療保險(xiǎn)概論12部分省市自治區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)情況，醫(yī)療保險(xiǎn)概論13部分省市自治區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)情況，醫(yī)療保險(xiǎn)概論132004年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成情況個(gè)人籌資比例不斷增加，2004年達(dá)到54%，群眾普遍感到醫(yī)療費(fèi)用壓力較大醫(yī)療保險(xiǎn)概論142004年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成情況個(gè)人籌資比例不斷增加，20部分國(guó)家政府衛(wèi)生支出

占衛(wèi)生總費(fèi)用比例（％）除美國(guó)和韓國(guó)外，其他國(guó)家政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例都超過(guò)了50％醫(yī)療保險(xiǎn)概論15部分國(guó)家政府衛(wèi)生支出

占衛(wèi)生總費(fèi)用比例（％）除美國(guó)和韓國(guó)外，群眾看病難、看病貴的原因醫(yī)療資源人均水平較低，配置不均衡，難以滿足群眾需要；醫(yī)療保障制度不健全，多數(shù)群眾靠自費(fèi)就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用上漲速度超過(guò)居民收入增長(zhǎng)速度公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制不合理，公益性質(zhì)淡化；藥品和醫(yī)用器材生產(chǎn)流通秩序混亂，價(jià)格過(guò)高等等醫(yī)療保險(xiǎn)概論16醫(yī)療資源人均水平較低，配置不均衡，難以滿足群眾需第一章醫(yī)療保險(xiǎn)概論第一節(jié)風(fēng)險(xiǎn)、保險(xiǎn)和社會(huì)保障一、風(fēng)險(xiǎn)和保險(xiǎn)（一）風(fēng)險(xiǎn)及其特點(diǎn)1、風(fēng)險(xiǎn)的概念：由于某些不確定性或者不可預(yù)見(jiàn)的原因所造成的威脅或危險(xiǎn)，給社會(huì)和人們?cè)斐捎泻Y(jié)果和經(jīng)濟(jì)損失的種種不幸事件，即為風(fēng)險(xiǎn)（risk）醫(yī)療保險(xiǎn)概論17第一章醫(yī)療保險(xiǎn)概論第一節(jié)風(fēng)險(xiǎn)、保險(xiǎn)和社會(huì)保障醫(yī)療保險(xiǎn)概論2、風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)是一種客觀存在，具有如下特點(diǎn)：風(fēng)險(xiǎn)的普遍性和必然性；具體風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生具有不確定性；整體風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生又呈現(xiàn)規(guī)律性；風(fēng)險(xiǎn)造成的危害性。醫(yī)療保險(xiǎn)概論182、風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)是一種客觀存在，具有如下特點(diǎn)：醫(yī)療保3、風(fēng)險(xiǎn)的程度和分類風(fēng)險(xiǎn)的大小可以用風(fēng)險(xiǎn)程度來(lái)反映，表示損失發(fā)生的不確定性和嚴(yán)重性的大小。損失的不確定性與風(fēng)險(xiǎn)程度呈正相關(guān)關(guān)系；損失的嚴(yán)重性也與風(fēng)險(xiǎn)程度呈正相關(guān)關(guān)系；當(dāng)損失發(fā)生的概率相同時(shí)，損失的嚴(yán)重性大表明風(fēng)險(xiǎn)的程度高。醫(yī)療保險(xiǎn)概論193、風(fēng)險(xiǎn)的程度和分類風(fēng)險(xiǎn)的大小可以用風(fēng)險(xiǎn)程度來(lái)反映，表風(fēng)險(xiǎn)的分類根據(jù)損害的對(duì)象分為：人身風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的起源分為：基本風(fēng)險(xiǎn)和特定風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)所導(dǎo)致的后果分為：純粹風(fēng)險(xiǎn)和投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)。

并不是所有的風(fēng)險(xiǎn)都可以通過(guò)保險(xiǎn)予以補(bǔ)償?shù)摹?/p>

醫(yī)療保險(xiǎn)概論20風(fēng)險(xiǎn)的分類根據(jù)損害的對(duì)象分為：人身風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)（二）保險(xiǎn)、保險(xiǎn)職能和種類1.保險(xiǎn)（insurance）的概念保險(xiǎn)是一種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度，它以合同的方式集合眾多受同樣風(fēng)險(xiǎn)威脅的人，按損失分?jǐn)偟脑瓌t預(yù)先收取保險(xiǎn)費(fèi)，建立保險(xiǎn)基金，用以補(bǔ)償風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后被保險(xiǎn)人所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)療保險(xiǎn)概論21（二）保險(xiǎn)、保險(xiǎn)職能和種類1.保險(xiǎn)（insurance）的概保險(xiǎn)的四個(gè)核心要點(diǎn)：向被保險(xiǎn)人提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)是合理預(yù)測(cè)和合同關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用來(lái)自于被保險(xiǎn)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)所形成的保險(xiǎn)基金經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)果是風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和損失的共同分擔(dān)。保險(xiǎn)具有社會(huì)經(jīng)濟(jì)共濟(jì)互助、分散風(fēng)險(xiǎn)和共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)醫(yī)療保險(xiǎn)概論22保險(xiǎn)的四個(gè)核心要點(diǎn)：向被保險(xiǎn)人提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，醫(yī)療保險(xiǎn)概論222、保險(xiǎn)的主要職能風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移：將集中在個(gè)體身上的風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偟剿谐蓡T，這是保險(xiǎn)發(fā)揮作用的前提。補(bǔ)償損失：將集中起來(lái)的保險(xiǎn)費(fèi)用于補(bǔ)償由風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失，這是保險(xiǎn)所要達(dá)到的最終目的。醫(yī)療保險(xiǎn)概論232、保險(xiǎn)的主要職能風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移：將集中在個(gè)體身上的風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)3、保險(xiǎn)的種類根據(jù)標(biāo)的，分為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)；根據(jù)保險(xiǎn)范圍，分為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、責(zé)任保險(xiǎn)、保證保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)；根據(jù)實(shí)施的方式，分為強(qiáng)制性保險(xiǎn)和自愿保險(xiǎn)；根據(jù)轉(zhuǎn)嫁形式，分為原保險(xiǎn)、再保險(xiǎn)和共同保險(xiǎn)；根據(jù)經(jīng)營(yíng)的性質(zhì)，分為商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)。標(biāo)的是合同當(dāng)事人雙方權(quán)利和義務(wù)所共同指向的對(duì)象。醫(yī)療保險(xiǎn)概論243、保險(xiǎn)的種類根據(jù)標(biāo)的，分為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)；標(biāo)的是合同當(dāng)?shù)诙?jié)疾病風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)

