一、病歷病歷（casehistory）病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。一、病歷病歷（casehistory）病歷是指醫務人員在醫1二、病案1、指按規范記錄病人疾病表現和診療情況的檔案，由醫療機構的病案管理部門按相關規定保存。不僅有紙質的，還有電子文檔、醫學影像檢查膠片、病理切片等保存形式。2、是醫務人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀地、完整地、連續的記錄了病人的病情變化、診療經過、治療效果及最終轉歸，是醫療、教學、科研的基礎資料，也是醫學科學的原始檔案材料。二、病案1、指按規范記錄病人疾病表現和診療情況的檔案，由醫療2三、病案與病歷的關系病案和病歷的概念有所區別的。廣義的病歷也可以包括病案。但是一般病歷指住院病歷，是正在運行的、還沒有歸檔的病案。病人在醫院所有的病歷最終歸檔都為病案，并按規定年限保存。（保存15年）三、病案與病歷的關系病案和病歷的概念有所區別的。廣義的病歷3四、病歷的類別門（急）診病歷（中心醫院門診病歷）住院病歷(模板1)（模板2）國醫院協會病案專業委員會《住院病歷書寫質量評估標準》《山東省住院病歷質量評價標準（試行）》四、病歷的類別國醫院協會病案專業委員會《住院病歷書寫質量4五、病歷的內容住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。五、病歷的內容住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記5北京協和醫院病案首頁（一）病案首頁北京（一）病案首頁6北京協和醫院病案首頁北京7協和版病案首頁（1）協和版病案首頁（1）8協和版病案首頁（2）協和版病案首頁（2）9協和版病案首頁（3）協和版病案首頁（3）10協和版病案首頁（4）協和版病案首頁（4）11（二）入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。（二）入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經治醫師122.1入院記錄的內容（1）1、患者一般情況：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者；2、主訴：主要癥狀（或體征）及持續時間。3、現病史：按時間順序書寫，包括：發病情況：發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點及其發展變化情況：主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。伴隨癥狀：伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。發病以來診治經過及結果：患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。4、既往史：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

2.1入院記錄的內容（1）1、患者一般情況：姓名、性別、年132.1入院記錄的要求及內容（2）5、個人史、婚育史、月經史，家族史：個人史：出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。6、體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。7、專科情況：應當根據專科需要記錄專科特殊情況。8、檢查及其結果：應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號9、初步診斷：如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。10、醫師簽名：書寫入院記錄的醫師簽名。2.1入院記錄的要求及內容（2）5、個人史、婚育史、月經史，142.2患者入院不足24小時出院書寫內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。2.3患者入院不足24小時死亡書寫內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。2.2患者入院不足24小時出院書寫內容包括患者姓名、性別、年152.4再次或多次入院記錄要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。2.4再次或多次入院記錄要求及內容基本同入院記錄。主訴是記1618、術后首次病程記錄4、主治醫師首次查房記錄因搶救急危患者需要執行口頭醫囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執行。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。長期醫囑:內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。手術同意書：內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。10、醫師簽名：書寫入院記錄的醫師簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。長期醫囑:內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。護囑是促進、維持和恢復患者身心健康所需要采取的護理行為。廣義的病歷也可以包括病案。如發現護囑中有疑問或不明確之處，應及時向上一級護士提出，明確后方可執行。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見。護囑必須由高級責任護士以上人員下達或制訂。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。（三）病程記錄病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。病程記錄內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄（模板）18、術后首次病程記錄（三）病程記錄病程記錄是指繼住院志之后173.1首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者人院。8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。3.1首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班183.2日常病程記錄日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。3.2日常病程記錄日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經193.3、上級醫師查房記錄對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見。3.4、主治醫師首次查房記錄內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師首次查房記錄應當于患者人院48小時內完成。3.3、上級醫師查房記錄對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療203.5、接班記錄內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。3.6、轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。3.5、接班記錄內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、213.7、階段小結內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。3.8、搶救記錄