和醫(yī)療保障體系一、健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)（一）健康的涵義（二）疾病風(fēng)險(xiǎn)1991年WHO對(duì)全球的主要死因進(jìn)行了分析歸類，其調(diào)查結(jié)果：60%死亡是因?yàn)樯钚袨榉绞剑?7%為環(huán)境因素，15%為生物因素，8%為衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)概論25第二節(jié)疾病風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)

和醫(yī)療保障體系一、健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)疾病風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)：危害的對(duì)象是人，而不是財(cái)產(chǎn)物資；具有較大的不可避免性、隨機(jī)性和不可預(yù)知性；不僅可因自然災(zāi)害、意外事故發(fā)生，而且生理、心理、社會(huì)、環(huán)境、生活方式諸多因素可導(dǎo)致或表現(xiàn)為疾??；往往與其他風(fēng)險(xiǎn)密切相聯(lián)，相互交錯(cuò)，相互影響；難以用貨幣性的經(jīng)濟(jì)償付來(lái)衡量與補(bǔ)償；不僅僅影響個(gè)人與家庭，還具有社會(huì)外溢性（externality），個(gè)體性+社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)概論26疾病風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)：危害的對(duì)象是人，而不是財(cái)產(chǎn)物資；醫(yī)療保險(xiǎn)概論二、醫(yī)療保險(xiǎn)的涵義及基本特點(diǎn)（一）醫(yī)療保險(xiǎn)的涵義廣義是指健康保險(xiǎn)（healthinsurance）,包括醫(yī)藥費(fèi)用支出補(bǔ)償，患者收入補(bǔ)償以及衛(wèi)生保健服務(wù)內(nèi)容。狹義是指社會(huì)保險(xiǎn)中的一個(gè)險(xiǎn)種，主要是對(duì)參保對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用的償付或補(bǔ)償，或者僅限于醫(yī)藥費(fèi)用的支出補(bǔ)償。醫(yī)療保險(xiǎn)一般分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)兩大類醫(yī)療保險(xiǎn)概論27二、醫(yī)療保險(xiǎn)的涵義及基本特點(diǎn)（一）醫(yī)療保險(xiǎn)的涵義醫(yī)療保險(xiǎn)一般醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病保險(xiǎn)的區(qū)別醫(yī)療保險(xiǎn)僅對(duì)參保對(duì)象患病時(shí)所發(fā)生的直接醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，疾病保險(xiǎn)是因傷殘致病不能工作生活受到直接影響時(shí)，對(duì)其收入受損的一種補(bǔ)償。也稱之為疾病津貼或生活補(bǔ)助。在我國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)（病假和病假工資）在管理上完全不同。醫(yī)療保險(xiǎn)概論28醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病保險(xiǎn)的區(qū)別醫(yī)療保險(xiǎn)僅對(duì)參保對(duì)象患病時(shí)所發(fā)生的直醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行補(bǔ)償?shù)男问剑簩⑨t(yī)療費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)（預(yù)付制）被保險(xiǎn)人先支付，然后到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷（后付制）不同的補(bǔ)償形式，對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為產(chǎn)生不同的影響。醫(yī)療保險(xiǎn)概論29醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行補(bǔ)償?shù)男问剑簩⑨t(yī)療費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)（（二）醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)（1）醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的特定性和公平性特定性：醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)參保對(duì)象患病后所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度，它可以是勞動(dòng)者避免因醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題而影響其就醫(yī)，是維護(hù)生產(chǎn)者的有效手段，基金不得他用。公平性：醫(yī)療保險(xiǎn)的保障標(biāo)準(zhǔn)只是依據(jù)患者的病情而定，而不受被保險(xiǎn)人經(jīng)濟(jì)地位和工資待遇不同的限制和影響。醫(yī)療保險(xiǎn)概論30（二）醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)（1）醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的特定性和公平性醫(yī)（2）醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性盡管疾病風(fēng)險(xiǎn)幾乎不可能避免，但不同特征的人，其疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率和風(fēng)險(xiǎn)程度不同。在實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，最好采取強(qiáng)制性手段，以防止逆向選擇的現(xiàn)象，從而更有效的分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)，提高全社會(huì)的保障能力。醫(yī)療保險(xiǎn)概論31（2）醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性盡管疾病風(fēng)險(xiǎn)幾乎不可能避免，但不同特征（3）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)收現(xiàn)付性疾病發(fā)生的概率、疾病的嚴(yán)重程度以及患病后所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用與年齡密切相關(guān)。由此，老年人的醫(yī)療費(fèi)用通常高于年輕人。產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的代際轉(zhuǎn)移問(wèn)題，即上一代的大部分醫(yī)療費(fèi)用將由下一代人來(lái)承擔(dān)。醫(yī)療保險(xiǎn)概論32（3）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)收現(xiàn)付性疾病發(fā)生的概率、疾病的嚴(yán)重程度（4）醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制復(fù)雜、難度大醫(yī)療保險(xiǎn)通常按照病情的嚴(yán)重程度及由此引起的醫(yī)療費(fèi)用的多少進(jìn)行補(bǔ)償，每個(gè)人的花費(fèi)具有不確定性；患者存在急切治療以求速愈的心理，易提出過(guò)高的醫(yī)療要求；醫(yī)療服務(wù)提供的數(shù)量和水平幾乎取決于醫(yī)生的決定，如果醫(yī)生是多提供醫(yī)療服務(wù)的受益者，將會(huì)產(chǎn)生誘導(dǎo)需求，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理的上漲。醫(yī)療保險(xiǎn)概論33（4）醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制復(fù)雜、難度大醫(yī)療保險(xiǎn)通常按照病情的嚴(yán)（5）醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)具有商品性（6）醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)體系中的其他各類項(xiàng)目關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)只要發(fā)生疾病、生育、負(fù)傷等保險(xiǎn)事故，都會(huì)同時(shí)享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；（7）醫(yī)療保險(xiǎn)與預(yù)防保健服務(wù)相結(jié)合，會(huì)產(chǎn)生更有成效的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益會(huì)。疾病風(fēng)險(xiǎn)的群體性和社會(huì)性所決定的。醫(yī)療保險(xiǎn)概論34（5）醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)具有商品性（6）醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)體系中的三、醫(yī)療保障涵義和特點(diǎn)（一）醫(yī)療保障（healthsecurity）涵義是社會(huì)保障政策的有機(jī)組成部分；是國(guó)家通過(guò)國(guó)民收入的分配和再分配，對(duì)勞動(dòng)者以及無(wú)收入、低收入人群在患病時(shí)提供基本醫(yī)療服務(wù)并給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和幫助；具有明顯的社會(huì)福利性質(zhì)。醫(yī)療保險(xiǎn)概論35三、醫(yī)療保障涵義和特點(diǎn)（一）醫(yī)療保障（healthsecu（二）醫(yī)療保障特點(diǎn)醫(yī)療保障是以政府為主體統(tǒng)一組織，以法律為依據(jù)在全體社會(huì)成員強(qiáng)制實(shí)施的福利項(xiàng)目，因而醫(yī)療保險(xiǎn)具有自己獨(dú)有的特征：（1）強(qiáng)制性突出表現(xiàn)為醫(yī)療保障基金的資金籌集來(lái)源和渠道上：國(guó)家通過(guò)稅收強(qiáng)制性征繳通過(guò)強(qiáng)制性社會(huì)統(tǒng)籌方式建立基金醫(yī)療保險(xiǎn)概論36（二）醫(yī)療保障特點(diǎn)醫(yī)療保障是以政府為主體統(tǒng)一組織，以法律為依（2）社會(huì)性保障對(duì)象的社會(huì)性醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)的社會(huì)性建立獨(dú)立統(tǒng)一的專門機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金來(lái)源的社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)概論37（2）社會(huì)性保障對(duì)象的社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)概論37（3）公平性社會(huì)成員獲得醫(yī)療保障機(jī)會(huì)和利益的公平“公平性”與“平等”含義之區(qū)別社會(huì)保障強(qiáng)調(diào)社會(huì)公平原則，公平的內(nèi)在含義是“合理”、“公正”；社會(huì)公平注重機(jī)會(huì)均等；“平等”則關(guān)心結(jié)果相等。社會(huì)保障基金的分配雖然不可能絕對(duì)平均，但社會(huì)成員在享受社會(huì)保障機(jī)會(huì)和權(quán)利上帶有較大的機(jī)會(huì)均等和利益均等的特征。醫(yī)療保險(xiǎn)概論38（3）公平性社會(huì)成員獲得醫(yī)療保障機(jī)會(huì)和利益的公平醫(yī)療保險(xiǎn)概論（4）共濟(jì)性“取之欲民，用之于民”“取之于我，部分用之于人，或者部分取之于人，用之于己”互助共濟(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)概論39（4）共濟(jì)性“取之欲民，用之于民”醫(yī)療保險(xiǎn)概論39四、醫(yī)療保障的主要作用除了具備保障、穩(wěn)定、恢復(fù)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、收入再分配以及調(diào)節(jié)經(jīng)濟(jì)等作用外，還有一些特殊功能與作用：（一）有利于保證居民公平地獲得醫(yī)療服務(wù)（二）保障勞動(dòng)者身心健康，促進(jìn)生產(chǎn)力發(fā)展（三）有利于推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展（四）有利于提高公民醫(yī)療保障費(fèi)用意識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)概論40四、醫(yī)療保障的主要作用除了具備保障、穩(wěn)定、恢復(fù)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、收第三節(jié)多層次醫(yī)療保障體系一、多層次醫(yī)療保障體系的必然性1、世界上多數(shù)國(guó)家的醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)多層次醫(yī)療保障費(fèi)用籌資的多元化政府財(cái)政、國(guó)家、企業(yè)、雇員、個(gè)人意愿、慈善等滿足不同收入人群的不同醫(yī)療保障現(xiàn)實(shí)需求2、我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡無(wú)論是從國(guó)家財(cái)政能力還是從居民收入來(lái)看，都不可能建立一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式。醫(yī)療保險(xiǎn)概論41第三節(jié)多層次醫(yī)療保障體系一、多層次醫(yī)療保障體系的必然性醫(yī)療二、我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的特點(diǎn)1、我國(guó)的醫(yī)療保障還處于較低水平我國(guó)人口眾多、老齡化加速、社會(huì)發(fā)展指標(biāo)、人文指標(biāo)、資源指標(biāo)、環(huán)境指標(biāo)還很不盡人如意。2、帶有明顯的福利性3、醫(yī)療保障形式的多樣性4、家庭醫(yī)療保障仍然發(fā)揮著重要的功能與作用醫(yī)療保險(xiǎn)概論42二、我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的特點(diǎn)1、我國(guó)的醫(yī)療保障還處于較低三、我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的構(gòu)成（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)也稱社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)我國(guó)目前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，資金主要來(lái)源于參保職工和單位繳納的保費(fèi)，國(guó)家支付管理費(fèi)用。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的籌資模式醫(yī)療保險(xiǎn)概論43三、我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的構(gòu)成（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)概城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面

到2005年底，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為1.38億人，其中參保職工10022萬(wàn)人，參保退休人員3761萬(wàn)人。醫(yī)療保險(xiǎn)概論44城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面到2005年底，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的1998～2005年我國(guó)城鎮(zhèn)職工

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況醫(yī)療保險(xiǎn)概論451998～2005年我國(guó)城鎮(zhèn)職工

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

是指企業(yè)、行業(yè)在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，再籌集建立的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。用人單位為直接主體具有政策性、團(tuán)體福利性資金來(lái)源于職工福利基金或稅后利潤(rùn)。醫(yī)療保險(xiǎn)概論46（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指企業(yè)、行業(yè)在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外（三）商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)