內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

3.7、階段小結內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、223.9、有創診療操作記錄內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

3.10、會診記錄會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。急會診時記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

3.9、有創診療操作記錄內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟233.11、術前小結內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。3.12、術前討論記錄因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。3.11、術前小結內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施243.13、麻醉術前訪視記錄內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

3.14、麻醉記錄內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

3.13、麻醉術前訪視記錄內容包括姓名、性別、年齡、科別、病253.15、手術記錄內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

3.16、手術安全核查記錄內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

3.15、手術記錄內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病2623、病重（病危）患者護理記錄5、個人史、婚育史、月經史，家族史：搶救結束后，護士應及時在醫師補錄醫囑后簽上執行時間和執行人姓名。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。書寫內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。10、醫師簽名：書寫入院記錄的醫師簽名。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。病程記錄內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。三、病案與病歷的關系護囑應以指導低年資護士完成護理工作為原則，以確保護理工作的統一性、同質性、連續性。醫師開出醫囑后，護士應及時、準確、嚴格執行醫囑，不得擅自更改。日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。10、醫師簽名：書寫入院記錄的醫師簽名。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。長期醫囑:內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。護囑由高級責任護士、（初級）責任護士或助理護士執行。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。內容包括：護理常規、護理級別、飲食種類、體位、各種檢查和治療、藥物名稱、劑量和用法。3.17、手術清點記錄內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。3.18、術后首次病程記錄內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

23、病重（病危）患者護理記錄3.17、手術清點記錄內容包括273.19、麻醉術后訪視記錄內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

3.20、出院記錄是內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。3.19、麻醉術后訪視記錄內容包括姓名、性別、年齡、科別、病283.21、死亡記錄內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。3.22、死亡病例討論記錄內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

3.21、死亡記錄內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院293.23、病重（病危）患者護理記錄內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

3.23、病重（病危）患者護理記錄內容包括患者姓名、科別、住303.24病程記錄書寫的時間要求對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。3.24病程記錄書寫的時間要求對病危患者應當根據病情變化隨31（四）知情同意書手術同意書：內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。麻醉同意書：內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。輸血治療知情：內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。特殊檢查、特殊治療同意：內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。病危（重）通知書：內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。（四）知情同意書手術同意書：內容包括術前診斷、手術名稱、術中32（五）醫囑單

醫囑就是醫生根據病情和治療的需要對病人在飲食、用藥、化驗等方面的指示，是醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑內容以及起始、停止時間應當由醫師書寫。下達時間：由醫師詳細采集病史，認真進行體格檢查和進行必要的影像、實驗室檢查，及時進行首次病程記錄及病歷書寫，作出初步診斷后下達。內容包括：護理常規、護理級別、飲食種類、體位、各種檢查和治療、藥物名稱、劑量和用法。（五）醫囑單醫囑就是醫生根據病情和治療的需要33

臨時醫囑單臨345.1醫囑的類別長期醫囑:內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑:內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

5.1醫囑的類別長期醫囑:內容包括患者姓名、科別、住院病歷355.2醫囑的要求每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。5.2醫囑的要求每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間36書寫內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。2、是醫務人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀地、完整地、連續的記錄了病人的病情變化、診療經過、治療效果及最終轉歸，是醫療、教學、科研的基礎資料，也是醫學科學的原始檔案材料。記錄死亡時間應當具體到分鐘。書寫內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。長期醫囑:內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。2患者入院不足24小時出院上一級護士，包括專科護士、日（晚、夜）班組長或專科組長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執行情況和護理效果，及時更改或調整護囑。病歷（casehistory）病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。護囑是高級責任護士、組長或專科護士為幫助責任護士達到預期護理目標，根據患者病情、護理需要而下達的護理措施。3、現病史：按時間順序書寫，包括：9、初步診斷：如初步診斷為多項時，應當主次分明。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。8、檢查及其結果：應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號8、檢查及其結果：應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。醫囑執行制度（1）醫囑必須由在本醫療機構擁有兩證（醫師資格證和執業證）和處方權的醫師開具方可執行。醫生將醫囑直接書寫在醫囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫囑。醫師開出醫囑后，護士應及時、準確、嚴格執行醫囑，不得擅自更改。如發現醫囑中有疑問或不明確之處，應及時向醫師提出，明確后方可執行。病區護士站的文員負責打印醫囑執行單，并交由管床的責任護士核對執行；責任護士執行醫囑后，在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。在執行醫囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發生。執行醫囑時須嚴格執行床邊雙人查對制度。書寫內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、37醫囑執行制度（2）一般情況下，護士不得執行醫師的口頭醫囑。因搶救急危患者需要執行口頭醫囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執行。搶救結束后，護士應及時在醫師補錄醫囑后簽上執行時間和執行人姓名。病區每天所有患者的醫囑必須在當值組長的參與下統一總核對一次。方法是：病區護士站的文員（由助理護士擔任）打印出全病區所有患者當日的醫囑執行單后，交給當班組長和另一位責任護士一起，將打印出的醫囑執行單和醫囑進行一次總核對。對于無法統一核對的長期醫囑或臨時醫囑，必須經第二個人核對后方可執行。病區醫囑執行單實施一人一日一單制。醫囑執行單在科室專項保存。醫囑執行制度（2）一般情況下，護士不得執行醫師的口頭醫囑。因38（六）輔助檢查報告內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

（六）輔助檢查報告內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（39（七）體溫單內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。（八）其他內容醫學影像檢查資料、病理資料等。——————護囑單（七）體溫單內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷40護囑護囑：護理醫囑，是護理計劃的一組成部分。護囑的內容有：護理等級、飲食護理、病情觀察、基礎護理、檢查前后護理、心理護理、管理效能的維持、功能鍛煉、健康教育、對癥護理、醫囑執行等。護囑應當清楚、明確，專為適合某個病人的護理需要而提出，不應千篇一律如同常規。護囑單（樣本）護囑護囑：護理醫囑，是護理計劃的一組成部分。護囑的內容有41護囑執行制度護囑是高級責任護士、組長或專科護士為幫助責任護士達到預期護理目標，根據患者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑是促進、維持和恢復患者身心健康所需要采取的護理行為。護囑必須由高級責任護士以上人員下達或制訂。高級責任護士將護囑直接書寫在護囑執行單上。護囑要根據醫囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調整。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。護囑由高級責任護士、（初級）責任護士或助理護士執行。下級護士應及時、準確、嚴格執行護囑，不得擅自更改。如發現護囑中有疑問或不明確之處，應及時向上一級護士提出，明確后方可執行。護囑執行后由執行護囑的責任護士在“護囑執行單”上簽全名。上一級護士，包括專科護士、日（晚、夜）班組長或專科組長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執行情況和護理效果，及時更改或調整護囑。護囑要與醫療工作保持連續性。遇專科護理方面的護囑與醫囑有不一致時，護士應及時與醫生溝通，調整醫囑或護囑。護囑應以指導低年資護士完成護理工作為原則，以確保護理工作的統一性、同質性、連續性。護囑執行制度護囑是高級責任護士、組長或專科護士為幫助責任護士42（二）入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。（二）入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經治醫師432.1入院記錄的要求及內容（2）5、個人史、婚育史、月經史，家族史：個人史：出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。6、體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。7、專科情況：應當根據專科需要記錄專科特殊情況。8、檢查及其結果：應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號9、初步診斷：如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。10、醫師簽名：書寫入院記錄的醫師簽名。2.1入院記錄的要求及內容（2）5、個人史、婚育史、月經史，442.2患者入院不足24小時出院書寫內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。2.3患者入院不足24小時死亡書寫內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。2.2患者入院不足24小時出院書寫內容包括患者姓名、性別、年453.2日常病程記錄日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。3.2日常病程記錄日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經46申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。2、是醫務人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀地、完整地、連續的記錄了病人的病情變化、診療經過、治療效果及最終轉歸，是醫療、教學、科研的基礎資料，也是醫學科學的原始檔案材料。18、術后首次病程記錄廣義的病歷也可以包括病案。9、初步診斷：如初步診斷為多項時，應當主次分明。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。4、主治醫師首次查房記錄因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。4、主治醫師首次查房記錄首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者人院。護囑是促進、維持和恢復患者身心健康所需要采取的護理行為。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。2患者入院不足24小時出院護囑是促進、維持和恢復患者身心健康所需要采取的護理行為。婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。3患者入院不足24小時死亡手術同意書：內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。病區每天所有患者的醫囑必須在當值組長的參與下統一總核對一次。3.9、有創診療操作記錄內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