是被保險(xiǎn)人在向商業(yè)性保險(xiǎn)公司投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)給付保險(xiǎn)金的一種保障形式。商業(yè)性保險(xiǎn)以逐利為目的與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)各司其職、互為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)概論47（三）商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)是被保險(xiǎn)人在向商業(yè)性保險(xiǎn)公司投保后（四）醫(yī)療救助

是國(guó)家和社會(huì)向低收入的貧困人口，或因患重病而無(wú)力支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用而陷入困境的居民提供費(fèi)用資助的經(jīng)濟(jì)行為。資金籌集來(lái)源于兩個(gè)方面：各級(jí)財(cái)政通過(guò)民政部門主辦的救助體系通過(guò)具有慈善性質(zhì)的籌資機(jī)構(gòu)進(jìn)行募集和捐贈(zèng)資金醫(yī)療保險(xiǎn)概論48（四）醫(yī)療救助是國(guó)家和社會(huì)向低收入的貧困人口，或因患重四、農(nóng)村醫(yī)療保障（一）傳統(tǒng)合作醫(yī)療產(chǎn)生于20世紀(jì)50年代，是在政府的支持和集體經(jīng)濟(jì)的扶持下，遵循農(nóng)民自愿、受益、適度的原則，通過(guò)多種合作形式，民辦公助、互助互濟(jì)建立起來(lái)的。曾被WHO和世界銀行譽(yù)為“發(fā)展中國(guó)家群體解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的惟一范例”萌芽起步發(fā)展低潮重建醫(yī)療保險(xiǎn)概論49四、農(nóng)村醫(yī)療保障（一）傳統(tǒng)合作醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)概論49（二）自費(fèi)醫(yī)療我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度嚴(yán)重缺失，農(nóng)民收入低下、抵御重病、大病的風(fēng)險(xiǎn)能力很弱，1998年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，農(nóng)村自費(fèi)醫(yī)療人群高達(dá)87.44%醫(yī)療保險(xiǎn)概論50（二）自費(fèi)醫(yī)療我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度嚴(yán)重缺失，醫(yī)療保險(xiǎn)概論50（三）農(nóng)村保健保償制為特定人群（婦女兒童）提供預(yù)防保健服務(wù)的保償制度包括計(jì)劃免疫保償制和婦幼保償責(zé)任制計(jì)劃免疫保償制：主要提供卡介苗（BCG）、百白破混合制劑（OPT）、脊髓灰質(zhì)炎三價(jià)糖丸疫苗（TOPV）、麻疹疫苗（MV）婦幼保償責(zé)任制:主要是孕產(chǎn)保健等醫(yī)療保險(xiǎn)概論51（三）農(nóng)村保健保償制為特定人群（婦女兒童）提供預(yù)防保健服務(wù)的（四）農(nóng)村健康保險(xiǎn)制度最初由衛(wèi)生部與美國(guó)蘭德研究所合作進(jìn)行的“中國(guó)農(nóng)村健康保險(xiǎn)試驗(yàn)研究”項(xiàng)目開(kāi)始的。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查資料，農(nóng)村地區(qū)參加健康保險(xiǎn)的人口占農(nóng)村人口的0.33%醫(yī)療保險(xiǎn)概論52（四）農(nóng)村健康保險(xiǎn)制度最初由衛(wèi)生部與美國(guó)蘭德研究所合作進(jìn)行的（五）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。2003年確定304個(gè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣進(jìn)行試點(diǎn)，覆蓋農(nóng)村人口約9300余萬(wàn)人；目標(biāo)是到2010年基本覆蓋農(nóng)村居民。醫(yī)療保險(xiǎn)概論53（五）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿（六）農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在農(nóng)村的一種實(shí)現(xiàn)形式。在經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)地區(qū)江蘇昆山、鎮(zhèn)江；廣東東莞、佛山、深圳等醫(yī)療保險(xiǎn)概論54（六）農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在農(nóng)（七）農(nóng)村醫(yī)療救助制度“對(duì)農(nóng)村貧困家庭實(shí)行醫(yī)療救助”。---2002年10月國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村工作的決定》目的：緩解農(nóng)村貧困人口患重大疾病的診治困難，保障貧困人口的基本生存權(quán)益。醫(yī)療保險(xiǎn)概論55（七）農(nóng)村醫(yī)療救助制度“對(duì)農(nóng)村貧困家庭實(shí)行醫(yī)療救助”。---政府對(duì)社會(huì)成員醫(yī)療保障的責(zé)任主要體現(xiàn)在公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療救助和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)上。公共衛(wèi)生服務(wù)：如各類傳染病的監(jiān)測(cè)、控制和疫情處理；政府指令性計(jì)劃免疫；衛(wèi)生突發(fā)事件處理、重大災(zāi)害防疫；衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的研究制定；藥品檢驗(yàn)檢測(cè)；環(huán)境衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、食品衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生；地方病監(jiān)測(cè)與控制；健康教育；婦幼保健等醫(yī)療保險(xiǎn)概論56政府對(duì)社會(huì)成員醫(yī)療保障的責(zé)任主要體現(xiàn)在公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療救助存在的問(wèn)題（1）（1）制度體系存在上：①目前我國(guó)的醫(yī)療保障體系，覆蓋面窄，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障缺乏制度安排。②代際支付的壓力顯現(xiàn)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡將面臨越來(lái)越大的壓力。③社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次不高，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平較為低下，尚未建立起穩(wěn)定的長(zhǎng)效籌資機(jī)制，④醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的局限性和制度之間缺乏配套與銜接，最終使得社會(huì)弱勢(shì)群體游離于醫(yī)療保障制度之外，沒(méi)有得到體制上的保護(hù)。醫(yī)療保險(xiǎn)概論57存在的問(wèn)題（1）（1）制度體系存在上：醫(yī)療保險(xiǎn)概論57存在的問(wèn)題（2）（2）管理體系上：①對(duì)不合理上漲的醫(yī)療費(fèi)用缺乏有效的管理機(jī)制和手段，醫(yī)療服務(wù)管理滯后、管理效力有限。②缺乏標(biāo)準(zhǔn)化管理，包括醫(yī)保病人的入院標(biāo)準(zhǔn)、診療技術(shù)規(guī)范、用藥管理規(guī)范等等。③基金運(yùn)行和管理方面存在著風(fēng)險(xiǎn)。④醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化服務(wù)的建設(shè)嚴(yán)重滯后。醫(yī)療保險(xiǎn)概論58存在的問(wèn)題（2）（2）管理體系上：醫(yī)療保險(xiǎn)概論58演講完畢，謝謝聽(tīng)講!再見(jiàn)，seeyouagain2022/12/21醫(yī)療保險(xiǎn)概論演講完畢，謝謝聽(tīng)講!再見(jiàn)，seeyouagain202259醫(yī)療保險(xiǎn)概論2022/12/21醫(yī)療保險(xiǎn)概論醫(yī)療保險(xiǎn)概論2022/12/13醫(yī)療保險(xiǎn)概論60