3.10、會診記錄會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。急會診時記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。3.9、有創47（四）知情同意書手術同意書：內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。麻醉同意書：內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。輸血治療知情：內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。特殊檢查、特殊治療同意：內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。病危（重）通知書：內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。（四）知情同意書手術同意書：內容包括術前診斷、手術名稱、術中48（五）醫囑單

醫囑就是醫生根據病情和治療的需要對病人在飲食、用藥、化驗等方面的指示，是醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑內容以及起始、停止時間應當由醫師書寫。下達時間：由醫師詳細采集病史，認真進行體格檢查和進行必要的影像、實驗室檢查，及時進行首次病程記錄及病歷書寫，作出初步診斷后下達。內容包括：護理常規、護理級別、飲食種類、體位、各種檢查和治療、藥物名稱、劑量和用法。（五）醫囑單醫囑就是醫生根據病情和治療的需要49麻醉同意書：內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。病危（重）通知書：內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。對待查病例應列出可能性較大的診斷。10、醫師簽名：書寫入院記錄的醫師簽名。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。3、現病史：按時間順序書寫，包括：長期醫囑:內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。護囑應當清楚、明確，專為適合某個病人的護理需要而提出，不應千篇一律如同常規。首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者人院。發病情況：發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。4、既往史：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。護囑必須由高級責任護士以上人員下達或制訂。醫囑就是醫生根據病情和治療的需要對病人在飲食、用藥、化驗等方面的指示，是醫師在醫療活動中下達的醫學指令。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。記錄時間應當具體到分鐘。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。3、現病史：按時間順序書寫，包括：內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。醫囑就是醫生根據病情和治療的需要對病人在飲食、用藥、化驗等方面的指示，是醫師在醫療活動中下達的醫學指令。對待查病例應列出可能性較大的診斷。長期醫囑:內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。遇專科護理方面的護囑與醫囑有不一致時，護士應及時與醫生溝通，調整醫囑或護囑。護囑應當清楚、明確，專為適合某個病人的護理需要而提出，不應千篇一律如同常規。護囑是促進、維持和恢復患者身心健康所需要采取的護理行為。發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。麻醉同意書：內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。7、專科情況：應當根據專科需要記錄專科特殊情況。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。2、是醫務人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀地、完整地、連續的記錄了病人的病情變化、診療經過、治療效果及最終轉歸，是醫療、教學、科研的基礎資料，也是醫學科學的原始檔案材料。記錄時間應當具體到分鐘。病歷（casehistory）病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。5.1醫囑的類別長期醫囑:內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑:內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