2007年3月5日9時(shí)，第十屆全國(guó)人民代表大會(huì)第五次會(huì)議在北京人民大會(huì)堂開(kāi)幕。國(guó)務(wù)院總理溫家寶向大會(huì)作政府工作報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)概論612007年3月5日9時(shí)，第十屆全國(guó)人民代表大會(huì)第五次溫家寶總理作政府工作報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)概論62溫家寶總理作政府工作報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)概論3《政府工作報(bào)告》摘要

要加快衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展，

今年重點(diǎn)抓好四件事一是積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

二是加快建設(shè)以社區(qū)為基礎(chǔ)的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系。三是啟動(dòng)以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，政府對(duì)困難群眾給予必要的資助。四是做好重大傳染病防治工作。

醫(yī)療保險(xiǎn)概論63《政府工作報(bào)告》摘要

要加快衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展，

今年重點(diǎn)抓好下面是溫總理政府工作報(bào)告中涉及醫(yī)療、社會(huì)保障的部分?jǐn)?shù)字統(tǒng)計(jì)2006年的回顧：全年中央財(cái)政用于科技、教育、衛(wèi)生和文化事業(yè)的支出分別為774億元、536億元、138億元和123億元，比上年增長(zhǎng)29.2%、39.4%、65.4％和23.9%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到1451個(gè)縣（市、區(qū)），占全國(guó)總數(shù)的50.7%，有4.1億農(nóng)民參加；中央財(cái)政支出42.7億元，地方財(cái)政也相應(yīng)增加支出，較大幅度提高參加合作醫(yī)療農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)概論64下面是溫總理政府工作報(bào)告中涉及醫(yī)療、社會(huì)保障的部分?jǐn)?shù)字統(tǒng)計(jì)2006年的回顧（續(xù)）：已有25個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）、2133個(gè)縣（市、區(qū)）初步建立了農(nóng)村最低生活保障制度，1509萬(wàn)農(nóng)民享受了農(nóng)村最低生活保障。中央財(cái)政用于城市低保的補(bǔ)助資金136億元，比上年增加24億元，各地不同程度提高了城市低保補(bǔ)助水平。

醫(yī)療保險(xiǎn)概論652006年的回顧（續(xù)）：已有25個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、212007年工作部署：積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到全國(guó)80％以上的縣（市、區(qū)），有條件的地方還可以搞得更快一些。中央財(cái)政安排補(bǔ)助資金101億元，比去年增加58億元。今年擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃范圍，將甲肝、流腦等15種可以通過(guò)接種疫苗有效預(yù)防的傳染病納入國(guó)家免疫規(guī)劃。加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè)。今年中央財(cái)政安排社會(huì)保障支出2019億元，比去年增加247億元。

醫(yī)療保險(xiǎn)概論662007年工作部署：積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，試點(diǎn)范圍我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用籌資水平與結(jié)構(gòu)分析1、我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用2004年我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用籌資總額為7590.29億元，占GDP的5.55％。1978年～2004年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的年平均增長(zhǎng)率為11.96％，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用政府預(yù)算衛(wèi)生支出個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出社會(huì)衛(wèi)生支出醫(yī)療保險(xiǎn)概論67我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用籌資水平與結(jié)構(gòu)分析1、我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用2004年我與此同時(shí)，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出

在衛(wèi)生總費(fèi)用所占的比例則不斷攀升2004年人均衛(wèi)生總費(fèi)用為583.92元，也只有當(dāng)于70.55美元。醫(yī)療保險(xiǎn)概論68與此同時(shí)，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出

在衛(wèi)生總費(fèi)用所占的比例則不斷攀升政府預(yù)算衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例2O世紀(jì)9O年代初，曾經(jīng)達(dá)到6．11％。但是，到2002年下降到了4.1％，2003年回升到4.5％。這些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)反映出政府衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足，投入比例逐年下降。由于政府、社會(huì)投入的比重增幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度，使得個(gè)人支出的比例迅速增長(zhǎng)，負(fù)擔(dān)加劇。醫(yī)療保險(xiǎn)概論69政府預(yù)算衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例2O世紀(jì)9O年代初，曾經(jīng)達(dá)到個(gè)人籌資比例過(guò)高導(dǎo)致家庭因病致貧、返貧的發(fā)生；宏觀衛(wèi)生籌資機(jī)制中存在的缺陷抑制居民醫(yī)療衛(wèi)生保健的需求；發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出等。醫(yī)療保險(xiǎn)概論70個(gè)人籌資導(dǎo)致家庭因病致貧、宏觀衛(wèi)生籌資機(jī)制中存在的缺陷抑制居三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查,城鄉(xiāng)居民兩周未就診比例醫(yī)療保險(xiǎn)概論71三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查,城鄉(xiāng)居民兩周未就診比例醫(yī)療保險(xiǎn)概論12部分省市自治區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)情況，醫(yī)療保險(xiǎn)概論72部分省市自治區(qū)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)情況，醫(yī)療保險(xiǎn)概論132004年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成情況個(gè)人籌資比例不斷增加，2004年達(dá)到54%，群眾普遍感到醫(yī)療費(fèi)用壓力較大醫(yī)療保險(xiǎn)概論732004年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成情況個(gè)人籌資比例不斷增加，20部分國(guó)家政府衛(wèi)生支出

占衛(wèi)生總費(fèi)用比例（％）除美國(guó)和韓國(guó)外，其他國(guó)家政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例都超過(guò)了50％醫(yī)療保險(xiǎn)概論74部分國(guó)家政府衛(wèi)生支出

占衛(wèi)生總費(fèi)用比例（％）除美國(guó)和韓國(guó)外，群眾看病難、看病貴的原因醫(yī)療資源人均水平較低，配置不均衡，難以滿足群眾需要；醫(yī)療保障制度不健全，多數(shù)群眾靠自費(fèi)就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用上漲速度超過(guò)居民收入增長(zhǎng)速度公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制不合理，公益性質(zhì)淡化；藥品和醫(yī)用器材生產(chǎn)流通秩序混亂，價(jià)格過(guò)高等等醫(yī)療保險(xiǎn)概論75醫(yī)療資源人均水平較低，配置不均衡，難以滿足群眾需第一章醫(yī)療保險(xiǎn)概論第一節(jié)風(fēng)險(xiǎn)、保險(xiǎn)和社會(huì)保障一、風(fēng)險(xiǎn)和保險(xiǎn)（一）風(fēng)險(xiǎn)及其特點(diǎn)1、風(fēng)險(xiǎn)的概念：由于某些不確定性或者不可預(yù)見(jiàn)的原因所造成的威脅或危險(xiǎn)，給社會(huì)和人們?cè)斐捎泻Y(jié)果和經(jīng)濟(jì)損失的種種不幸事件，即為風(fēng)險(xiǎn)（risk）醫(yī)療保險(xiǎn)概論76第一章醫(yī)療保險(xiǎn)概論第一節(jié)風(fēng)險(xiǎn)、保險(xiǎn)和社會(huì)保障醫(yī)療保險(xiǎn)概論2、風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)是一種客觀存在，具有如下特點(diǎn)：風(fēng)險(xiǎn)的普遍性和必然性；具體風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生具有不確定性；整體風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生又呈現(xiàn)規(guī)律性；風(fēng)險(xiǎn)造成的危害性。醫(yī)療保險(xiǎn)概論772、風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)是一種客觀存在，具有如下特點(diǎn)：醫(yī)療保3、風(fēng)險(xiǎn)的程度和分類風(fēng)險(xiǎn)的大小可以用風(fēng)險(xiǎn)程度來(lái)反映，表示損失發(fā)生的不確定性和嚴(yán)重性的大小。損失的不確定性與風(fēng)險(xiǎn)程度呈正相關(guān)關(guān)系；損失的嚴(yán)重性也與風(fēng)險(xiǎn)程度呈正相關(guān)關(guān)系；當(dāng)損失發(fā)生的概率相同時(shí)，損失的嚴(yán)重性大表明風(fēng)險(xiǎn)的程度高。醫(yī)療保險(xiǎn)概論783、風(fēng)險(xiǎn)的程度和分類風(fēng)險(xiǎn)的大小可以用風(fēng)險(xiǎn)程度來(lái)反映，表風(fēng)險(xiǎn)的分類根據(jù)損害的對(duì)象分為：人身風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的起源分為：基本風(fēng)險(xiǎn)和特定風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)所導(dǎo)致的后果分為：純粹風(fēng)險(xiǎn)和投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)。

并不是所有的風(fēng)險(xiǎn)都可以通過(guò)保險(xiǎn)予以補(bǔ)償?shù)摹?/p>

醫(yī)療保險(xiǎn)概論79風(fēng)險(xiǎn)的分類根據(jù)損害的對(duì)象分為：人身風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)（二）保險(xiǎn)、保險(xiǎn)職能和種類1.保險(xiǎn)（insurance）的概念保險(xiǎn)是一種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度，它以合同的方式集合眾多受同樣風(fēng)險(xiǎn)威脅的人，按損失分?jǐn)偟脑瓌t預(yù)先收取保險(xiǎn)費(fèi)，建立保險(xiǎn)基金，用以補(bǔ)償風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后被保險(xiǎn)人所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)療保險(xiǎn)概論80（二）保險(xiǎn)、保險(xiǎn)職能和種類1.保險(xiǎn)（insurance）的概保險(xiǎn)的四個(gè)核心要點(diǎn)：向被保險(xiǎn)人提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)是合理預(yù)測(cè)和合同關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用來(lái)自于被保險(xiǎn)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)所形成的保險(xiǎn)基金經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)果是風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和損失的共同分擔(dān)。保險(xiǎn)具有社會(huì)經(jīng)濟(jì)共濟(jì)互助、分散風(fēng)險(xiǎn)和共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)醫(yī)療保險(xiǎn)概論81保險(xiǎn)的四個(gè)核心要點(diǎn)：向被保險(xiǎn)人提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，醫(yī)療保險(xiǎn)概論222、保險(xiǎn)的主要職能風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移：將集中在個(gè)體身上的風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偟剿谐蓡T，這是保險(xiǎn)發(fā)揮作用的前提。補(bǔ)償損失：將集中起來(lái)的保險(xiǎn)費(fèi)用于補(bǔ)償由風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失，這是保險(xiǎn)所要達(dá)到的最終目的。醫(yī)療保險(xiǎn)概論822、保險(xiǎn)的主要職能風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移：將集中在個(gè)體身上的風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)3、保險(xiǎn)的種類根據(jù)標(biāo)的，分為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)；根據(jù)保險(xiǎn)范圍，分為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、責(zé)任保險(xiǎn)、保證保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)；根據(jù)實(shí)施的方式，分為強(qiáng)制性保險(xiǎn)和自愿保險(xiǎn)；根據(jù)轉(zhuǎn)嫁形式，分為原保險(xiǎn)、再保險(xiǎn)和共同保險(xiǎn)；根據(jù)經(jīng)營(yíng)的性質(zhì)，分為商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)。標(biāo)的是合同當(dāng)事人雙方權(quán)利和義務(wù)所共同指向的對(duì)象。醫(yī)療保險(xiǎn)概論833、保險(xiǎn)的種類根據(jù)標(biāo)的，分為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)；標(biāo)的是合同當(dāng)?shù)诙?jié)疾病風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)

和醫(yī)療保障體系一、健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)（一）健康的涵義（二）疾病風(fēng)險(xiǎn)1991年WHO對(duì)全球的主要死因進(jìn)行了分析歸類，其調(diào)查結(jié)果：60%死亡是因?yàn)樯钚袨榉绞剑?7%為環(huán)境因素，15%為生物因素，8%為衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)概論84第二節(jié)疾病風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)