麻醉同意書：內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前50一、病歷病歷（casehistory）病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。一、病歷病歷（casehistory）病歷是指醫務人員在醫51二、病案1、指按規范記錄病人疾病表現和診療情況的檔案，由醫療機構的病案管理部門按相關規定保存。不僅有紙質的，還有電子文檔、醫學影像檢查膠片、病理切片等保存形式。2、是醫務人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀地、完整地、連續的記錄了病人的病情變化、診療經過、治療效果及最終轉歸，是醫療、教學、科研的基礎資料，也是醫學科學的原始檔案材料。二、病案1、指按規范記錄病人疾病表現和診療情況的檔案，由醫療52三、病案與病歷的關系病案和病歷的概念有所區別的。廣義的病歷也可以包括病案。但是一般病歷指住院病歷，是正在運行的、還沒有歸檔的病案。病人在醫院所有的病歷最終歸檔都為病案，并按規定年限保存。（保存15年）三、病案與病歷的關系病案和病歷的概念有所區別的。廣義的病歷53四、病歷的類別門（急）診病歷（中心醫院門診病歷）住院病歷(模板1)（模板2）國醫院協會病案專業委員會《住院病歷書寫質量評估標準》《山東省住院病歷質量評價標準（試行）》四、病歷的類別國醫院協會病案專業委員會《住院病歷書寫質量54五、病歷的內容住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。五、病歷的內容住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記55北京協和醫院病案首頁（一）病案首頁北京（一）病案首頁56北京協和醫院病案首頁北京57協和版病案首頁（1）協和版病案首頁（1）58協和版病案首頁（2）協和版病案首頁（2）59協和版病案首頁（3）協和版病案首頁（3）60協和版病案首頁（4）協和版病案首頁（4）61（二）入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。（二）入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經治醫師622.1入院記錄的內容（1）1、患者一般情況：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者；2、主訴：主要癥狀（或體征）及持續時間。3、現病史：按時間順序書寫，包括：發病情況：發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點及其發展變化情況：主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。伴隨癥狀：伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。發病以來診治經過及結果：患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。4、既往史：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

2.1入院記錄的內容（1）1、患者一般情況：姓名、性別、年632.1入院記錄的要求及內容（2）5、個人史、婚育史、月經史，家族史：個人史：出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。6、體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。7、專科情況：應當根據專科需要記錄專科特殊情況。8、檢查及其結果：應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號9、初步診斷：如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。10、醫師簽名：書寫入院記錄的醫師簽名。2.1入院記錄的要求及內容（2）5、個人史、婚育史、月經史，642.2患者入院不足24小時出院書寫內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。2.3患者入院不足24小時死亡書寫內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。2.2患者入院不足24小時出院書寫內容包括患者姓名、性別、年652.4再次或多次入院記錄要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。2.4再次或多次入院記錄要求及內容基本同入院記錄。主訴是記6618、術后首次病程記錄4、主治醫師首次查房記錄因搶救急危患者需要執行口頭醫囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執行。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。長期醫囑:內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。手術同意書：內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。10、醫師簽名：書寫入院記錄的醫師簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。長期醫囑:內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。護囑是促進、維持和恢復患者身心健康所需要采取的護理行為。廣義的病歷也可以包括病案。如發現護囑中有疑問或不明確之處，應及時向上一級護士提出，明確后方可執行。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見。護囑必須由高級責任護士以上人員下達或制訂。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。（三）病程記錄病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。病程記錄內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄（模板）18、術后首次病程記錄（三）病程記錄病程記錄是指繼住院志之后673.1首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者人院。8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。3.1首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班683.2日常病程記錄日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。3.2日常病程記錄日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經693.3、上級醫師查房記錄對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見。3.4、主治醫師首次查房記錄內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師首次查房記錄應當于患者人院48小時內完成。3.3、上級醫師查房記錄對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療703.5、接班記錄內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。3.6、轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。3.5、接班記錄內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、713.7、階段小結內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。3.8、搶救記錄

內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

3.7、階段小結內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、723.9、有創診療操作記錄內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

3.10、會診記錄會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。急會診時記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

3.9、有創診療操作記錄內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟733.11、術前小結內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。3.12、術前討論記錄因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。3.11、術前小結內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施743.13、麻醉術前訪視記錄內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

3.14、麻醉記錄內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

3.13、麻醉術前訪視記錄內容包括姓名、性別、年齡、科別、病753.15、手術記錄內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