和醫(yī)療保障體系一、健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)疾病風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)：危害的對(duì)象是人，而不是財(cái)產(chǎn)物資；具有較大的不可避免性、隨機(jī)性和不可預(yù)知性；不僅可因自然災(zāi)害、意外事故發(fā)生，而且生理、心理、社會(huì)、環(huán)境、生活方式諸多因素可導(dǎo)致或表現(xiàn)為疾??；往往與其他風(fēng)險(xiǎn)密切相聯(lián)，相互交錯(cuò)，相互影響；難以用貨幣性的經(jīng)濟(jì)償付來(lái)衡量與補(bǔ)償；不僅僅影響個(gè)人與家庭，還具有社會(huì)外溢性（externality），個(gè)體性+社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)概論85疾病風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)：危害的對(duì)象是人，而不是財(cái)產(chǎn)物資；醫(yī)療保險(xiǎn)概論二、醫(yī)療保險(xiǎn)的涵義及基本特點(diǎn)（一）醫(yī)療保險(xiǎn)的涵義廣義是指健康保險(xiǎn)（healthinsurance）,包括醫(yī)藥費(fèi)用支出補(bǔ)償，患者收入補(bǔ)償以及衛(wèi)生保健服務(wù)內(nèi)容。狹義是指社會(huì)保險(xiǎn)中的一個(gè)險(xiǎn)種，主要是對(duì)參保對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用的償付或補(bǔ)償，或者僅限于醫(yī)藥費(fèi)用的支出補(bǔ)償。醫(yī)療保險(xiǎn)一般分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)兩大類醫(yī)療保險(xiǎn)概論86二、醫(yī)療保險(xiǎn)的涵義及基本特點(diǎn)（一）醫(yī)療保險(xiǎn)的涵義醫(yī)療保險(xiǎn)一般醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病保險(xiǎn)的區(qū)別醫(yī)療保險(xiǎn)僅對(duì)參保對(duì)象患病時(shí)所發(fā)生的直接醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，疾病保險(xiǎn)是因傷殘致病不能工作生活受到直接影響時(shí)，對(duì)其收入受損的一種補(bǔ)償。也稱之為疾病津貼或生活補(bǔ)助。在我國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)（病假和病假工資）在管理上完全不同。醫(yī)療保險(xiǎn)概論87醫(yī)療保險(xiǎn)與疾病保險(xiǎn)的區(qū)別醫(yī)療保險(xiǎn)僅對(duì)參保對(duì)象患病時(shí)所發(fā)生的直醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行補(bǔ)償?shù)男问剑簩⑨t(yī)療費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)（預(yù)付制）被保險(xiǎn)人先支付，然后到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷（后付制）不同的補(bǔ)償形式，對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為產(chǎn)生不同的影響。醫(yī)療保險(xiǎn)概論88醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行補(bǔ)償?shù)男问剑簩⑨t(yī)療費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)（（二）醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)（1）醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的特定性和公平性特定性：醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)參保對(duì)象患病后所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度，它可以是勞動(dòng)者避免因醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題而影響其就醫(yī)，是維護(hù)生產(chǎn)者的有效手段，基金不得他用。公平性：醫(yī)療保險(xiǎn)的保障標(biāo)準(zhǔn)只是依據(jù)患者的病情而定，而不受被保險(xiǎn)人經(jīng)濟(jì)地位和工資待遇不同的限制和影響。醫(yī)療保險(xiǎn)概論89（二）醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)（1）醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的特定性和公平性醫(yī)（2）醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性盡管疾病風(fēng)險(xiǎn)幾乎不可能避免，但不同特征的人，其疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率和風(fēng)險(xiǎn)程度不同。在實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，最好采取強(qiáng)制性手段，以防止逆向選擇的現(xiàn)象，從而更有效的分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)，提高全社會(huì)的保障能力。醫(yī)療保險(xiǎn)概論90（2）醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性盡管疾病風(fēng)險(xiǎn)幾乎不可能避免，但不同特征（3）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)收現(xiàn)付性疾病發(fā)生的概率、疾病的嚴(yán)重程度以及患病后所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用與年齡密切相關(guān)。由此，老年人的醫(yī)療費(fèi)用通常高于年輕人。產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的代際轉(zhuǎn)移問(wèn)題，即上一代的大部分醫(yī)療費(fèi)用將由下一代人來(lái)承擔(dān)。醫(yī)療保險(xiǎn)概論91（3）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)收現(xiàn)付性疾病發(fā)生的概率、疾病的嚴(yán)重程度（4）醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制復(fù)雜、難度大醫(yī)療保險(xiǎn)通常按照病情的嚴(yán)重程度及由此引起的醫(yī)療費(fèi)用的多少進(jìn)行補(bǔ)償，每個(gè)人的花費(fèi)具有不確定性；患者存在急切治療以求速愈的心理，易提出過(guò)高的醫(yī)療要求；醫(yī)療服務(wù)提供的數(shù)量和水平幾乎取決于醫(yī)生的決定，如果醫(yī)生是多提供醫(yī)療服務(wù)的受益者，將會(huì)產(chǎn)生誘導(dǎo)需求，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理的上漲。醫(yī)療保險(xiǎn)概論92（4）醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制復(fù)雜、難度大醫(yī)療保險(xiǎn)通常按照病情的嚴(yán)（5）醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)具有商品性（6）醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)體系中的其他各類項(xiàng)目關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)只要發(fā)生疾病、生育、負(fù)傷等保險(xiǎn)事故，都會(huì)同時(shí)享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；（7）醫(yī)療保險(xiǎn)與預(yù)防保健服務(wù)相結(jié)合，會(huì)產(chǎn)生更有成效的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益會(huì)。疾病風(fēng)險(xiǎn)的群體性和社會(huì)性所決定的。醫(yī)療保險(xiǎn)概論93（5）醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)具有商品性（6）醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)體系中的三、醫(yī)療保障涵義和特點(diǎn)（一）醫(yī)療保障（healthsecurity）涵義是社會(huì)保障政策的有機(jī)組成部分；是國(guó)家通過(guò)國(guó)民收入的分配和再分配，對(duì)勞動(dòng)者以及無(wú)收入、低收入人群在患病時(shí)提供基本醫(yī)療服務(wù)并給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和幫助；具有明顯的社會(huì)福利性質(zhì)。醫(yī)療保險(xiǎn)概論94三、醫(yī)療保障涵義和特點(diǎn)（一）醫(yī)療保障（healthsecu（二）醫(yī)療保障特點(diǎn)醫(yī)療保障是以政府為主體統(tǒng)一組織，以法律為依據(jù)在全體社會(huì)成員強(qiáng)制實(shí)施的福利項(xiàng)目，因而醫(yī)療保險(xiǎn)具有自己獨(dú)有的特征：（1）強(qiáng)制性突出表現(xiàn)為醫(yī)療保障基金的資金籌集來(lái)源和渠道上：國(guó)家通過(guò)稅收強(qiáng)制性征繳通過(guò)強(qiáng)制性社會(huì)統(tǒng)籌方式建立基金醫(yī)療保險(xiǎn)概論95（二）醫(yī)療保障特點(diǎn)醫(yī)療保障是以政府為主體統(tǒng)一組織，以法律為依（2）社會(huì)性保障對(duì)象的社會(huì)性醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)的社會(huì)性建立獨(dú)立統(tǒng)一的專門機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金來(lái)源的社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)概論96（2）社會(huì)性保障對(duì)象的社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)概論37（3）公平性社會(huì)成員獲得醫(yī)療保障機(jī)會(huì)和利益的公平“公平性”與“平等”含義之區(qū)別社會(huì)保障強(qiáng)調(diào)社會(huì)公平原則，公平的內(nèi)在含義是“合理”、“公正”；社會(huì)公平注重機(jī)會(huì)均等；“平等”則關(guān)心結(jié)果相等。社會(huì)保障基金的分配雖然不可能絕對(duì)平均，但社會(huì)成員在享受社會(huì)保障機(jī)會(huì)和權(quán)利上帶有較大的機(jī)會(huì)均等和利益均等的特征。醫(yī)療保險(xiǎn)概論97（3）公平性社會(huì)成員獲得醫(yī)療保障機(jī)會(huì)和利益的公平醫(yī)療保險(xiǎn)概論（4）共濟(jì)性“取之欲民，用之于民”“取之于我，部分用之于人，或者部分取之于人，用之于己”互助共濟(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)概論98（4）共濟(jì)性“取之欲民，用之于民”醫(yī)療保險(xiǎn)概論39四、醫(yī)療保障的主要作用除了具備保障、穩(wěn)定、恢復(fù)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、收入再分配以及調(diào)節(jié)經(jīng)濟(jì)等作用外，還有一些特殊功能與作用：（一）有利于保證居民公平地獲得醫(yī)療服務(wù)（二）保障勞動(dòng)者身心健康，促進(jìn)生產(chǎn)力發(fā)展（三）有利于推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展（四）有利于提高公民醫(yī)療保障費(fèi)用意識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)概論99四、醫(yī)療保障的主要作用除了具備保障、穩(wěn)定、恢復(fù)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、收第三節(jié)多層次醫(yī)療保障體系一、多層次醫(yī)療保障體系的必然性1、世界上多數(shù)國(guó)家的醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)多層次醫(yī)療保障費(fèi)用籌資的多元化政府財(cái)政、國(guó)家、企業(yè)、雇員、個(gè)人意愿、慈善等滿足不同收入人群的不同醫(yī)療保障現(xiàn)實(shí)需求2、我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡無(wú)論是從國(guó)家財(cái)政能力還是從居民收入來(lái)看，都不可能建立一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式。醫(yī)療保險(xiǎn)概論100第三節(jié)多層次醫(yī)療保障體系一、多層次醫(yī)療保障體系的必然性醫(yī)療二、我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的特點(diǎn)1、我國(guó)的醫(yī)療保障還處于較低水平我國(guó)人口眾多、老齡化加速、社會(huì)發(fā)展指標(biāo)、人文指標(biāo)、資源指標(biāo)、環(huán)境指標(biāo)還很不盡人如意。2、帶有明顯的福利性3、醫(yī)療保障形式的多樣性4、家庭醫(yī)療保障仍然發(fā)揮著重要的功能與作用醫(yī)療保險(xiǎn)概論101二、我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的特點(diǎn)1、我國(guó)的醫(yī)療保障還處于較低三、我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的構(gòu)成（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)也稱社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)我國(guó)目前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，資金主要來(lái)源于參保職工和單位繳納的保費(fèi)，國(guó)家支付管理費(fèi)用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的籌資模式醫(yī)療保險(xiǎn)概論102三、我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的構(gòu)成（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)概城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面