3.16、手術安全核查記錄內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

3.15、手術記錄內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病7623、病重（病危）患者護理記錄5、個人史、婚育史、月經史，家族史：搶救結束后，護士應及時在醫師補錄醫囑后簽上執行時間和執行人姓名。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。書寫內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。10、醫師簽名：書寫入院記錄的醫師簽名。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。病程記錄內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。三、病案與病歷的關系護囑應以指導低年資護士完成護理工作為原則，以確保護理工作的統一性、同質性、連續性。醫師開出醫囑后，護士應及時、準確、嚴格執行醫囑，不得擅自更改。日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。10、醫師簽名：書寫入院記錄的醫師簽名。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。長期醫囑:內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。護囑由高級責任護士、（初級）責任護士或助理護士執行。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。內容包括：護理常規、護理級別、飲食種類、體位、各種檢查和治療、藥物名稱、劑量和用法。3.17、手術清點記錄內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。3.18、術后首次病程記錄內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

23、病重（病危）患者護理記錄3.17、手術清點記錄內容包括773.19、麻醉術后訪視記錄內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

3.20、出院記錄是內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。3.19、麻醉術后訪視記錄內容包括姓名、性別、年齡、科別、病783.21、死亡記錄內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。3.22、死亡病例討論記錄內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

3.21、死亡記錄內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院793.23、病重（病危）患者護理記錄內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

3.23、病重（病危）患者護理記錄內容包括患者姓名、科別、住803.24病程記錄書寫的時間要求對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。3.24病程記錄書寫的時間要求對病危患者應當根據病情變化隨81（四）知情同意書手術同意書：內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。麻醉同意書：內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。輸血治療知情：內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。特殊檢查、特殊治療同意：內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。病危（重）通知書：內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。（四）知情同意書手術同意書：內容包括術前診斷、手術名稱、術中82（五）醫囑單

醫囑就是醫生根據病情和治療的需要對病人在飲食、用藥、化驗等方面的指示，是醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑內容以及起始、停止時間應當由醫師書寫。下達時間：由醫師詳細采集病史，認真進行體格檢查和進行必要的影像、實驗室檢查，及時進行首次病程記錄及病歷書寫，作出初步診斷后下達。內容包括：護理常規、護理級別、飲食種類、體位、各種檢查和治療、藥物名稱、劑量和用法。（五）醫囑單醫囑就是醫生根據病情和治療的需要83

臨時醫囑單臨845.1醫囑的類別長期醫囑:內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑:內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

5.1醫囑的類別長期醫囑:內容包括患者姓名、科別、住院病歷855.2醫囑的要求每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。5.2醫囑的要求每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間86書寫內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。2、是醫務人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀地、完整地、連續的記錄了病人的病情變化、診療經過、治療效果及最終轉歸，是醫療、教學、科研的基礎資料，也是醫學科學的原始檔案材料。記錄死亡時間應當具體到分鐘。書寫內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。長期醫囑:內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。2患者入院不足24小時出院上一級護士，包括專科護士、日（晚、夜）班組長或專科組長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執行情況和護理效果，及時更改或調整護囑。病歷（casehistory）病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。護囑是高級責任護士、組長或專科護士為幫助責任護士達到預期護理目標，根據患者病情、護理需要而下達的護理措施。3、現病史：按時間順序書寫，包括：9、初步診斷：如初步診斷為多項時，應當主次分明。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。8、檢查及其結果：應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號8、檢查及其結果：應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。醫囑執行制度（1）醫囑必須由在本醫療機構擁有兩證（醫師資格證和執業證）和處方權的醫師開具方可執行。醫生將醫囑直接書寫在醫囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫囑。醫師開出醫囑后，護士應及時、準確、嚴格執行醫囑，不得擅自更改。如發現醫囑中有疑問或不明確之處，應及時向醫師提出，明確后方可執行。病區護士站的文員負責打印醫囑執行單，并交由管床的責任護士核對執行；責任護士執行醫囑后，在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。在執行醫囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發生。執行醫囑時須嚴格執行床邊雙人查對制度。書寫內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、87醫囑執行制度（2）一般情況下，護士不得執行醫師的口頭醫囑。因搶救急危患者需要執行口頭醫囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執行。搶救結束后，護士應及時在醫師補錄醫囑后簽上執行時間和執行人姓名。病區每天所有患者的醫囑必須在當值組長的參與下統一總核對一次。方法是：病區護士站的文員（由助理護士擔任）打印出全病區所有患者當日的醫囑執行單后，交給當班組長和另一位責任護士一起，將打印出的醫囑執行單和醫囑進行一次總核對。對于無法統一核對的長期醫囑或臨時醫囑，必須經第二個人核對后方可執行。病區醫囑執行單實施一人一日一單制。醫囑執行單在科室專項保存。醫囑執行制度（2）一般情況下，護士不得執行醫師的口頭醫囑。因88（六）輔助檢查報告內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