到2005年底，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為1.38億人，其中參保職工10022萬(wàn)人，參保退休人員3761萬(wàn)人。醫(yī)療保險(xiǎn)概論103城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面到2005年底，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的1998～2005年我國(guó)城鎮(zhèn)職工

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況醫(yī)療保險(xiǎn)概論1041998～2005年我國(guó)城鎮(zhèn)職工

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

是指企業(yè)、行業(yè)在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，再籌集建立的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。用人單位為直接主體具有政策性、團(tuán)體福利性資金來(lái)源于職工福利基金或稅后利潤(rùn)。醫(yī)療保險(xiǎn)概論105（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指企業(yè)、行業(yè)在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外（三）商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)

是被保險(xiǎn)人在向商業(yè)性保險(xiǎn)公司投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)給付保險(xiǎn)金的一種保障形式。商業(yè)性保險(xiǎn)以逐利為目的與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)各司其職、互為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)概論106（三）商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)是被保險(xiǎn)人在向商業(yè)性保險(xiǎn)公司投保后（四）醫(yī)療救助

是國(guó)家和社會(huì)向低收入的貧困人口，或因患重病而無(wú)力支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用而陷入困境的居民提供費(fèi)用資助的經(jīng)濟(jì)行為。資金籌集來(lái)源于兩個(gè)方面：各級(jí)財(cái)政通過(guò)民政部門主辦的救助體系通過(guò)具有慈善性質(zhì)的籌資機(jī)構(gòu)