（六）輔助檢查報告內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（89（七）體溫單內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。（八）其他內容醫學影像檢查資料、病理資料等。——————護囑單（七）體溫單內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷90護囑護囑：護理醫囑，是護理計劃的一組成部分。護囑的內容有：護理等級、飲食護理、病情觀察、基礎護理、檢查前后護理、心理護理、管理效能的維持、功能鍛煉、健康教育、對癥護理、醫囑執行等。護囑應當清楚、明確，專為適合某個病人的護理需要而提出，不應千篇一律如同常規。護囑單（樣本）護囑護囑：護理醫囑，是護理計劃的一組成部分。護囑的內容有91護囑執行制度護囑是高級責任護士、組長或專科護士為幫助責任護士達到預期護理目標，根據患者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑是促進、維持和恢復患者身心健康所需要采取的護理行為。護囑必須由高級責任護士以上人員下達或制訂。高級責任護士將護囑直接書寫在護囑執行單上。護囑要根據醫囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調整。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。護囑由高級責任護士、（初級）責任護士或助理護士執行。下級護士應及時、準確、嚴格執行護囑，不得擅自更改。如發現護囑中有疑問或不明確之處，應及時向上一級護士提出，明確后方可執行。護囑執行后由執行護囑的責任護士在“護囑執行單”上簽全名。上一級護士，包括專科護士、日（晚、夜）班組長或專科組長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執行情況和護理效果，及時更改或調整護囑。護囑要與醫療工作保持連續性。遇專科護理方面的護囑與醫囑有不一致時，護士應及時與醫生溝通，調整醫囑或護囑。護囑應以指導低年資護士完成護理工作為原則，以確保護理工作的統一性、同質性、連續性。護囑執行制度護囑是高級責任護士、組長或專科護士為幫助責任護士92（二）入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。（二）入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經治醫師932.1入院記錄的要求及內容（2）5、個人史、婚育史、月經史，家族史：個人史：出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。6、體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。7、專科情況：應當根據專科需要記錄專科特殊情況。8、檢查及其結果：應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號9、初步診斷：如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。10、醫師簽名：書寫入院記錄的醫師簽名。2.1入院記錄的要求及內容（2）5、個人史、婚育史、月經史，942.2患者入院不足24小時出院書寫內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。2.3患者入院不足24小時死亡書寫內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。2.2患者入院不足24小時出院書寫內容包括患者姓名、性別、年953.2日常病程記錄日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。3.2日常病程記錄日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經96申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。2、是醫務人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀地、完整地、連續的記錄了病人的病情變化、診療經過、治療效果及最終轉歸，是醫療、教學、科研的基礎資料，也是醫學科學的原始檔案材料。18、術后首次病程記錄廣義的病歷也可以包括病案。9、初步診斷：如初步診斷為多項時，應當主次分明。內容包括操作名稱、操作時間、操